Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(1):28-33.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(1):28-33
https://doi.org/10.22529/me.2023.8(1)05
Recibido 20 Sep. 2022 | Aceptado 29 Oct. 2022 |Publicado 02 Ene 2023
Utilidad de la resonancia magnética avanzada para la
aproximación diagnóstica preoperatoria en gliomas
Usefulness of advanced magnetic resonance for the
preoperative diagnostic approach in gliomas
Franco Rinaudo Marini
1
, Francisco Pueyrredón
1
, Daniel Velázquez Quintar
1
, Javier Campana
1
,
Federico Garavaglia
1
, Enrique Herrera
1
.
1.
Sanatorio Allende. Servicio de Neurocirugía
Correspondencia: Federico Garavaglia email: rinaudomarinif@gmail.com
Resumen
INTRODUCCIÓN: Los tumores cerebrales son lesiones de gran diversidad histológica y genética, de ellos
los gliomas son el grupo más frecuente. Los avances imagenológicos enfocados en la resonancia magnética
avanzada y funcional, así como la categorización genética han permitido mejorar el enfoque terapéutico de
estos pacientes, pero sin cambios significativos en el pronóstico.
OBJETIVO: Reconocer la capacidad de la Espectroscopía, Perfusión y Difusión para el diagnóstico
preoperatorio sobre las características histopatológicas e inmunohistoquímicas de las lesiones ocupantes de
espacio de origen glial.
MATERIAL Y MÉTODO: Se aplicaron técnicas de resonancia magnética avanzada (Espectroscopia -
Perfusión - Difusión) a los pacientes con lesiones ocupantes de espacio en SNC con diagnóstico
histopatológico de gliomas. Se correlacionaron estos resultados con el análisis histopatológico e
inmunohistoquímico de las piezas quirúrgicas. Se revisó la asociación de estos índices imagenológicos
(Índice Cho/Cr-Cho/NAA-NAA/Cr-DWI-rCVB) con la histología y la inmunohistoquímica en relación al
índice de replicación celular de estas lesiones (anticuerpo KI 67)
RESULTADOS: Se evidenció una relación entre aumento de índices de espectroscopia (Cho/Cr y
Cho/NAA) e índices de difusión (DWI) y su relación con KI67/MIB1 en tumores de alto grado.
DISCUSIÓN: Si bien los resultados no pueden probarse de forma estadística debido al tamaño de la muestra
se puede evidenciar asociación entre hallazgos imagenológicos preoperatorios con características genéticas
tumorales de forma preoperatoria.
CONCLUSION: Las técnicas imagenológicas han avanzado en forma significativa en las últimas décadas,
pero poco se ha logrado influir en el pronóstico de pacientes con lesiones gliales del SNC. La posibilidad
de conocer en una etapa preoperatoria de las características histológicas e inmunohistoquímicas de los
tumores primarios del SNC podría ser de gran ayuda en el abordaje interdisciplinario de estas lesiones.
Palabras claves: Gliomas, Neuroimágenes, Resonancia Magnética, Sistema Nervioso Central, Ki
67.
Abstract
INTRODUCTION: Brain tumors are lesions of great histological and genetic diversity, of which gliomas
are the most frequent group. Imaging advances focused on advanced and functional magnetic resonance
imaging, as well as genetic categorization, have made it possible to improve the therapeutic approach for
28
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these patients, but without significant changes in prognosis.
OBJECTIVE: To recognize the capacity of Spectroscopy, Perfusion and Diffusion for the preoperative
diagnosis of the histopathological and immunohistochemical characteristics of space-occupying lesions of
glial origin
MATERIAL AND METHODS: Advanced magnetic resonance techniques (Spectroscopy - Perfusion -
Diffusion) were applied to patients with space-occupying lesions in the CNS with a histopathological
diagnosis of gliomas. These results were correlated with the histopathological and immunohistochemical
analysis of the surgical specimens. The association of these imaging pág. 2 indices (Cho/Cr-Cho/NAA-
NAA/Cr-DWI-rCVB Index) with histology and immunohistochemistry in relation to the cell replication
index of these lesions (KI 67 antibody) was reviewed.
RESULTS: A relationship was found between increased spectroscopy indices (Cho/Cr and Cho/NAA) and
diffusion indices (DWI) and their relationship with KI67/MIB1 and high-grade tumors.
DISCUSSION: Although the results cannot be statistically proven due to the size of the sample, an
association between preoperative imaging findings with preoperative tumor genetic characteristics can be
evidenced.
CONCLUSION: Imaging techniques have advanced significantly in recent decades, but little has been
achieved in influencing the prognosis of patients with glial lesions of the CNS. The possibility of knowing
in a preoperative stage the histological and immunohistochemical characteristics of primary CNS tumors
could be of great help in the approach.
Keywords: Gliomas, Neuroimaging, Magnetic Resonance Imaging, central nervous system, cell
proliferation.
Introducción
Las lesiones ocupantes de espacio dentro del
sistema nervioso central (SNC) son un
importante problema de salud y representan en
muchas oportunidades un desafío
imagenológico. Los métodos de imágenes juegan
un rol elemental en el manejo de los tumores
intracerebrales. La Resonancia Magnética (RM)
en particular ha surgido como la modalidad más
frecuentemente utilizada para la evaluación de
estas lesiones
1,2,3
.
El mayor desafío diagnóstico es evaluar y
diferenciar de forma no invasiva entre las
distintas lesiones intra-axiales logrando así una
mejor planificación postoperatoria. La
integración entre la información anatómica
suministrada por la RM convencional y las
técnicas avanzadas puede ayudar a optimizar la
clasificación y aumentar la certeza diagnóstica.
Entre estas técnicas avanzadas de RM están las
más utilizadas con las imágenes en perfusión
(PW-MRI), difusión (DW-MRI) y la
espectroscopia por RM (MRS).
La Espectroscopia por RM (MRS) es un
instrumento que permite reconocer moléculas y
características biofísicas específicas de un tejido.
Con este método se genera un espectro que
provee información detallada acerca de las vías
metabólicas y sus alteraciones
4
. Esto ha hecho
que la MRS se convierta en una técnica con gran
aplicación en la clínica
5
.
El N-Acetil Aspartato (NAA), creatina (Cr) y
colina (Cho) son los metabolitos cerebrales más
importantes capaces de producir una señal en la
MRS. El NAA es un marcador neuronal el cual
se encuentra típicamente disminuido en los
tumores cerebrales. El Cr es un derivado del
metabolismo energético y su valor es
considerado constante. La Cho se relaciona con
la proliferación celular y el recambio de
membranas, algo frecuente en contexto de
enfermedades proliferativas como los tumores.
Otros componentes importantes son los lípidos
(Lip) y el lactato (Lac), relacionados con la
presencia de necrosis y metabolismo anaeróbico
respectivamente. El aumento de estos
metabolitos se observa en metástasis y tumores
de alto grado.
Dado que los valores de Cho y NAA se alteran
ante procesos proliferativos la relación entre
ellos (Indice Cho/NAA) así como con la Cr
(Cho/Cr - Cr/NAA) es de gran utilidad para
caracterizar las distintas lesiones ocupantes de
espacio dentro del sistema nervioso central
6-9
. La
Perfusión por RM (PW-MRI) es un método que
tiene la capacidad de proveer información sobre
la dinámica vascular. Estas técnicas aplicadas al
estudio de lesiones en el sistema nervioso
permiten definir de manera cualitativa y
cuantitativa la microvasculatura de una región
determinada del cerebro y de esta forma ayudar
al diagnóstico y clasificación de los tumores
10
.
Varios estudios han demostrado que el aumento
del Flujo Sanguíneo Cerebral relativo (Relative
Cerebral Blood Flow o rCBV) se correlaciona
con un mayor grado de angiogénesis y por lo
29
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tanto de mayor agresividad, esto lo convierte en
un potencial biomarcador imagenológico para el
diagnóstico diferencial de distintas lesiones
dentro del SNC, así como también clasificar el
grado tumoral
11,12
.
La Difusión en RM (DWI) es un método que
permite obtener información respecto al
movimiento de las partículas de agua entre las
células. Se puede calcular un valor llamado
coeficiente aparente de difusión (Apparent
Diffusion Coefficient o ADC) el cual es
inversamente proporcional a la densidad celular.
De esta forma se puede valorar la densidad
celular de un tejido determinado. Se interpreta
que cuando mayor celularidad tenga un tejido
menor será la capacidad de las moléculas de agua
de moverse y por ende el tejido tendrá una
restricción en la difusión (ADC bajo). Se ha visto
que los tumores de alto grado presentan valores
de ADC inferiores a las lesiones de bajo grado.
Además, ciertas lesiones como los abscesos
tienen un comportamiento particular en esta
secuencia lo que permite mayor certeza en su
diagnóstico
13-15
. Algunos estudios han sugerido
sobre el valor de pronóstico preoperatorio que
tiene el ADC en el manejo de gliomas
16
.
De esta forma se puede comprender que los
métodos de RM avanzados aportan importante
información respecto a las características
metabólicas de las lesiones del SNC, de esta
forma se convierten en elementos de gran
utilidad clínica que permiten obtener
información respecto a la etiología de las mismas
y así ser de gran ayuda para el manejo integral.
Objetivo
Reconocer la capacidad de la Espectroscopía,
Perfusión y Difusión para el diagnóstico
preoperatorio sobre las características
histopatológicas e inmunohistoquímicas de las
lesiones ocupantes de espacio de origen glial.
Objetivo Secundario
● Reconocer las características demográficas de
las lesiones de origen glial
● Caracterizar los hallazgos imagenológicos de
las lesiones gliales en RMN convencional
● Reconocer la utilidad de las técnicas de RMN
avanzada en predecir el valor de KI67
● Reconocer la capacidad de las técnicas de
RMN avanzada en predecir el diagnóstico
histológico preoperatorio de las lesiones gliales
del SNC
● Facilitar la categorización preoperatoria de
pacientes con lesiones gliales del SNC a fin de
poder planificar abordajes terapéuticos según el
riesgo de cada paciente.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y
analítico. Para la realización del mismo fueron
reclutados todos los pacientes con lesiones
ocupantes de espacio en el sistema nervioso
central en quienes, previo a cualquier estudio
invasivo de diagnóstico histológico, se haya
realizado una resonancia magnética de cerebro
con espectroscopia, perfusión y difusión.
Además, los pacientes debían contar con material
de anatomía patológica de dicha lesión que
incluya estudio inmunohistoquímico
(Anticuerpo KI67/MIB 1). Se incluyeron a todos
los pacientes mayores de 16 años ingresados
desde el 1 de enero de 2020 hasta el 15 de
noviembre de 2020 en nuestra institución. Se
tomó como criterio de inclusión que la imagen se
haya realizado en nuestra institución y haya sido
valorada por el Servicio de Diagnóstico por
Imágenes. Todas las muestras de anatomía
patológica fueron analizadas por patólogos
especialistas en lesiones del sistema nervioso
central.
Para llevar a cabo la resonancia se utilizaron
secuencias volumétricas T1 con posterior
reconstrucción multiplanar de 3mm- Se-T1 en el
plano sagital, secuencias sin techo-T1, F.S.E. T2,
FLAIR y Difusión en el plano axial y secuencia
F.S.E. T2 en el plano coronal, con cortes de 5 mm
de espesor a nivel de todo el cerebro. Se
completó el examen con inyección de Gadolinio
con secuencias volumétricas T1 y posterior
Reconstrucción Multiplanar. Se realizaron
además Espectroscopía con secuencias PRESS,
con Protón de Hidrógeno, de tipo multi voxel.
Tras la inyección de gadolinio se realizaron
secuencias de perfusión. Se tomaron en
consideraciones sólo las lesiones de origen glial
(Astrocitoma Pilocitico, Oligodendroglioma,
Astrocitoma, Astrocitoma Anaplásico,
Glioblastoma) y se comparan los hallazgos
imagenológicos con los resultados de anatomía
patológica, con especial énfasis en la asociación
de las técnicas avanzadas de RMN con los
resultados de la inmunohistoquímica.
Análisis estadístico
Para la realización de este trabajo se utilizaron
métodos estadísticos descriptivos mediante el
uso del software estadístico r Medic ("Mangeaud
A, Elías Panigo DH. 2018 R-Medic. Un
programa de análisis estadístico sencillo e
intuitivo. Revista Methodo 3 (1) 18-22.")
30
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Aspectos éticos
Se respetó la Declaración de Helsinki 2013 y la
Legislación Nacional vigente (ANMAT “Guía
de buenas prácticas clínicas en investigación de
salud”, Ley Provincial n° 9694 y la Ley 25.326
de Habeas Data.
Resultados
El total de pacientes ingresados en nuestro
servicio por lesiones ocupantes de espacio que
contarán con estudios de RMN avanzada fue de
12 (Figura 1) de los cuales 8 corresponden a
lesiones de origen glial, 2 metástasis, 1
meningioma y 1 linfoma. De los 8 pacientes que
presentaron lesiones de origen glial 6 fueron
Glioblastomas Multiforme (WHO IV) 1 fue
Astrocitoma Anaplásico (WHO III) y 1
Oligodendroglioma (WHO II) con valores de Ki
67/MIB1 que oscilaron entre 5 y 20%
17
.
Figura 1. Distribución de Lesiones ocupantes de
espacio (LOE: Lesión Ocupante de espacio ODG:
Oligodendroglioma AA: Astrocitoma Anaplásico
GBM: Glioblastoma Multiforme)
De estos pacientes 7 presentaron estudio de
espectroscopia y perfusión mientras que uno
presentaba solamente estudio de perfusión el cual
solo se utilizó para el estudio de perfusión y
difusión.
La población se conformó de 5 hombres y 3
mujeres con edad entre 47 y 73 años.
Respecto a los hallazgos de RMN convencional
(Tabla 1) 7 lesiones presentaban captación de
contraste 6 en forma de anillo y 1 homogénea, la
lesión diagnosticada como oligodendroglioma
no presentaba refuerzo post-contraste. La
localización más habitual fue el lóbulo frontal el
cual se encontraba afectado en 5 pacientes, en los
2 restantes la ubicación fue temporal y un
paciente presentó lesiones multifocales. La
presencia de edema vasogénico cerebral solo se
encontró en lesiones de alto grado.
Tabla 1. Distribución de paciente según histología,
inmunohistoquímica y RM avanzada.
GBM: Glioblastoma Multiforme AA: Astrocitoma
Anaplásico ODG: Oligodendroglioma.
Respecto a RMN avanzada se realizó análisis de
los índices Cho/Cr, Cho/NAA, NAA/Cr, DWI y
RCVB.
Dentro de este estudio se pudo categorizar a los
pacientes según los valores de Cho/Cr y
Cho/NAA en contra de los valores del KI 67
(Tabla 2). Aquí se pudo evidenciar que un valor
de Cho/Cr
>1.7 y un valor de Cho/NAA >2 se correlacionan
con KI67 10% o mayor (p 0.14 y 0.15
respectivamente) ya que el 100% los pacientes
con valores de Cho/Cr >1.7 y Cho/NAA >2
presentaron gliomas de alto grado y valores de
KI 67 de 10% o mayor (6/6).
Tabla 2. Correlación entre resultados de
espectroscopia y expresión de KI67.
Además, se pudo comprobar que la presencia de
restricción a la difusión (DWI) acompañaba a las
lesiones de alto grado (p 0.3). Respecto al valor
de rCVB e Índice NAA/Cr no fue evidente una
relación directa entre ambas variables con la
genética tumoral.
Discusión
Ante estos hallazgos podemos verificar que
existe una correlación entre los hallazgos
imagenológicos preoperatorios en
espectroscopia y difusión con los resultados de
histopatología e inmunohistoquímica. Se puede
verificar que la presencia de valores altos de
estos índices se relaciona con mayor grado
tumoral y mayor tasa de replicación celular lo
cual se asemeja a lo descripto por otros autores
8-
10
.
De nuestra población el 100% (6/6) de los
pacientes que presentaban índice de Cho/Cr y
Cho/NAA mayores a 1.7 y 2 respectivamente
recibieron diagnóstico histopatológico de
gliomas de alto grado (Astrocitoma Anaplásico y
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Glioblastoma) con mutación del KI67 en >10%
de las células (valores entre 10-20%). Debido a
la baja población de esta cohorte los resultados
no son estadísticamente significativos, aunque
creemos que el seguimiento de este trabajo en los
años venideros podrá confirmar estos hallazgos
preliminares. Esta aproximación al diagnóstico
genético pre operatorio presenta gran utilidad
terapéutica dentro de la Neuro oncología ya que
permitirá categorizar a los pacientes según el
riesgo y por tanto sería fundamental a la hora de
definir la agresividad de un tratamiento como
puede ser la cirugía radical.
Conclusión
Las técnicas imagenológicas han avanzado en
forma significativa en las últimas décadas, pero
poco se ha logrado influir en el pronóstico de
pacientes con lesiones gliales del SNC. La
posibilidad de conocer en una etapa
preoperatoria de las características histológicas e
inmunohistoquímicas de los tumores primarios
del SNC podría ser de gran ayuda para definir el
tipo de tratamiento que se puede ofrecer a un
paciente en relación al tipo de neoplasia.
Creemos que este trabajo puede aportar
información preliminar sobre la utilidad de las
técnicas de RMN avanzada en la planificación
preoperatoria, así como de la agresividad
quirúrgica y las expectativas para mejorar la
capacidad pronóstica y la aproximación al
paciente.
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