Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Facultad de Medicina.
Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba.
Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar|
BIOESTADISTICA Y METODOLOGIA APLICADA Methodo 2018;3(4): 127-130
BIOESTADISTICA Y METODOLOGIA APLICADA Methodo 2018;3(4): 127-130
DOI: 10.22529/me.2018.3(4) 06
Recibido 07 Jun. 2018 | Aceptado 30 Oct. 2018 | Publicado 26 Dic. 2018
Episiotomía, ¿Práctica electiva o rutinaria?
Episiotomy, elective or routine practice?
1.Ateneo Central. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Católica de Córdoba. 7 de junio de
2018. Actividad desarrollada por la Secretaría de Investigación y la Cátedra de Bioestadística de la
Carrera de Medicina.
Graciela Alegre
1
, Valentina Hadad
2
, María C. Caro
2
, María M. Cabral
2
, José A. Carrizo
2
, Lucía Bitar
2
, Eduardo Cuestas
3.
1
.
Docente. Cátedra de Inmunología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica de Córdoba, Servicio de Alergia e Inmunología, Clínica Universitaria
Reina Fabiola, Universidad Católica de Córdoba.
2.Estudiantes de la Práctica Final Obligatoria, Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica de Córdoba, Argentina,
3.Profesor Titular. Cátedra de Bioestadística, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica de Córdoba, Argentina, Correspondencia: Graciela Alegre.
Servicio de Alergia e Inmunología- Clínica Universitaria Reina Fabiola. Oncativo 1248 -X5004FHP- Córdoba, Argentina. e-mail: graalegre98@gmail.com.
Resumen
INTRODUCCIÓN: La episiotomía es una incisión de la pared posterior de la vagina que agranda el
introito vaginal para facilitar el parto y prevenir laceraciones, las cuales son más difíciles de reparar. Hay
médicos que creen que la episiotomía de rutina prevé laceraciones severas durante el parto vaginal. Por
otra parte, una episiotomía garantiza trauma perineal y la utilización de suturas.
METODOLOGÍA: Desde la exposición de un escenario clínico se planteó una pregunta estructurada
para luego realizar una búsqueda bibliográfica con el fin de dar respuesta a la pregunta sobre si la
episiotomía de rutina en mujeres con trabajo de parto disminuye el riesgo de desgarro perineal o vaginal.
Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando los Mesh (Medical Subject Headings) "episiotomy AND
selective", se aplicaron distintos filtros, tras lo cual se llegó al número final de 34 artículos. Tras una
lectura de los títulos y resúmenes de los artículos, se escogió el artículo "Selective versus routine use of
episiotomy for vaginal birth (Review)".
ANÁLISIS DEL ARTÍCULO: Nos hemos centrado en la variable sobre el trauma vaginal/perineal con
el fin de responder a la pregunta clínica planteada. Para ello se realizó un análisis secundario de los datos
de las distintas variables con el fin de definir los valores de la prevalencia de cada grupo, el riesgo relativo
(RR), la reducción de riesgo relativo (RRA) y el número necesario a perjudicar (NNP), con sus
respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%).
RECOMENDACIÓN FINAL: Por el momento, con la evidencia disponible, se recomienda la realización
de la episiotomía de forma selectiva. En mujeres donde se realizó una episiotomía selectiva hubo una
menor cantidad de pacientes con trauma vaginal o perineal severo, por lo que no estaría justificado la
implementación de la episiotomía de forma rutinaria, ya que no hay evidencia que justifique su uso de
esta manera.
Palabras claves: Episiotomía, selectiva, trauma perineal, trauma vaginal.
Abstract
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Alegre G, Hadad V, Caro M, Cabral M, Carrizo J, Bitar L, Cuestas E. Episiotomía, ¿Práctica electiva o rutinaria?
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METODOLOGIA APLICADA Methodo 2018;3(4): 127-130.
INTRODUCTION: Episiotomy is an incision of the posterior wall of the vagina that enlarges the vaginal
introitus to facilitate vaginal birth and prevent lacerations, which are much harder to repair. There are
clinicians who believe routine episiotomy does prevent severe lacerations during vaginal birth. On the
other hand, an episiotomy guarantees perineal trauma and sutures.
METHODOLOGY: From the exposition of a clinical scenario, a structured question was presented for
a bibliographic search in order to answer the question if routine episiotomy in women during a vaginal
birth decreases perineal or vaginal trauma. A PubMed search was performed using the Mesh (Medical
Subject Headings) “Episiotomy AND Selective”, different filters were applied, and we reached the final
number of 34 articles. After a reading of the titles and summaries of the articles, the article "Selective
versus routine use of episiotomy for vaginal birth (Review)" was chosen.
ANALYSIS OF THE ARTICLE: We have focused on the variable of vaginal/perineal trauma to answer
the clinical question. Then, we performed a secondary analysis of the data of the different variables in
order to define the values of relative risk, relative risk reduction, and the number needed to harm, with
their respective 95% Confidence Intervals.
RECOMMENDATION: For the moment being, with the evidence available, the use of selective
episiotomy is recommended. In women where episiotomy was performed in a selective way there were
less patients with severe perineal or vaginal trauma, which is why the implementation of routine
episiotomy is not justified, as there is no evidence that gives ground for its use in this manner.
Keywords: Episiotomy, selective, perineal trauma, vaginal trauma.
Caso Clínico
Paciente de 27 años de edad, primípara consulta
a su médico obstetra de cabecera por
incontinencia fecal de 3 meses de evolución, los
síntomas comenzaron luego de dar a luz por vía
vaginal. Durante el parto se le realizó una
episiotomía de rutina con el objetivo de
disminuir el riesgo de trauma perineal. El médico
obstetra que la atendió, luego de haber realizado
la anamnesis y el examen físico completo,
descartó prolapso genital, vaginosis, entre otras;
pero observa desgarro en región perineal. Ante el
hallazgo se plantea si, efectivamente, el
procedimiento de realizar la episiotomía
sistemática disminuye el riesgo de desgarro.
Pregunta estructurada
¿La episiotomía de rutina [intervención] en
mujeres con trabajo de parto [pacientes]
disminuye el riesgo de desgarro perineal o
vaginal [resultado]?
Contexto clínico
La episiotomía es una incisión de la pared
posterior de la vagina que agranda el introito
vaginal para facilitar el parto y prevenir
laceraciones, las cuales son más difíciles de
reparar. A pesar de que la episiotomía es todavía
un
procedimiento obstétrico frecuente, ha
disminuido de gran manera en los últimos años.
Oliphant et al. observaron un descenso del 75%
de las prácticas entre 1979 y 2006 en Estados
Unidos
1
.
Con respecto a los beneficios de la episiotomía,
ésta permite la reducción de la probabilidad de
los desgarros de tercer grado (lesión del
complejo esfinteriano anal), la preservación del
periné llevando a una buena función sexual y una
reducción del riesgo de incontinencia urinaria o
fecal. Por otro lado, se han descrito algunas
complicaciones de la episiotomía, que incluyen:
la extensión de la episiotomía al cortar el esfínter
anal o recto o por una inevitable extensión de la
incisión, desgarros cutáneos, asimetría o
estrechez excesiva del introito vaginal, prolapso
vaginal, fistula recto vaginal y fistula ano
vaginal, hematomas o hemorragias, dolor o
edema en la región, infección o dehiscencia y
disfunción sexual
2
.
Teniendo en cuenta la extensión de los desgarros
espontáneos, éstos se clasifican en los siguientes
grados: en primer grado, que incluye
“fourchette”, compromete la piel perineal y la
membrana mucosa vaginal, pero no la fascia
subyacente y ni el músculo; el de segundo grado
afecta los músculos perineales y la piel; el de
tercer grado presenta lesión en el complejo
esfinteriano anal, y por último, se clasifica en
cuarto grado cuando presenta lesión del periné
incluyendo el complejo esfinteriano anal y el
epitelio anal
2
.
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Existen diferentes criterios de selectividad para
la episiotomía, los cuales son: primiparidad, peso
fetal mayor a 4 kg (macrosómico), segundo
estadio prolongado, parto instrumentado
(fórceps) y distocia de hombros. Y serían en
estos casos cuando la práctica de realizar la
episiotomía estaría principalmente indicada
3
.
Búsqueda bibliográfica
Para responder a la pregunta planteada
utilizamos PubMed, sitio web para búsqueda
bibliográfica de libre acceso. En la página de
inicio, utilizando los MeSH (Medical Subject
Headings), “episiotomy AND selective” en el
buscador se obtuvieron el resultado de 34
artículos. Luego de la lectura de los títulos y
resúmenes de los mismos el artículo
seleccionado que responde al interrogante fue:
“Selective versus routine use of episiotomy for
vaginal birth”
4
, el cual se corresponde con un
nivel de evidencia I a.
Resumen del artículo
En esta revisión se discutió sobre los beneficios
y las desventajas de la indicación de episiotomía
de rutina durante el parto vaginal. Algunos
profesionales de la salud aseveran que este
procedimiento podría prevenir el sufrimiento del
bebé durante el trabajo de parto. Además,
valoraron las complicaciones de dicho
procedimiento en el posparto inmediato, mediato
y tardío. Como objetivos, se plantearon evaluar
los efectos sobre la madre y el bebé comparando
la episiotomía de rutina con respecto a su
indicación selectiva.
Para la búsqueda examinaron la fuente:
“Cochrane pregnancy and child birth´s trial
registrer” el 14 de septiembre de 2016. Los
criterios de selección con respecto al tipo de
estudio fueron ensayos clínicos controlados y
aleatorizados. Además, se incluyó ensayos donde
se practicaban partos vaginales espontáneos e
instrumentalizados. La población en estudio
fueron las mujeres embarazadas con parto
vaginal normal o asistido y el con respecto al tipo
de intervención compararon las indicaciones a la
episiotomía electiva (grupo de intervención) con
respecto a la de rutina (grupo control). Los
resultados se midieron teniendo en cuenta las
siguientes variables: el trauma vaginal/perineal
severo (grado 3 a 4), la pérdida de sangre en
parto, la puntuación APGAR menor a 7 a los 5
minutos, la infección perineal, el dolor severo o
moderado, la dispareunia, las complicaciones a
largo plazo, entre otros.
En esta revisión se incluyeron 12 estudios (6177
mujeres), 11 casos de mujeres en trabajo de parto
no asistido contra 1 con casos asistidos. Dos de
ellos contenía ensayos de más de 1000 mujeres
cada uno (Argentina y Reino Unido), el resto
presentaba menor cantidad (Canadá, Alemania,
España, Irlanda, Malasia, Pakistán, Columbia y
Arabia Saudita). Ocho de los ensayos incluyeron
exclusivamente primíparas y el resto lo hizo
tanto con primíparas como multíparas.
Los principales resultados que obtuvieron fueron
los siguientes: en mujeres en las que se planificó
un parto vaginal no asistido, la indicación de
episiotomía selectiva podría resultar en un 30%
menos de trauma perineal/vaginal grave (RR
0.70, IC 95% 0.52 a 0.94; 5375 mujeres; ocho
estudios randomizados y controlados; baja
certeza de evidencia), se desconoce si había
diferencia en cuanto a la pérdida de sangre en el
parto. Por otro lado, tanto la episiotomía
selectiva como la de rutina prácticamente no
tiene efecto en la puntuación del apgar menor a 7
a los 5 minutos en los recién nacidos; y podría
haber ninguna o una pequeña diferencia en
cuanto a la infección perineal (RR 0.90, IC 95%
0.45 a 1.82, tres ensayos, 1467 participantes, baja
certeza de evidencia).
En cuanto al dolor, se desconoce si la episiotomía
selectiva resulta en menor dolor perineal
moderado o severo (RR
0.71, IC 95% 0.48 a 1.05, un ensayo, 165
participantes, certeza de muy baja evidencia) en
comparación con la episiotomía de rutina a los
tres días post parto. Existe una pequeña o
ninguna diferencia para la dispareunia
prolongada (seis meses o más) (RR 1.14, IC 95%
0.84 a 1.53, tres ensayos, 1107 participantes,
certeza de evidencia moderada); y ninguna o una
pequeña diferencia para la incontinencia urinaria
prolongada (seis meses o más) (promedio RR
0.98, IC 95% 0.67 a 1.44, tres ensayos, 1107
participantes, evidencia de baja certeza). Un
ensayo informó prolapso genital a los tres años
post parto, pero no hubo una diferencia clara
entre ambos grupos (RR 0.30, IC 95% 0.06 a
1.41; 365 mujeres; un ensayo, certeza de baja
evidencia). El dolor no fue bien evaluado y
tampoco se informaron las preferencias de las
pacientes.
Las conclusiones de los autores fueron que en
mujeres en las que se planificó un parto no
instrumental, la indicación de episiotomía
selectiva resultó en menor trauma
perineal/vaginal grave. Pero, por otro lado, tanto
a corto como a largo plazo, no demostraron clara
evidencia de que las indicaciones de episiotomía
selectiva produjeran daño sobre la madre o el
bebé.
La revisión demuestra que creer que la
episiotomía de rutina reduce el trauma
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Alegre G, Hadad V, Caro M, Cabral M, Carrizo J, Bitar L, Cuestas E. Episiotomía, ¿Práctica electiva o rutinaria?
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METODOLOGIA APLICADA Methodo 2018;3(4): 127-130.
perineal/vaginal no está justificado por la
evidencia actual. Más investigaciones en mujeres
en las que se planifican partos instrumentales
podrían aclarar si la episiotomía de rutina es útil
en este grupo particular. Además, estos ensayos
deberían usar mejores métodos de evaluación de
resultados estandarizados.
Análisis del artículo
Para el análisis del articulo nos hemos centrado
en una de las variables estudiadas con el fin de
responder a la pregunta clínica estructurada, la
cual pretende determinar si el trauma
vaginal/perineal en la episiotomía rutinaria (ER)
es menor con respecto a la episiotomía selectiva
(ES). Para ello se realizó un análisis secundario
de los datos de las distintas variables con el fin
de definir los valores de la prevalencia de cada
grupo, el riesgo relativo (RR), la reducción de
riesgo relativo (RRA) y el número necesario a
perjudicar (NNP), con sus respectivos intervalos
de confianza del 95% (IC95%).
Para la variable de trauma vaginal/perineal nos
centramos en los valores descritos en el estudio,
y se realizó el análisis estadístico
correspondiente para definir si había una
diferencia significativa entre ambos grupos.
A continuación, se describen algunos de los
resultados obtenidos. El trauma vaginal/perineal
se produjo en el 2,2% de los casos de aquellas
mujeres a las que se le realizó episiotomía
selectiva, mientras que, en la episiotomía de
rutina, el mismo fue del 3,1%. Con respecto a la
RRA, se demostró una reducción del 0,9%
(IC95% 0,1-1,7%) del riesgo de trauma en la
episiotomía selectiva. En relación a la RRR, se
evidencio una disminución, aproximada, del
30% (IC95% 3-55%) del trauma vaginal/perineal
severo en el grupo selectivo con respecto al
grupo rutinario. Por último, el número necesario
a perjudicar mostró que por cada 111 (IC95% 59-
1008) pacientes a los que se le realizó
episiotomía de rutina, se perjudicó a una
adicional.
Comentarios y recomendaciones
finales.
Por el momento, con la evidencia disponible, se
recomienda la aplicación de la episiotomía de
forma selectiva. En mujeres donde se realizó una
episiotomía selectiva hubo una menor cantidad
de pacientes con trauma vaginal o perineal
severo, por lo que no estaría justificado la
implementación de la episiotomía de forma
rutinaria, ya que no hay evidencia que justifique
su uso de esta manera.
Bibliografía
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL,
Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM,
Sheffield JS. Williams Obstetricia. 24ta ed.
México, D.F.: McGraw-Hill; 2015.
2. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal
birth. Cochrane Database Syst Rev [Internet].
2014. Disponible en:
http://www.cochranelibrary.com.
3. Corrêa Junior MD, Passini Junior R. Selective
Episiotomy: Indications, Techinique, and
Association with Severe Perineal Lacerations.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2016; 38:301–307.
4. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P.
Selective versus routine use of episiotomy for
vaginal birth. Cochrane Database of Syst Rev;
2017, Issue 2. Art. No.: CD000081.
Link:
https://youtu.be/FtprBnSPlng a la transmisión
del ateneo central Facultad
Ciencias de la Salud 07-06-2018
130
