Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131-138
CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131-138
DOI:10.22529/me.2018.3(4) 07
Recibido 8 Agos. 2017 | Aceptado 25 Oct. 2018 | Publicado 26 Dic. 2018
Úlceras orales a repetición y eritema nodoso: pensar en
Enfermedad de Behçet
Oral ulcers with repetition and erythema nodosum: thinking
about Behçet's disease
Ignacio Gutiérrez Magaldi
1
, Exequiel Bulacio
1
, Fernando Camporro
1
, María N. Bertorello
1
, Sofía Furrer
1
,
Valentina Bressan
1
, Pablo Lucero
1
.
1
Servicio Medicina Interna. Clínica Universitaria Reina Fabiola.
Correspondencia: Ignacio Gutiérrez Magaldi, Servicio de Medicina interna - Clínica Universitaria Reina Fabiola. Oncativo 1248 -X5004FHP- Córdoba, Argentina;
e-mail: igutierrezmagaldi@gmail.com.
Resumen
La enfermedad de Behçet es una vasculitis
sistémica crónica recurrente poco habitual en
nuestro país. Se caracteriza por afectación
mucocutánea, pero también, compromete otros
órganos como ojo, sistema nervioso,
gastrointestinal, musculoesquelético,
cardiopulmonar y renal. Para el diagnóstico no se
cuenta con un estudio específico, pero se se
requiere cumplir con criterios propuestos por el
Grupo Internacional de estudio de Enfermedad de
Behçet 1990 y excluir patologías más frecuentes
de presentación similar. El tratamiento se basa en
antiinflamatorios no esteroideos, corticoides e
inmunomoduladores.
Abstract
Behçcet's diseaseis a recurrent chronic systemic
vasculitis uncommon in our country. It is
characterized by mucocutaneous involvement, but
also, it compromises other organs such as eye,
nervous system, gastrointestinal, musculoskeletal,
cardiopulmonary and renal. The diagnosis does not
have a specific study, but it is necessary to comply
with criteria proposed by the International Behçet
Disease Study Group 1990 and to exclude more
frequent pathologies of similar presentation.
Treatment is based on non-steroidal anti-
inflammatory drugs, corticosteroids and
immunomodulators.
Introducción
La enfermedad de Behçet es una vasculitis
sistémica crónica recurrente, que puede afectar
vasos de cualquier tamaño, tanto venas como
arterias. (tabla 1).
Habitualmente tiene manifestaciones
mucocutáneas, pero también, aunque en menor
porcentaje, tiene afectación ocular, en sistema
nervioso, gastrointestinal, musculoesquelético,
cardiopulmonar y renal
1
.
Mujer de 47 años, médica laboral, hospitalizada
por fiebre de cinco días de evolución a la cual se le
agregó artritis de rodilla derecha y eritema nodoso
en miembros inferiores. (Ver Figura nº 1 y 2).
Figura nº1. Eritema nodoso en zona pretibial de
MMII
131
Gutiérrez Magaldi I, Bulacio E, Camporro F, Bertorello MN, Furrer S, Bressan V, Lucero P. Úlceras orales a repetición y eritema nodoso:
pensar en Enfermedad de Behçet
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131-138
Figura nº2.Eritema Nodosopretibial bilateral.
Manifiesta que dos semanas previas a la consulta
presentó odinofagiaseundaria a úlceras orales, las
cuales eran recurrentes desde la adolescencia, y
candidiasis vulvovaginal por la cual se automedico
con antifúngicos.
Al examen físico se encuentra febril y se objetivan
úlceras, una en mucosa yugal y otra de en mucosa
vaginal (Ver figura nº3). Se constata eritema
nodoso bilateral en ambos miembros inferiores,
acompañando a artritis de rodilla derecha con
signo de la tecla positivo.
Figura nº3. úlcera a nivel vulvovaginal
Se realiza hemograma y bioquímica sanguínea con
los siguientes resultados: leucocitos 14300
(conneutrofilia), eritrosedimentación(VSG) 47,
proteína c reactiva (PCR) 150. También se obtiene
muestra de líquido sinovial arrojando como
resultado: líquido turbio, leucocitos 6500 (80%
polimorfonucleares), proteínas 2.66 g%, glucosa
0.47 g/L. Se realiza tratamiento empírico con
cefazolina y gentamicina. Se solicita serología
para sífilis, virus de inmunodeficiencia
adquirida(VIH), virus de hepatitis B (VHB), virus
de hepatitis C (VHC) anticuerpo antinuclear
(ANA), anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos
(p ANCA cANCA) todos negativos. Presenta
prueba de patergia negativa, pero si tiene reacción
positiva en dos sitios de venopunción para
extracción sanguínea. Se obtiene resultado de
biopsia de lesiones en miembros inferiores
compatible con paniculitis septolobular, y de
mucosa yugal donde se encontró proceso
inflamatorio neutrofílico con vasculitis,
compatible con síndrome de behçet. Se estudia
HLA locus B, donde se observa el alelo B 51. En
este caso al reunir la presentación clínica, la
muestra anatomopatológica y los hallazgos de
laboratorios, arribamos al diagnóstico de
enfermedad de Behçet.
Se comienza tratamiento con meprednisona ocho
mg/ día, con lo cual se objetiva mejoría clínica y
de patrones inflamatorios en laboratorio.
La enfermedad de Behçet es una entidad muy
infrecuente en nuestro país, donde no contamos
con registros en la bibliografía acerca de la
prevalencia. La frecuencia de la misma es mayor
en Turquía donde se presentan aproximadamente
80-370 casos por 100.000, habitualmente en
varones de 30 años
1
. Se desconoce la etiología,
pero se cree que la combinación, un mismo
paciente, de factores genéticos y
medioambientales juegan un rol importante. Se
describe asociación con el HLAB57 en países
occidentales, mientras que en orientales el
HLAB51 se relaciona con formas más severas de
afectación ocular
1
.
La presentación clínica más frecuente es el
compromiso mucocutáneo, con úlceras bucales
recurrentes dolorosas (97%) y genitales (60-90%).
Con respecto a las mismas, pueden objetivarse
como lesiones herpetiformes, como ocurrió en
nuestra paciente al encontrar la lesión genital, pero
la misma fue estudiada con inmunofluorescencia
para virus herpes uno y dos, resultando negativa.
Dentro del compromiso cutáneo encontramos
nódulos subcutáneos en forma de eritema nodoso,
funiculitis, pioderma gangrenoso y tromboflebitis
migratoria superficial. Se encuentran descrito en la
literatura, manifestaciones oculares (70%),
gastrointestinales (25%), en sistema nervioso,
musculoesqueléticas y vasculares (35%, trombosis
132
Gutiérrez Magaldi I, Bulacio E, Camporro F, Bertorello MN, Furrer S, Bressan V, Lucero P. Úlceras orales a repetición y eritema nodoso:
pensar en Enfermedad de Behçet
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131-138
venosa y arterial)1. Nuestra paciente fue estudiada
con un fondo de ojo para descartar compromiso
ocular, el cual fue normal. Con respecto a las
manifestaciones articulares se describen artralgias
y artritis (mono, oligo o poliartritis) de similares
características a las encontradas en otras
conectivopatías.
La enfermedad no presenta un cuadro clínico ni
hallazgos de laboratorio patognomónicos, por lo
que el diagnóstico se realiza evaluando los
criterios del Grupo Internacional de Estudio de EB
1990 (Tabla 2), y excluyendo las entidades más
relevantes a tener cuenta en la disquisición.
Ejemplo de éstas son la enfermedad inflamatoria
intestinal como la enfermedad de Crohn, úlceras
genitales secundarias a infecciones de transmisión
sexual, lupus o vasculitis asociada a ANCA
2
.
Cuando se presenta con eritema nodoso es
importante descartar las etiologías más frecuentes
del mismo como sarcoidosis e infecciones, entre
otras (tabla 3).
El tratamiento debe tener como objetivo disminuir
los síntomas de dolor, prevenir las recurrencias, y
reducir la morbimortalidad. Se utilizan medidas no
farmacológicas y farmacológicas. Entre las últimas
encontramos la colchicina, esteroides, drogas
modificadoras de la enfermedad (metotrexato,
azatioprina) y anti -TNF. La Talidomida es de uso
excepcional
3
. El principio del tratamiento es
encontrar el esquema más efectivo y menos tóxico
posible. (tabla 4-5)
Bibliografía
1. Jagdish R, Nair A, Moots RB.
Behcet’sdisease. CME
RHEUMATOLOGY.
2. Clinical Medicine 2017 Vol 17 No 1: 71–7.
3. Unizony S, Kim N, Hoang MP, Case: A 25-
Year-Old Manwith Oral Ulcers, Rash, and
Odynophagia. N Engl J Med 2015; 864-872
4. Turrión N., Movasat H., Álvarez-Mon S.
Vasculitis. Arteritis de grandes arterias.
Enfermedad de Behçet. Enfermedad de
Kawasaki. Medicine. 2013;2029-3.
Palabras claves
ENFERMEDAD DE BEHÇET; ERITEMA
NODOSO; ARTRITIS; FIEBRE
Keywords
BEHÇET'S DISEASE; ERYTHEMA
NODOSUM; ARTHRITIS; FEVER.
133
Gutiérrez Magaldi I, Bulacio E, Camporro F, Bertorello MN, Furrer S, Bressan V, Lucero P. Úlceras orales a repetición y eritema nodoso:
pensar en Enfermedad de Behçet
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131-138
Anexo tablas
Tabla 1-Definiciones para vasculitis adoptadas por la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill 2012
sobre la Nomenclatura de Vasculitis (CHCC2012)
Vasculitis de grandes vasos
Vasculitis que afecta arterias grandes con más frecuencia que otras vasculitis. Las arterias grandes son la
aorta y sus ramas principales. Pueden afectar vasos de cualquier calibre.
Arteritis de Takayasu
Arteritis, frecuentemente granulomatosa, que
afecta principalmente la aorta y/o sus grandes
ramas. Se presenta habitualmente en pacientes
menores de 50 años.
Arteritis de células gigantes
Arteritis, habitualmente granulomatosa, afecta
la aorta y sus grandes ramas, con predilección
de ramas de arteria carótida y vertebrales.
Habitualmente compromete la arteria temporal.
En general comienza después de los 50 años
asociado a polimialgia reumática.
Vasculitis de vaso mediano
Vasculitis que afecta predominantemente arterias medianas definidas como las principales arterias viscerales
y sus ramas. Pueden afectarse arterias de cualquier tamaño. Son comunes las estenosis y los aneurismas
Poliarteritis nodosa
Arteritis necrotizante de vasos de mediano y
pequeño calibre, sin glomerulonefritis o
vasculitis en arteriolas capilares o vénulas. No
se encuentra asociado a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos.
Enfermedad de Kawasaki
Arteritis asociada con síndrome nodular
linfático cutáneomucoso y afecta
predominantemente a arterias de mediano y
pequeño calibre. Las arterias coronarias están
comprometidas frecuentemente. La aorta y
arterias de gran calibre pueden estar afectadas.
Usualmente ocurre en niños.
Vasculitis de pequeño vaso
Afecta predominantemente vasos de pequeño calibre, definidos como arterias intraparenquimatosas
pequeñas, arteriolas, capilares y vénulas. Arterias y venas de mediano calibre pueden afectarse.
Vasculitis asociadas a ANCA
Vasculitis necrotizante, que pueden o no tener
depósitos inmunes, afectando
predominantemente vasos pequeños (ej;
capilares, vénulas, arteriolas y pequeñas
arterias), asociado con mieloperoxidasa(MPO)
ANCA o proteinasa 3 (PR3) ANCA. No todo el
paciente tiene ANCA.
134
Gutiérrez Magaldi I, Bulacio E, Camporro F, Bertorello MN, Furrer S, Bressan V, Lucero P. Úlceras orales a repetición y eritema nodoso:
pensar en Enfermedad de Behçet
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131-138
Poliangeítis microscópica
Vasculitis necrotizante, que pueden o no tener
depósitos inmunes, afectando
predominantemente vasos pequeños (ej.;
capilares, vénulas, arteriolas y pequeñas
arterias). Glomerulonefritis necrotizante y
capilaritis pulmonar son comunes. No existe
inflamación granulomatosa.
Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) (GPA)
Inflamación necrotizante granulomatosa que
usualmente involucra el tracto respiratorio
superior e inferior, y afecta predominantemente
vasos de pequeño y mediano calibre. La
glomerulonefritis necrotizante es común.
Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg
Strauss) (EGPA)
Inflamación necrotizante granulomatosa rica en
eosinófilos que compromete tracto respiratorio
inferior. Vasculitis necrotizante que afecta
predominantemente vasos de pequeño y
mediano calibre., y se asocia con asma y
eosinofilia. Los ANCA son más frecuentes
cuando la glomerulonefritis está presente.
Vasculitis con complejos inmunes
Vasculitis con deposito moderado o severo en la
pared de los vasos de inmunoglobulinas y/o
complemento, predominantemente afectando
vasos de pequeño calibre. La glomerulonefritis
es
Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal
glomerular
Vasculitis que afecta capilares glomerulares o
pulmonares, o ambos, con depósito de
anticuerpos anti-GBM. El compromiso
pulmonar causa hemorragias pulmonares y la
afectación renal ocasiona glomerulonefritis con
necrosis y semilunas.
Vasculitis crioglobulinémica
Vasculitis con depósito de crioglobulinas
afectando pequeños vasos asociado con
aumento de crioglobulinas en sangre. Piel,
glomérulos y nervios periféricos son
frecuentemente afectados.
Vasculitis IgA (SchonleinHenoch)
Vasculitis, con depósito predominante de IgA1,
afectando pequeños vasos. Comúnmente
involucra la piel y el tracto gastrointestinal, y
frecuentemente ocasiona artritis. La
glomerulonefritis puede ser indistinguible de la
nefropatía por IgA.
Vasculitis hipocomplementémica urticarial (anti-C1q
vasculitis)
Vasculitis acompañada de urticaria e
hipocomplementemia afectando vasos
pequeños. y asociada con anticuerpos anti -C1q.
Se presenta con glomerulonefritis, artritis,
enfermedad pulmonar obstructiva e inflamación
ocular.
Vasculitis de vaso variable
135
Gutiérrez Magaldi I, Bulacio E, Camporro F, Bertorello MN, Furrer S, Bressan V, Lucero P. Úlceras orales a repetición y eritema nodoso:
pensar en Enfermedad de Behçet
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131-138
Vasculitis en la cual no se afecta un tipo ni tamaño especial de vaso.
Enfermedad de Behçet
Vasculitis que ocurren en pacientes con
enfermedad de Behçet pueden afectar arterias o
venas. Esta enfermedad se caracteriza por úlcera
orales y/o genitales recurrentes, acompañada de
afectación cutánea, ocular, articular,
gastrointestinal y /o de sistema nervioso central.
Puede ocurrir vasculitis de vaso pequeño,
tromboangeítis, trombosis, arteritis y
aneurismas arteriales.
Síndrome de Cogan
Vasculitis que ocurre en pacientes con
Síndrome de Cogan. Éste se caracteriza por
lesiones oculares inflamatorias, que incluyen
queratitis intersticial, uveítis, y epiescleritis, y
enfermedad del oído interno, produciendo
pérdida de la audición neurosensitiva y
disfunción vestibular. Las manifestaciones por
vasculitis pueden incluir arteritis, aortitis y
aneurismas aórticos, así como también
valvulitis mitral.
Vasculitis de un sólo órgano
Vasculitis en arterias o venas de cualquier tamaño en un sólo órgano que no tiene características que indiquen
que es la expresión limitada de una vasculitis sistémica. El compromiso del órgano y el tipo de vaso deben
incluirse en el nombre (ej., vasculitis cutánea de pequeño vaso, arteritis testicular, vasculitis del sistema
nervioso central). Puede ser de distribución unifocal o multifocal (difusa) dentro de un órgano. Algunos
pacientes son diagnosticados de vasculitis de un sólo órgano pudiendo desarrollar más adelante
manifestaciones adicionales, redefiniendo el cuadro como una vasculitis sistémica ( ej.; arteritis cutánea que
se convierte en poliarteritis nodosa)
Vasculitis asociada con enfermedad sistémica
Vasculitis que es asociada y a la vez puede ser secundaria a una enfermedad sistémica. El nombre
(diagnóstico) debe tener el prefijo específico de la enfermedad sistémica. (ej.; vasculitis reumatoidea,
vasculitis lúpica).
Vasculitis asociada con etiología probable
Vasculitis que se asocia con una etiología probable específica. El nombre (diagnóstico) debe tener el término
haciendo alusión a la asociación específica. ( ej.; poliangeítis microscópica asociada a hidralazina, vasculitis
asociada a virus de hepatitis B, vasculitis crioglobulinémica asociada a virus hepatitis C)
136
Gutiérrez Magaldi I, Bulacio E, Camporro F, Bertorello MN, Furrer S, Bressan V, Lucero P. Úlceras orales a repetición y eritema nodoso:
pensar en Enfermedad de Behçet
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131-138
Tabla 2-Criterios diagnósticos de enfermedad de Behcet
Criterios
Signos
Ulceras Orales a repetición
Aftas menores, aftas mayores o ulceraciones
herpetiformes observadas por médico o paciente, las
cuales recurren por lo menos 3 veces en un periodo de
12 meses.
Más 2 de los siguientes:
Ulcera Genital Recurrente
Ulceras o aftas observadas por médico o paciente
Lesión ocular
Uveítis anterior, uveítis posterior observadas en
lámpara de hendidura observadas por oftalmólogo
Lesión en piel
Eritema Nodoso observado por médico o paciente,
pseudofoliculitis o lesiones papulopustulosas, o
nódulos acneíformes observados por médicos.
Test de Patergia positivo
Leído por médicos a las 24-48hs.
Tomado y modificado de Jagdish R, Nair A,Moots RB. Behcet´s disease.CME
RHEUMATOLOGY. Clinical Medicine 2017 vol 17 No 1:71-7
Tabla 3 -Drogas Modificadoras de Enfermedad (Dmards) usadas en Enfermedad de Behcet (Parte I)
Drogas por Vía Oral
Dosis
Azatioprina
2-3 mg/kg/dia
MycofenolatoMofetil
2-3 g/dia
Methotrexate
20-25 mg/dia
Tacrolimus
4-8 mg/day (depende de niveles en plasma)
Ciclosporina
2.5 mg/kg/dia
Sulfasalazina
2-3 g/dia
Dapsona
2-3 mg/kg/dia
Talidomida (uso excepcional)
50-300 mg/dia
Colchicina
0.5-2 mg/dia
Prednisolona
Dosis variable
Drogas por via parenteral
Ciclofosfamida
15 mg/kg dosis para vasculitis
Inhibidores anti TNF
Infliximab
5 mg/kg
Adalimumab
40 mg 2 veces por semana
Etanercept
50 mg por semana
Certolizumab
400 mg 0, 2 y 4 semanas y luego 1 por semana
137
Gutiérrez Magaldi I, Bulacio E, Camporro F, Bertorello MN, Furrer S, Bressan V, Lucero P. Úlceras orales a repetición y eritema nodoso:
pensar en Enfermedad de Behçet
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Methodo 2018;3(4):131-138
Tabla 3 -Drogas Modificadoras de Enfermedad (Dmards) usadas en Enfermedad de Behcet (Parte II)
Rituximab
1g 0 y 2 semanas
Interferon Alfa
Varios regimenes para ROFERON Alfa e Interferonpegilado Alfa 2
b
Alemtuzumab
3 mg (día 1), 10 mg (día 3), 30 mg (día 5, 8, y 12)
Tabla 4-Nuevos medicamentos en el horizonte
Apremilast-inhibidor de fosfodiesterasa 4
Anakinra-Antagoniosta receptor interleukina 1
Canakinumab-Inmunoglobulina G1 inhibidor de IL-1 B
Tacilizumab-Inhibidor de IL6
Ustekinumab-IL 12/23
138
