Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(4):282-288.
ARTICULO ORIGINAL Rev.Methodo 2022;7(4):282-288
https://doi.org/10.22529/me.2022.7(4)02
Recibido 17 Nov. 2021 | Aceptado 27 Jul. 2022 |Publicado 14 Oct. 2022
Prevalencia y valor pronóstico del síndrome eutiroideo enfermo
en niños críticamente enfermos
Prevalence and prognostic value of euthyroid sick syndrome
among critically ill children
Silvina Micaela Polacov
1
, Gonzalo Rostagno
1
1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Pediatría
Correspondencia: Silvina Micaela Polacov. email: silvipolacov@gmail.com.
Resumen
INTRODUCCIÓN: el síndrome eutiroideo enfermo (SEE) es la principal anomalía endocrinológica en
enfermos críticos. La presencia y gravedad del SEE se asocia a peor evolución clínica.
OBJETIVO: conocer la prevalencia del SEE en niños críticamente enfermos y su correlación con la
gravedad y resultado clínico de la enfermedad.
MATERIALYMÉTODO: estudio prospectivo, observacional y analítico en niños críticamente enfermos
internados en terapia intensiva entre mayo de 2019 y mayo de 2020. Se definió al SEE como la alteración
tiroidea en enfermos críticos sin patología hipotálamo-hipófiso-tiroidea preexistente. Las variables
analizadas fueron: edad, sexo, duración de internación, decesos, requerimiento de ventilación mecánica e
inotrópicos, diagnóstico al ingreso, PIM3. Para variables cualitativas se utilizó test de Chi cuadrado, para
variables cuantitativas, test de Wilcoxon.
RESULTADOS: de 47 pacientes estudiados, 28 (60%) presentaron SEE. No hubo diferencias respecto a
sexo (p>0,999), decesos (p>0,999) ni uso de inotrópicos (p=0,1564). Hubo asociación significativa entre
SEE y más días de internación (p= 0.0390) y mayor requerimiento de ventilación mecánica invasiva (p=
0.0261) y entre valores bajos de hormonas tiroideas y mayor coeficiente y probabilidad de mortalidad del
PIM3 (p<0,0001 y p<0,001, respectivamente).
CONCLUSIONES: el SEE es frecuente en niños críticos y se asocia a dos indicadores de gravedad:
duración de internación y requerimiento de ventilación mecánica invasiva. La asociación entre valores bajos
de hormonas tiroideas y altos coeficientes y probabilidad de mortalidad permite usar el análisis tiroideo
para predecir la evolución clínica de niños críticamente enfermos.
Palabras claves: síndrome eutiroideo enfermo, enfermedad crítica, valor pronóstico, pediatría.
Abstract
INTRODUCTION: Euthyroid sick syndrome (ESS) is the main endocrine abnormality observed in
critically ill patients. The presence and severity of ESS has been associated with a worse clinical course.
OBJECTIVE: To analyze the prevalence of ESS in critically ill children and its correlation with disease’s
severity and its clinical outcome.
MATERIAL AND METHODS: prospective, observational and analytical study in critically ill children of
the intensive care unit between May 2019 and May 2020. ESS was defined as the alteration in thyroid tests
in critical illness context and in the absence of pre-existing hypothalamic-pituitary-thyroid alterations.
Other variables analyzed were: age, sex, length of hospitalization, requirement for mechanical ventilation
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and/or inotropic, diagnosis at admission, PIM3. Chi square test was used for qualitative variables and
Wilcoxon test for quantitative variables.
RESULTS: Of the 47 patients studied, 28 (60%) presented ESS. No differences were observed between
sex (p>0,999), use of inotropics (p=0,1564) or deaths (p>0,999). Patients with ESS had a longer hospital
stay (p=0,0390) and required more invasive mechanical ventilation (p=0,0261). There was an association
between low levels of thyroid hormones and a higher coefficient and probability of mortality (p<0,0001
and p<0,001, respectively).
CONCLUSIONS: ESS is frequent in critically ill children and is mainly associated with two indicators of
severity: length of stay and invasive mechanical ventilation. The association between low levels of thyroid
hormones and high coefficients and probability of mortality turns the thyroid profile as an element to predict
the clinical evolution.
Keywords: Euthyroid sick syndrome, Critical illness, Prognostic value, pediatrics.
Introducción
Los pacientes con enfermedad crítica suelen
presentar cambios neuroendócrinos y
metabólicos sustanciales
1
. El estrés agudo
inducido por la enfermedad produce un cambio
en el gasto de energía con alteraciones en el
equilibrio entre anabolismo y catabolismo, en el
que el eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo (HHT)
juega un papel crítico
2
. Si bien los cambios en la
función tiroidea durante una enfermedad grave
suelen ser protectores al prevenir el catabolismo
tisular excesivo, pueden transformarse en
respuestas nocivas e inadaptadas, según las
circunstancias clínicas
3
.
El síndrome eutiroideo enfermo (SEE) o
síndrome de triyodotironina (T3) baja, constituye
la principal anomalía endocrinológica en
pacientes críticamente enfermos
4
. Existen tres
patrones de SEE que, probablemente, reflejan
diferentes etapas en un continuo y se asocian, en
forma creciente, a mayor severidad de la
enfermedad:
-Tipo 1 o síndrome de T3 baja: se encuentra baja
T3.
-Tipo 2 o síndrome de tiroxina (T4) baja: se
encuentran bajas T3 y T4.
-Tipo 3 o síndrome de tirotropina (TSH) baja: se
encuentran bajas T3, T4 y TSH
5
.
El SEE se ha descrito principalmente en niños
tras cirugía cardíaca pero también en aquellos
con shock séptico, cetoacidosis diabética,
trastornos oncológicos o anorexia nerviosa, y la
gravedad del mismo se ha asociado a peor
evolución clínica
6,7
.
El hallazgo típico del SEE consiste en niveles
disminuidos de T3, con niveles normales o bajos
de T4, sin aumento compensatorio de TSH. Esto
se debe a una mayor inducción de la desyodasa
tipo III, que degrada T4 a rT3 en lugar de T3 y a
una reducción en la expresión de la desyodasa
tipo I, que normalmente transforma T4 en T3. A
nivel central, la hipófisis no responde a la
disminución de los niveles plasmáticos de
hormona tiroidea como lo hace normalmente,
generando TSH inapropiadamente normal o
baja
8-10
y, respecto a la TRH, algunos factores
que contribuyen a su expresión suprimida son los
glucocorticoides y citosinas inflamatorias, que
aumentan endógenamente durante la enfermedad
crítica
11-13
.
También se deben considerar los efectos
iatrogénicos sobre la secreción y metabolismo de
las hormonas tiroideas debido a medicamentos
comúnmente utilizados en la terapia intensiva
pediátrica, como glucocorticoides, dopamina,
opioides y antiepilépticos
14
.
A pesar de la asociación conocida entre la
gravedad del SEE y una peor evolución clínica
en niños críticos, el tratamiento con T3, T4 o
TRH en un intento de mejorar el resultado
clínico, es todavía objeto de controversia
15
.
Aunque ha sido profundamente estudiado en
adultos, los estudios pediátricos que abordan este
tema son pocos, referidos a patologías precisas y
de pequeñas dimensiones. Al mismo tiempo,
muchos intensivistas pediátricos desconocen las
características de este síndrome y se enfrentan a
un dilema respecto a la necesidad o no de iniciar
una terapéutica ante el hallazgo de un perfil
tiroideo alterado en sus pacientes.
Objetivo
Objetivo principal
-Conocer la frecuencia del SEE en niños
críticamente enfermos internados en la Clínica
Universitaria Reina Fabiola.
-Estudiar la correlación del perfil tiroideo en
niños críticamente enfermos con la gravedad y el
resultado clínico de la enfermedad.
Objetivo secundario
-Correlacionar los valores del perfil tiroideo con
el índice pediátrico de mortalidad 3 (Paediatric
Index of Mortality [PIM3]).
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Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, observacional
y analítico en el que se incluyeron por muestreo
consecutivo y, tras obtenerse el consentimiento
informado de sus padres/tutores, niños
críticamente enfermos internados en terapia
intensiva de la Clínica Universitaria Reina
Fabiola desde mayo de 2019 a mayo de 2020. Se
definió la enfermedad crítica como aquella que
provoca falla de uno o más órganos y que
requiere apoyo para mantenimiento de funciones
vitales con métodos mecánicos y/o
farmacológicos como ventilación mecánica,
inotrópicos y/o terapia de reemplazo renal
9
.
Se definió al síndrome eutiroideo enfermo como
la alteración en la función tiroidea en contexto de
enfermedad crítica y en ausencia de alteraciones
preexistentes del eje HHT, clasificándolo en: tipo
1 (T3 baja), tipo 2 (T3 y T4 bajas) y tipo 3 (T3,
T4 y TSH bajas)
6
.
Los criterios de inclusión
-Pacientes entre 1 mes y 16 años de vida
-Diagnóstico de enfermedad crítica
-Internados en la unidad de terapia intensiva de
la Clínica Universitaria Reina Fabiola
Los criterios de exclusión
-Enfermedad hipotalámica-hipofisaria-tiroidea
de base
-Quimioterapia y/o radioterapia en los 6 meses
previos a la toma de la muestra.
-Intervención neuroquirúrgica que afecte a
región hipotálamo-hipofisaria.
La determinación del nivel sérico de hormonas
tiroideas se realizó mediante una única prueba en
las primeras 24 horas de ingreso a la terapia
intensiva. Se compararon los resultados con
intervalos de referencia ajustados por edad. Las
muestras fueron procesadas mediante método de
electroquimioluminiscencia con analizador
Roche Cobas E411. Los valores de cada hormona
se expresaron en: T3L pmol/L, T4L ng/dl y TSH
µUI/ml.
Se recogieron las puntuaciones de coeficiente y
probabilidad de mortalidad del PIM3 de cada
paciente. Este índice predice el riesgo de muerte
en niños mediante información recolectada en la
primera hora de ingreso a terapia intensiva
16
.
Análisis Estadístico
Teniendo en cuenta que la prevalencia estimada
del SEE en niños es del 60-70% en las
publicaciones más recientes, se calculó un
tamaño muestral necesario de 322 pacientes.
Se utilizó Excel e Infostat como software
estadístico para la carga y análisis de los datos.
Los datos cualitativos se describieron utilizando
frecuencias absolutas (N) y relativas (%) y para
asociación entre las variables se realizó test de
Chi cuadrado. Para las variables cuantitativas,
dado que las mismas no poseían distribución
normal, se utilizó como medida descriptiva la
mediana y como medida de dispersión asociada,
el intervalo entre el primer y el tercer cuartil
(intervalo intercuartil [IIC]). Para asociación
entre variables cuantitativas, se utilizó el Test de
Wilcoxon.
Se utilizaron gráficos de sectores para las
variables categóricas, y gráficos box-plot para las
variables cuantitativas. El borde superior de la
caja representa el tercer cuartil (percentil 0,75) y
el borde inferior el primer cuartil (percentil 0,25);
la línea dentro de la caja es la mediana y el punto
dentro de la caja representa la media. Los bigotes
representan los percentiles 0,05 y 0,95. Valores
considerados extremos se muestran como puntos
por fuera de los extremos de los bigotes. Se
consideró significativo un valor de P ≤0,05. En
los gráficos box-plot, las diferencias
significativas entre dos grupos se representaron
con asteriscos.
Consideraciones éticas
El protocolo de investigación fue aprobado en
mayo de 2019 por el Comité Institucional de
Ética de Investigación en Salud Reina Fabiola.
Se garantizó la confidencialidad respecto de la
identidad de los pacientes y sus datos personales,
los cuales fueron registrados de manera
codificada. Se respetaron la ley 25326 de
protección de datos personales, la ley 9694 de la
Provincia de Córdoba, la normativa internacional
(Helsinki 2013) y las normas de buenas prácticas
clínicas en investigación de la ANMAT. Previo
a su participación, los pacientes y/o
padres/tutores fueron adecuadamente
informados y firmaron un consentimiento
informado.
Resultados
Se analizaron los datos de 47 pacientes de los
cuales 26 (55%) fueron de sexo masculino. La
mediana (IIC) de edad fue 11 (4-72 meses). Del
total, 31 (66%) pacientes necesitaron ventilación
mecánica invasiva y 16 (34%) ventilación
mecánica no invasiva. La mediana (IIC) de
internación fue de 10 (8-19) días. En 13 (28%)
pacientes se utilizaron inotrópicos, y 2 (4%)
fallecieron.
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En la tabla 1 se pueden observar los diagnósticos
de ingreso. Cabe aclarar que, dentro de los
pacientes ingresados por shock séptico, en
ninguno se sospechó meningococcemia, y las
cirugías de los pacientes post-quirúrgicos
mencionados fueron realizadas sin circulación
extracorpórea.
Tabla 1. Diagnósticos de ingreso de los pacientes
Los pacientes con SEE fueron 28 (60%),
mientras que 8 (17%) tuvieron perfil tiroideo
normal y 11 (23%) presentaron anomalías
hormonales como T4L baja o TSH baja en forma
aislada. Dentro del grupo con SEE, 13 (28%)
fueron catalogados como SEE tipo 1, 9 (19%)
tipo 2 y 6 (13%) tipo 3. Los valores de T3L, T4L
y TSH se muestran en la tabla 2.
Tabla 2. Perfil tiroideo de los pacientes y valores de
mediana e intervalo intercuartilo para las hormonas
T3L, T4L y TSH
Los pacientes con SEE estuvieron internados una
mediana (IIC) de 12,5 (10-19) días; mientras que
aquellos con perfil tiroideo normal estuvieron
una mediana (IIC) de 8,5 (7-10) días (p= 0,0390).
Dentro del grupo SEE, quienes precisaron más
días de internación fueron los de tipo 2
(Mediana= 14 (11-70) días) y tipo 3 (Mediana=
16,5 (12-24) días). Estos datos se muestran en la
Figura 1.
Figura 1. Días de internación según perfil tiroideo.
SEE: síndrome eutiroideo enfermo.
No hubo diferencias significativas respecto a las
variables sexo y requerimiento de inotrópicos
entre pacientes con SEE y perfil tiroideo normal.
Dentro del grupo con SEE, aquellos con tipo 2 y
3 fueron quienes más requirieron inotrópicos
(56% y 67%; respectivamente). Los pacientes
con SEE requirieron con mayor frecuencia
ventilación mecánica invasiva (p= 0.0261). Estos
datos se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3. Número de casos de mujeres, asistencia
ventilatoria mecánica invasiva y uso de inotrópicos
según el perfil tiroideo de los pacientes
Entre los pacientes con perfil tiroideo normal no
hubo fallecidos; mientras que 2 (7%) del grupo
con SEE fallecieron, sin encontrarse una
diferencia estadísticamente significativa entre
ambos grupos. De los dos pacientes que
fallecieron, 1 tenía 4 meses y los otros 15 años y
ambos fueron de sexo masculino y requirieron
asistencia ventilatoria mecánica invasiva. El
primero tuvo diagnóstico de infección
respiratoria aguda baja y presentó SEE tipo 1. El
segundo tuvo diagnóstico de shock séptico, y
presentó SEE tipo 3. Los valores de coeficiente y
de probabilidad de mortalidad fueron -5,76 y
0,31 y -2,70 y 6,29, respectivamente.
Se analizó la relación entre el perfil tiroideo de
los pacientes con el PIM3. En pacientes con SEE
la mediana (IIC) de coeficiente de mortalidad fue
-5,10 (-6,35 a -4,57), mientras que en pacientes
con perfil normal fue -5,29 (-5,97 a -4,76) (p=
0,8491). Respecto a la probabilidad de
mortalidad, quienes tuvieron SEE tuvieron una
mediana (IIC) de 0,62 (0,17-1,02) mientras que
en el grupo con perfil tiroideo normal fue 0,51
(0,26-0,85) (p= 0,8790). Estos datos se muestran
en la Figura 2.
Figura 2. Valores de coeficiente y probabilidad de
mortalidad del PIM3 según perfil tiroideo de los
pacientes. SEE: síndrome eutiroideo enfermo.
Se realizó también la correlación entre PIM3 y el
valor de cada hormona tiroidea. Tanto para T3L,
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T4L y TSH, los pacientes con valores bajos
mostraron valores medianos de coeficiente y
probabilidad de mortalidad mayores que los
pacientes con valores normales (p <0,0001 y p
<0,001, respectivamente). Estos datos se
muestran en la tabla 4.
Tabla 4. Valores de mediana e intervalo intercuartilo
de coeficiente y probabilidad de mortalidad del PIM3
en relación a valores bajos o normales de T3L, T4L y
TSH.
Discusión
Existen pocos estudios que investiguen el SEE en
pediatría y hay variaciones importantes en la
prevalencia descrita: 57% de SEE en niños con
cetoacidosis diabética
17
, 60,7% en recién nacidos
con sepsis
18
, 100% en niños con sepsis
meningocócica
19
y 100% en niños sometidos a
cirugía de bypass coronario
20
. Dentro de los
estudios en población pediátrica crítica más
recientes, El-Ella SSA et al
14
, describe una
prevalencia de SEE del 63% a expensas
principalmente de SEE tipo 1 (25%), mientras
que Suvarna JC et al
21
, encontró niveles bajos de
T3 total, T4 total y TSH en el 80, 50 y 6,7%,
respectivamente, de sus pacientes. La
prevalencia obtenida en nuestro estudio de SEE
del 60% se asemeja a la de El-Ella SSA et al
14
.
T3L fue la hormona que se encontró disminuida
con mayor frecuencia en nuestros pacientes,
seguida de la T4L y de la TSH.
Algunos estudios reportaron niveles
significativamente menores de T3L, T4L y TSH
en los fallecidos en comparación con los
supervivientes
22
, mientras que otros encontraron
niveles bajos de T4 total
23
o T3 y T4 totales
24
en
los pacientes fallecidos y otros no encontraron
diferencias entre ambos grupos en ninguna de las
hormonas
25
. En nuestro estudio, dada la pequeña
muestra, no se logró obtener conclusiones al
respecto.
Si bien el análisis entre SEE y valores obtenidos
del PIM3 no arrojó una asociación significativa,
se encontró que los pacientes con perfil tiroideo
normal tuvieron valores medianos de coeficiente
y de probabilidad de mortalidad menores que los
pacientes con valores hormonales bajos con
resultados estadísticamente significativos en
ambos casos. Estudios previos
14
analizaron la
relación del perfil tiroideo con índices PIM2 o
PRISM
6,14
, pero no hay investigaciones que
analicen la asociación con PIM3.
Respecto a la asociación del perfil tiroideo con
indicadores de gravedad de enfermedad tales
como requerimiento de ventilación mecánica y/o
inotrópicos y duración de la internación, en
nuestro estudio, los pacientes con perfil tiroideo
normal fueron quienes menos requirieron
ventilación mecánica invasiva, mientras que
estos valores alcanzaron el 79% en pacientes con
SEE. Estudios previos demostraron asociación
de las hormonas tiroideas, principalmente T3,
con la duración de la ventilación mecánica tras
cirugía cardíaca
20
.
En relación a los días de internación, en un
estudio realizado con niños críticos, encontraron
que un nivel sérico bajo de T4 y una proporción
baja de T3/rT3 al ingreso se asoció de forma
independiente con más días de hospitalización
26
.
Asimismo, un estudio en niños con diagnóstico
de shock séptico meningocócico mostró que una
T3 y T4 basal baja se asoció con una internación
más prolongada
27
. Nuestro estudio presenta datos
en concordancia con los trabajos citados, dado
que los niños con SEE presentaron mayor estadía
hospitalaria respecto a aquellos con perfil
tiroideo normal, observándose también que
aquellos con SEE tipo 3 estuvieron más días
internados que aquellos con SEE tipo 2 y tipo 1.
Respecto al uso de inotrópicos, si bien en nuestro
estudio los pacientes con SEE precisaron tres
veces más su uso en comparación con pacientes
con perfil normal (39% vs 13%,
respectivamente), la diferencia no fue
significativa; lo que difiere con otros estudios
publicados
14,28
, en donde se constató asociación
significativa entre SEE y un mayor
requerimiento de estas drogas.
Una fortaleza de nuestro estudio es la inclusión
de múltiples patologías críticas. Si bien hubo
mayoría de pacientes con diagnóstico de
enfermedades respiratorias (72%), también se
incluyeron niños con shock séptico, status
convulsivo, traumatismo cráneo-encefálico,
insuficiencia renal crónica y post-quirúrgicos no
cardiovasculares.
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio
cabe mencionarse el pequeño tamaño muestral y
la ausencia de diagnósticos como cetoacidosis
diabética, gran quemado y postquirúrgicos
cardiovasculares. Por otro lado, al haberse
realizado un dosaje único del perfil tiroideo en
las primeras 24 horas del ingreso a la terapia
intensiva, no se pudo evaluar los cambios en el
mismo ante mejoría o empeoramiento del
paciente, lo que podría objetivarse con el dosaje
seriado durante la internación. Por último, no se
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excluyeron pacientes tratados con fármacos que
podrían afectar la función tiroidea ya que los
mismos son empleados con gran frecuencia en el
tratamiento de estas patologías críticas y son
difícilmente reemplazables.
Conclusión
La disfunción tiroidea es frecuente en el enfermo
crítico pediátrico y puede manifestarse con
patrones variables dentro del conocido SEE. En
forma semejante a publicaciones previas, los
datos que arrojan nuestro estudio señalan que el
SEE en niños críticamente enfermos está
asociado principalmente a dos indicadores de
gravedad de enfermedad, que son la duración de
la internación y el requerimiento de asistencia
ventilatoria mecánica invasiva.
Pese a no encontrarse una relación
estadísticamente significativa entre el índice
PIM3 y los pacientes con SEE, se demostró una
asociación significativa entre valores bajos de
T3L, T4L y/o TSH con valores de coeficiente y
probabilidad de mortalidad más altos, lo que
brinda jerarquía al análisis del perfil tiroideo
como un elemento de fácil interpretación para la
predicción de evolución clínica de los niños
ingresados en la unidad de terapia intensiva
pediátrica.
Se requieren estudios que incluyan a un mayor
número de pacientes, con una cohorte más
heterogénea respecto al diagnóstico de ingreso y
con dosajes seriados de las hormonas tiroideas
para poder definir con mayor certeza el valor
pronóstico del SEE y poder así estandarizar su
utilización.
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