Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4938000 Int.3219 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2025;10(2):34-40.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2025;10(2):34-40
https://doi.org/10.22529/me.2025.10(2)06
Recibido 05 Dic. 2024 | Aceptado 30 Ene. 2025 |Publicado 07 Abr. 2025
Complicaciones materno-neonatales en el periodo expulsivo:
análisis comparativo entre cesárea y parto vaginal
instrumentado
Maternal-neonatal complications in the expulsive period: an
comparative analysis of caesarean section and operative
vaginal delivery
Bianca Garimanno Bongiorni
1
Waldo Germán Caro Ferreyra
2,3
1. Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Ginecología y Obstetricia
2. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Ginecología y Obstetricia
3. Maternidad Provincial de Córdoba Servicio de Ginecología
Correspondencia: Bianca Garimanno Bongiorni Email: bian.garimanno@gmail.com
Resumen
INTRODUCCIÓN: Las causas de la prolongación del segundo periodo del parto pueden ser maternas y
fetales. Para contribuir al nacimiento en este periodo se han planteado intervenciones: el parto vaginal
instrumentado (PVI) y la cesárea. Ambos procedimientos no están exentos de complicaciones tanto
maternas como fetales.
OBJETIVO: Comparar la frecuencia de las complicaciones neonatales y maternas entre PVI y cesárea en
periodo expulsivo de embarazadas a término. Establecer la relación entre vía de finalización de parto e
internación en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Analizar complicaciones neonatales y
maternas en el subgrupo de nulíparas.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional, retrospectivo, analítico. Se incluyeron datos de
pacientes atendidas entre enero 2021 y diciembre 2022 en el Servicio de Obstetricia de la Clínica
Universitaria Reina Fabiola con un embarazo simple, ≥37 semanas, que culminaron por un PVI o por
cesárea en la segunda fase. Se evaluaron las complicaciones maternas (desgarros vaginales de tercer y
cuarto grado, hemorragia postparto y/o requerimiento de transfusión, infecciones del sitio quirúrgico) y
neonatales (necesidad de internación en UCIN, traumas del nacimiento y muerte neonatal).
RESULTADOS: Este estudio incluyó a 166 mujeres, de las cuales 134 (80.7%) eran nulíparas, 28 (16.9%)
primíparas y 4 (2.4%) secundíparas. Las pacientes tenían una media (desviación estándar, DE) de edad de
32.5 (4.48) años y una media (DE) de índice de masa corporal (IMC) de 27.3 (4.04). De los 166 nacimientos,
86 (51.8%) fueron PVI y 80 (48.2%) cesáreas. Se destacó un caso de cesárea tras un PVI fallido. En cuanto
a las complicaciones neonatales, 8 (4.8% - IC 1.01 - 1.16) de los recién nacidos requirieron internación en
la UCIN, siendo la mayoría de los ingresos tras una cesárea (87.5% vs 12.5%; p=0.023). No se registraron
traumas ni muertes fetales. En términos de complicaciones maternas, se reportaron 16 casos de hemorragia
posparto (9.6% - IC 0.432 - 3.44), con 7 (43.9 %) casos tras cesárea y 9 (56.3 %) tras PVI; p=0.708. Se
registraron 4 casos de infección del sitio quirúrgico, 3 (75%) en cesáreas y 1 (25%) en PVI; p=0.277. En el
análisis por estratos, el subgrupo de nulíparas mostró que 50.74% finalizó su embarazo por cesárea y
49.25% por PVI sin demostrarse que la nuliparidad fuese una variable asociada mayor frecuencia de
complicaciones maternas (valor p=0.165) ni neonatales (valor p=0.157) No se registraron muertes
maternas.
34
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CONCLUSIÓN: En este estudio, no se observaron diferencias significativas en términos de complicaciones
maternas, como hemorragia posparto e infecciones del sitio quirúrgico entre el PVI y la cesárea. Sin
embargo, estas últimas se asociaron con un mayor número de ingresos a la UCIN. Los resultados destacan
la importancia de considerar las indicaciones y posibles complicaciones asociadas con las diferentes vías
de parto.
Palabras claves: Parto vaginal instrumentado, cesárea, periodo expulsivo, segundo periodo del parto,
complicaciones materno-neonatales.
Abstract
INTRODUCTION: The causes of the prolongation of the second stage of labor can be maternal and fetal.
To contribute to birth in this period, interventions have been proposed: operative vaginal delivery (OVD)
and cesarean section. Both procedures are not exempt from both maternal and fetal complications.
OBJECTIVES: to compare the frequency of neonatal and maternal complications between operative
vaginal delivery and cesarean section in the expulsive period of pregnant women at term. To establish the
relationship between completion and admission to the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). To analyze
neonatal and maternal complications in the nulliparous subgroup.
MATERIAL AND METHOD: observational, retrospective, analytical study. Data will be included from
patients seen between January 2021 and December 2022 in the Obstetrics Service of the Reina Fabiola
University Clinic with a single pregnancy, ≥37 weeks, which ended by an OVD or by cesarean section in
the second phase. The variables and their complications will be evaluated: third and fourth degree vaginal
tears, postpartum hemorrhage and/or transfusion requirement, surgical site infections) and neonatal (need
for hospitalization in NICU, birth trauma and neonatal death).
RESULTS: This study included 166 women, of which 134 (80.7%) were nulliparous, 28 (16.9%)
primiparous, and 4 (2.4%) secundiparous. Patients had a mean (standard deviation, SD) age of 32.5 (4.48)
years and a mean (SD) body mass index (BMI) of 27.3 (4.04). Of the 166 births, 86 (51.8%) were OVD
and 80 (48.2%) were cesarean sections. One case of cesarean section after a failed OVD was highlighted.
Regarding neonatal complications, 8 (4.8% - CI 1.01 - 1.16) of the newborns required admission to the
NICU, with the majority of admissions following a cesarean section (87.5% vs 12.5%; p=0.023). No trauma
or fetal deaths were recorded. In terms of maternal complications, 16 cases of postpartum hemorrhage were
reported (9.6% - CI 0.432 - 3.44), with 7 (43.85%) cases after cesarean section and 9 (56.25%) after OVD;
p=0.708. There were 4 cases of surgical site infection, 3 (75%) in cesarean sections and 1 (25%) in OVD;
p=0.277. In the analysis by strata, the nulliparous subgroup showed that 50.74% ended their pregnancy by
cesarean section and 49.25% by OVD without demonstrating that nulliparity was a variable associated with
a higher frequency of maternal (p= 0.165) or neonatal complications (p= 0.157) No maternal deaths were
recorded.
CONCLUSION: In this study, no significant differences were observed in terms of maternal complications
such as postpartum hemorrhage and surgical site infections between OVD and cesarean section. However,
the latter were associated with a greater number of admissions to the NICU. The results highlight the
importance of considering the indications and possible complications associated with different routes of
delivery.
Keywords: Operative vaginal delivery, cesarean section, expulsive period, second stage of labor,
maternal-neonatal complications.
Introducción
El parto es un proceso fisiológico por el que se
genera la salida del feto junto a la placenta por el
canal vaginal. Mediante el tacto se evalúa la
dilatación, que en el caso de ser completa (10
cm), da inicio a la segunda fase del trabajo de
parto, la cual culmina con el nacimiento del
producto de la concepción y los anexos
ovulares
1,2
.
El Colegio Americano de Ginecología y
Obstetricia (ACOG) define anormalidad en la
segunda fase del trabajo de parto si no se
visualiza progreso de la misma (rotación o
descenso) en tres horas o más en mujeres
35
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nulíparas con o sin epidural, tres horas o más en
mujeres multíparas con epidural y dos horas o
más en mujeres multíparas sin epidural
3
.
Las causas de la prolongación del segundo
periodo del parto pueden ser maternas y fetales;
entre las primeras se describen la edad, el tamaño
y la forma de la pelvis, las fuerzas contráctiles
uterinas, la fatiga materna, el inadecuado pujo
secundario a lesiones de la médula espinal o
enfermedades neuromusculares, antecedentes de
enfermedades cardiacas clase III o IV. Entre las
fetales, el peso al nacer, la presentación distócica
(pelvis, cara, frente) y las variedades posteriores
del occipucio fetal en la presentación de vértice,
los asinclitismos
1
.
Para el segundo periodo prolongado se han
planteado intervenciones para contribuir al
nacimiento del producto de la concepción: el
parto vaginal instrumentado (PVI) y la cesárea
1
El PVI consiste en la aplicación de un
instrumento vía vaginal que facilita la extracción
fetal con el fin de obtener al recién nacido de
forma segura y rápida
1
. El instrumento,
denominado fórceps, se clasifica según su uso en:
tractores (Simpson), rotadores (Kielland) y
mixtos (salinas)
4
. Los requisitos para su uso se
detallan en el protocolo de Medicina Materno
Fetal Hospital Clínic Barcelona, Hospital Sant
Joan de Déu y de la Universidad de Barcelona
5
.
(Ver Anexo I). Sin embargo, su uso ha sido
cuestionado por ser un procedimiento asociado a
complicaciones neonatales (lesiones de cuero
cabelludo, laceraciones faciales, lesión del
nervio facial, fracturas de cráneo y hemorragias
intracraneales) como maternas (desgarros
cervicales, vaginales o perineales de tercer y
cuarto grado)
1
.
Anexo I. Requisitos para la realización de un parto
vaginal instrumentado.
En la mayoría de las mujeres, la cesárea de
segunda etapa se realiza sin siquiera intentar un
PVI
6
. Dicha intervención implica realizar una
incisión en piel e ingresar por planos hasta llegar
al útero. Datos recientes demostraron que la
frecuencia de dicha intervención en la segunda
fase se ha incrementado de 0.9% a 2.2%
6
, siendo
este aumento de causa multifactorial: la cesárea
es considerada una opción segura de nacimiento
dado los avances en anestesia, la disponibilidad
en tromboprofilaxis y antibioticoterapia. Según
un estudio
7
, los médicos en entrenamiento suelen
tener una formación más sólida en la realización
de cesáreas que en PVI. Sin embargo, la cesárea
también conlleva sus propias complicaciones: la
cabeza fetal puede estar profundamente encajada
en la pelvis, lo que dificulta la extracción del feto.
Además, el segmento uterino suele estar
adelgazado, lo que complica la identificación de
la vejiga
2,6,8
. Las complicaciones maternas al
practicar este procedimiento son: hemorragia,
extensión de la incisión uterina hacia cérvix y/o
hacia estructuras anatómicas vecinas (vejiga y
ligamento ancho), infecciones y
hospitalizaciones prolongadas
2,6
. La mortalidad,
morbilidad neonatal y las estadías prolongadas
en Neonatología se deben principalmente a
asfixia, hipoxia y trauma fetal
2
.
Por lo expuesto anteriormente, es imperativo
proporcionar datos locales que indiquen cuál es
la intervención óptima en casos de prolongación
de la segunda fase del trabajo de parto, con el fin
de reducir las tasas de complicaciones. Este
estudio se centra en evaluar las complicaciones
materno-fetales asociadas con el PVI, desafiando
la percepción previa de que esta intervención es
menos segura tanto para las pacientes como para
los profesionales durante el crítico período
expulsivo prolongado del trabajo de parto.
Objetivo
Comparar la frecuencia de las complicaciones
perinatales entre PVI y cesárea en periodo
expulsivo de embarazadas a término.
Secundarios: Comparar la frecuencia de las
complicaciones maternas entre parto vaginal
instrumentado y cesárea en periodo expulsivo de
embarazadas a término.
Establecer la relación entre vía de finalización y
la necesidad de internación en Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
Analizar complicaciones maternas en el
subgrupo de nulíparas.
Analizar complicaciones neonatales en el
subgrupo de nulíparas.
Materiales y Métodos
Estudio observacional, de cohortes,
retrospectivo, analítico.
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Población: Pacientes atendidas en la Clínica
Universitaria Reina Fabiola en el Servicio de
Obstetricia con un embarazo simple, ≥37
semanas, que culminaron con un PVI o por
cesárea en la segunda fase del trabajo de parto
durante el periodo de enero 2021 a diciembre
2022.
Tamaño muestral: para el tamaño muestral se
utilizó Sample Size Calculators for designing
clinical research adoptando un valor para error
alfa del 0.05 y uno para beta 0.2. Consideramos
que la diferencia de proporción entre los grupos
superaría el 15% más para las cesáreas que para
el parto vaginal instrumentado, por lo que se
calculó un tamaño muestral de 50 pacientes por
grupo.
Criterios de Inclusión:
Embarazos con edad gestacional ≥37 semanas.
Presentación fetal: cefálica de vértice.
Segundo período del trabajo de parto.
Trabajo de parto espontáneo.
Inducción al trabajo de parto.
Embarazadas nulíparas, primípara, secundípara,
tercípara y multípara.
PVI.
Cesárea no planificada después de parto vaginal
instrumentado fallido.
Cesárea no planificada sin intento de parto
vaginal instrumentado.
Criterios de Exclusión:
Malformaciones fetales.
Muerte fetal.
Embarazos múltiples.
Placenta previa.
Vasa previa.
Presentación cefálica distinta a la de vértice.
Presentación podálica.
Peso fetal estimado < 2500 gramos.
Parto vaginal no instrumentado.
Variables analizadas:
Maternas:
X Edad materna (años)
X Índice de masa corporal (peso/talla2)
X Paridad
Tipo de finalización del parto:
X PVI vs cesárea en segunda fase del trabajo de
parto
Neonatales:
X Edad gestacional (semanas)
X Puntaje Apgar a los 5 minutos
Complicaciones maternas:
X Desgarros vaginales de tercer y cuarto grado
X Prolongación de histerotomía
X Hemorragia postparto (HPP) y/o
requerimiento de transfusión
X Infecciones del sitio quirúrgico
X Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva
X Muerte materna
Complicaciones neonatales:
X Requerimiento de internación en Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatal
X Traumas del nacimiento
X Muerte neonatal.
Cohortes:
Las pacientes que cumplieron con los criterios
de inclusión se incluyeron en dos
cohortes:
Cohorte 1: pacientes en las que se realizó un
PVI.
Cohorte 2: pacientes en las que se realizó una
cesárea.
Análisis estadístico
Los resultados de las variables fueron insertados
en una planilla de Excel. Los resultados de la
muestra se reportaron con estadística descriptiva;
las variables categóricas se reportaron con n (%)
y las cuantitativas con medidas de posición y
dispersión. La relación entre variables
cualitativas se realizaron con test Chi-cuadrado o
Fisher. Se consideraron diferencias
estadísticamente significativas valores de p= &lt;
0.05. Las medidas de efecto se reportaron en
Odds Ratio, con un intervalo de confianza
consensuado en 95%.
Los test estadísticos fueron analizados con
Jamovi versión 2.3.28.
Consideraciones éticas
Se garantizará la confidencialidad respecto de la
identidad de los pacientes y sus datos filiatorios
los cuáles serán registrados de manera
codificada. Se respetará la Declaración de
Helsinki (2008), la ley de confidencialidad de los
datos personales (Ley 25.326), la ley de registro
y fiscalización de las investigaciones en salud
(Ley 9.496 de la Provincia de Córdoba) y la Guía
de Buenas Prácticas Clínicas en Investigación en
Salud de la ANMAT.
Resultados
Se analizaron los datos de 166 mujeres. La edad
media (DE) fue de 32.50 (4.48) años.
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El IMC fue de 27.3 (4.04). Del total, 134 (80.7%)
eran nulíparas, 28 (16.9%) primíparas y 4 (2.4%)
secundíparas.
Se registraron 166 nacimientos durante el
período en estudio: 86 (51.8 %) fueron PVI y 80
(48.2 %) cesáreas. Dentro de este último se
destaca el caso de una paciente con cesárea tras
parto instrumental fallido. En la Tabla 1 se
resumen las características demográficas y
clínicas de las pacientes.
Tabla 1. Características demográficas y clínicas
* PVI: parto vaginal instrumentado
** IMC: Índice de Masa Corporal
Requerimiento de internación en Unidad
de Cuidados Neonatales
Ocho (4.8%) recién nacidos requirieron
internación en la UCIN. La cesárea registró el
mayor número de ingresos a UCIN (N=7, 87.5
%) en comparación con la PVI (N=1, 12.5);
presentando la cesárea un riesgo relativo de 1.08
(1.01-1.16) para internación en UCIN. Estos
datos se muestran en la Tabla 2.
Complicaciones neonatales
De todos los recién nacidos, dos tuvieron un
puntaje de Apgar a los 5 minutos menor a 7 (1.2
%), naciendo en ambos casos luego de una
cesárea. No se registraron traumas o muertes
fetales.
Complicaciones maternas
Dentro de las complicaciones maternas se
registraron 16 (9.6 %) casos de hemorragia
posparto. Dos de las pacientes con HPP y
necesidad de transfusión de hemoderivados
fueron admitidas a Unidad de Terapia Intensiva
de Adultos. De estas dos, una fue luego de un
PVI y otra tras una cesárea.
Por otra parte, se registraron 4 casos de infección
del sitio quirúrgico.
Como se observa en la Tabla 2, la frecuencia de
HPP, internación en UTI e infecciones no difirió
entre el grupo de cesáreas vs PVI.
Tabla 2. Complicaciones materno-neonatales
* PVI: parto vaginal instrumentado
** HPP: hemorragia postparto
***Unidad de Terapia Intensiva
****Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.
Se registraron 15 casos de prolongaciones de
histerotomía y 7 casos de desgarros vaginales de
3° y 4° grado.
El único evento perteneciente a cesárea tras PVI
fallido estuvo asociado a prolongación de ángulo
de histerotomía y a internación en UCIN.
No se registraron muertes maternas.
Análisis por estratos
Cuando analizamos el subgrupo de nulíparas,
compuesto por 134 pacientes, 68 finalizaron su
embarazo por cesárea (50.74%), mientras que 66
lo hicieron por PVI (49.25%). En este subgrupo
ocurrieron 15 de los 16 casos documentados de
HPP y/o necesidad de transfusión de
hemoderivados. Asimismo, de las 8
internaciones registradas en UCIN, todas
correspondían a este mismo grupo.
Cuando analizamos los subgrupos sin embargo
no encontramos diferencias. Estos resultados se
analizan en la Tabla 3.
Tabla 3. Complicaciones materno-neonatales del
subgrupo nulíparas
Discusión
En contraposición con lo que varios trabajos
exponen 7-10 refiriendo incremento en las tasas
de cesáreas en periodo expulsivo, en nuestro
trabajo se ha visto una reducción de las mismas,
registrando en el año 2021 y 2022 44 y 36 casos,
respectivamente.
De la misma forma, el número de PVI ha
disminuido registrando 46 en el 2021 y 40 en el
2022. Una herramienta para aumentar el número
de nacimientos por esta vía es la que expone Pei
Shan Tal 10 en su estudio retrospectivo donde
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evidencia que la mayor cantidad se llevaron a
cabo en horario laboral, infiriendo que el médico
controlaba personalmente el trabajo de parto y
fuera del horario laboral recurrían a la segunda
opinión de otro profesional, evidenciando
aumento de nacimientos por esta vía.
Se podría inferir que la disminución en ambos
grupos alude a la menor natalidad que atraviesan
ciertos países, pero en nuestra Clínica se han
registrado 1910 nacimientos en el 2021 y 1930
en el 2022.
En nuestro trabajo, el 85% de las cesáreas
realizadas en periodo expulsivo corresponden a
pacientes nulíparas. Un registro similar se obtuvo
en un estudio de cohorte de Unterscheider J 7
realizado en un centro de tercer nivel en Irlanda
que expone las tasas crecientes de finalización de
embarazo por esta vía en un periodo de 3 años,
siendo 76,47% para pacientes nulíparas.
Registros por debajo de dichos resultados se
obtuvieron en el trabajo retrospectivo de Pei
Shan Tan 10 realizado en el Hospital General de
Singapur en el lapso de 2 años donde se
registraron 24,50% de nulíparas que finalizaron
su embarazo por cesárea y en el de Charmy A.
Vashi 6 29.6% para el mismo grupo.
Dato a tener en cuenta es el porcentaje de
cesáreas que se realizan en nuestro medio en
pacientes nulíparas en periodo expulsivo,
considerando que la práctica de esta intervención
quirúrgica condiciona el futuro obstétrico de la
paciente ante una prueba de parto vaginal en un
segundo embarazo.
En lo que respecta a las cesáreas en periodo
expulsivo en el estudio de Charmy A.
Vashi 6 se registraron 16 casos (29.6%) de
hemorragia postparto (HPP) y/o requerimiento
de transfusión, en el de Jayaram J 2 7 casos
(26,92%) y en el de Unterscheider J 7 13 casos
(9.55%), teniendo nuestro trabajo el porcentaje
más bajo correspondiendo a 7 casos (4,21%). Si
bien los porcentajes son dispares, nuestro trabajo
sería comparable con el citado en último lugar
debido a tener una N similar y haber sido
realizado en casi las mismas condiciones
(criterios de inclusión, variables a analizar,
centro de tercer nivel, población a estudiar y el
tiempo en el cual se llevó a cabo).
Aunque nuestro estudio encontró una asociación
estadísticamente significativa entre la
vía de finalización y el ingreso a UCIN
(p=0.023), con más ingresos relacionados con
las cesáreas que, con el PVI, los hallazgos de Pei
Shan Tan 10 difieren. En su investigación, esta
variable no mostró significancia estadística
(p=0.741); además, el PVI presentó un mayor
número de ingresos a UCIN que las cesáreas.
Esta disparidad podría explicarse por la
diferencia en el número de procedimientos
realizados, con 182 PVI frente a 71 cesáreas.
Una limitación significativa de nuestro trabajo es
la falta de especificación de la altura de
presentación al evaluar la pelvis y realizar tactos
vaginales. Este criterio es crucial para determinar
la indicación de un PVI, lo que podría introducir
sesgos tanto de información como de selección.
Otras limitaciones de nuestro trabajo es la falta
de inclusión de variables importantes
como el peso fetal y las habilidades del médico
en la técnica del PVI. Además, no se especifican
los motivos de internación en UCIN ni el tiempo
de duración de la incisión en cesárea, factores
que podrían influir en los resultados neonatales.
A su vez, no realizamos seguimiento a largo
plazo de las pacientes para evaluar su
satisfacción con el PVI o la presencia de
problemas de piso pélvico a mediano y/o largo
plazo.
Conclusión
En nuestro estudio, encontramos que los recién
nacidos por cesárea en periodo expulsivo tienen
un 8% más de probabilidades de ser ingresados
en UCIN en comparación con los nacidos por
PVI. Por el contrario, no se observaron
diferencias en la frecuencia de complicaciones
maternas ni fetales entre ambos métodos de
finalización de parto.
En relación con el subgrupo de nulíparas y su
método de finalización del embarazo,
observamos una frecuencia similar entre la
cesárea y el PVI. Esto sugiere que no hubo una
preferencia marcada por uno u otro método. Las
internaciones en UCIN registradas afectaron
exclusivamente a las pacientes de este subgrupo,
aunque el motivo específico no fue estudiado. No
se encontraron diferencias en la frecuencia de
complicaciones maternas ni neonatales de
acuerdo a la vía de finalización del parto en este
subgrupo de pacientes.
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