Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(1):03-09.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(1):03-09
https://doi.org/10.22529/me.2023.8(1)02
Recibido 02 Sep. 2022 | Aceptado 28 Oct. 2022 | Publicado 02 Ene. 2023
Radioterapia de Intensidad modulada versus radioterapia
tridimensional en pacientes con cáncer de esófago inoperable:
Resultados clínicos, toxicidades y análisis dosimétrico
Intensity-modulated radiation therapy versus three-dimensional
radiation therapy in patients with inoperable esophageal cancer:
Clinical results, toxicities, and dosimetric analysis
Ariel Matías Gómez Palacios
1
, Ofelia Pérez Conci
1
, Lucas Caussa
1
, María Fernanda Díaz Vázquez
1
,
Luciana Brun
1
, Belén Raiden
1
, Diego Fernández
1
, Gustavo Ferraris
1
.
1. Centro de Radioterapia Deán Funes de Córdoba
Correspondencia: Ariel Matías Gómez Palacios, email: arielgp1987@gmail.com.
Resumen
INTRODUCCIÓN: El cáncer de esófago (CE) es una enfermedad severa, sin embargo, hay un porcentaje
de pacientes con enfermedad locorregional que son potencialmente curables. Hay algunos pacientes en los
que está claro que la cirugía no es posible, y por lo tanto la quimiorradiación definitiva debe ser usada. Con
la incorporación de técnicas de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es posible disminuir la dosis
que reciben los órganos a riesgo. Esto es de suma importancia ya que en estudios publicados recientemente
se demostró que la dosis cardíaca (V30<45%) y pulmonar (Dmedia<10Gy) son predictores independientes
de sobrevida global.
OBJETIVO: demostrar la experiencia institucional de los pacientes inoperables tratados con
radioquimioterapia definitiva, comparando resultados clínicos, toxicidades y análisis dosimétrico de las
técnicas tridimensional (3D) vs Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT).
MATERIAL Y MÉTODO: Éste es un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional de pacientes
tratados con radioquimioterapia definitiva en Centro de Radioterapia Deán Funes, Córdoba, Argentina.
Treinta y dos pacientes fueron tratados entre junio de 2016 y marzo de 2019. Radioterapia fue administrada
con las técnicas IMRT y 3D a dosis comprendida entre 45-50Gy. Se utilizó el método de Kaplan-Meier
para estimar la supervivencia y sobrevida libre de progresión. El análisis univariado (UVA) se realizó con
modelo de riesgos proporcionales de Cox. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para las variables
categóricas.
RESULTADOS La media de seguimiento fue de 17.4 meses (rango 0.1-54.5 meses). La mediana de edad
de los pacientes fue de 74 años (rango, 51 a 89 años), con PS 0-1 (91%). La mitad de los pacientes
recibieron radioterapia IMRT. La sobrevida global a un año fue de 47% (15 sobre 32 pacientes) y a dos
años 25% (8 sobre 32 pacientes). La tasa de recaída local fue de 47% (15 sobre 32 pacientes). En el análisis
univariado solo la edad mayor a 75 años fue predictora de peor sobrevida (p0.01, RR 2.82). Con IMRT
hubo mayor sobrevida promedio (19 vs 15 meses), sin embargo, no se vio reflejado a una significancia
estadística (p: 0.96), con IMRT fue mayor la sobrevida libre de progresión, sin embargo, no fue
estadísticamente significativo (p: 0.08). Con IMRT se disminuyó la dosis media cardíaca un 17% (p=0.01)
y la dosis pulmonar media 5% (p= 0.44). IMRT permitió conseguir de manera significativa un V30 < 45%
(0.01). Toxicidad G1-2 fueron observadas en 43.8% de los pacientes y toxicidades ≥ grado 3 fue observada
solo en 9.4% de los pacientes, no habiendo diferencias significativas entre las distintas técnicas aplicadas
(p 1.72 y 1 respectivamente).
03
Gómez Palacios MA, Pérez Conci O, Caussa L, Díaz Vázquez MF, Brun L, Raiden B, Fernández D. Ferraris G.
Radioterapia de Intensidad modulada versus radioterapia tridimensional en pacientes con cáncer de esófago inoperable:
Resultados clínicos, toxicidades y análisis dosimétrico
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar| ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(1):03-09.
CONCLUSIONES: Radioquimioterapia definitiva es el tratamiento estándar en cáncer de esófago
escamoso localmente avanzado siendo un enfoque seguro y con buena tolerancia para aquellos pacientes
inoperables, a esto se suma que con IMRT se ofrecen mejores resultados dosimétricos y mayor protección
de órganos a riesgo, lo cual podría estar implicado, con un mayor seguimiento y número de pacientes a
mejores supervivencias para aquellos pacientes con buenos resultados oncológicos.
Palabras claves: cáncer de esófago, radioterapia, IMRT.
Abstract
INTRODUCTION: Esophageal cancer (CE) is a severe disease, however there is a percentage of patients
with locoregional disease that are potentially curable. There are some patients in whom it is clear that
surgery is not possible, and therefore definitive chemoradiation must be used. With the incorporation of
intensity-modulated radiotherapy (IMRT) techniques, it is possible to reduce the dose received by organs
at risk. This is of utmost importance since recently published studies have shown that cardiac (V30 <45%)
and pulmonary (Dmean <10Gy) doses are independent predictors of overall survival.
OBJECTIVE: demonstrate the institutional experience of inoperable patients treated with definitive
radiochemotherapy, comparing clinical results, toxicities and dosimetric analysis of three-dimensional (3D)
techniques vs Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT).
MATERIAL AND METHODS: This is a descriptive, retrospective and observational study of patients
treated with definitive radiochemotherapy at the Deán Funes Radiotherapy Center, Córdoba, Argentina.
Thirty-two patients were treated between June 2016 and March 2019. Radiation therapy was administered
with IMRT and 3D techniques at doses between 45-50Gy. The Kaplan-Meier method was used to estimate
survival and progression-free survival. Univariate analysis (UVA) was performed with the Cox
proportional hazards model. The chi-square test was used for categorical variables.
RESULTS: The mean follow-up was 17.4 months (range 0.1-54.5 months). The median age of the patients
was 74 years (range, 51 to 89 years), with PS 0-1 (91%). Half of the patients received IMRT radiation
therapy. Overall survival at one year was 47% (15 out of 32 patients) and at two years 25% (8 out of 32
patients). The local relapse rate was 47% (15 out of 32 patients). In the univariate analysis, only age older
than 75 years was a predictor of worse survival (p0.01, RR 2.82). With IMRT there was a higher average
survival (19 vs 15 months), however it was not reflected to a statistical significance (p: 0.96), with IMRT
the progression-free survival was higher, however it was not statistically significant (p: 0.08). With IMRT,
the mean cardiac dose was reduced by 17% (p = 0.01) and the mean pulmonary dose by 5% (p = 0.44).
IMRT significantly achieved a V30 <45% (0.01). G1-2 toxicity was observed in 43.8% of the patients and
toxicities ≥ grade 3 were observed only in 9.4% of the patients, with no significant differences between the
different techniques applied (p 1.72 and 1 respectively).
CONCLUSIONS: Definitive radiochemotherapy is the standard treatment in locally advanced squamous
esophageal cancer, being a safe approach with good tolerance for inoperable patients, in addition to the fact
that IMRT offers better dosimetric results and greater protection of organs at risk, which could be involved,
with a longer follow-up and number of patients to better survival for those patients with good oncological
results.
Keywords: esophageal cancer, radiotherapy, IMRT.
Introducción
El cáncer de esófago (CE) es una enfermedad
severa, sin embargo, hay un porcentaje de
pacientes con enfermedad locorregional que son
potencialmente curables.
La cirugía sola había sido durante mucho tiempo
el estándar de atención, pero debido a la alta tasa
de recurrencia de la enfermedad, incluso para la
enfermedad muy temprana, los investigadores
han estado explorando la terapia multimodal para
este grupo de pacientes. La quimiorradiación
concurrente (CCRT) se ha probado en numerosos
ensayos, en el contexto preoperatorio,
postoperatorio y definitivo
1
.
Hay algunos pacientes en los que está claro que
la cirugía no es posible, y por lo tanto la
quimiorradiación definitiva debe ser usada,
como en pacientes con contraindicación médica
para la cirugía, tumores técnicamente
irresecables o rechazo de la cirugía por el
paciente. Hoy sabemos que, si un paciente puede
tolerar la combinación de quimioterapia y
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Gómez Palacios MA, Pérez Conci O, Caussa L, Díaz Vázquez MF, Brun L, Raiden B, Fernández D. Ferraris G.
Radioterapia de Intensidad modulada versus radioterapia tridimensional en pacientes con cáncer de esófago inoperable:
Resultados clínicos, toxicidades y análisis dosimétrico
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radiación, este enfoque ofrece resultados
superiores
2-9, 22-24
.
El pronóstico para los pacientes con CE
localizado ha mejorado significativamente con el
advenimiento de la quimiorradioterapia
concurrente preoperatoria, en el estudio CROSS
se obtuvo una tasa de sobrevida global (SG) a 5
años de 47%
9
, y la CCRT definitiva ha sido
aceptada como terapia estándar para pacientes
con enfermedad inoperable o aquellos que no
pueden tolerar la cirugía, con tasas de SG a 3
años de 28, 27 y 26% observadas en los trabajos
RTOG 85-01, PRODIGE 5 y SCOPE 1
respectivamente
5, 22-23
.
A pesar de la mejora de los resultados con el uso
de las técnicas de radiación modernas, como la
radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la
terapia de protones
18,25
, las lesiones cardíacas y
la mortalidad son frecuentes. Las complicaciones
cardíacas inducidas por radiación (CCIR) están
relacionadas con dosis cardíacas más altas
12-14
, y
recientemente se demostró que la dosis cardíaca
predice de forma independiente una SG inferior
en pacientes con cáncer de pulmón
13-16
.
La neumonitis por radiación (CPIR) es común en
el cáncer de pulmón, pero mucho menos en la CE
porque la dosis de radiación es menor que la que
se usa para el cáncer de pulmón
17
.
Con la incorporación de técnicas de radioterapia
de intensidad modulada (IMRT) es posible
disminuir la dosis que reciben los órganos a
riesgo
17-18
. Esto es de suma importancia ya que
en estudios publicados recientemente en
pacientes con CE se demostró que la dosis
cardíaca (V30<45%) y pulmonar
(Dmedia<10Gy) son predictores independientes
de sobrevida global
19
El objetivo de este trabajo es demostrar la
experiencia institucional de los pacientes
inoperables tratados con radioquimioterapia
definitiva, comparando resultados clínicos,
toxicidades y análisis dosimétrico de las técnicas
tridimensional (3D) vs Radioterapia de
Intensidad Modulada (IMRT).
Materiales y métodos
Éste es un estudio descriptivo, retrospectivo y
observacional de pacientes tratados con
radioquimioterapia definitiva en Centro de
Radioterapia Deán Funes, Córdoba, Argentina.
Tratamiento
Treinta y dos pacientes fueron tratados con
radioquimioterapia definitiva con intento
curativo entre junio de 2016 y marzo de 2019.
Radioterapia fue administrada con las técnicas
IMRT y 3D a dosis comprendida entre 45-50Gy.
Quimioterapia fue realizada a elección de
oncólogo derivante, siendo los esquemas
utilizados carboplatino/paclitaxel,
cisplatino/5FU, cisplatino o capecitabina. Todos
los pacientes fueron estadificados con
tomografía.
Análisis dosimétrico y de contorneado
La radioterapia se planificó con simulación de
TC obtenida en tomógrafo institucional. Los
planes para todos los pacientes deben haber
cumplido con las restricciones de volumen de
dosis para órganos en riesgo (OAR) de acuerdo
con las pautas de RTOG. Los pacientes fueron
tratados con las técnicas de 3D e IMRT a una
dosis mediana de 50 Gy (rango, 45-50 Gy)
administrada en fracciones de 2 Gy. Un
investigador delineó las estructuras críticas
(médula espinal, corazón y pulmones totales)
sobre la TC de planificación, y un segundo
investigador revisó de forma independiente los
contornos para comprobar su precisión y
consistencia. Los datos del histograma de dosis-
volumen se extrajeron de los sistemas de
planificación del tratamiento Eclipse y se
calcularon las siguientes variables dosimétricas:
dosis cardíaca media (MHD), dosis pulmonar
media (MLD) y V30 cardiaco (V30C).
Seguimiento
El seguimiento se realizó a través de llamados
telefónicos domiciliarios obtenidos de los
registros de la base de datos de las historias
clínicas digitalizadas que el paciente otorgaba al
ingreso a la institución. Se realizó una encuesta
para evaluar toxicidad según criterios de
CTLAE-4.
Análisis estadístico
El criterio de valoración para el análisis fue la
sobrevida global y se calculó desde la fecha del
tratamiento inicial hasta la muerte o el último
seguimiento. Se utilizó el método de Kaplan-
Meier para estimar la supervivencia y sobrevida
libre de progresión.
Las variables categóricas analizadas fueron edad
( ≤ o >75 años), sexo (M o F), Performance
Status (0-1 o ≥2), anatomía patológica
(adenocarcinoma o escamoso), estadío (I-II o III-
IV), localización (proximal/medio o
05
Gómez Palacios MA, Pérez Conci O, Caussa L, Díaz Vázquez MF, Brun L, Raiden B, Fernández D. Ferraris G.
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distal/UEG), técnica de radioterapia (3D o
IMRT), dosis media cardiaca (DMC) ≥10Gy,
DMC ≥20Gy, dosis media pulmonar (DMP) ≥
10Gy, V30C >45%, toxicidades agudas (G1-2 y
G3-4).
El análisis univariado (UVA) se realizó con
modelo de riesgos proporcionales de Cox. Se
utilizó la prueba de chi-cuadrado para las
variables categóricas.
Se utilizó software estadístico R-Medic
20
.
Resultados
Éste es un estudio retrospectivo de treinta y dos
pacientes que recibieron radioquimioterapia
definitiva para carcinoma de esófago desde junio
de 2016 hasta marzo de 2019.
Las características de los 32 pacientes analizados
se muestran en la (Tabla 1).
Tabla 1. Característica de los pacientes y
tratamientos.
La media de seguimiento fue de 17.4 meses
(rango 0.1-54.5 meses). La mediana de edad de
los pacientes fue de 74 años (rango, 51 a 89
años), con PS 0-1 (91%). La mayoría de los
pacientes (78.1%) tenían enfermedad en estadio
I/II, con tumores ubicados en 1/3 distal de
esófago/UEG (65.6%) y patología escamosa
(62.5%). Los esquemas de quimioterapia más
utilizados fueron carboplatino/paclitaxel (50%) y
cisplatino (33%) (Tabla 4). La mitad de los
pacientes recibieron radioterapia IMRT.
La sobrevida global a un año fue de 47% (15
sobre 32 pacientes) y a dos años 25% (8 sobre 32
pacientes). La tasa de recaída local fue de 47%
(15 sobre 32 pacientes).
En el análisis univariado (Tabla 2/Figura 1) solo
la edad mayor a 75 años fue predictora de peor
sobrevida (p0.01, RR 2.82). Ni género
masculino, estadio III/IV, histología escamosa,
topología distal o PS>1 fueron predictoras de
sobrevida en nuestra cohorte.
Tabla 2. Análisis Univariado
Figura 1. Análisis Univariado
Con IMRT hubo mayor sobrevida promedio (19
vs 15 meses), sin embargo, no se vio reflejado a
una significancia estadística (p: 0.96), con IMRT
fue mayor la sobrevida libre de progresión, sin
embargo, no fue estadísticamente significativo
(p: 0.08) (Figura 2).
Figura 2. sobrevida global y sobrevida libre de
progresión según técnica utilizada
06
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Con IMRT se disminuyó la dosis media cardíaca
un 17% (32%IMRT vs 49%3D p=0.01) y la dosis
pulmonar media 5% (20%IMRT vs 25%3D p=
0.44). IMRT permitió conseguir de manera
significativa un V30 < 45% (0.01) (Figura 3).
Figura 3. V30C (%), dosis media cardíaca (%) y
dosis media pulmonar (%) según técnica utilizada
Toxicidad G1-2 fueron observadas en 43.8% de
los pacientes y toxicidades ≥ grado 3 fue
observada solo en 9.4% de los pacientes, no
habiendo diferencias significativas entre las
distintas técnicas aplicadas (p 1.72 y 1
respectivamente) (Tabla 3).
Tabla 3. Característica de los pacientes según
técnicas de tratamientos.
Tabla 4. Esquemas de quimioterapia
Discusión
En ésta cohorte radioquimioterapia fue bien
tolerada, con un bajo índice de complicaciones
agudas G3 o mayor a pesar que se incluyó alto
porcentaje de pacientes añosos (53%> de 75
años). La sobrevida media (17.4 meses) y control
loco regional (53%) son similares a aquellos
publicados por otras series de la literatura. (Tabla
5).
Tabla 5. Resultados a largo término en la literatura
La histología escamosa fue la más prevalente en
este estudio (62.5%), siendo un porcentaje
ligeramente menor al compararlo con las
publicaciones precedentes que tuvieron entre 73
y 85% de pacientes con cáncer de histología
escamosa en sus trabajos
5,9, 22-24
.
En nuestra serie hubo mayor porcentaje de
pacientes tratados con carboplatino/paclitaxel
(50%), seguido de cisplatino solo (33%) y
cisplatino 5 FU (11%) guardando semejanza con
los esquemas utilizados en los distintos estudios
publicados en la literatura
5, 9, 22-24
.
En una gran revisión multiinstitucional detallada
de predictores clínicos y dosimétricos de SG en
una gran cohorte de pacientes sometidos a
tratamiento radiante para la CE con un
seguimiento prolongado, se identificó que tanto
las dosis cardíacas como las pulmonares son
predictores independientes de peor SG, incluso
después del ajuste por factores clínicos clave.
Específicamente, el V30C y el DMP fueron los
predictores más fuertes de las métricas de
corazón y pulmón, y siguieron siendo los
predictores independientes tanto en cohortes
quirúrgicas como no quirúrgicas. El análisis del
punto de corte reveló que mantener el V30C al
45% y la DLM 10 Gy se asoció con una
disminución absoluta del 6.5% y el 8.2% en
riesgo de CCIR y riesgo de CPIR,
respectivamente
8
.
En nuestra cohorte los pacientes que recibieron
radioterapia IMRT tuvieron mejores perfiles
dosimétricos, y recibieron menor DMC y V30C
<45% de manera significativa. En nuestra
cohorte con IMRT se consiguieron mejor
sobrevida global y mejor sobrevida libre de
progresión media, aunque sin significancia
estadística, eso puede haberse debido al número
limitado de pacientes tratados y al corto
seguimiento, ya que hay trabajos publicados en
07
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la literatura que muestran que IMRT tiene mejor
SG y control loco regional que radioterapia 3D
18
.
Actualmente la radioquimioterapia definitiva es
un tratamiento estándar en cáncer de esófago de
histología escamosa con enfermedad localmente
avanzada, siendo el tratamiento recomendado en
las diferentes guías internacionales
26-27
.
Conclusión
Radioquimioterapia definitiva es el tratamiento
estándar en cáncer de esófago escamoso
localmente avanzado siendo un enfoque seguro y
con buena tolerancia para aquellos pacientes
inoperables, a esto se suma que con IMRT se
ofrecen mejores resultados dosimétricos y mayor
protección de órganos a riesgo, lo cual podría
estar implicado, con un mayor seguimiento y
número de pacientes a mejores supervivencias
para aquellos pacientes con buenos resultados
oncológicos.
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