Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):228-241.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):228-241
https://doi.org/10.22529/me.2022.7(3)03
Recibido 02 Mar. 2022| Aceptado 28 Abr 2022 |Publicado 08 Jul. 2022
Artritis séptica pediátrica: enfoque clínico, epidemiológico,
diagnóstico y terapéutico
Pediatric septic arthritis: clinical, epidemiological, diagnostic
and therapeutic approach
Daniel Sini
1
, Matías Congin
2
, Gustavo Noguera
2
.
1. Hospital Regional de Río Gallegos, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Santa Cruz, Argentina
2. Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Ortopedia y traumatología
Correspondencia: Daniel Sini. email: dr.sini.oyti@gmail.com
Resumen
INTRODUCCIÓN: La artritis séptica pediátrica (ASP) es una emergencia ortopédica que consiste es una
infección bacteriana del espacio articular. El diagnóstico tardío puede llevar a complicaciones importantes
hasta en un 12 % de los casos. El diagnóstico y el tratamiento precoz son imprescindibles para minimizar
la discapacidad permanente. Las articulaciones principalmente comprometidas son la rodilla en el 35 % de
los casos, la cadera 35 %, y el tobillo en el 10 %; y su localización anatómica no depende del agente
etiológico. El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico, los datos de laboratorio y los estudios
por imágenes. Las imágenes son de especial importancia en el diagnóstico de ASP de cadera y hombro
dado la dificultad del diagnóstico clínico. La identificación del patógeno responsable es el gold standard
del diagnóstico de la ASP, aunque solo se logra en un 20-80 % de los casos. El tratamiento debe realizarse
sin dilataciones y consiste en drenaje quirúrgico, antibioticoterapia y eventual inmovilización.
OBJETIVO: Describir el perfil epidemiológico, clínico, ortopédico, microbiológico, la metodología
diagnóstica y el tratamiento realizado en la población pediátrica con diagnóstico de ASP en la Clínica
Universitaria Reina Fabiola (CURF).
MATERIALYMÉTODO: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Se analizaron los datos
registrados en las historias clínicas desde marzo del 2012 hasta julio del 2018 en la CURF de pacientes
pediátricos de 0 a 16 años de edad con diagnóstico de ASP. Se recogieron datos clínicos y demográficos de
estos pacientes, los resultados de la analítica de sangre, hemocultivo y artrocentesis. Se utilizaron los
criterios de Kocher-Levine-Caird y de Jung para el diagnóstico de ASP. Se analizaron los protocolos
quirúrgicos empleados, teniendo en cuenta y describiendo la técnica quirúrgica practicada. Se recogieron
datos referentes al tratamiento médico realizado como el antibiótico administrado, vía de administración y
la duración del mismo. Seguimiento, evolución clínica y presencia de complicaciones.
RESULTADOS: Se incluyeron un total de 12 pacientes con el diagnóstico de ASP, que requirieron manejo
hospitalario. Once (91,7 %) de los casos corresponden a pacientes ambulatorios y solo se presentó un (8,3
%) caso de infección intrahospitalaria. Del total de casos, 10 (83,3 %) fueron procedentes de la ciudad de
Córdoba capital y tan solo dos (16,7 %) del interior de la provincia de Córdoba. Se presentaron cinco (41,7
%) niños mayores de dos años con un promedio±DE de edad en años de 8,8±5,8 y 7 (58,3 %) menores de
dos años con un promedio±DE de edad en meses de 13±6,8. Del total de pacientes incluidos la distribución
por género fue de 8 (66,7 %) de sexo masculino y 4 (33,3 %) femenino. La totalidad de la muestra, 12 (100
%) casos, presentaron compromiso mono articular en miembros inferiores. Los parámetros clínicos y
analíticos de los criterios de Kocher, Levine y Caird arrojaron los siguientes resultados: seis (50 %)
presentaron más de cuatro criterios, pero en ningún caso (0 %) se presentaron cinco criterios. Según los
criterios de Jung, encontramos que doce (100 %) casos presentaron más de cuatro criterios para ASP; pero
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el número se reduce a 6 (50 %), cuando presentan más de cinco factores. A la totalidad de los pacientes
(doce, 100 %) se le practicó un tratamiento antibiótico endovenoso. En el momento del diagnóstico, la
totalidad (100 %) de los pacientes fue sometida a una intervención quirúrgica. La evolución ha sido
favorable en los 12 (100 %) casos, con curación y movilidad articular completa sin secuelas.
CONCLUSIONES: Podemos concluir que la mayoría de los pacientes con ASP presenta un compromiso
mono articular en miembros inferiores. Predomina en menores de dos años y en el sexo masculino. El
principal factor de riesgo asociado fueron las lesiones en piel. El SA es el microorganismo responsable de
la mayoría de las ASP. La ecografía es el principal método complementario de diagnóstico utilizado. En
cuanto a los criterios de Jung, la totalidad de la serie presento cuatro o más criterios. En nuestro grupo de
estudio una disminución del mayor del 30% de la PCR junto con la ausencia de fiebre son herramientas
valiosas en el seguimiento y al momento de evaluar si hubo una repuesta satisfactoria al tratamiento. No se
observaron complicaciones asociadas al tratamiento antibiótico y quirúrgico realizado. El requerimiento de
estancia hospitalaria fue considerablemente corto.
Palabras claves: Artritis Infecciosa, Pediatría, Articulaciones, Terapéutica.
Abstract
INTRODUCTION: Pediatric septic arthritis (PSA) is an orthopedic emergency that consists of a bacterial
infection of the joint space. Late diagnosis can lead to significant complications in up to 12% of cases.
Early diagnosis and treatment are essential to minimize permanent disability. The joints mainly
compromised are the knee in 35% of the cases, the hip 35%, and the ankle in 10%; and its anatomical
location does not depend on the etiological agent. The diagnosis is based on anamnesis, physical
examination, laboratory data and imaging studies. The images are of special importance in the diagnosis of
PSA of the hip and shoulder given the difficulty of the clinical diagnosis. The identification of the
responsible pathogen is the gold standard of the diagnosis of PSA, although it is only achieved in 20-80%
of cases. The treatment must be performed without dilatation and consists of surgical drainage, antibiotic
therapy and eventual immobilization.
OBJECTIVE: To describe the epidemiological, clinical, orthopedic, microbiological profile, the diagnostic
methodology and the treatment performed in the pediatric population with diagnosis of PSA in the Clínica
Universitaria Reina Fabiola (CURF).
MATERIAL AND METHODS: Retrospective, observational and descriptive study. The data recorded in
the medical records from March 2012 to July 2018 in the CURF of pediatric patients aged 0 to 16 years
with a diagnosis of ASP were analyzed. Clinical and demographic data of these patients, blood test results,
blood culture and arthrocentesis were collected. The Kocher-Levine-Caird and Jung criteria were used for
the diagnosis of ASP. The surgical protocols used were analyzed, taking into account and describing the
surgical technique practiced. Data were collected regarding the medical treatment performed as the
administered antibiotic, route of administration and its duration. Follow-up, clinical evolution and presence
of complications.
RESULTS: A total of 12 patients were included with the diagnosis of PSA, which required hospital
management. 11 (91.7%) of the cases corresponded to outpatients and only one (8.3%) case of nosocomial
infection was present. Of the total of cases, 10 (83.3%) were from the capital city of Córdoba and only two
(16.7%) from the interior of the province of Córdoba. There were five (41.7%) children older than two
years with an average ± SD of age in years of 8.8 ± 5.8 and 7 (58.3%) under two years with an average ±
SD of age in months of 13 ± 6.8. Of the total patients included, the distribution by gender was 8 (66.7%)
male and 4 (33.3%) female. The entire sample, 12 (100%) cases, presented mono articular involvement in
lower limbs. The clinical and analytical parameters of the Kocher, Levine and Caird criteria yielded the
following results: six (50%) presented more than four criteria, but in no case (0%) were five criteria
presented. According to Jung's criteria, we found that twelve (100%) cases presented more than four criteria
for ASP; but the number is reduced to 6 (50%), when they present more than five factors. All patients
(twelve, 100%) underwent an intravenous antibiotic treatment. At the time of diagnosis, all (100%) of the
patients underwent surgery. The evolution has been favorable in the 12 (100%) cases, with complete healing
and joint mobility without sequelae.
CONCLUSIONS: We can conclude that the majority of patients with PSA present a monoarticular
compromise in the lower limbs. It predominates in children less than two years of age and in the male sex.
The main associated risk factor was skin lesions. SA is the microorganism responsible for most PSA.
Ultrasonography is the main complementary diagnostic method used. Regarding Jung's criteria, the entire
series featured four or more criteria. In our study group, a decrease of more than 30% in C-Reactive Protein
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together with the absence of fever are valuable tools in the follow-up and when evaluating whether there
was a satisfactory response to treatment. No complications associated with antibiotic and surgical treatment
were observed. The hospital stay requirement was considerably short.
Keywords: Arthritis Infectious, Pediatrics, Joints, Therapeutics.
Introducción
La artritis séptica pediátrica (ASP) es una
emergencia ortopédica que consiste es una
infección bacteriana del espacio articular
1
;
compromete en primera instancia la membrana
sinovial y posteriormente todas las estructuras
dentro de la articulación, lo que provoca una
intensa reacción inflamatoria con posible
destrucción del cartílago articular y, más tarde,
de la articulación completa. La mayoría de los
casos presentan una evolución favorable, sin
embargo, el diagnóstico tardío puede llevar a
complicaciones importantes hasta en un 12 % de
los casos
2
. Por lo que el diagnóstico y el
tratamiento precoz son imprescindibles para
minimizar la discapacidad permanente
3, 22, 24, 30
.
Se estima que la ASP tiene una incidencia anual
de 4 casos/100.000 niños de ASP
4
. En Sudáfrica,
la incidencia de la ASP se estima que es
aproximadamente 1: 20,000
3
. El sexo masculino
es más frecuentemente afectado que el
femenino
3
. Las articulaciones principalmente
comprometidas son la rodilla en el 35% de los
casos, la cadera 35 %, y el tobillo en el 10 %
5
; y
su localización anatómica no depende del agente
etiológico
6, 29
. La mayoría de los casos ocurre por
diseminación hematógena
7,8
. En las ASP con
compromiso de articulaciones superficiales,
como la rodilla, hay dolor, tumefacción y calor,
casi siempre sin eritema. Sin embargo, cuando la
ASP es profunda, como en la cadera, no hay
tumefacción, calor o rubor
9
.
El diagnóstico se basa en la anamnesis, el
examen físico, los datos de laboratorio y los
estudios por imágenes
10
. Las imágenes son de
especial importancia en el diagnóstico de ASP de
cadera y hombro dado la dificultad del
diagnóstico clínico
11
. La identificación del
patógeno responsable es el gold standard del
diagnóstico de la ASP, aunque solo se logra en
un 20-80 % de los casos
11
. La combinación de
proteína c reactiva (PCR) y velocidad de
sedimentación globular (VSG) es de gran
utilidad para la valoración inicial, siendo
improbable la existencia de una infección
osteoarticular si no se elevan los primeros días
del ingreso
12
. Kocher et al.
10
presentaron cuatro
parámetros clínicos y analíticos con un alto poder
predictor para el diagnóstico de artritis séptica de
cadera. Posteriormente, Levine et al.
13
encontraron que la PCR mm/l era el mejor
parámetro independiente para determinar la
presencia de infección. Caird et al
14
, en 2006,
añadieron una PCR mayor de 20 mg/l a los 4
parámetros de Kocher et al
10
, resaltando la
importancia de su inclusión en cualquier
algoritmo predictivo para ASP de cadera
14
. El
análisis del líquido articular mediante la
artrocentesis debería realizarse ante toda
sospecha de ASP, previo al inicio del tratamiento
antibiótico. El análisis citobioquímico del
líquido sinovial, aunque inespecífico, nos puede
ofrecer una aproximación diagnóstica
15
. Los
microorganismos capaces de inducir este proceso
infeccioso son los gérmenes Gram positivos y los
Gram negativos, siendo el Staphylococcus
aureus (SA) la bacteria más frecuentemente
pesquisada
16
. En lactantes mayores y en los
niños, la mayoría de los casos se deben a SA (56
%) y a estreptococos del grupo A (22 %)
5
. El
tratamiento debe realizarse sin dilataciones y
consiste en drenaje quirúrgico, antibioticoterapia
y eventual inmovilización
17, 24, 28, 61, 62
. Cualquier
articulación, podrían ser abordadas mediante
artrocentesis terapéutica, como demuestran
diversos trabajos
18, 24
. Otros autores proponen la
artroscopia como método menos agresivo que la
artrotomía para el abordaje de la ASP
19
.
La Clínica Universitaria Reina Fabiola (CURF)
sigue un protocolo médico de dolor agudo de
cadera en pacientes pediátricos
20
que consiste en
una guía clínica para el diagnóstico y tratamiento
inicial de diferentes patologías que afectan la
cadera en pacientes pediátricos, entre ellas la
ASP.
Objetivo
Describir el perfil epidemiológico, clínico,
ortopédico, microbiológico, la metodología
diagnostica y el tratamiento realizado en la
población pediátrica con diagnóstico de ASP en
la CURF.
Materiales y métodos
Para el estudio retrospectivo se realizó un
método de búsqueda inicial por medio del
sistema electrónico interno de registro de
Historias Clínicas. Se evaluaron las historias
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clínicas registradas entre marzo de 2012 a julio
de 2018. Se incluyeron aquellos pacientes
pediátricos de ambos sexos, de 0 a 16 años, en
los cuales se constató el diagnóstico de ASP, que
presentaron historia clínica, documentación y
estudios de imágenes completos y un
seguimiento mínimo de 12 meses. Se incluyeron
todas las infecciones con o sin manejo
quirúrgico, y con fuente infecciosa tanto intra
como extra hospitalaria. Se recogieron datos
clínicos y demográficos de estos pacientes, los
resultados de la analítica de sangre, hemocultivo
y artrocentesis. Se analizaron los protocolos
quirúrgicos empleados, teniendo en cuenta y
describiendo la técnica quirúrgica practicada:
artrocentesis, artrotomía y artroscopia. En
aquellos casos en los que se tomó una muestra y
se envió para analizar por el departamento de
microbiología y laboratorio central, se registró el
resultado: del estudio bioquímico (físico y
químico), del estudio directo mediante tinción
Gram y del cultivo microbiológico con
tipificación y antibiograma. Se recogieron datos
referentes al tratamiento médico realizado como
el antibiótico administrado, vía de
administración y la duración del mismo.
Se consideró que hubo una confirmación
diagnóstica de ASP cuando exista un cultivo
positivo del líquido articular de las muestras
tomadas durante la realización de artrotomía,
cuando se confirmó la presencia de bacterias en
la tinción Gram del líquido articular, o cuando la
artrocentesis presento un líquido articular
purulento.
Variables de estudio
•Datos filiatorios: edad, sexo.
•Antecedentes perinatales y patológicos.
•Factores de riesgo para artritis séptica (lesiones
en piel, internaciones previas o actuales,
compromiso de vía aérea superior).
•Mecanismo de producción aparente
(inoculación directa, diseminación hematógena).
•Lado comprometido, articulación afectada, tipo
de compromiso articular (mono-, oligo- o
poliarticular).
•Manifestaciones clínicas (disbasia, impotencia
funcional, artralgia).
•Conducta ante la primera consulta, (expectante
o internación).
•Motivo de internación (diagnostico al momento
de ser internado)
•Estudios de laboratorio solicitados biometría
hemática (leucocitos, neutrófilos, plaquetas),
reactantes de fase aguda (VSG, PCR).
•Estudios de imágenes solicitados (ecografía,
radiografía, resonancia magnética).
•Resultados de estudio directo y de cultivo de
sangre y liquido articular solicitados (recuento de
glóbulo blancos, de colonias, tipificación,
antibiograma).
•Utilización de los criterios de Kocher-Levine-
Caird para el diagnóstico de ASP (fiebre, VSG,
recuento leucocitario, PCR e imposibilidad para
descargar peso).
•Utilización de los criterios de Jung para el
diagnóstico de ASP y para diferenciarla de la
sinovitis transitoria (ST) y establecer si el
paciente es candidato para artrotomía y drenaje
(dolor articular, fiebre, VSG, PCR, leucocitos,
radiografías).
•Antibiótico terapia: antibiótico administrado,
vía de administración y la duración del
tratamiento.
•Periodo comprendido entre el diagnóstico y la
intervención quirúrgica, (medido en días).
•Técnica quirúrgica practicada: artrocentesis,
artrotomía o artroscopia
•Evolución clínica, según la mejoría clínica del
paciente durante la internación, el tiempo
comprendido en días entre la cirugía y el estado
afebril por más de 48 horas, reducción mayor al
30 % de la PCR, reducción de la alteración de la
biometría hemática y reactantes de fase aguda.
•Seguimiento en cantidad de días de internación
y en meses posterior al alta institucional.
Análisis estadístico
Los datos fueron procesados, tabulados y
analizados en una planilla en el programa Excel
(Microsoft Office 2007®) y los diferentes test
estadísticos, según el programa InfoStat/L®
(Versión Libre) y la página web http://r-
medic.com/
Se realizó un análisis descriptivo de las variables.
Las variables cualitativas se evaluaron mediante
tablas de frecuencias con valores absolutos y
relativos. Las variables cuantitativas se
evaluaron mediante medidas de posición y
dispersión como desviación estándar.
Consideraciones Éticas
Este estudio cumple con la normativa de la
Declaración de Helsinki y Buenas Prácticas
Clínicas de ANMAT y se respetó la Ley de la
Provincia de Córdoba (Argentina) sobre
Investigación en Seres Humanos N.° 9694/09.
Se garantizó la confidencialidad de la
información según la Ley Nacional de Protección
de Datos Personales N.° 25326/00.
Se aseguró la protección de datos personales de
los pacientes según la Ley N.° 25326.
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Resultados
Se incluyó un total de 12 pacientes con el
diagnóstico de ASP que requirieron manejo
hospitalario. Once (91,7 %) casos corresponden
a pacientes ambulatorios y solo se presentó un
caso (8,3 %) de infección intrahospitalaria. Del
total de casos, 10 (83,3 %) son procedentes de la
ciudad de Córdoba Capital, y tan solo dos
(16,7%) son del interior de la Provincia de
Córdoba. Las características generales de la
población al momento del diagnóstico y su
distribución por género, se detallan en la Tabla 1.
La totalidad de la muestra, 12 (100 %) casos,
presentó compromiso monoarticular y afectación
en miembros inferiores, como puede observarse
en la (Tabla 1).
Tabla 1. Características generales de la población de
estudio
Once (91,7 %) casos realizaron la primera
consulta en dicha institución a través del sistema
de guardia de emergencias: siete (63,6 %) de
ellos lo hicieron a través de la Guardia del
Servicio de Pediatría y cuatro (36,4 %) por medio
de la Guardia del Servicio de Ortopedia y
Traumatología.
El estado febril con una temperatura corporal fue
el principal motivo de consulta por guardia: seis
(50 %) consultas. Dicha fiebre solo pudo
objetivarse en cinco (41,7 %) de ellas. Cuatro (80
%) de estos pacientes tuvieron una temperatura
axilar entre 38 °C y 39 °C y solo un (20 %) caso
tuvo más de 39 °C. Otros motivos de consulta
fueron: dos (16,7 %) por disbasia, tres (25 %) por
artralgia y uno (8,3 %) por impotencia funcional.
Se solicitaron diferentes estudios durante la
atención en la guardia, estudio de laboratorio con
hemocitológico completo y reactantes de fase
aguda en cuatro de las consultas (36,4 %), donde
pudo hallarse leucocitosis y desviación de la
fórmula a la izquierda en tres (75 %) de ellas;
también se solicitaron estudios de imágenes
como ecografía articular y radiografías. En
ningún caso se solicitó resonancia magnética
(RM), gammagrafía o tomografía computada
(TC). Esto se expone en la (Tabla 2).
Tabla 2. Estudios de imágenes solicitados en la
atención por la guardia y durante la internación.
Estudios positivos para detectar derrame articular
Considerando globalmente la clínica y los
estudios solicitados de los pacientes en la
guardia, en cuatro (33,3 %) de ellos la conducta
fue de internación, mientras que se indicó
conducta expectante en ocho (66,7 %). Con el
diagnóstico presuntivo de artritis séptica, se
internaron tres (75 %) niños y con fiebre de
origen desconocido tan solo uno (25 %).
En los pacientes en quienes se practicó una
conducta expectante, la cantidad de días desde la
primera consulta por guardia hasta la segunda
para ingreso a internación fue, en promedio, 2 ±
1,6 días, y se presentó un cuadro febril en cuatro
casos (50 %). Al ingreso, se constató el cuadro
febril en ocho (66,7 %) de los pacientes con una
temperatura axilar promedio de 38,1 ± 0,9 °C. La
imposibilidad de cargar peso sobre el miembro
afectado se presentó en 11 (91,7 %) pacientes al
momento de la internación. En el momento de la
internación, dos (16,67 %) casos presentaron
carnet de vacunación incompleto.
En cinco (41,7 %) pacientes, se identificaron
diferentes factores de riesgo potenciales para
contraer artritis séptica. En tres (60 %) de ellos
se pudo apreciar el antecedente de lesiones en
piel y faneras tipo máculo-papulosas costrosas en
miembros inferiores con signos de
impetiginización. Se presentó un (20 %) caso de
celulitis a puerta de entrada, a partir de una vía
venosa periférica en internación previa por
infección urinaria (ITU) baja, que además tenía
el antecedente patológico de agenesia renal
unilateral. Solo un (20 %) paciente de la serie
presentó el antecedente de cirugía previa
localizada inmediatamente cercana de la misma
articulación comprometida por la ASP.
La distribución de la patogenia fue: diseminación
hematógena en cuatro casos (33,3 %), sin foco
aparente en siete (58,4 %) e inoculación directa
en uno (8,3 %).
En relación con los estudios imagenológicos
durante la internación, se solicitó ecografía de
partes blandas y articular en ocho (66,7 %), y se
objetivó derrame articular en seis de esos casos
(75 %). La radiografía fue realizada solo en
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cuatro (33,3 %) de los pacientes, la cual fue
indirectamente positiva para derrame articular en
2 (50 %). Mientras que la RM les fue solicitada a
cuatro (33,3 %) de los niños y se pudo constatar
el derrame en la totalidad (100 %). No se realizó
ningún estudio con gammagrafía o TC (Tabla 2).
A la totalidad de los pacientes se le solicitó un
análisis de laboratorio completo al ingreso de la
internación, cuyos resultados se resumen en la
Tabla 3. Los datos de laboratorio más relevantes
fueron: leucocitosis > 8000/mm3 en once (91,7
%) casos; neutrofilia > 70 % en cuatro (33,3 %);
aumento de la VSG > 10 mm/h en diez (83,3 %),
considerando este parámetro como un auxiliar
importante de laboratorio en apoyo al
diagnóstico, junto con la PCR > 5 mg/l, cuyo
aumento se objetivó en once (91,7 %). Resumen
en la (Tabla 3).
Tabla 3. Resultados de laboratorio al ingreso y
egreso de la internación
Como parte del manejo inicial de la internación,
a la totalidad de los pacientes se le tomó una
muestra para hemocultivo al ingreso al internado;
tan solo tres de ellos (25 %) fueron positivos
tanto al examen directo como al cultivo. En los
tres (100 %) pudo aislarse y tipificarse un
patógeno causal, el SA multisensible resulto el
microorganismo predominante. Se solicitó
nuevamente otro hemocultivo como método de
seguimiento, en promedio a los 5,8 días del
hemocultivo previo, en cinco de los casos (41,7
%). Este hemocultivo resultó negativo tanto para
el estudio directo como para el cultivo en el 100
% de los casos. Solo se solicitó urocultivo en un
caso (8,3 %) y resultó positivo para Escherichia
coli multisensible.
A la totalidad de los pacientes (doce, 100 %) se
le practicó un tratamiento antibiótico
endovenoso. En once (91,7 %) de los casos, se
administró inicialmente antibiótico empírico por
vía endovenosa; se comenzó con un esquema
desde su admisión en internación en el piso de
pediatría, y su aplicación fue anterior a la
intervención quirúrgica en siete (63,6 %)
pacientes durante una media de 4,5 ± 3 días. Los
principales antibióticos utilizados fueron,
inicialmente, vancomicina (en seis pacientes:
54,5 %), clindamicina (en cinco pacientes:
45,5%) y cefalotina (en un paciente: 9,1 %).
Posteriormente, en nueve (75 %) de los pacientes
se ajustó el antibiótico rotando el inicial según el
resultado de antibiograma. El más utilizado fue
la cefalotina, en cuatro (44,4 %) pacientes, por
vía endovenosa, con una media de 8,75 ± 2,1
días. En los tres (25 %)
casos restantes, se mantuvo el esquema
antibiótico previo. La duración total del
tratamiento con antibiótico endovenoso fue, en
promedio, de 7,4 ± 3,3 días.
Los parámetros clínicos y analíticos de los
criterios de Kocher
10
, Levine
13
y Caird
14
arrojaron los siguientes resultados: seis (50 %)
presentaron más de cuatro criterios, pero en
ningún caso (0 %) se presentaron cinco criterios
(Tabla 4).
Tabla 4. Parámetros clínicos y analíticos de los
criterios de Kocher, Levine y Caird, y Jung para el
diagnóstico de ASP. Resultados de los criterios según
la cantidad de factores de riesgo presentes.
Según los criterios de Jung (9, 55), encontramos que
12 doce casos (100 %) presentaron más de cuatro
criterios para ASP; pero el número se reduce a la
mitad, es decir, a 6 (50 %), cuando presentan más de
cinco factores. Los resultados se muestran en la Tabla
A4. Si utilizamos la recomendación de medir la
temperatura corporal a nivel axilar, como sugieren
algunos autores, encontramos que 9 casos (75 %)
superan los 37,8 ºC (94).
En el momento del diagnóstico, la totalidad (100 %)
de los pacientes fue sometida a una intervención
quirúrgica a los 2,7 ± 1,7 días en promedio desde la
primera atención por guardia, y a los 0,7 ± 0,9 días
desde la internación, excepto el paciente que se
encontraba internado previamente por otro motivo. Se
realizó artrotomía para drenar la articulación en once
de los casos (91,7 %), asociado a artrocentesis previa
en el mismo acto quirúrgico en ocho pacientes
(66,7%). El abordaje artroscópico solo fue utilizado en
un niño (8,3 %), el cual corresponde a una ASP de
rodilla.
La técnica de punción articular fue realizada
solamente en dos (18,2 %) de las consultas por
guardia. En el cultivo posterior, dio resultado positivo
en solo un caso (50 %) (ver Tabla 5). Se tomaron
muestras de líquido sinovial en todas las cirugías
realizadas y se realizó un examen directo en el cual
pudo detectarse MO en solo cinco muestras (41,7 %)
y, mediante cultivo, se pudo objetivar desarrollo
positivo en siete de ellas (58,3 %), de las cuales solo
se pudo aislar Stafilococcus aureus multisensible en
233
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cinco (71,4 %). Otros agentes patógenos fueron
Staphylococcus lugdunensis, en un solo caso (14,3 %),
y Klebsiella pneumoniae, también en solo un caso
(14,3 %). (Tabla 5).
Tabla 5. Resultados de los diferentes métodos de
cultivos realizados durante el período de internación
Durante la internación, a los 6,4 ± 2,9 días de la
intervención quirúrgica, se sustituyó el
tratamiento antibiótico endovenoso por vía oral
(VO) en la totalidad (100 %) de los niños. El
antibiótico más utilizado fue la cefalexina, en 8
de los casos (66,7 %).
La evolución clínica fue favorable en el 100 %
de los casos. La totalidad de los niños
permaneció afebril por más de 48 horas a partir
de los 1,8 ± 2,1 días en promedio desde la
intervención quirúrgica. Respecto a la alteración
de los parámetros de laboratorio, los valores de
PCR se presentaron normales en 4 (33,3 %) de la
serie, con un valor promedio de 3,5 ± 2,1 a los
5,8 ± 3 días de la intervención quirúrgica. Por su
lado, hubo una disminución mayor al 30 %, con
respecto al laboratorio, del ingreso de la
internación en 10 niños (83,3 %), con una media
de 31,2 ± 29,3 a los 4,4 ± 1,8 días en promedio
desde la cirugía (Tabla 6).
Tabla 6. Evolución de la proteína C reactiva durante
el período de internación posterior al tratamiento
quirúrgico
Los resultados del laboratorio al momento del alta se
resumen en la Tabla 3
La duración de la estancia hospitalaria en nuestra
serie fue, en promedio, de 7,7 ± 3 días. El
antibiótico VO se administró durante un
promedio de 24,5 ± 6,2 días. Al egreso
hospitalario, la monoterapia con cefalexina fue la
de mayor indicación, en 9 pacientes (75 %). Los
pacientes recibieron un tratamiento antibiótico
por un total de 31,4 ± 4,4 días, en promedio.
La evolución ha sido favorable en los 12 casos
(100 %), con curación y movilidad articular
completa sin secuelas. No se observaron casos
recurrentes de ASP. Ninguno de los pacientes
requirió una nueva internación por el mismo
motivo y ningún paciente falleció durante el
seguimiento. El seguimiento total fue, en
promedio, de 36,8 ± 17,2 meses.
Discusión
En nuestro medio la ASP es de manejo
hospitalario y es considerada por diferentes
autores como una emergencia ortopédica de la
infancia
1, 21
. Incluimos en nuestra serie un total
de 12 pacientes con diagnóstico de ASP. En
concordancia con algunos estudios, coincidimos
en señalar que la totalidad de nuestra serie
presentó un compromiso monoarticular: 100 %
22,
23, 24
. Si bien también otros trabajos mencionan
presentaciones poliarticulares, la gran mayoría
de los casos es monoarticular: 90 %
25
y 97 %
24
.
Se observó que la totalidad presentó afectación
en miembros inferiores: 100 %. En otras series
también hubo un predominio en las
articulaciones que soportaban peso, como la
cadera, la rodilla o el tobillo, en el 83 % de los
pacientes
7, 22, 24
. Tanto en el presente trabajo
como en otros reportes, las articulaciones de la
rodilla y la cadera fueron las más afectadas: cada
una representa el 41,7 %, similar a otras series
donde cada una representó el 30 %
26
. Sin
embargo, diversos autores han encontrado una
afectación mayor en la cadera que en la rodilla
27
.
La causa de la mayor frecuencia de infección en
ciertas articulaciones no está del todo clara
26
. No
hemos encontrado asociación entre localización
y germen causal
28
, como en otras series
29
. Los
factores de riesgo han sido bien documentados y
algunos autores mencionan que hasta un 50 % de
los casos de ASP los ha presentado. Esto ha sido
similar a nuestro estudio donde se identificaron
factores de riesgo en el 41,7 %. El más
importante, asociado a neonatos, es la
canalización de vías venosas centrales y
periféricas
28, 48, 49
.
Muchos centros utilizan ecografía para detectar
derrame articular y es una de las técnicas
preferidas para ASP
31, 32, 33, 34
. En nuestra serie se
solicitó ecografía en el 45,5 % de los niños en la
guardia, la cual resultó positiva para derrame en
el 80 % de los casos. Durante la internación, se
solicitó en el 66,7 %, y fue positiva en el 75 % de
los casos, lo cual es similar a lo reportado
22
. La
ecografía puede ser negativa en la ASP temprana
(< 24 horas). Además, es operador-dependiente,
por lo que requiere entrenamiento y experiencia,
y no permite distinguir entre una colección
infecciosa y una no infecciosa
25
, lo que
imposibilita así diferenciar la ASP de la ST
35, 50
.
Si bien en nuestro estudio la RM fue solicitada
en tan solo el 33,3 % de los niños, su uso en la
ASP ha aumentado en la última década
30, 36, 38, 47
.
Esta mejora la eficacia diagnóstica y puede
disminuir la necesidad de reoperación
37,38
, ya que
hasta un 59 % puede presentar ASP con focos
adyacentes
39
. La gammagrafía es útil para
234
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localizar una ASP multifocal
25
y articulaciones
de difícil exploración, como el hombro y la
cadera
40
.
No existe un único marcador de laboratorio que
sea sensible y específico para diagnosticar las
infecciones articulares. El recuento total de GB,
VSG y PCR no es específico, ya que puede
elevarse por otras causas
46,51
. Igualmente, se
recomienda realizar pruebas de laboratorio a
todos aquellos niños con síntomas articulares que
incluyan VSG, PCR, recuento total y diferencial
de GB, entre otros
44
. En nuestro estudio, se le
solicitó a la totalidad de los pacientes un
laboratorio completo al ingreso de la internación.
Algunos autores sugieren que la combinación de
valores elevados de VSG y PCR y la presencia
de leucocitosis ayudan al diagnóstico de la
ASP
41
, mientras que otros les dan validez a estas
pruebas para el diagnóstico diferencial
42,43,44
.
Algunos trabajos mencionan que la combinación
de una temperatura ≥ 38 °C y VSG de ≥ 20 mm/h
tiene una especificidad y sensibilidad del 91 % y
95 % respectivamente
42
, mientras que algunos
reportan que una combinación de VSG > de 20
mm/h y una temperatura de > 37,5 °C permiten
identificar el 97 % de todos los casos de ASP
43
.
Al ingreso al internado, a la totalidad de los
pacientes se les practicó un hemocultivo;
aislándose un SA multisensible en un 25 %; lo
cual es similar a otros reportes
28,52
. Se solicitó un
nuevo HC a los 5,8 días, en promedio del
anterior, al 41,7 % de los casos, que resultó
negativo en todos ellos. Se tomaron muestras de
líquido sinovial en todas las cirugías realizadas y
pudo objetivarse un desarrollo positivo en el 58,3
% de las muestras, similar a otros estudios que
reportan hasta un 58 % de aislamiento
2
. En el
71,4 % de los casos, el agente causal fue SA
multisensible
28, 52
.
Al momento de la internación, se presentó con un
cuadro febril el 66,7 % de los pacientes, con una
temperatura promedio de 38,1 ± 0,9 °C
24
. El
91,67 % de los pacientes presentó imposibilidad
para cargar peso sobre el miembro afectado antes
o durante la internación
24
. Algunos autores
también describen cuadros de síntomas
constitucionales mínimos o ausentes y fiebre de
38,3 °C o más en el momento del ingreso al
hospital en el 65 % de los casos
24
. Otros
mencionan que el 46 % de la ASP confirmada
retrospectivamente no presentó fiebre ni
febrícula en el momento de acudir a la consulta
en urgencias
22
. En algunos trabajos la mayoría de
los niños presentó fiebre y una VSG > 30 mm/h,
aunque muchas veces esta presentación fue
larvada, especialmente en neonatos, con ausencia
de fiebre en el 58 % de los casos y aspecto séptico
en el 8 %
53
.
Los parámetros clínicos y analíticos de los
criterios de Kocher
10
, Levine
13
y Caird
14
arrojaron los siguientes resultados: fiebre
termometrada axilar > 38,5 °C en el 33,3 %;
imposibilidad de cargar peso sobre el miembro
afectado en el 91,67 %; recuento de GB > 12 000
cel/ml en el 75 %; VSG > 40 mm/h en el 66,67
%; PCR > 20 mg/l en el 83,33 %. Si bien algunos
autores mencionan que la fiebre es el predictor
más significativo, su sensibilidad puede
aumentar del 80 % al 100 % si el umbral para la
fiebre se reduce a 38 °C en lugar de a 38,5 °C,
como se propuso originalmente (10, 54).
Mientras que Kocher et al
10
y Caird et al.
14
midieron la temperatura a nivel oral, en nuestra
institución utilizamos la temperatura axilar,
como en otros trabajos, donde se propone como
valor de referencia > 37,8 °C
50
. Caird et al.
14
resaltan la importancia de la inclusión del nivel
de PCR en cualquier algoritmo predictivo para
ASP, ya que lo consideran un fuerte factor de
riesgo independiente y una herramienta valiosa
14
. Si cinco criterios están presentes, la
probabilidad diagnóstica es de solo 59,9 %, con
la fiebre como el mejor predictor
54
. En nuestra
serie encontramos que solo el 50 % presentó
cuatro criterios, pero en ningún caso se
presentaron los cinco. Esto concuerda con lo
mencionado en otros trabajos, en los que se
consideró que la fiebre es el mejor predictor,
seguido de un aumento de la PCR
10,14
. Un valor
elevado de PCR y una temperatura de ≥ 38,5 °C
tiene una sensibilidad del 100 % y una
especificidad del 87 %
44
. Una PCR ≥ 20 mg/l se
encontró que era significativa
13, 14, 54
.
Jung et al.
55
han utilizado métodos similares en
un intento de diferenciar la ASP de la ST
9,55
,
mediante los siguientes predictores: dolor
articular, fiebre > 37 °C, VSG > 20 mm/h, PCR
> 10 mg/l, recuento de GB > 11 000/mm3 y
radiografía con aumento del espacio articular > 2
mm para predecir la presencia de ASP
55
. Si
cuatro o cinco de estos criterios están presentes,
existe una alta probabilidad de ASP y es
candidato a artrotomía y drenaje
9,55
. En nuestro
estudio encontramos que el 100 % presentó más
de cuatro criterios, pero solo el 50 % presentó
más de cinco. Jung
55
no hace referencia a si la
medición de la temperatura se realizó a nivel
axilar o bucal, como Kocher
10
. Si realizamos una
medición de la temperatura a nivel axilar,
encontramos que el 75 % supera los 37,8 °C,
como recomiendan Rosa et al.
50
.
No hay criterios basados en la evidencia con
respecto al tipo de procedimiento quirúrgico que
adoptar en ASP
56,57
. El manejo exitoso de ASP
incluye la eliminación rápida de material
purulento del espacio articular
11,26
. El
235
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desbridamiento quirúrgico suele ser necesario
para las ASP
11
. Por otro lado, si los resultados del
examen del líquido articular revelan infección, se
justifica una intervención quirúrgica
3,47
, al igual
si se presenta un historial clínico prolongado de
más de cinco días con síntomas
58
. El líquido
purulento articular puede eliminarse mediante
drenaje quirúrgico abierto o cerrado
(aspiraciones repetidas con aguja)
26
. En nuestra
serie el 100 % de los pacientes fue sometido a
cirugía: el 91,7 % fue sometido a artrotomía,
asociado a artrocentesis previa, en el mismo acto
quirúrgico, en el 66,7 % de los casos.
Presentamos solo un caso (8,3 %) en el cual se
realizó una artroscopia de rodilla. Se lo considera
un método seguro y eficiente para ASP
59, 60
, pero
requiere de cirujanos ortopédicos expertos en
artroscopia pediátrica
19
. En promedio, se
realizaron estas intervenciones a los 2,7 ± 1,7
días desde la primera consulta por guardia y a los
0,7 ± 0,9 días desde el momento de la
internación.
La recomendación es iniciar una terapia con
antibiótico endovenoso y drenar las
articulaciones sépticas
61
, aunque existe
controversia en la literatura con respecto a la
elección del antibiótico, la vía de administración,
los factores que determinan el cambio al
antibiótico VO y la duración del tratamiento en
sí mismo
58,62
. No se ha logrado un consenso y,
para estas variaciones, el perfil de diferentes MO
y la severidad resultante de la ASP son las
razones probables
25
. Las pautas de tratamiento
dependen de cada caso en cuestión
28
. La elección
de la terapia antimicrobiana empírica debe
guiarse por consideraciones clínicas y
epidemiológicas, así como por el conocimiento
de los patógenos más comunes responsables de
la ASP en la población local
24, 63
. En nuestra serie
presentamos que al 100 % de nuestros pacientes
se le realizó tratamiento con antibiótico
endovenoso. Al 91,7 % de los casos se le
administró inicialmente un antibiótico empírico;
el más utilizado fue la vancomicina, en el 54,5 %
de los casos, seguido por la clindamicina, en el
45,5 %, con una media de 4,5 ± 3 días.
Posteriormente, en el 25 % se mantuvo el
esquema antibiótico previo y en el 75 % de los
casos se rotó el antibiótico inicial según el
resultado del antibiograma; el más utilizado fue
la cefalotina, en el 44,4 % de los casos, Una
combinación de mejoría clínica y reducción de
los marcadores inflamatorios (disminución del
50 % de los niveles de PCR) podría usarse para
hacer la transición del antibiótico endovenoso a
VO
45, 61, 64, 65, 66
. Otros han usado una disminución
de 20-30 mg/l con una buena respuesta clínica
66,67
. En nuestro trabajo presentamos la
transición, al 100 % de los niños, de la terapia
endovenosa a VO a los 6,4 ± 2,9 días de la
intervención quirúrgica, utilizando
preferentemente cefalexina en el 66,7 % de los
casos.
La evolución clínica fue favorable en el 100 %, y
se registró que la totalidad de los niños
permaneció afebril por más de 48 horas a partir
de los 1,8 ± 2,1 días, en promedio, desde la
intervención quirúrgica.
Con respecto a los parámetros de laboratorio, los
valores de PCR se presentaron normales en el
33,3 % de la serie, con un valor de 3,5 ± 2,1 a los
5,8 ± 3 días en promedio de la intervención
quirúrgica, mientras que hubo una disminución
mayor del 30 % en el 83,3 % de los pacientes,
con una media de 31,2 ± 29,3 a los 4,4 ± 1,8 días
en promedio desde la cirugía. En los resultados
de laboratorio no se presentó ningún valor de
neutrófilos > al 70 %, mientras que una
leucocitosis > 8000/mm3 estuvo presente en el
83,3 %, una VSG > 10 mm en el 100 % y PCR >
5 mg/l en el 75 %. En las infecciones no
complicadas, la PCR disminuye dentro de las seis
horas de la terapia con antibióticos; efectiva y
generalmente, se vuelve a la normalidad entre
siete y diez días. El retorno a los valores
normales de VSG se retrasa y puede demorar
hasta seis semanas
4
. La temperatura corporal y la
PCR serían los mejores medios cuantitativos para
monitorear la respuesta al tratamiento
45,66
.
Algunos autores recomiendan que, si la mayoría
de los síntomas y signos desaparece en unos
pocos días y la PCR disminuye por debajo de 20
mg/l, los antibióticos pueden suspenderse de
manera segura
4
. Otros recomiendan utilizar
solamente la PCR para controlar la respuesta al
tratamiento y debe ser normal antes de
interrumpir el tratamiento
64
.
La duración de la estancia hospitalaria en nuestra
serie fue, en promedio, de 7,7 ± 3 días, similar a
otras series donde se han logrado ahorros
considerables en la estancia hospitalaria,
reducción del tratamiento intravenoso mediante
un cambio rápido hacia la VO y, por lo tanto, en
los costos, mediante el uso de la PCR en el
control de la enfermedad
45, 63, 68
.
Se recomienda que el seguimiento del paciente
pediátrico consista en un examen clínico con la
repetición de marcadores inflamatorios una
semana después del alta y luego otra semana
después de suspender los antibióticos para
asegurar una recuperación completa
69
. También
se recomienda un seguimiento clínico y
radiológico cercano durante al menos seis
semanas
70
. Otros mencionan que la aparición de
complicaciones es más probable dentro de los
primeros seis meses
69
. Un seguimiento mínimo
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de un año es lo deseable, aunque las secuelas
pueden aparecer varios años después
71
, debido a
la aparición de secuelas tardías
72
. Un
seguimiento continuo de al menos dos años
permite controlar las secuelas
69
, ya que el
diagnóstico temprano y su intervención pueden
mejorar los resultados a largo plazo
69
. La
duración del seguimiento de nuestra serie de
pacientes ha sido de 49 ± 6 meses. No hemos
encontrado secuelas durante nuestro
seguimiento, lo cual es similar a otros trabajos
publicados
2,3,28,29
, algunos reportaron secuelas
mayores en el 3 %, y menores en el 2 % de su
serie
2
. Algunos niños pueden presentar síntomas
al momento en que reanudan sus actividades
físicas completas
64
. También se ha informado
que, aunque el pronóstico inicialmente fue en
general bueno, el 25 % de los casos podría
desarrollar algún problema residual
26
. Aunque se
asocia a un pronóstico desfavorable, se ha
sugerido que un ingreso hospitalario precoz y un
tratamiento antibiótico adecuado de larga
duración permiten un resultado benigno a largo
plazo
2
, mientras que una intervención quirúrgica
en las primeras 96 horas mejora notablemente el
pronóstico
2,3
.
Conclusión
Podemos concluir que la mayoría de los
pacientes con ASP presenta un compromiso
mono articular en miembros inferiores.
Predomina en menores de dos años y en el sexo
masculino. El principal factor de riesgo asociado
fueron las lesiones en piel. El SA es el
microorganismo responsable de la mayoría de las
ASP. La ecografía es el principal método
complementario de diagnóstico utilizado. En
cuanto a los criterios de Jung, la totalidad de la
serie presento cuatro o más criterios. En nuestro
grupo de estudio una disminución mayor del
30% de la PCR junto con la ausencia de fiebre
son herramientas valiosas en el seguimiento y al
momento de evaluar si hubo una repuesta
satisfactoria al tratamiento. No se observaron
complicaciones asociadas al tratamiento
antibiótico y quirúrgico realizado. El
requerimiento de estancia hospitalaria fue
considerablemente corto.
Se requiere más investigación para determinar
qué combinación de predictores clínicos y de
laboratorio es más sensible-especifico y en qué
valores. Por ese motivo, se debe mantener un alto
índice de sospecha si algunos de los predictores
se presentan, con una estrecha observación de
aquellos niños con factores de riesgo asociados
para poder realizar un diagnóstico precoz que
permitir instaurar un tratamiento antibiótico y
quirúrgico adecuado y evitar la aparición de
secuelas.
La debilidad de nuestro trabajo radica en el
diseño retrospectivo y su naturaleza descriptiva,
además del pequeño tamaño de la serie, el no
haber realizado un estudio comparativo con otras
técnicas o métodos de diagnóstico o tratamiento
y la falta de seguimiento a largo plazo de
nuestros pacientes. La realización de estudios
prospectivos y multicentricos que comparen
métodos diagnósticos o terapéuticos podría
aportar mayor evidencia sustancial sobre la
evolución de los pacientes que presenten ASP.
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