Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(2):57-70.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(2):57-70
https://doi.org/10.22529/me.2023.8(2)02
Recibido 18 Mar. 2022 | Aceptado. 30 Abr. 2022 |Publicado 04 Abr. 2023
Características clínico-epidemiológicas de la infección por
SARS-CoV2 en pacientes internados
Clinical-epidemiological characteristics of SARS-CoV2
infection in hospitalized patients
Adriana María Cuevas Ojeda
1
, Leonardo Gabriel Marianelli
1
1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Infectología
Correspondencia: Adriana María Cuevas Ojeda, email: adrianaco@hotmail.com.ar
Resumen
INTRODUCCIÓN: Los coronavirus son importantes patógenos humanos y animales. En enero de 2020,
los científicos chinos aislaron de un paciente con neumonía, un novel coronavirus, que llamaron “Síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 o SARS-CoV2”. Posteriormente la enfermedad fue denominada
“Enfermedad por coronavirus 2019” o “COVID-19”.
OBJETIVO: Describir las características clínico-epidemiológicas de la infección por SARS-CoV2 en
pacientes internados. Identificar características demográficas, clínicas y bioquímicas que se asocian a
internación en unidad terapia intensiva, uso de asistencia respiratoria mecánica y óbito en los pacientes
internados. Observar el score ISARIC-4C en relación con la internación en UTI, uso de ARM y óbito.
Observar la relación entre score SOFA y uso de ARM y óbito.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio retrospectivo, observacional, analítico. Se evaluaron pacientes adultos
internados por COVID-19 en la Clínica Universitaria Reina Fabiola en el período de marzo a diciembre de
2020. Se analizaron variables clínicas y bioquímicas. Los datos se presentan con medidas de resumen; N
(%) para variables cualitativas y medidas de posición y dispersión para variables cuantitativas. Para evaluar
los parámetros asociados a evolución se utilizó prueba de Chi cuadrado para variables cualitativas y prueba
de T de Student o U de Mann-Whitney para variables cuantitativas. Se consideró significativo un valor de
p ≤ 0,05.
RESULTADOS: Se incluyeron 163 pacientes; 111 (68,1%) eran de sexo masculino y tenían una mediana
(Q: 45 años-Q3: 67 años) de edad de 56 (45-67) años, en edades entre los 19 y 92 años. Ochenta (49,1%)
pacientes presentaban obesidad como factor de riesgo de gravedad, 52 (36,2%) hipertensión arterial y 25
(15,3%) diabetes. Se realizó tomografía axial computada al 90,7% (n= 148); los patrones tomográficos
incluyeron 81 (55%) patrón COVID-19 moderado, mientras que 62 (41,8%) tenían patrón severo. Noventa
y seis (58,9%) pacientes cursaron internación en sala general y 67 (41,1%) en la unidad de terapia intensiva,
de estos, 19 (11,7%) requirió ARM. Doce (7,4%) pacientes fallecieron. Los pacientes que requirieron
internación en UTI mostraron con mayor frecuencia un score ISARIC-4C alto/muy alto (p= 0.005), ninguna
de las variables demográficas, clínicas, imagenológicas ni bioquímicas examinadas se asociaron con
internación en UTI. Los pacientes que requirieron ARM tuvieron mayor edad (p=< 0.001), menor recuento
de linfocitos (p= 0.02) y mayor relación neutrófilos/linfocitos (p= 0.006); ninguna de las otras variables
examinadas se asoció con requerimiento de ARM. Por último, la mortalidad se asoció a mayor edad (p=
0.001), menor PAFI (p= 0.003) y menor recuento de linfocitos (p= 0.027).
CONCLUSIONES: En este estudio no se observó relación significativa entre factores de riesgo para
COVID-19 severo y mortalidad. La mitad de las tomografías contaban con patrón COVID-19 moderado.
Los pacientes que fallecieron tuvieron una PAFI menor a 250 al ingreso. El score ISARIC-4C mostró
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utilidad para predecir el área de internación en la que permanecerá el paciente. La mortalidad fue similar a
lo publicado.
Palabras claves: COVID-19; SARS-CoV2; mortalidad; internación; scores.
Abstract
INTRODUCTION Coronaviruses are important human and animal pathogens. In January 2020, Chinese
scientists isolated a novel coronavirus from a patient with pneumonia, which they named "Severe Acute
Respiratory Syndrome Coronavirus 2 or SARS-CoV2". The disease was subsequently named "Coronavirus
disease 2019" or "COVID-19".
OBJETIVE: To describe the clinical-epidemiological characteristics of SARS-CoV2 infection in
hospitalised patients. To identify demographic, clinical and biochemical characteristics associated with
intensive care unit admission, use of mechanical ventilation and death in hospitalised patients. To observe
the ISARIC-4C score in relation to ICU admission, use of MRA and death. To observe the relationship
between SOFA score and use of MRA and death.
MATERIAL AND METHODS Retrospective, observational, analytical study. Adult patients admitted for
COVID-19 at the Clinical Universitaria Reina Fabiola from March to December 2020 were evaluated.
Clinical and biochemical variables were analysed. Data are presented with summary measures; N (%) for
qualitative variables and measures of position and dispersion for quantitative variables. Chi-square test for
qualitative variables and Student's t-test or Mann-Whitney U-test for quantitative variables were used to
assess parameters associated with evolution. A value of p ≤ 0.05 was considered significant.
RESULTS: A total of 163 patients were included; 111 (68.1%) were male and had a median (Q: 45 years-
Q3: 67 years) age of 56 (45-67) years, ranging from 19 to 92 years. Eighty (49.1%) patients had obesity as
a serious risk factor, 52 (36.2%) had hypertension and 25 (15.3%) had diabetes. Computed axial
tomography was performed in 90.7% (n= 148); tomographic patterns included 81 (55%) moderate COVID-
19 pattern, while 62 (41.8%) had severe pattern. Ninety-six (58.9%) patients were admitted to the general
ward and 67 (41.1%) to the intensive care unit, of which 19 (11.7%) required MRA. Twelve (7.4%) patients
died. Patients requiring intensive care unit admission most frequently showed a high/very high ISARIC-4C
score (p= 0.005), none of the demographic, clinical, imaging or biochemical variables examined were
associated with intensive care unit admission. Patients requiring MRA were older (p=< 0.001), had lower
lymphocyte counts (p= 0.02) and higher neutrophil/lymphocyte ratios (p= 0.006); none of the other
variables examined were associated with MRA requirement. Finally, mortality was associated with older
age (p= 0.001), lower PAFI (p= 0.003) and lower lymphocyte count (p= 0.027).
CONCLUSIONS: In this study there was no significant association between risk factors for severe COVID-
19 and mortality. Half of the scans had a moderate COVID-19 pattern. Patients who died had a PAFI less
than 250 on admission. The ISARIC-4C score was useful for predicting the area of hospitalisation in which
the patient would remain. Mortality was similar to published data.
Keywords: COVID-19; SARS-CoV2; mortality; scores; hospitalization.
Introducción
Los coronavirus son importantes patógenos
humanos y animales, conocidos por causar
enfermedades respiratorias. En diciembre de
2019, en la ciudad de Wuhan, provincia de
Hubei, China, se desarrolló un importante brote
de neumonía de causa desconocida. En enero de
2020, científicos chinos aislaron un novel
coronavirus, que llamaron “Síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 o SARS-
CoV2”. Posteriormente la enfermedad fue
denominada “Enfermedad por coronavirus
2019” o “COVID-19”, por sus siglas en inglés
1
.
Si bien se cree que su inicio fue por transmisión
zoonótica; rápidamente evidenciaron que la
transmisión persona a persona era efectiva
mediante el contacto directo: gotitas
respiratorias, manos contaminadas o mediante
tareas que generan aerosolización
1,2
.
La COVID-19 es una pandemia que produjo 557
801 371 casos en el mundo; mientras que en
Argentina se registraron 9 426 171 de infectados.
Aunque la cantidad de casos se modifican con el
tiempo, en la provincia de Córdoba se publicaron
un total de 1 011 100 casos a la fecha
3
.
La infección puede tener una forma asintomática,
un 30 a 40% de infectados, o sintomática,
presentando desde formas leves hasta graves con
insuficiencia respiratoria y shock secundario a
58
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una tormenta de citoquinas. Por ser una
enfermedad dinámica en su evolución, es
importante reconocer los factores de riesgo para
presentar enfermedad grave como la hipertensión
arterial (HTA), diabetes, obesidad, tabaquismo,
insuficiencia cardíaca y/o renal crónica,
enfermedades pulmonares crónicas e
inmunocompromiso. Los síntomas según la
última actualización del 28 de abril del 2022 del
protocolo del Ministerio de Salud de Argentina,
incluyen la presencia de dos o más síntomas, con
o sin fiebre: tos, odinofagia, dificultad
respiratoria, cefalea, mialgias, diarrea y/o
vómitos, rinitis y/o congestión nasal, infección
respiratoria aguda grave o pérdida repentina del
gusto o del olfato, en ausencia de otra causa
identificada
4
.
Para el diagnóstico de infección aguda, el método
mayormente utilizado, en muestra de hisopado
nasal u orofaríngeo, es la RT-PCR cualitativa,
que determina la presencia de ácidos nucleicos
del Sars-CoV2, ó, en los casos con menos de
siete días de evolución, se realiza la detección de
antígenos virales mediante inmunocromatografía
en papel. En situaciones en las que la toma de
muestra es tardía o cuando la PCR del hisopado
nasofaríngeo es negativa y se tiene una fuerte
sospecha, se puede recolectar muestra del tracto
respiratorio bajo mediante esputo, aspirado
traqueal o lavado bronquio-alveolar. Por otro
lado, si la evolución de síntomas es mayor a 7
días, puede realizarse detección de
inmunoglobulinas mediante ELISA,
quimioluminiscencia o ensayos de flujo lateral;
siendo útiles también, en pacientes con fuerte
sospecha de COVID-19, en los que la RT-PCR
arroja resultados negativos
5,6,7,8,9
.
La tomografía axial computada (TAC) es el gold
estándar para la determinación del patrón
radiológico característico de la enfermedad y la
extensión del mismo, objetivándose infiltrados
pulmonares periféricos parcheados en vidrio
esmerilado, con o sin consolidación mixta,
engrosamiento pleural adyacente, engrosamiento
del tabique interlobulillar y broncogramas
aéreos. Otros hallazgos, menos frecuentes,
fueron un patrón de pavimentación loco (crazy
paving), bronquiectasias, derrame pleural y/o
pericárdico, y linfadenopatías
10,11,12,13
.
La infección por SARS-CoV2 presenta
manifestaciones bioquímicas características
como es la linfopenia; niveles elevados de
aminotransaminasas; lactato deshidrogenasa;
marcadores inflamatorios tales como ferritina,
proteína C reactiva, velocidad de sedimentación
globular; y anomalías en las pruebas de
coagulación. En los que cursaron cuadros graves
se observaron, frecuentemente, valores de
Dímero D muy elevados asociados a linfopenia
marcada, alteración de la relación
neutrófilos/linfocitos, aumento de parámetros
inflamatorios debido a la tormenta de citoquinas,
e incluso elevación de proteínas cardíacas; si
bien no se ha demostrado que tengan valor
pronóstico, pueden utilizarse para identificar
pacientes con alto riesgo de gravedad, según lo
observado en estudios de cohorte
10,11,12
.
Es habitual en la práctica clínica, emplear
modelos de predicción diagnóstica y pronóstico,
a fin de evaluar rápidamente la gravedad del
cuadro clínico y proporcionar un manejo precoz
y adecuado; uno de los más utilizados es el
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA),
que calcula la gravedad de la disfunción
orgánica, lo cual permite predecir la mortalidad
hospitalaria en pacientes con sepsis. En el último
tiempo, se han desarrollado diferentes modelos,
conociéndose un score de predicción de
mortalidad, “al pie de la cama”, en pacientes
internados con COVID-19, denominado
International Severe Acute Respiratory and
Emerging Infection Consortium (ISARIC-4C), el
cual fue diseñado en Gran Bretaña. El mismo
comprende 8 variables, con sus respectivos
puntajes, que al sumarlos definen cuatro grupos
con sus correspondientes tasas de mortalidad. Si
bien se describe una sensibilidad y valor
predictivo negativo entre un 98 y 99%, se sugiere
cautela en su aplicación ya que continúa en
estudio, y aún se mantiene en duda su utilidad en
poblaciones distintas a la británica
14,15,16
.
Objetivo
Describir las características clínico-
epidemiológicas de la infección por SARS-CoV2
en pacientes internados.
Objetivo específico
Identificar características demográficas, clínicas
y bioquímicas que se asocian a internación en
sala, en unidad terapia intensiva (UTI), uso
deasistencia respiratoria mecánica (ARM) y bito
en los pacientes internados con COVID-19.
Observar el score ISARIC-4C en relación con la
internación en UTI, uso de ARM y óbito.
Observar la relación entre score SOFA, uso de
ARM y óbito.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo, observacional, analítico,
que se realizó durante el período de marzo a
diciembre de 2020, en pacientes adultos
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internados en la Clínica Universitaria Reina
Fabiola cursando infección Covid-19.
Variables analizadas
1.Variables demográficas y clínicas:
•Sexo: será definido como femenino o
masculino.
•Edad: expresada en años.
•Días de internación en sala: estancia hospitalaria
en sala general, en días
•Días de internación en UTI: estancia
hospitalaria en UTI, en días.
•Fase crítica: periodo de tiempo, en días, entre el
inicio de los síntomas y el requerimiento de
oxígeno.
•Factores de riesgo: Condiciones médicas del
paciente que predisponen a mayor riesgo de
cursar con formas graves de la enfermedad:
Embarazo
Enfermedad coronaria
Hipertensión arterial
Enfermedades respiratorias crónicas
Inmunodeficiencias
Enfermedad oncológica
Diabetes
Obesidad
Tabaquismo
Insuficiencia renal
•Síntomas: síntomas declarados al ingreso de la
internación:
Tos
Odinofagia
Dificultad respiratoria
Cefalea
Mialgias
Diarrea y/o vómitos
Pérdida repentina del gusto o del olfato
•Signos vitales: frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno y tensión arterial al
ingreso a la internación.
•PAFI: Relación FIO2/PO2: vn: 380 – 476.
Medida al ingreso institucional y al ingreso a la
UTI.
•Scores:
SOFA: determinación del SOFA de
inicio. (ANEXO 1)
ISARIC-4C: determinación al ingreso
hospitalario. (ANEXO 2)
•Asistencia respiratoria mecánica: fecha de inicio
de ARM y finalización. Si o no.
•Diagnóstico por imágenes:
Radiografía de tórax al ingreso: normal,
imagen unilateral o bilateral, imagen intersticial,
imagen alveolar, intersticio alveolar, derrame
pleural.
Tomografía axial computada dentro de
las 72 hs. del ingreso: normal, según la
distribución uni o bilateral, y el número de
lóbulos afectados, se informa como patrón de
Covid19: leve, moderado o severo.
•Evolución: Alta u óbito
2.Planilla de parámetros bioquímicos: Al ingreso
hospitalario.
•PCR: Vn menor a 5 mg/l. Valor mayor a
100mg/dl se relaciona con gravedad.
•LDH: Vn hasta 460 U/l. Valor mayor a 500 U/l
se relaciona con gravedad.
•Ferritina: Vn entre 30 - 400 ng/ml. Valor mayor
a 500ng/ml se relaciona con gravedad.
•Troponina I: Vn menor a 2 ng/l. Valor mayor a
8.8 ng/l se relaciona con gravedad.
•Troponina T: Vn 14 pg/ml
•Dímero D: Vn menor a 500 ug/l. Valor mayor a
1000 ug/l se relaciona con gravedad.
•Procalcitonina: Vn menor a 0.05 ng/ml
•Leucocitos: Vn entre 3.8 – 10 miles/ul
•Neutrófilos: en valor absoluto (Vn entre 1.8 –
7.7 miles/ul).
•Linfocitos: en valor absoluto (Vn entre 1 – 4.8
miles/ul). Valor menor a 800 se relaciona con
gravedad.
•Relación neutrófilos/linfocitos: expresado en
decimales, utilizando tanto los valores absolutos
como porcentajes. Vn menor a 3, valor mayor a
3.1 se relaciona con gravedad.
•Plaquetas: Vn entre 150-400 miles/ul
•Presión arterial de oxígeno: Vn entre 80 – 100
mmHg
•Presión arterial de dióxido de carbono: Vn entre
35 – 45 mmHg
•pH: Vn entre 7.35 – 7.45
•Bicarbonato de sodio: Vn entre 20 – 28 meq/L
•GOT: Vn menor a 40 U/l
•GPT: Vn menor a 41 U/l
•Bilirrubina total: Vn menor a 1mg/dl
•Urea: Vn entre 10 - 50 mg/dl
•Creatinina: Vn entre 0.74 – 1.22 mg/dl
•CPK: Vn masculino: menor a 195 U/l, vn
femenino: menor a 170 U/l. Un valor de dos
veces el límite superior se relaciona con
gravedad.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se describieron como
media ± desviación estándar (DS) y se
informaron los límites inferiores y superiores de
los valores con un intervalo de confianza del
95%. Las variables cualitativas se describieron
mediante frecuencias absolutas y relativas. Para
estudiar la asociación entre variables cualitativas
se utilizó la prueba de Chi cuadrado con test
exacto de Fisher o razón de verosimilitud,
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dependiendo de sus condiciones de aplicación, a
su vez se elaboraron figuras de barras agrupadas
con el propósito de resumir los datos por grupos
de casos. Con el fin de evaluar las diferencias
entre proporciones de variables categóricas de
más de dos categorías se utilizó el test de
Bonferroni. Se estableció el criterio de
normalidad por medio de la prueba de Shapiro-
Wilk y el criterio de homogeneidad de las
varianzas por la prueba de Levene. Para estudiar
las diferencias entre medias se utilizó la prueba
T de Student o U de Mann- Whitney
dependiendo de las condiciones de aplicación.
Con el propósito de conocer la correlación entre
variables cuantitativas y variables nominales
dicotómicas se calculó el coeficiente de
correlación biseral. Un valor de p < 0,05 se
consideró estadísticamente significativo en todas
las pruebas.
Los datos fueron analizados utilizando el
software SPSS v. 25.0 (SPSS Inc. 1989-2006), y
R Software 4.1.1.
Consideraciones éticas
El proyecto fue aprobado por la Secretaría de
investigación de la institución. Los autores se
comprometen a mantener la confidencialidad de
los datos, respetando la Ley de Habeas data
25.326, la ley 9694 de la provincia de Córdoba y
la Declaración de Helsinki.
Resultados
Características generales de los
pacientes internados por COVID-19
Se incluyeron 163 pacientes. 111 (68,1%) eran
de sexo masculino. La mediana de edad fue de 56
años (Q1: 45 años- Q3: 67 años), en edades entre
19 y 92 años.
En la tabla 1 se muestran características
generales de los pacientes internados.
Tabla 1. Características generales de los pacientes
internados por COVID-19
En las tablas 2 y 3 se muestran las frecuencias de
factores de riesgo para COVID-19 grave y de
manifestaciones clínicas de pacientes internados.
Tabla 2. Descripción de los factores de riesgo para
COVID-19 grave
Tabla 3. Frecuencia de las manifestaciones clínicas
de pacientes internados por COVID-19
En cuanto a oxigenoterapia, 97 (59,5%)
pacientes usaron oxígeno a bajo flujo, 30
(18,4%) oxígeno a alto flujo, 19 (11,7%)
requirieron ARM, y 17 (10,4%) no utilizaron
oxigeno suplementario.
En relación a los métodos por imagen, se
realizaron radiografía de tórax a 42 (25,7%)
pacientes, y TAC a 148 (90,7%).
34 (81%) radiografías tenían afectación bilateral
y 8 (19%) imágenes unilaterales. Entre estas, se
observaron imágenes intersticiales en 28 (66%)
radiografías, intersticio-alveolares en 11 (26%),
derrames pleurales y lesiones alveolares en una
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(2%), respectivamente, y 2 (4%) fueron
normales.
Los patrones tomográficos observados
incluyeron en 81 TAC (55%) patrón COVID-19
moderado, 62 (41,8%) tenían patrón severo; 4
(2,7%) tuvieron patrón leve y una (0,7%) fue
normal.
En la tabla 4 se muestran los parámetros de
laboratorio al ingreso institucional de la totalidad
de los pacientes internados.
Tabla 4. Parámetros bioquímicos de los pacientes
internados por COVID-19
En la tabla 5 se categorizan los pacientes según
el riesgo calculado por el score de ISARIC-4C.
Tabla 5. Riesgo de mortalidad al ingreso hospitalario
en pacientes con COVID-19 según score ISARIC-4C.
Comparación de las características
clínicas de los pacientes internados en
sala común y en UTI
Hubo 96 pacientes (58,89%) que cursaron
internación en sala general y 67 (41,10%) en la
UTI.
En la tabla 6 se muestran características
generales de pacientes en sala común y UTI.
Tabla 6. Características generales de pacientes
internados en sala común y UTI
En la tabla 7 se compara la categoría de riesgo
del score ISARIC-4C según la unidad de
internación.
Tabla 7. Comparación de Score ISARIC-4C según la
unidad de internación de los pacientes
Al comparar las categorías de ISARIC-4C entre
riesgo bajo e intermedio versus alto y muy alto,
se observó una diferencia estadística
significativa, p 0,005.
Aspectos demográficos, clínicos y
bioquímicos de pacientes que
requirieron ARM.
De los pacientes internados en UTI (n=67), 19
(28,35%) requirieron ARM, con franco
predominio de sexo masculino (n=15; 78,9%), al
igual que lo observado en aquellos sin ARM. En
cuanto a la edad, hubo una media de 66,63 años
(DS11,01) en el primer grupo frente a 54,74 (DS
14,45) años en el segundo (p< ,001).
En la tabla 8 se comparan las variables
bioquímicas entre quienes requirieron ARM y
aquellos que no, teniendo en cuenta el total de
pacientes.
Tabla 8. Comparación de los parámetros
bioquímicos entre pacientes con y sin ARM
PCR: proteína C reactiva; LDH: lactato
deshidrogenasa; Relación N/L: relación
62
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neutrófilos/linfocitos; pH: potencial de hidrógeno;
PCO2: presión arterial de dióxido de carbono; PO2:
presión arterial de oxígeno; GOT: transaminasa
glutámica oxalacética; GPT: glutamato-piruvato
transaminasa; BT: bilirrubina total.
Al evaluar los datos bioquímicos observamos
que la asociación entre ARM y el nivel de
linfocitos resultó significativa (p = 0,002). El
coeficiente de correlación biseral puntual arrojó
un valor positivo de 0,243, lo que significa que
este parámetro se correlaciona de manera inversa
al uso de ARM (Figura 1). A su vez, la asociación
entre ARM y la relación N/L resultó significativa
(p = ,006); el coeficiente de correlación biseral
puntual arrojó un valor negativo (- 0,213), lo que
significa que se relaciona con el uso de ARM
(Figura 2). El resto de los parámetros
bioquímicos analizados no tuvieron diferencias
significativas entre ambos grupos.
Figura 1. Relación entre valor de linfocitos y
requerimiento de ARM
Figura 2. Relación entre requerimiento de ARM y
relación N/L
En la tabla 9 se muestran los puntajes del score
SOFA en pacientes con uso de ARM.
Tabla 9. Puntaje de score SOFA en pacientes con uso
de ARM.
En la tabla 10 se muestra la comparación de las
categorías del score ISARIC-4C según uso de
ARM.
Tabla 10. Comparación de Score ISARIC-4C en
pacientes con y sin ARM
Parámetros demográficos, clínicos y
bioquímicos relacionados a mortalidad
Hubo 12 (7,36%) pacientes incluidos en el
estudio que fallecieron, mientras que a 151
(92,63%) se les otorgó alta hospitalaria. En
ambos grupos predominó el sexo masculino, en
el primero en un 66,7% (n=8), y en el segundo
68,2%, (n=103) (p=0,912). La comparación de
medias de edad entre ambos grupos se ve en la
figura 3 (p=0,001).
Figura 3. Edad de acuerdo al desenlace (óbito/alta)
de los pacientes con COVID-19
En la tabla 11 se comparan las características
según evolución clínica (óbito/alta).
Tabla 11. Comparación de características de
internación según evolución del paciente (óbito/alta)
La asociación entre la evolución y los días totales
de internación es significativa (p = 0,004), el
coeficiente de correlación visceral puntual
mostró un valor negativo de - 0,360, es decir que
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internados
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Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
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se correlacionan de manera inversa con la
evolución favorable del paciente (Figura 4). Por
su parte, la asociación entre la evolución de los
pacientes y los días de internación en UTI
también resultó significativa (p = 0,001); el
coeficiente de correlación Visceral puntual
arrojó un valor de - 0,385, por lo que se
correlacionan a favor del fallecimiento del
paciente (Figura 5).
Figura 4. Asociación entre días de internación total y
evolución clínica (óbito vs alta) de pacientes
internados con COVID-19
Figura 5. Asociación entre días de internación en
UTI y evolución clínica (óbito vs alta) de pacientes
internados con COVID-19
En la tabla 12 se muestran los factores de riesgo
en relación al desenlace clínico (óbito vs alta)
que tuvieron los pacientes, no evidenciándose
relevancia estadística.
Tabla 12. Relación entre factores de riesgo y
evolución clínica (óbito vs alta) de los pacientes
internados por COVID-19
Las características bioquímicas entre los
pacientes que tuvieron una evolución favorable y
los que fallecieron, se describen en la tabla 13.
Tabla 13. Comparación de los parámetros
bioquímicos según evolución (alta vs óbito) de los
pacientes con COVID-19
PCR: proteína C reactiva; LDH: lactato
deshidrogenasa; Relación N/L: relación
neutrófilos/linfocitos; pH: potencial de hidrógeno;
PCO2: presión arterial de dióxido de carbono; PO2:
presión arterial de oxígeno; GOT: transaminasa
glutámica oxalacética; GPT: glutamato-piruvato
transaminasa; BT: bilirrubina total.
La asociación entre la evolución del paciente y el
nivel de linfocitos es significativa (p = ,027), el
coeficiente de correlación biseral puntual arrojó
un valor de 0,173, por lo que se correlaciona
positivamente con la evolución favorable del
paciente (Figura 6).
Figura 6. Relación entre el valor de linfocitos y
evolución clínica (óbito vs alta) de los pacientes
internados con COVID-19
La totalidad (n=12) de los pacientes que
fallecieron requirieron ARM, según V de Cramer
la medida del tamaño del efecto fue 0,754,
demostrando un efecto importante. De estos el
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66,6% (n=8) eran hombres. El 100% (n=144) de
los que no requirieron ARM sobrevivieron.
En la tabla 14 se muestra el puntaje de score
SOFA y mortalidad esperada en pacientes que
fallecieron.
Tabla 14. Descripción de puntaje de score SOFA y
mortalidad esperada en pacientes que fallecieron.
La tabla 15 muestra las categorías del score
ISARIC-4C según evolución a alta u óbito.
Tabla 15. Comparación de Score ISARIC – 4C
según evolución (óbito vs alta) del paciente con
COVID-19
Al evaluar si con este score es posible predecir la
evolución clínica del paciente, se compararon las
categorías bajo-intermedio versus alto-muy alto,
lo que no demostró diferencia estadísticamente
significativa, p=0.15.
En la tabla 16 se comparan las categorías del
score ISARIC-4C con el requerimiento de
internación en UTI, uso de ARM y óbito.
Tabla 16. Comparación entre categorías del score
ISARIC-4C, internación en UTI, uso de ARM y
óbito.
En relación al grupo de pacientes que cursaron
internación en terapia intensiva, al ajustar los
valores de p según método Bonferroni
observamos que la diferencia significativa entre
grupos se encuentra al comparar la distribución
de pacientes entre el grupo Alto y el Bajo (p=
0.0054).
En el grupo de pacientes que fallecieron, se
realizó también una prueba Post Hoc, y al ajustar
los valores de p según método Bonferroni no
observamos diferencias significativas entre
grupos, posiblemente debido a que la
aproximación de chi - Cuadrado puede ser
incorrecta ya que el n de cada categoría es
inferior al mínimo esperado.
Discusión
A finales del año 2019 fuimos testigos del
surgimiento de una enfermedad infecciosa, que
generó cambios en los paradigmas de la salud.
Entre los pacientes incluidos hubo predominio de
sexo masculino, con una mediana de edad de 56
años, coincidiendo con otros estudios realizados
en China y Estados Unidos (USA), a excepción
de uno realizado en Detroit, USA, donde se
comprobó que en su mayoría los pacientes
internados eran de sexo femenino,
predominantemente afroamericanas; y otro
realizado en Wuhan, China, que incluyó 1663
pacientes, en el que se evidenció un promedio de
edad mayor que en el resto de los estudios, de 64
años
10;11;12;17;18
, pudiendo estar influenciada por
un sesgo de selección. El Ministerio de Salud de
Argentina, describe que en el año 2020 había
predominio de sexo masculino, con una mediana
de 38 años
22
, mientras que el Centro de
Operaciones de Emergencia (COE) de Córdoba,
en el mismo año, encontró predominio de sexo
femenino, con una media de edad de 55 años
23
.
La obesidad tuvo una gran prevalencia como
factor de riesgo de gravedad, lo mismo se
observó en USA y en un estudio de Wuhan
12;17;19
,
sin embargo, otras investigaciones de China
describen mayor prevalencia de hipertensión
arterial (HTA), diabetes y enfermedades
cardiovasculares
10;11;18;19;20
. Al relacionarlos con
mortalidad no encontramos significancia
estadística, probablemente asociado al tamaño de
la muestra. Un estudio sobre factores de riesgos
asociados a mortalidad en COVID-19 de
Argentina, que incluyó 435 628 casos, describe
mayor frecuencia de HTA, diabetes, asma y
obesidad; sin embargo, se observó que estos
variaban según la edad
24
. Según el informe del
COE Córdoba, entre las comorbilidades más
frecuentes se encontraba la HTA, obesidad y
diabetes, similar a lo que observamos en nuestros
pacientes. Es probable que la frecuencia de las
comorbilidades dependa de las características
propias de cada población, influenciado por la
etnia y el estilo de vida, no obstante, la edad es
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una variable fundamental, ya que el predominio
de un factor de riesgo sobre otro se relaciona con
el grupo etario.
La media de días de internación registrada en sala
común fue 5,64 días, mientras que, en UTI fue
10,94 días; con una fase crítica general de 9,20
días, comparado con un estudio de Wuhan
10
, con
una N similar al nuestro, tuvo una diferencia de
2 días en la fase crítica; en el informe del COE
de la provincia, se describe una estancia en sala
común de 9,5 días, mientras que en UTI fue de
13,4 días, con una fase crítica de 7,4 días, lo que
guarda cierta relación con lo hallado en este
trabajo. Observamos que entre el quinto y
noveno día de enfermedad podría esperarse un
agravamiento del cuadro clínico con
requerimiento de internación y oxigenoterapia,
tal como lo vivenciamos en la práctica diaria. Si
bien se podría decir que, la diferencia en los
tiempos de presentación de la fase crítica podría
estar influenciado por las variantes del virus, ya
que estas mutaciones se traducen en aumento de
la transmisibilidad y aumento de riesgo de
severidad de la enfermedad y mortalidad, no es
aplicable en este contexto, debido a que en el año
2020 tanto en China como en nuestro país
circulaba la variante salvaje; no pudiendo
descartar que el virus haya presentado
modificaciones genómicas en ese momento
25;26
.
Entre los síntomas más prevalentes se destacan:
fiebre, dificultad respiratoria y tos; algunos
trabajos también abarcan fatiga y mialgias, sin
embargo, es importante tener en cuenta que en la
mayoría de las investigaciones se incluyeron
tanto casos ambulatorios como hospitalizados,
mientras que la totalidad de nuestros pacientes
cursaban internación. El informe provincial del
COE, permite una comparación más certera por
las características de su población; presentando
también como síntomas frecuentes disnea, tos y
fiebre
23
. En los estudios radiológicos se
evidenció mayor frecuencia de neumonía
bilateral, con predominio de infiltrados
pulmonares intersticiales o intersticio -
alveolares, correspondientes a patrón COVID-19
moderado, y en menor medida patrón severo,
características que han sido comunes entre las
investigaciones revisadas, y probablemente un
motivo que influye dentro del contexto clínico al
decidir el sitio de atención del paciente,
ambulatorio o internado
10;17;18;20
.
Se conoce que los parámetros bioquímicos son
reactivos a los cambios clínicos, sobretodo en
esta patología donde se produce un importante
estado inflamatorio. En general observamos un
aumento, cercano a valores de gravedad, de
LDH, ferritina, dímero D y relación
neutrófilos/linfocitos (N/L), junto a un franco
descenso de la presión parcial de oxígeno en
sangre arterial. Casi la mitad de los pacientes
requirieron internación en UTI, en su mayoría
hombres; de ellos el 28,35% requirieron ARM,
con una media de edad de 66,63 años; al
compararlo con quienes usaron otros métodos de
oxigenoterapia evidenciamos que la edad tiene
un impacto relevante. Este grupo, en
comparación con quienes no usaron ARM,
presentaron alteraciones de parámetros
bioquímicos, teniendo relevancia estadística el
recuento de linfocitos y relación N/L, mostrando
que el descenso del primer y el aumento del
segundo parámetro tienen relación con el uso de
este método de oxigenoterapia. En algunas
investigaciones, se detectó en pacientes críticos,
aumentos marcados de enzimas hepáticas y
parámetros cardíacos, lo cual no vimos reflejado
en nuestro trabajo; esto nos acerca a la idea de
que algunas características clínicas están
relacionadas, probablemente, con la etnia y las
características de cada población.
Otro parámetro de gran utilidad fue la PAFI, ya
que permitía conocer la alteración en la
oxigenación del paciente y con ello, la gravedad
del cuadro; así vimos que en aquellos que
cursaron internación en sala común tuvieron una
media de 331,40, mientras que, la de quienes
ingresaron a UTI fue de 231,34, indicando un
mayor compromiso de la hematosis pulmonar.
Para realizar una comparación más certera,
deberíamos incluir aspectos como estado de
conciencia, signos vitales y empeoramiento de
las lesiones en los estudios radiológicos. En
cambio, sí se observó una relación estadística
entre el valor de PAFI menor de 250 al ingreso,
y la mortalidad.
Menos del 10% de los pacientes incluidos
fallecieron, predominando el sexo masculino,
con una media de 70,33 años, y el requerimiento
de ARM. Según datos publicados por el
Ministerio de Salud de la Nación, hasta
diciembre de 2020 en Argentina se registraban
41 672 fallecidos, con una tasa de mortalidad de
918 muertes cada millón de habitantes; de ellos
la mayor parte eran hombres y tenían edad entre
60 y 89 años22. Por su parte, en Córdoba, en un
período similar, se registraban 143 óbitos durante
la internación, presentando predominio de
hombres, con media de 67 años, y requerimiento
de ARM, tal como lo observado en este trabajo
23
.
En general este grupo presentó una fase crítica
más corta, de entre 6 y 7 días, tendencia a la
linfopenia, e internación por más tiempo,
alcanzando una media de poco más de 21 días de
internación en total y de 20,50 días de
internación en UTI, lo que coincidió con otros
estudios revisados. En el informe provincial, por
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el contrario, se describe que con uso de ARM
hubo una estadía de 11,9 días, observándose que
quienes fallecieron tuvieron una media de 10,5
días, mientras que los que alcanzaron el alta
hospitalaria permanecieron el doble de
tiempo23. La variable días de internación y
gravedad del proceso podría estar sesgada a
patologías de base más grave, como la ocurrencia
de infartos agudos de miocardio, hemorragias
digestivas, etc.; pudiendo explicar, junto al
tamaño de la muestra, la diferencia observada.
Para predecir el riesgo de mortalidad al ingreso
hospitalario utilizamos un score al “pie de la
cama”, desarrollado a partir de la situación
epidemiológica por COVID-19. Al evaluarlo en
relación a la internación en UTI, observamos una
relevancia estadística en los grupos de riesgo
bajo y alto, siendo despreciables las otras dos
categorías. En cuanto al requerimiento de ARM,
no pudimos demostrar que este score podría
predecir su uso. En un primer análisis de la
relación con la mortalidad vimos un valor de p
significativo; sin embargo, al profundizar su
estudio no encontramos tal significancia,
probablemente por el tamaño de las n, generando
sesgos. Por esto concluimos que esta herramienta
sería provechosa para definir el área de
internación en la cual deberían ingresar los
pacientes. Si bien tiene fines prometedores, de
gran valor para áreas de emergencias, debería
implementarse en una población de mayor
tamaño para una evaluación más adecuada y
ajustado a las características de la misma
15
.
La herramienta de predicción con la que mayor
experiencia se cuenta, es el SOFA, sin embargo,
en el caso del COVID-19 parecería no ser
adecuado, ya que tiene en cuenta parámetros
tanto clínicos como bioquímicos, que en esta
patología presentan un comportamiento
particular, lo que afecta la puntuación, y se
traduce en un resultado inexacto. En nuestra
experiencia el puntaje obtenido al ingreso no se
relacionó con la evolución posterior, requiriendo
para mejorar su eficacia realizar el SOFA de
seguimiento cada 48 horas. A pesar de que el
ISARIC-4C es muy reciente, y aún está sujeto a
modificaciones, creemos que es más adecuado su
empleo ya que fue confeccionado para
infecciones por SARS-CoV2, y no requiere de
numerosas variables para su cálculo.
Si bien hoy en día contamos con más
investigaciones sobre COVID-19,
incrementando los conocimientos sobre el tema,
existe un amplio horizonte de incertidumbre
sobre este virus y sus variantes, así como las
consecuencias a largo plazo de la enfermedad,
por lo que se debe continuar en la tarea de
observación constante haciendo énfasis en
realizar investigaciones locales, para poder
obtener conocimiento de la realidad propia,
adecuando las medidas terapéuticas a nuestra
población. A pesar de contar con una población
reducida, que incluye pacientes de una
institución de salud privada, es un primer paso
para conocer la situación local, siendo la base
fundamental para continuar y ampliar la
iniciativa de la investigación científica. Como
afirmaba el Prof. Dr. Remo Bergoglio,
“bienaventurados los que investigan, porque de
ellos será el mundo del futuro”.
Conclusión
Predominio de hombres, en una franja etaria de
40 a 69 años.
Los días de internación fueron mayores en los
pacientes internados en la unidad de terapia
intensiva y en aquellos que fallecieron.
La fase crítica fue estadísticamente más corta en
los pacientes que fallecieron.
El factor de riesgo predominante fue la obesidad.
No se encontró una relación significativa entre
factores de riesgo y mortalidad.
Más del 80% de los estudios radiológicos tenían
afectación bilateral.
La mitad de los pacientes incluidos presentaban
tomografías con patrón Covid-19 moderado.
El recuento de linfocitos y la relación N/L
tuvieron relación con el uso de ARM.
Los pacientes que fallecieron tuvieron una PAFI
menor a 250 al ingreso.
El score ISARIC-4C mostró utilidad para
predecir el área de internación en la que estará el
paciente según el riesgo.
La mortalidad que se observó, fue similar a lo
publicado.
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