Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Methodo 2018;3(4): 115-119
ARTICULO ORIGINAL Methodo 2018;3(4): 115-119
DOI:10.22529/me.2018.3(4) 04
Recibido 25 Sep.2018 | Aceptado 29 Oct. 2018 | Publicado 26 Dic. 2018
Esclerosis temporo mesial, evaluación diagnóstica y
resultados.
Temporus mesial Sclerosis, diagnostic evaluation and results.
María P. Vaudagna
1-2
, Glenda Vergara
1-2
, Francisco Pueyrredón
2-4-5
, Adrián Muñoz
4
, Ariel Martínez
1-2
,
IgnacioSfaello
1-2
, Zenon Sfaello
1
, Sebastián Bulacio
3
.
1
Servicio de Neurología Infantil, Instituto de Neurología Infanto Juvenil, CETES. Córdoba
.2
Servicio de Neurología Infantil Clínica
Universitaria Reina Fabiola. Córdoba
.3
Jefe de Servicio de Diagnóstico por imágenes, Instituto Conci Carpinella, Córdoba.
4
Servicio
Neurocirugía, Hospital de Niños Santísima Trinidad, Córdoba.
5
Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Allende, Córdoba.
Correspondencia:
Introducción
La esclerosis temporo-mesial (ETM), dentro de
las epilepsias del lóbulo temporal, es el tipo de
epilepsia sintomática focal más frecuente,
especialmente en formas parciales resistentes a los
medicamentos, siendo la cirugía un tratamiento
efectivo para la misma con resolución completa
entre un 60 a 90%
1
Su fisiopatogenia es debido a la pérdida neuronal
segmental y gliosis en el hipocampo; algunos
estudios postmortem indican que estos hallazgos
también están presentes en una proporción de
pacientes en la amígdala, corteza entorrinal y
corteza temporal
2
.
Se ha demostrado un aumento de la patología en
pacientes que presentaron antecedentes de
convulsiones febriles en edad pediátrica,
predominando en niños con crisis atípicas, hipoxia
perinatal o infecciones en del sistema nervioso
central
3
.
La resonancia Magnética (RM) es un método
básico y uno de los más versátiles en imágenes de
epilepsia. Se ha puesto en evidencia que la
sensibilidad de la misma para identificar focos
epileptógenos en pacientes refractarios a fármacos
antiepilépticos, con sospecha de epilepsia
estructural en más del 80% con un alto rendimiento
diagnóstico en pacientes en sospecha diagnóstica
de ETM al identificar los cambios según, los ya
establecidos, criterios primarios y secundarios para
realizar el diagnóstico (Tabla 1). Algunas
publicaciones, indican la relación de la atrofia del
hipocampo con la pérdida de células neuronales y
la intensidad de la señal T2 con el recuento de
células gliales, respectivamente
4
.
A pesar de ello, otros métodos diagnósticos muy
usados actualmente como la tomografía por
emisión de positrones (PET) realizada en el
periodo interictal que puede revelar una región
hipometabólica focal concordante con el inicio de
las convulsiones o la tomografía computarizada
por emisión de fotón único (SPECT) que puede
ayudar en el período ictal, con dificultad en nuestro
medio para lograr realizarla de manera
estandarizada, ésta demuestra un aumento en la
captación del marcador en la región temporal
medial, el cerebelo, el tálamo, la ínsula y el
putamen, esto sugiere que en la ETM se asocia a
un cambio específico del estado en las redes
metabólicas
5
.
Por lo anteriormente dicho la neuroimagen
proporciona la posibilidad de mapear estos
cambios citoarquitectónicos en pacientes con
antecedentes de epilepsia focal, de difícil manejo
con fármacos antiepilépticos y, por lo tanto,
probables candidatos para tratamiento quirúrgico.
El objetivo primario de nuestro estudio es revisar
la evidencia del método diagnóstico de la RM en
pacientes con ETM operados, comparando con la
anatomía patológica posterior.
El objetivo secundario es establecer si existe una
relación entre el tiempo de epilepsia previo a la
cirugía y su pronóstico posterior.
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evaluación, diagnóstica y resultados.
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Objetivo primario, revisar la evidencia del método
diagnóstico de la RM en pacientes con ETM
operados, comparando con anatomía patológica
posterior.
Objetivo Secundario, establecer si existe una
relación entre el tiempo de epilepsia previo a la
cirugía y ENGEL posterior.
Materiales y Métodos
Diseño del estudio: Estudio retrospectivo-
observacional, multicéntrico, se incluyeron
pacientes desde enero del 2007 hasta enero 2017
pertenecientes a instituciones de la provincia de
Córdoba, Instituto CETES, Clínica Universitaria
Reina Fabiola, Hospital de Niños Santísima
Trinidad y Sanatorio Allende.
Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de
epilepsia refractaria. Para la misma se utilizó la
definición de la Liga Internacional Contra la
Epilepsia: todo paciente con epilepsia resistente a
fármacos en el que no se han controlado las crisis
tras el tratamiento adecuado con dos fármacos
antiepilépticos tolerados, adecuadamente elegidos
y pautados (bien en monoterapia o en
combinación), entendiendo como falta de control
crisis a lo largo de un año o las sufra en un tiempo
inferior a tres veces el intervalo entre crisis que
mostraba antes de iniciar el tratamiento. Asimismo
se incluyó a todo paciente menor a 15 años al inicio
de la misma y con diagnóstico de ETM, el cual se
realizó por RM 1.5T con protocolo de epilepsia,
informadas por un mismo neuroadiólogo. Se
comparó el informe de la RM prequirúrgica con la
anatomía patología postquirúrgica.
Para establecer la relación entre el tiempo de
epilepsia y evolución posquirúrgica se reclutaron
los pacientes con un mínimo de tiempo de un año
posquirúrgico y se clasificó según la escala de
ENGEL, la cual evalúa la presencia de crisis
convulsivas, la frecuencia y tipo de las mismas.
(Tabla nº 2)
Se excluyeron los pacientes que presentaron
distinta patología en lóbulo temporal
(malformación de desarrollo cortical, tumores,
malformaciones vasculares) o complicaciones
intraquirúrgicas.
Análisis Estadístico: Se analizaron las variables
cuantitativas con la prueba U de Mann-Whitney,
conviniendo significativa a una p menor a 0.05. Se
utilizó de soporte informático software R-Medic
de la Universidad Católica de Córdoba
6
.
Resultados
El total de la muestra fue de dieciséis pacientes,
once masculinos (68%) y cinco femeninos (32%),
con un rango etario de nueve años hasta cuarenta y
siete años, con una media al momento de la
intervención de diecisiete años y una media de
catorce años, entre el inicio de los síntomas hasta
la cirugía, con un rango de tres hasta cuarenta y
siete años. Siete (45%) tenían antecedentes de
convulsiones febriles.
Según su evolución posquirúrgica y la escala de
ENGEL diez pacientes presentaron clasificación
IA, uno IB, cuatro IIA y uno IIB, siendo la tasa de
remisión total un 62%, que corresponde con los
pacientes con clasificación IA (Fig. nº 1).
Quince pacientes (94%) coinciden el informe RM
y anatomía patológica, siendo un resultado
significativo (p: 0.02), no se logró establecer entre
los años de epilepsia y evolución posquirúrgica (p:
0.5), al igual que los pacientes con antecedentes de
convulsiones febriles y desarrollo posterior de
ETM (p: 0.6).
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Figura1: Clasificación de ENGEL según el tiempo
medio de epilepsia.
Discusión
Actualmente existen múltiples métodos
diagnósticos en pacientes con epilepsia refractaria
a la medicación, la importancia radica en la
utilización de manera adecuada de los recursos. En
el trabajo actual, de la totalidad de los pacientes, el
94% coincide al comparar el informe de la RM con
la anatomía patológica posterior, coincidiendo los
resultados con el trabajo de Cendes and cols.
4
el
cual concluye que la solicitud del SPECT puede
desempeñar un papel fundamental en la evaluación
de pacientes con epilepsia focal resistente a los
medicamentos conjuntamente con
electroencefalogramas previos para definir el área
afectada. Pero al hacer hincapié en la patología
tratada en nuestro trabajo, existe un aumento de la
sensibilidad para la RM, lo cual hace que se
reduzca la solicitud de otros estudios costosos en
la evaluación prequirúrgica. Al igual que en el
estudio de Adry R A and cols.
3
donde demuestran
una evidencia sólida que los pacientes con
diagnóstico de ETM por RM, no hay evidencia de
importancia pronostica para realizar SPECT
posterior. En dicho estudio también hace
referencia a diferentes factores de riesgo que
presentan los pacientes con ETM para predecir el
pronóstico posquirúrgico. A pesar que en nuestro
estudio no se logran resultados significativos
según el tiempo de epilepsia, en el mencionado
trabajo, con 400 pacientes incluidos, los hallazgos
significativos de peor pronóstico a posterior en
pacientes sometidos a cirugía son: la extensión de
la lesión en RM, antecedentes perinatales
patológicos, antecedentes familiares de epilepsia,
convulsiones febriles, tipo tónico-clónica
generalizadas, la duración y frecuencia de las
crisis.
3
Conclusiones
La RM de 1.5 T es un método altamente confiable
para diagnosticar ETM, por lo cual ante su
sospecha diagnóstica otros estudios serían
innecesarios. Sugerimos evaluar otro método
diagnóstico cuando la RM no arroje datos
suficientes.
En nuestra muestra no se ha podido establecer una
relación significativa en cuanto al pronóstico
según el tiempo de evolución. Sin embargo, la
evidencia en la literatura afirma que a largo plazo
son más eficaces las evoluciones postquirúrgicas
en los pacientes operados con ETM de reciente
diagnóstico. Consideramos necesarios más
estudios de mayor casuística y seguimiento a largo
plazo para validar estos resultados.
Introduction
The temporo-mesial sclerosis (MTS), within the
epilepsies of the temporal lobe, is the type of focal
symptomatic epilepsy more frequent, especially in
partial forms resistant to the medicines, being the
surgery an effective treatment for the same with
complete resolution between 60 to 90%
1
.
Its pathophysiology is due to segmental neuronal
loss and gliosis in the hippocampus; Some
postmortem studies indicate that these findings are
also present in a proportion of patients in the
amygdala, entorhinal cortex and temporal cortex
2
.
An increase in the pathology has been
demonstrated in patients who had a history of
febrile convulsions in the pediatric age,
predominantly in children with atypical crises,
perinatal hypoxia or infections in the central
nervous system.
3
Magnetic resonance (MR) is a basic method and
one of the most versatile in epilepsy images. It has
been shown that the sensitivity of the same to
identify epileptogenic foci in patients refractory to
antiepileptic drugs, with suspected structural
epilepsy in more than 80% with a high diagnostic
yield in patients in suspected diagnosis of TMD by
identifying changes according to, those already
established, primary and secondary criteria to
perform the diagnosis (Table 1). Some
publications indicate the relationship of
hippocampal atrophy with the loss of neuronal
cells and the intensity of the T2 signal with the
glial cell count, respectively
4
.
In spite of this, other diagnostic methods are
widely used today such as positron emission
tomography (PET) performed in the interictal
period that may reveal a focal hypometabolic
region consistent with the onset of seizures or
single photon emission computed tomography
(SPECT) that can help in the ictal period, with
difficulty in our environment to achieve it in a
standardized way, this shows an increase in the
uptake of the marker in the medial temporal
region, the cerebellum, the thalamus, the insula
and the putamen, this suggests that MTS is
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associated with a specific change of state in
metabolic networks
5
.
Therefore, neuroimaging provides the possibility
of mapping these cytoarchitectonic changes in
patients with a history of focal epilepsy, difficult
to manage with antiepileptic drugs and, therefore,
likely candidates for surgical treatment.
The primary objective of our study is to review the
evidence of the MRI diagnostic method in patients
with TMD operated, comparing with the
subsequent pathological anatomy.
The secondary objective is to establish whether
there is a relationship between the time of epilepsy
prior to surgery and its subsequent prognosis.
Primary objective, to review the evidence of the
MRI diagnostic method in patients with MTS
operated, comparing with later pathological
anatomy.
Secondary Objective, establish if there is a
relationship between epilepsy time prior to surgery
and subsequent ENGEL.
Material and methods
Study design: Retrospective-observational,
multicenter study, patients from January 2007 to
January 2017 belonging to institutions of the
province of Córdoba, CETES Institute, Reina
Fabiola University Clinic, Santísima Trinidad
Children's Hospital and Sanatorium Allende were
included.
Patients with a diagnosis of refractory epilepsy
were included. The definition of the International
League Against Epilepsy was used for the same:
all patients with drug-resistant epilepsy in whom
seizures have not been controlled after adequate
treatment with two tolerated antiepileptic drugs,
appropriately chosen and prescribed (either
monotherapy or in combination), understanding as
a lack of crisis control over a year or suffer in a
time less than three times the interval between
crises that showed before starting treatment.
Likewise, all patients under 15 years of age were
included at the beginning of the study and with a
diagnosis of MTS, which was performed by MRI
1.5T with an epilepsy protocol, informed by the
same neuroadiologist. The report of the presurgical
MRI was compared with the postoperative
pathology anatomy.
To establish the relationship between the time of
epilepsy and postoperative evolution, patients
were recruited with a minimum of one
postoperative year and classified according to the
ENGEL scale, which evaluates the presence of
seizures, the frequency and type of seizures. (Table
No. 2)
We excluded patients who presented different
pathology in temporal lobe (malformation of
cortical development, tumors, vascular
malformations) or intra-surgical complications.
Statistical Analysis: Quantitative variables were
analyzed with the Mann-Whitney U test, meaning
significant at p less than 0.05. R-Medic software
from the Universidad Católica de Córdoba was
used
6
.
Results
The total of the sample was of sixteen patients,
eleven masculine (68%) and five feminine (32%),
with an age range of nine years up to forty-seven
years, with an average at the time of the
intervention of seventeen years and an average of
fourteen years, between the onset of symptoms
until surgery, with a range of three to forty-seven
years. Seven (45%) had a history of febrile
seizures.
According to their postoperative evolution and the
ENGEL scale, ten patients presented classification
IA, one IB, four IIA and one IIB, with a total
remission rate of 62%, which corresponds to
patients with classification IA (Fig. 1).
Fifteen patients (94%) coincided with the MRI
report and pathological anatomy, being a
significant result (p: 0.02), it was not possible to
establish between the years of epilepsy and
postoperative evolution (p: 0.5), as well as patients
with a history of Febrile seizures and subsequent
development of ETM (p: 0.6).)
Discussion
There are currently multiple diagnostic methods in
patients with epilepsy refractory to medication, the
importance lies in the proper use of resources. In
the current work, of the totality of the patients,
94% agree when comparing the MRI report with
the later pathological anatomy, coinciding the
results with the work of Cendes and cols. 4 which
concludes that the SPECT request can play a
fundamental role in the evaluation of patients with
focal epilepsy resistant to drugs together with
previous electroencephalograms to define the
affected area. But by emphasizing the pathology
treated in our work, there is an increase in
sensitivity for MRI, which reduces the request for
other costly studies in the presurgical evaluation.
As in the study by Adry R A and cols.3 where there
is solid evidence that patients diagnosed with MTS
by MRI, there is no evidence of prognostic
importance for subsequent SPECT. In this study, it
also refers to different risk factors that patients
with MTS present to predict postoperative
prognosis. Although our study did not achieve
significant results according to the time of
epilepsy, in the aforementioned study, with 400
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patients included, the significant findings of worse
prognosis in patients undergoing surgery after
surgery are: the extension of the lesion in MRI,
pathological perinatal history, family history of
epilepsy, febrile seizures, generalized tonic-clonic
type, duration and frequency of seizures.3
Conclusions
The MRI of 1.5 T is a highly reliable method to
diagnose MTS, for which, in case of its diagnostic
suspicion, other studies would be unnecessary. We
suggest evaluating another diagnostic method
when the MRI does not yield sufficient data.
In our sample, it was not possible to establish a
significant relationship regarding the prognosis
according to the time of evolution. However, the
evidence in the literature affirms that in the long
term postoperative evolutions are more effective in
patients operated with recently diagnosed TMD.
We consider that more studies of greater casuistry
and long-term follow-up are necessary to validate
these results.
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Palabras claves
CLEROSIS TEMPORO-MESIAL, LÓBULO
TEMPORAL, EPILEPSIA OCCIPITAL,
EPILEPSIA REFRACTARIAES.
Keywords
TEMPORO-MESIAL SCLEROSIS,
TEMPORAL LOBE, OCCIPITAL EPILEPSY,
REFRACTORY EPILEPSY.
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