Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(4):196-203.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(4):196-203
https://doi.org/10.22529/me.2023.8(4)06
Recibido 26 Feb. 2020 | Aceptado 15 May. 2020 |Publicado 05 Oct. 2023
Estudio de tratamientos de endodoncia regenerativa en dientes
permanentes jóvenes
Study of regenerative endodontic treatments in young
permanent teeth
Florencia Cires
1
Silvia Braschi
1,2
Gabriela Martín
1,2
1 Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Especialización en Endodoncia
2 Universidad Nacional de Córdoba, Facultad de Odontología, Cátedra de Endodoncia
Correspondencia: Gabriela Martín email: ggmartin@hotmail.com
Resumen
INTRODUCCIÓN: Los tratamientos de endodoncia regenerativa, que incluyen protección pulpar directa e
indirecta, apexificación y revascularización, se presentan como una alternativa para el tratamiento de
dientes permanentes jóvenes, los cuales requieren de un control clínico y radiográfico a largo plazo para
verificar un continuo desarrollo radicular, ausencia de síntomas clínicos y normalidad radiográfica de los
tejidos perirradiculares.
OBJETIVO: Evaluar los tratamientos de endodoncia regenerativa de dientes permanentes jóvenes con ápice
maduro e inmaduro realizados en la Carrera de Especialización de Endodoncia. 1)Analizar los tipos de
tratamientos de endodoncia regenerativa realizados. 2) Clasificar radiográficamente el diente tratado con
endodoncia regenerativa de acuerdo al índice periapical (PAI). 3) Clasificar clínicamente la evolución del
diente tratado con endodoncia regenerativa de acuerdo al registro de Strindberg.
MATERIALES Y MÉTODOS: Se analizaron las historias clínicas de pacientes con dientes permanentes
jóvenes que fueron tratados en la Carrera de Especialización de Endodoncia en el período mayo 2017-
noviembre 2018, con tratamientos de endodoncia regenerativa. Se registró la edad, género, pieza dentaria,
diagnóstico y tratamiento realizado. Se estableció el índice de éxito, fracaso o tratamiento dudoso en su
evolución, a los seis meses de control según el criterio de Strindberg; y se clasificó radiográficamente al
diente tratado, según el índice PAI. Los datos recogidos se registraron en una planilla Excel para su análisis
estadístico.
RESULTADOS: De 47 pacientes con dientes permanentes jóvenes, el 32 % recibió tratamiento de
endodoncia regenerativa, correspondiendo el 87% al género femenino, con una media de edad de 15 años.
De los 15 tratamientos de endodoncia regenerativa, el 47% fueron protección pulpar directa, 47%
protección pulpar indirecta y 6% revascularización. El elemento dentario más afectado fue el primer molar
inferior izquierdo. Según el Criterio de Strindberg, todos los pacientes tratados revelaron éxito clínico y
según el Índice de PAI se observaron estructuras periapicales normales. En el control a distancia, se
comprobó que el 67% había realizado la restauración coronaria definitiva, siendo este un factor a tener en
cuenta para valorar el éxito del tratamiento.
CONCLUSIÓN: La terapia pulpar vital en dientes permanentes jóvenes, con protección pulpar directa e
indirecta, usando biomateriales como Biodentine, fue una alternativa de tratamiento adecuada en piezas
dentarias con caries profundas; lo cual permitió conservar la vitalidad pulpar del diente para favorecer un
continuo desarrollo radicular hasta lograr su completa maduración.
Palabras claves: Endodoncia regenerativa, ápice inmaduro, apexificación.
196
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Abstract
INTRODUCTION: Regenerative endodontic treatments that include direct and indirect pulpal protection,
apexification and revascularization, are considered as an alternative for the treatment of young permanent
teeth, which require a long-term clinical and radiographic follow-up to verify a continuous root canal
development, absence of clinical symptoms and radiographic normality of the periradicular tissues.
OBJECTIVE: To evaluate the regenerative endodontic treatments performed in young permanent teeth with
mature and immature apices in the Endodontics Specialization Career.
1)To analyze the types of regenerative endodontic treatments performed. 2) To classify the teeth treated
with regenerative endodontics, according to the radiographic periapical index (PAI). 3) To classify the
treated tooth according to the clinical Strindberg registry.
MATERIALS AND METHOD: Young permanent teeth, treated with regenerative endodontic treatments,
at Specialization Career in Endodontics, in a period between May 2017 and November 2018, were selected
for this study. Age, gender, dental piece, diagnosis and treatment performed were recorded. The success
rate, failure or doubtful treatment in its evolution was established, at 6 months follow-up, according to
Strindberg’s criteria; and the tooth was classified radiographically according to the PAI index. Excel sheets
were prepared to load the necessary data.
RESULTS: From 47 patients with young permanent teeth, 32 % received treatment of regenerative
endodontics; 87 % corresponded to the female gender and the media age was 15-year-old. From 15 teeth
treated with regenerative endodontics, 47% corresponded to direct pulpal protection, 47% to indirect pulpal
protection and 6% revascularization. The first mandibular left molar was the most affected tooth. According
to Strindberg criteria, all patients revealed clinical success; and according to PAI Index, periapical
structures were observed normal. Furthermore, it was demonstrated that the coronal restoration was
conducted in 67 % of treated teeth, which is considered as successful treatment.
CONCLUSION: The vital pulpal therapy in young permanent teeth, with direct and indirect pulp protection,
by means of the use of biomaterials as Biodentine, was an adequate alternative treatment in teeth with deep
caries; which allowed to conserve the pulp vitality to promote a continuous root canal development until
reaching the complete maturation.
Keywords: Regenerative endodontics, immature apex, apexification.
Introducción
El desarrollo radicular del diente permanente
comienza después de completarse la formación
del esmalte, continúa su desarrollo luego de la
erupción, que presenta dos tercios de su longitud
y el cierre apical de los dientes permanentes se
produce hasta 5 años y medio después de la
erupción denta
1
. Se considera diente permanente
joven, cuando el diente ha erupcionado, pero aún
no completó su desarrollo radicular
2
. La pulpa de
los dientes permanentes jóvenes presenta una
mayor capacidad para reaccionar favorablemente
a diversas agresiones
3
. Si bien los
procedimientos endodónticos no quirúrgicos en
dientes inmaduros responden al tratamiento
convencional con éxito, no promueven la
regeneración de tejidos y el desarrollo normal del
ápice.
Existen diferentes alternativas para el
tratamiento de dientes permanentes jóvenes con
ápices incompletamente desarrollados o
completamente desarrollados, sin tener que
realizar el tratamiento endodóntico-
convencional
4
. La Endodoncia Regenerativa son
procedimientos biológicamente diseñados para
reemplazar estructuras perdidas incluyendo
dentina y estructuras radiculares, como así
también células del complejo dentino-pulpar, con
tejidos vivos
5
.
Los procedimientos de Endodoncia Regenerativa
nomenclados por la American Dental Asociation
(ADA) 2010 son:
Recubrimiento pulpar indirecto
Recubrimiento pulpar directa
Pulpotomía superficial
Pulpotomía profunda o pulpectomía parcial
Apexificación
Revascularización
Regeneración
El recubrimiento pulpar indirecto es una terapia
que consiste en la aplicación de una sustancia
medicamentosa o material biológicamente
activo, sobre una delgada capa de dentina,
cariada luego de la remoción de caries profunda
sin exposición pulpar
6
. Por el contrario, el
recubrimiento pulpar directo consiste en la en la
colocación un material biocompatible, sobre
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tejido pulpar sano que ha sido inadvertidamente
expuesto por caries o lesión traumática
7
.
La apexificación es un procedimiento
endodóntico que consiste en inducir la formación
de una barrera apical calcificada en un diente con
ápice inmaduro. Está indicado en dientes con
apexogénesis incompleta y necrosis pulpar; y el
objetivo es lograr un tope apical que permita
obturar adecuadamente el resto del conducto con
gutapercha y sellador. En la actualidad se
presentan materiales bioactivos, para lograr un
adecuado sellado y promover la formación de
tejido mineralizado
8-10
. La apexogénesis es el
tratamiento de un diente con ápice inmaduro con
tejido pulpar vital cuyo objetivo es que continúe
el desarrollo radicular fisiológico
11
. Está
indicado cuando hay una exposición de pulpa
vital y existen dos condiciones:1-La pulpa no
está irreversiblemente inflamada y 2-El
desarrollo y cierre apical es incompleto
12-14
.
La revascularización es un procedimiento clínico
que consiste en generar un coágulo de sangre
dentro del conducto radicular para lograr la
regeneración de tejidos similar a la pulpa,
idealmente el complejo dentino-pulpar, para
estimular un continuo desarrollo de la dentina
radicular y cierre apical
15,16
.
En la actualidad el uso de los biocerámicos
(Biodentine) tiene la ventaja de que, a través de
su biocompatibilidad y bioactividad, que, en
contacto directo con el tejido pulpar, induce al
desarrollo de dentina reparativa y logra el
mantenimiento de la vitalidad y función del
tejido
17, 18
.
En los últimos años, en los procedimientos de
endodoncia regenerativa se han utilizado
materiales que tengan capacidad de estimular la
proliferación celular y no dañar las células
vitales, entre estos materiales se encuentra el
Biodentine, que se puede usar como sustituto de
dentina, por su biocompatibilidad y capacidad de
inducir diferenciación y mineralización
odontoblástica
19-21
.
En la endodoncia es muy importante controlar a
distancia, la evolución de los procedimientos,
especialmente cuando se trata de dientes
permanentes jóvenes y en la endodoncia
regenerativa donde se trata de preservar el
complejo dentino-pulpar. Para evaluar el éxito y
el fracaso de estos procedimientos, se deben
considerar ciertos parámetros clínicos y
radiográficos, como los criterios de Strindberg
22
,
y el índice periapical (PAI) de Orstavik
23
, donde
analizan la respuesta clínica y observación
radiográfica respectivamente. En la endodoncia
clínica y en los estudios epidemiológicos la
evaluación periapical es clave.
Los criterios de Strindberg se publicaron en 1956
y describe como se clasifica cada caso
dependiendo de la respuesta clínica y la
observación radiográfica:
•Éxito (normal): cuando hay ausencia de
síntomas y radiográficamente el ligamento
periodontal esta normal, ligamento periodontal
ensanchado, la lámina dura rota o pobremente
definida.
•Fracaso (patológico): presencia de síntomas
clínicos y radiográficamente sin reducción de la
lesión o muy pequeña, reducción de la
rarefacción periradicular o no resolución,
aparición de una nueva lesión o bien aumento de
la inicial.
•Dudoso: presencia de síntomas clínicos, la
radiografía deficiente, los dientes se extrajeron
antes de la evaluación y hay lesión periradicular.
El índice PAI, desarrollado por Orstavik,
proporciona parámetros para la medición
radiográfica:
•1-Estructuras periapicales normales.
•2-Leves cambios en la estructura ósea.
•3-Cambios en la estructura ósea y pérdida
mineral.
•4-Periodontitis apical con área radiolùcida bien
definida.
•5-Periodontitis apical severa con signos de
exacerbación.
Consideraciones éticas
En la Carrera de Especialidad de Endodoncia se
realizaron, además de tratamientos de conductos
convencionales, terapias alternativas en dientes
permanentes jóvenes como endodoncia
regenerativa, que se definieron como
procedimientos basados en la biología, para
reemplazar estructuras dañadas como la dentina
radicular y las células del complejo dentino-
pulpar, con un tejido vital que estimule el
desarrollo de la regeneración tisular y
osteogénesis.
Se utilizaron materiales bioactivos por su
capacidad para inducir la formación de tejido
duro tanto en la pulpa como en el hueso, la
utilización de biomateriales (Biodentine) en
contacto directo con la pulpa demostró
biocompatibilidad, capacidad de inducir
diferenciación y mineralización en células de la
pulpa.
Objetivos
Evaluar los tratamientos de endodoncia
regenerativa de dientes permanentes jóvenes con
198
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ápice maduro e inmaduro realizados en la
Carrera de Especialización de Endodoncia.
Objetivos específicos
1) Analizar los tipos de tratamientos de
endodoncia regenerativa realizados en la Carrera
de Especialización de Endodoncia.
2) Clasificar radiográficamente el diente tratado
con endodoncia regenerativa de acuerdo al índice
periapical (PAI)
3) Clasificar clínicamente la evolución del diente
tratado con endodoncia regenerativa de acuerdo
al registro de Strindberg.
Materiales y métodos
Tipo de investigación descriptiva,
observacional, retrospectiva.
Universo: Pacientes que asistieron a la consulta
en la Clínica de la Carrera de Especialización de
Endodoncia U.C.C en un período de 20 meses
comprendido entre mayo 2017 y diciembre 2018.
Muestra: Pacientes con piezas dentarias jóvenes
que se presentaron en la Carrera de
Especialización de Endodoncia U.C.C y fueron
tratados con Endodoncia Regenerativa en un
período comprendido entre mayo 2017 a
diciembre 2018.
Criterios de inclusión
• Pacientes dentro del rango de edad de 8 a 20
años, cuyo tutor legal haya autorizado la
realización del tratamiento mediante
consentimiento informado.
Criterios de exclusión
• Pacientes con alguna enfermedad sistémica que
contraindique el procedimiento de endodoncia
regenerativa.
• Pacientes con elementos dentarios en los cuales
no se pueda realizar aislamiento absoluto.
• Piezas dentarias sin suficiente remanente
dentario para realizar la restauración definitiva
posterior.
Métodos y diseño
Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes
de 8 a 20 años, que fueron atendidos en la Carrera
de Especialización de Endodoncia, desde mayo
2017 hasta noviembre 2018. En una planilla
Excel se registraron los datos de las fichas
clínicas como: edad, género, elemento dentario,
diagnóstico y tipo de tratamiento.
Posteriormente, se seleccionaron las fichas
clínicas de los pacientes que habían recibido
tratamiento de protección pulpar directa e
indirecta con Biodentine según los siguientes
protocolos:
Se les explicó la importancia de la endodoncia
regenerativa y el uso de un biomaterial, evitando
así la endodoncia convencional, por la que fueron
derivados a la carrera.
Se les proporcionó el consentimiento informado
para la firma, en caso de un paciente menor de
edad, un tutor legal.
Protocolo de diagnóstico clínico:
Se realizó una inspección clínica y pruebas de
diagnóstico de palpación, percusión, sondeo
periodontal, prueba de vitalidad al frío y calor
donde se comprobó la existencia de dolor
provocado y la toma de radiografía periapical
para verificar un correcto diagnóstico.
Protocolo de procedimiento clínico:
Se procedió a la anestesia local con lidocaína al
2% con 1.100.000 de epinefrina. Luego, se
comenzó a eliminar caries con turbina, utilizando
fresa redonda número 8 y se realizó el
aislamiento absoluto con goma dique, antes de
llegar a la proximidad del techo de la cámara
pulpar. Una vez eliminada la totalidad de la
caries, se desinfectó el piso de la cavidad con una
torunda embebida en hipoclorito de sodio al
2,5% durante 5 minutos seguido de lavado con
solución fisiológica. Se secó con torunda estéril
y en el caso que hubiera exposición pulpar, se
realizó delicadamente y sin presionar en la pulpa
expuesta. Posteriormente, se procedió a la
preparación de la cápsula de Biodentine según
las indicaciones del fabricante, el cual fue
llevado a la cavidad con una espátula para
composite. Se compactó suavemente con un
atacador y torunda de algodón, sin hacer presión
sobre la pulpa expuesta. Se repitió este
procedimiento hasta sellar la cavidad con
Biodentine. Considerando que el tiempo deseado
de Biodentine es de 12 minutos, permitió una
correcta manipulación del material.
Se obturó temporalmente la cavidad con una
capa de ionómero vítreo y se tomó una
radiografía post operatoria. A los 15 días se selló
la cavidad coronaria, de manera definitiva con
resina y a los 6 meses se realizó el control
clínico-radiográfico del tratamiento
Variables independientes: sexo, edad, elemento
dentario, tratamiento.
Variables dependientes: éxito clínico y
radiográfico.
Resultados
De los 47 pacientes que concurrieron a la clínica
Sixto Castellanos, a la Carrera de
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Especialización en Endodoncia, con necesidad
de tratamiento en dientes permanentes jóvenes,
Figura 1. Distribución de pacientes según tratamiento
realizado.
Figura 2. Distribución según tipo de tratamiento
regenerativo.
De los pacientes que recibieron tratamiento
regenerativo, el 87% correspondieron al género
femenino, con una media de edad de 15 años y
un rango de 8 a 20 años (Figura 3).
Figura 3. Distribución de pacientes según género.
El gráfico 4 muestra la distribución de
tratamiento regenerativo en las diferentes piezas
dentarias: primer molar inferior izquierdo (n:4),
primer molar inferior derecho (n:3) y segundo
molar inferior derecho (n:3).
Figura 4. Tratamiento de Endodoncia Regenerativa
distribución según elementos dentarios.
A los 6 meses se realizó un control clínico-
radiográfico de los dientes tratados. Según el
Criterio de Strindberg, todos los dientes
revelaron éxito clínico con ausencia de
sintomatología; y según el Índice de PAI se
observaron estructuras periapicales normales
(Tabla 1). Por otro lado, se observó que el 67%
de los casos había sido restaurado, de manera
definitiva, en su porción coronaria; siendo este
un factor a tener en cuenta para valorar el éxito
del tratamiento (Figura 5).
Tabla 1. Diagnóstico, tratamiento, Criterio de
Strindberg e Índice de PAI en los casos tratados con
Endodoncia Regenerativa.
Figura 5. Distribución de los casos en los que se
efectuó la restauración definitiva.
Caso
Edad
Genero
Elemento
Dentario
Diagnóstico
Tratamiento
Strindberg
PAI
1
12
Fem
12
Necrosis
Revascularización
Éxito
1
2
16
Fem
37
Pulp. Rev.
Prot. P.Indirecta
Éxito
1
3
10
Fem
16
Pulp. Rev
Prot, P. Directa
Éxito
1
4
20
Fem
47
Pulp. Rev
Prot. P.Indirecta
Éxito
1
5
16
Fem
36
Pulp. Rev
Prot. P.Indirecta
Éxito
1
6
14
Fem
36
Pulp. Rev
Prot, P. Directa
Éxito
1
7
19
Masc
47
Pulp. Rev
Prot, P. Directa
Éxito
1
8
9
Fem
46
Pulp. Rev
Prot, P. Directa
Éxito
1
9
12
FEm
36
Pulp. Rev
Prot, P. Directa
Éxito
1
10
12
Fem
46
Pulp. Rev
Prot, P. Directa
Éxito
1
11
20
Fem
46
Pulp. Rev
Prot. P.Indirecta
Éxito
1
12
20
Fem
47
Pulp. Rev
Prot. P.Indirecta
Éxito
1
13
13
Fem
36
Pulp. Rev
Prot, P. Directa
Éxito
1
14
15
Fem
45
Pulp. Rev
Prot. P.Indirecta
Éxito
1
15
10
Masc
26
Pulp. Rev
Prot. P.Indirecta
Éxito
1
200
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Discusión
Los tratamientos de recubrimiento pulpar han
sido de gran controversia a lo largo de la historia
de la odontología moderna debido a la
complejidad del manejo del tejido dentinario y el
diagnóstico pulpar. La importancia del
tratamiento, así como los materiales que se han
utilizado, buscan mantener la vitalidad pulpar el
mayor tiempo posible. En nuestro estudio, de 47
pacientes con dientes permanentes jóvenes, al
32% se le realizó tratamiento de Endodoncia
Regenerativa; de los cuales en 47% se realizó
protección pulpar directa, 47% protección pulpar
indirecta y en el 6% tratamiento de
revascularización. Cuando el diagnóstico clínico
es una pulpitis reversible, es importante la
elección del material a utilizar para el
procedimiento, teniendo en cuenta su capacidad
de inducir reparación del tejido pulpar, sus
propiedades antibacterianas y mecánicas,
biocompatibilidad, citotoxicidad, estabilidad y
manipulación entre otras, como así también, el
protocolo realizado durante el procedimiento.
Tradicionalmente, el material más utilizado en
protecciones pulpares ha sido el Hidróxido de
calcio, que tiene capacidad de inducir la
formación de dentina reparadora y tejido
mineralizado. Sin embargo, éste presenta
desventajas como microfiltración, solubilidad,
deficiencia en la adhesión entre la dentina y la
resina, características físico-mecánicas
deficientes para soportar los materiales
restauradores, pudiendo ocasionar filtraciones
24-
26
. Debido a estos inconvenientes, se han
desarrollado diversos materiales a base de
silicatos de calcio, entre ellos el Biodentine, que
ofrece propiedades de dureza, baja solubilidad y
un fuerte sellado, superando las desventajas
encontradas en el Hidróxido de calcio.
Biodentine ha demostrado ser bioactivo, no
generar daño a las células pulpares y además
estimula la formación de dentina reparadora. Por
su bioactividad se puede considerar como un
material apropiado para la regeneración del
complejo dentino-pulpar como en las
protecciones pulpares directas
14
. En nuestro
estudio se utilizó Biodentine en protecciones
pulpares en los 14 casos tratados. Tran et al.,
utilizaron el mismo material directamente sobre
tejido pulpar expuesto mecánicamente en ratas,
reportando que la formación de puente deninario
inducido por el Biodentine en el sitio de la lesión
presentó túbulos dentinarios claramente
vivibles
27
. Hallazgos similares encontraron
Nowicka et al. quienes en su estudio realizaron
perforaciones pulpares en premolares, para
luego colocar Biodentine como recubrimiento
pulpar, y al cabo de 6 semanas, evidenciaron que
el mayor número de piezas dentarias presentaban
ausencia de respuesta inflamatoria y la formación
de puente dentinario completo
28
. Laurent et al.,
utilizaron premolares sanos recién extraídos para
realizarles recubrimiento pulpar directo con
Biodentine, luego de 28 días en la que se realizó
la última observación se pudo apreciar la
formación de focos de mineralización que iban
aumentando de tamaño
29
. Estos estudios
demostraron la efectividad de la utilización de
Biodentine como protección pulpar directa e
indirecta, ya que estimula la formación de
dentina reparativa manteniendo la vitalidad
pulpar y ofreciendo un fuerte sellado
30
.
En el presente estudio se observó éxito clínico y
radiográfico, a los 6 meses de control, en la
totalidad de los casos con la utilización de
Biodentine en protecciones pulpares directas e
indirectas, realizando un correcto diagnóstico,
procedimiento clínico según protocolo y la
restauración definitiva adecuada para cada caso.
Sin embargo, se recomienda realizar más
estudios clínicos para obtener resultados a largo
plazo y evidencia más sólida.
Conclusión
La terapia pulpar vital mediante la utilización de
biomateriales como el Biodentine en dientes
permanentes jóvenes, respetando un correcto
protocolo de trabajo, podría ser una alternativa a
la pulpectomía total en elementos con caries
profundas, con y sin exposición pulpar,
prolongando así la vitalidad pulpar en el joven.
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