Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto

Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS.Córdoba. Argentina.Tel.:(54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

/ Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):242-254.

ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):242-254

https://doi.org/10.22529/me.2022.7(3)04

Recibido 27 Oct. 2021 | Aceptado 09 Abr. 2021 |Publicado 08 Jul. 2022

Estratificación del riesgo de pie diabético en adultos mayores

con deterioro cognitivo

Risk stratification of Diabetic foot in Older Adults with Cognitive

impairment

Gabriela Rita Gallo

1,2

María Álvarez Ranz

1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud

Institución Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados

3. Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Diabetes

Correspondencia: Gabriela Rita Gallo; email: dra_gabrielagallo@yahoo.com.ar

Resumen

INTRODUCCIÓN: La diabetes mellitus (DM) tipo 2 representa un grave problema sanitario y

socioeconómico, 50% de las personas no tiene diagnóstico, incrementando las complicaciones que

subyacen en esta patología, ya que 25% desarrollarán úlcera de pie diabético (PD). Además, DM predispone

a un deterioro cognitivo (DC) siendo un factor relevante en pacientes con PD impidiendo el correcto

cuidado personal.

OBJETIVO: Examinar si el perfil cognitivo en pacientes con diabetes tiene relación con la severidad de

lesiones en PD.

MATERIAL Y METODO: Estudio retrospectivo, observacional y analítico sobre 100 pacientes atendidos

en centro de jubilados “Las Palmas” enero 2018/enero 2019 que cumplieron los criterios de inclusión.

Variables analizadas: Determinación en sangre de glucosa y hemoglobina glicosilada (HbA1c). Grado de

lesión PD según escala de Texas.

Valoración de lesión vascular periférica de miembros inferiores mediante ecodoppler. Evaluación de DC

utilizando Mini-Mental. Estadística: Variables no paramétricas se analizaron utilizando Chi-cuadrado o

Irwin Fisher y variables paramétricas con ANAVA, significación p<0.05.

RESULTADOS: Verificamos que las lesiones más frecuentes fueron estadio AI (33%) y estadio B0 (28%),

mostrando significancia con estadio A0 (17%) y AII (12%)(p:0.01). Conjuntamente, tanto estadio AI como

B0 mostraron mayor porcentaje significativo de lesiones contrastado con estadios AIII (3%), estadio C0

(6%) y estadio D0 (1%)(p:0.001). El análisis de ecodoppler mostró (26%) de los pacientes registraron ondas

trifásicas (14%) pertenecientes al estadio A0 de PD. La morfología de onda bifásica fue la más prevalente

(53%) de pacientes (p:0.001), de los cuales (26%) fueron estadio AI de PD, (15%) estadio B0 y fue

significativa la diferencia respecto a AII (7%)(p:0.001). El (21%) de pacientes registraron ondas

monofásicas, evidenciado con mayor frecuencia en los estadios con lesiones C0 (6%) y D0 (1%). Los

incrementos de glucosa y HbA1c analizados mostraron relación significativa con la acentuación de lesión

de PD. En relación con estadios de lesión de PD y puntaje obtenido en Mini-Mental, en los pacientes

valorados como DC leve a normal (26,82±2,27) encontramos porcentaje de estadio A0, AI y AII. En los

pacientes con DC moderado a grave encontramos un porcentaje de estadio AII con puntaje (24,97±2,12) y

AIII (23,67±1,15) ambos significativos (p:0.01). Además, B0 expuso un puntaje (24,25±1,51) significativo

respecto A0 y AI (p:0.01), C0 con puntaje (22,5±2,59) verifico significancia con todos los estadios A y B

(p:0.001). En D0 el resultado de Mini-Mental fue de 17 puntos demostrando una funcionalidad cognitiva

deteriorada mostrando significancia en los estadios de lesión PD A, B y C (p:0.001 respectivamente). La

relación entre estadios de deterioro cognitivo puntuados y niveles de HbA1c verificó un coeficiente de

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correlación (r=-0,56) demostrando una buena relación 4 inversa entre ambas variables. Un mal control

metabólico de HbA1c y glucemia deterioran el nivel cognitivo.

CONCLUSIONES: el DC en los pacientes con DM tipo 2 provoca una disminución en el autocuidado de

lesiones PD teniendo relación directa con la severidad de las lesiones. Los pacientes con niveles

incrementados de glucosa y HbA1c expusieron estadios de lesión de PD más severos y registros

monofásicos en la valoración ecodoppler. Niveles elevados de HbA1c se relacionó con bajo puntaje en la

valoración cognitiva. El desarrollo de estrategias de identificación temprana de la progresión del DC no

diagnosticado en sujetos vulnerables es de gran importancia clínica y debería ser resuelto lo antes posible.

Palabras claves: Diabetes mellitus, hiperglucemia, escala de Texas, Mini-Mental Test,

deterioro cognitivo.

Abstract

INTRODUCTION: Type 2 diabetes mellitus (DM) represent a serious health and socioeconomic problem,

50% of people have no diagnosis, increasing the complications that underlie this pathology, since 25% will

develop a diabetic foot ulcer (DF). Furthermore, DM predisposes to cognitive impairment (CI) being a

relevant factor in DF patients, preventing proper personal care.

OBJECTIVE: To examine if the cognitive profile in patients with diabetes is related to the severity of

lesions in DF.

MATERIAL AND METHODS: Retrospective, observational and analytical study on 100 patients treated

in the retirement center "Las Palmas" January 2018/January 2019 who met the inclusion criteria. Variables

analyzed: Determination in blood of glucose and glycosylated hemoglobin (HbA1c). Degree of DF injury

according to the Texas scale. Evaluation of peripheral vascular lesion of the lower limbs using Doppler

ultrasound. CI evaluation using Mini-Mental. Statistics: Non-parametric variables were analyzed using Chi-

square or Irwin Fisher and parametric variables with ANAVA, significance p<0.05.

RESULTS: We verified that the most frequent lesions were stage AI (33%) and stage B0 (28%), showing

significance with stage A0 (17%) and AII (12%)(p:0.01). Together, both stage AI and B0 showed a

significant higher percentage of lesions contrasted with stages AIII (3%), stage C0 (6%) and stage D0

(1%)(p:0.001). The Doppler ultrasound analysis showed (26%) of the patients registered triphasic waves

(14%) belonging to stage A0 of PD. Biphasic wave morphology was the most prevalent (53%) of patients

(p:0.001), of which (26%) were stage AI of DF, (15%) stage B0 and the difference was significant with

respect to AII (7 %) (p: 0.001). (21%) of patients registered monophasic waves, evidenced more frequently

in the stages with lesions C0 (6%) and D0 (1%). The increases in glucose and HbA1c analyzed showed a

significant relationship with the accentuation of the DF lesion. In relation to the stages of DF injury and the

Mini-Mental score, in patients assessed as mild to normal DC (26.82±2.27) we found a percentage of stage

A0, AI and AII. In patients with moderate to severe cognitive impairment, we found a percentage of stage

AII with scores (24.97±2.12) and AIII (23.67±1.15) both significant (p:0.01). In addition, B0 exhibited a

significant score (24.25±1.51) with respect to A0 and AI (p:0.01), C0 with a score (22.5±2.59) verified

significance with all stages A and B (p:0.001). In D0, the Mini-Mental result was 17 points, demonstrating

impaired cognitive functionality, showing significance in the DF injury stages A, B and C (p:0.001

respectively). The relationship between scored stages of cognitive impairment and HbA1c levels verified a

correlation coefficient (r=-0.56) showing a good inverse relationship between both variables. Poor

metabolic control of HbA1c and glycemia deteriorate the cognitive level.

CONCLUSIONS: CI in patients with type 2 DM causes a decrease in self-care 6 of DF lesions, which is

directly related to the severity of the lesions. Patients with increased levels of glucose and HbA1c exhibited

more severe stages of DF injury and monophasic recordings on Doppler ultrasound evaluation. Elevated

HbA1c levels were associated with a low score in the cognitive assessment. The development of strategies

for early identification of the progression of undiagnosed CI in vulnerable subjects is of great clinical

importance and should be resolved as soon as possible.

Keywords: Mellitus diabetes, hyperglycemia, Texas Scale, Mini mental test, cognitive impairment.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) incluye un conjunto

de trastornos metabólicos con un alta

prevalencia en la población y los datos

epidemiológicos estiman que para el año 2030

243

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dicha patología podría alcanzar los 370 millones

de personas diabéticas a nivel global

. Argentina

no escapa a este aumento mundial de la

prevalencia de DM, lo que conlleva a representar

un problema sanitario y socioeconómico de gran

magnitud con una prevalencia del 12,17%

destacando además que el 50% no tiene

diagnóstico, lo que incrementa el riesgo de

complicaciones que subyacen en esta patología

ya que 25% de las personas desarrollarán úlcera

de pie diabético durante su vida

. Hay diferentes

definiciones de pie diabético (PD), por ejemplo,

para la International Diabetes Federation (IDF)

PD es considerado como las manifestaciones de

un proceso infeccioso en tejidos blandos o

huesos en cualquier lugar debajo de los maléolos

en una persona con diabetes

. Para la

Organización Mundial de la Salud (OMS) define

PD como la presencia de ulceración, infección

y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía

diabética y diferentes grados de enfermedad

vascular periférica, resultados de la interacción

compleja de diferentes factores principalmente

metabólicos

. En el desarrollo de PD influyen

múltiples factores: vasculopatía, neuropatía,

traumatismos, mal control de la glucemia,

trastornos cognitivos con déficit en el

autocuidado que implica por ejemplo falta de

higiene e incapacidad para percibir lesiones o

ulceras en pie, todos ellos son determinantes en

el desarrollo de infecciones de PD siendo un

problema sanitario, por su alta frecuencia,

recidiva y costos

4,5

. Según los criterios de la

Asociación Americana de Diabetes (ADA)

68.9% tenían neuropatía diabética y 32.4%

presentaba pie de Charcot, 4.5% de los pacientes

al momento del diagnóstico de DM tipo 2

presenta signos y sintomatología de neuropatía

periférica sensorial. La neuropatía diabética es la

principal responsable de amputaciones entre los

30 años a 65 años: 36.4% corresponde a pie

diabético neuropático, 15.6% a pie diabético

ateroesclerótico y 48% a pie diabético mixto,

dependiendo de cuál de los dos predomine

Teniendo en cuenta la Convención

Interamericana sobre Derechos Humanos de las

Personas Mayores en donde define en su artículo

2º, como “Persona mayor”, a aquella de 60 años

o más

, es fundamental brindar atención y

cuidado activo e integral a pacientes con DM tipo

2 a partir de esta edad. En las últimas

actualizaciones científicas se ha verificado una

fuerte evidencia epidemiológica de los vínculos

entre DM y la disfunción cognitiva. Es

importante destacar que la disfunción cognitiva

en relación con la diabetes no debe considerarse

como una construcción unitaria

. Pacientes que

presentan DM tipo 2 tiene mayor probabilidad de

presentar deterioro cognitivo debido a los

cambios estructurales y funcionales en el Sistema

Nervioso Central (SNC), evidenciando un

proceso de envejecimiento y alteración en las

estructuras corticales y subcorticales debido a

modificaciones en el metabolismo relacionado

con DM tipo 2. La alteración de la señalización

de la insulina, la inflamación, la acumulación de

productos finales de glicación avanzada y el

estrés oxidativo juegan un papel esencial en la

patogénesis degenerativa y las complicaciones

diabéticas

8,9

. Además, los trastornos vasculares,

la fisiología de los astrocitos y anomalías en el

acoplamiento neurovascular, también

participarían en el deterioro cognitivo de DM

tipo 2. En el contexto de la prevalencia creciente

de diabetes, se espera que el deterioro cognitivo

y su progresión a demencia sean cada vez más

frecuentes en un futuro cercano

10, 11

Es importante destacar que el deterioro cognitivo

probablemente limite los procesos más

complejos relacionados directamente con el

lóbulo frontal, como la función ejecutiva. Ésta

implica un conjunto de habilidades cognitivas:

como atención, memoria de trabajo,

monitorización, flexibilidad, inhibición,

organización, toma de decisión y conocimiento,

que controla la ejecución de actividades

complejas, en el contexto de DM tipo 2 esto

puede influir para la resolución de problemas en

el manejo diario de su condición, memoria de

trabajo y planeación

. Así mismo el deterioro

cognitivo suma nuevos obstáculos en pacientes

diabéticos con PD relacionado al cuidado

personal, pudiendo estar disminuida la

comprensión de la neuropatía periférica y el

riesgo que conlleva una mala percepción de

dicha situación.

Justificación

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad

crónica compleja caracterizada por deficiencia

absoluta o relativa de insulina, la cual se

diagnostica a través de la sintomatología clínica

que refiere el paciente y es constatado por

laboratorio. La confirmación de niveles

incrementados de glucemia sérica en ayunas o

capilar, conjuntamente con otras alteraciones

metabólicas en los carbohidratos y los lípidos,

puede originar complicaciones microvasculares,

en ojos, riñón y extremidades inferiores, así

como neuropatías periféricas y frecuentemente

lesiones macrovasculares

. Una educación

adecuada logrará un buen control metabólico y

mejorará el pronóstico de la enfermedad, ya que

previene o retrasa la aparición de

complicaciones, el PD constituye la causa más

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frecuente de ingreso hospitalario y absorben,

aproximadamente, el 40% de los recursos

sanitarios disponibles. El pie diabético es una

enfermedad con una entidad clínica poliforme, la

cual incluye desde lesiones mínimas casi no

aparentes de neuropatía hasta ulceras del pie o

gangrena que amenazan o condenan la

extremidad a la amputación e incluso ponen en

peligro la vida del paciente

14,15

. En este contexto,

se presentan pruebas sólidas de que la diabetes

mellitus aumenta el riesgo de deterioro

cognitivo, por lo tanto, un control glucémico

óptimo, identificación de los factores de riesgo

de diabetes y un enfoque profiláctico son

esenciales en la prevención de complicaciones

cognitivas. En general, la asociación de deterioro

cognitivo con DM se presenta en personas de

edad avanzada en donde una disminución de las

funciones ejecutivas puede repercutir en el

cuidado de las lesiones de pie diabético

16,17, 18

Los desafíos actuales deben incluir mejorar la

construcción diagnóstica de función cognitiva

asociada a diabetes, y el desarrollo de estrategias

de identificación temprana de la progresión del

deterioro cognitivo no diagnosticado en sujetos

vulnerables son de gran importancia clínica.

Objetivo

Objetivo general

Examinar si el perfil cognitivo en pacientes con

diabetes tipo 2 tiene relación con la severidad de

lesiones en pie diabético.

Objetivos específicos

-Relacionar el grado de lesión vascular periférico

evaluado por eco Doppler con grado de lesión de

pie diabético.

Correlacionar en pacientes con diabetes tipo 2 los

niveles de glucosa en sangre y niveles

hemoglobina glicosilada con los estadios de pie

diabético.

Relacionar estadios de deterioro cognitivo

medidos con test Mini-Mental realizado un año

antes de la lesión de pie y niveles de

hemoglobina glicosilada en pacientes con

diabetes tipo 2.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo,

observacional y analítico con muestro no

probabilístico.

Población a estudiar:

Se analizaron 100 pacientes que cumplieron los

criterios de inclusión atendidos en el centro de

jubilados “Las Palmas” entre 1 de enero 2018 al

1 de enero 2019.

Criterios de inclusión:

1. pacientes de ambos sexos, con diagnóstico de

DM tipo 2 según criterios ADA

con más de 3

meses desde el diagnóstico.

2. mayores de 60 años de edad

3. diagnóstico de pie diabético definido por la

OMS.

4 EcoDoppler arterial de MMII (miembros

inferiores) que documente la morfología

espectral de las ondas realizadas en el último año.

5. pacientes con registro de glucemia plasmática

y Hba1 realizada en los últimos 6 meses previos

a la selección.

6. Evaluación de test Minimental documentada

en historia clínica realizada en el período de un

año previo a la aparición de la lesión de PD.

Criterios de exclusión:

1. paciente con Diabetes Mellitus de tipo 1 y otro

tipo de diabetes.

2.pacientes que no puedan completar

adecuadamente el test Mini- Mental.

3. pacientes con trastornos psiquiátricos.

4. pacientes con síndrome confusional.

5. pacientes que presenten amputación previa de

extremidades inferiores o lesión traumática no

causadas por diabetes.

Variables

Las variables se recolectaron de la historia

clínica de los pacientes donde constatan

información personal, datos demográficos y

antecedentes de enfermedad actual realizando un

muestreo no probabilístico.

1.Se constató presencia de Diabetes,

según los criterios mencionados a

continuación

Definición de variables:

- Diabetes:

- Definida por los niveles de glucosa siguiendo

los criterios de diagnóstico de ADA 2010,

determinando niveles alterados de la variable

cuando su registro sea en ayunas sea ≥ 126

mg/dl

- Definida por niveles de hemoglobina

glicosilada (glicohemoglobina o hemoglobina

A1C, HbA1c) según ADA 2010, determina el

nivel medio de glucemia durante las 8 a 12

semanas previas, su valor para diabetes debe ser

≥ 6.5 %

2. Determinación del grado de lesión de

pie diabético

El tipo de lesión de pie en pacientes diabéticos se

determinó utilizando la escala de clasificación de

Texas, es un sistema donde las lesiones se

245

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clasifican según estadios en base a dos criterios

principales: profundidad y existencia de

infección/isquemia. De esta forma el eje

longitudinal de la matriz se ocupa del parámetro

profundidad, otorgándole cuatro grados (desde el

grado 0 al grado 3) y el eje vertical se ocupa del

parámetro infección/isquemia, clasificando este

parámetro mediante la asignación de cuatro letras

(A-no presencia de infección o isquemia, B-

presencia de infección, C-presencia de isquemia,

D-presencia de infección e isquemia)

(Anexo I).

3. Determinaciones de lesión vascular

periférica de miembros inferiores

Se realizó a los pacientes una ecografía Doppler

arterial de miembros inferiores utilizando modo

B, Doppler color y Doppler de onda de pulso. Se

analizó la morfología espectral delas ondas según

clasificación de American College of Cardiology

Foundation

para identificar y cuantificar

lesiones isquémicas en miembros inferiores. La

morfología de la onda de flujo (estenosis) según

las lesiones de las arterias se hacen más severas,

produciéndose un ensanchamiento progresivo de

la fase sistólica de la onda (vsm) enlenteciéndose

tanto el ascenso como descenso. Sin lesiones:

onda trifásica. Lesiones mínimas o estenosis leve

(menor o igual al 50%): onda trifásica. Estenosis

moderada (50%-75%): onda monofásica.

Estenosis severa (mayor al 75%): onda

monofásica.

Oclusión (100%): onda monofásica.

4. Evaluación de deterioro cognitivo

Se utilizó el Mini-Mental State Examination

(MMSE) (Anexo II) para evaluar el nivel de

deterioro cognitivo, actualmente es una prueba

de detección muy utilizada a nivel mundial.

La forma estándar de MMSE se administró a

cada paciente.

La escala de MMSE varía de 0 a 30 puntos,

donde las puntuaciones más bajas indican un

rendimiento cognitivo deficiente y las

puntuaciones más altas indican un mejor

rendimiento cognitivo. El formulario MMSE

consiste en una serie de test que evalúan

orientación (autopsíquica, en tiempo y lugar),

memoria de corto y largo plazo (fijación y

recuerdo diferido), atención, lenguaje

(comprensión verbal y escrita, expresión verbal

– repetición y articulación- y expresión escrita),

praxias (por comando escrito y verbal) y

habilidad visuoconstructiva.

Distintos puntajes de corte fueron referidos en la

literatura, si bien tiene un máximo de 30 puntos,

el más aceptado es el de 23/24 (27-30 = normal;

25-26 = dudoso o posible deterioro cognitivo;

10-24 = deterioro cognitivo leve a moderado; 6-

9 = deterioro cognitivo moderado a severo y 0 a

6 = deterioro cognitivo severo

23, 24

Análisis Estadístico

Para el análisis estadístico de la muestra se utilizó

el software estadístico InfoStat versión 2016. En

primer término, se realizó un análisis descriptivo

de la muestra en estudio. Para el caso de variables

categóricas, se estableció distribución de

frecuencias expresada como porcentajes o

frecuencias absolutas según corresponda. En el

caso de variables continuas se determinó la

media con su correspondiente desvío estándar

(ME±DE). Los análisis bivariados fueron

realizados de acuerdo con el tipo de variables,

para variables no paramétricas se utilizó el test de

Chi-cuadrado o Irwin Fisher y en las variables

paramétricas el test de análisis de varianza

(ANAVA). Además, se utilizó el coeficiente de

correlación de Pearson para ver asociación entre

variables. Se estableció un nivel de significación

para todos los casos de p<0.05.

Consideraciones éticas

El estudio se realizó cumpliendo con la

normativa de la declaración de Helsinsky y

documento de las Américas de buenas prácticas

clínicas (OPS) año 2005, guía para

investigaciones con seres humanos (AMAT-

resolución 1480/11) y ley provincial 9694/009.

El autor declara no tener conflicto de intereses.

Se aseguró la protección de datos

personales de los pacientes según la ley

25326/00. El protocolo de nuestro estudio fue

aprobado por el Representante Legal del centro

de jubilado “Las Palmas”.

Resultados

La muestra analizada estuvo conformada por 100

pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y

diagnóstico de PD. Cuando se analizaron las

variables demográficas se observó que el grupo

femenino (50%) presentó una edad de (76,2 ± 8,2

años) respecto al grupo masculino (50%) de

(77,98 ±9,12 años), demostrando la uniformidad

de dichas variables analizadas en la muestra

(Tabla 1). Similar homogeneidad se evidenció

cuando se analizaron las concentraciones de

glucosa y HbA1c no presentando diferencias

significativas al contrastar hombre con mujeres.

Además, la muestra evidenció que un 18% de los

pacientes poseen un tiempo de evolución de la

patología de 5 años o menos y 82% conformó el

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grupo de pacientes que presentaron más de 5

años de evolución patológica destacando

significancia (p:0.001).

El análisis de frecuencia para la variable lesión

de PD demostró que la lesión más frecuente

correspondía a estadio AI 33% (p:0.001) de la

clasificación de Texas y la segunda lesión más

frecuente fue presentada por el estadio B0 28%

(p:0.001).

Tabla 1. Análisis de variables demográficas,

variables bioquímicas y lesión de pie diabético según

clasificación de Texas.

Analizando la valoración del deterioro cognitivo

a través de Minimental realizado un año antes de

presentar las lesiones tróficas. La valoración

cognitiva objetivo que la prevalencia de deterioro

cognitivo leve o normal en los pacientes

analizados fue del (58%) y para deterioro

cognitivo moderado a grave el porcentaje de

pacientes fue del (42%).

Además, se muestran las frecuencias obtenidas

en relación con los estadios de lesión de PD y

puntaje obtenido en el test Minimental (Figura 1)

Figura 1. Relación estadio de lesión de pie diabético

y puntaje Minimental obtenidos en pacientes

dibéticos (n:100).

Según test Minimental el grupo de pacientes que

fue valorado como deterioro leve o normal

presentó la siguiente distribución de la variable

lesión de PD, 17% de los pacientes con estadio

de lesión A grado 0 mostró un puntaje

(26,82±2,27), 33% fueron pacientes con estadio

A grado I que obtuvieron (26,52±1,12) en su

valoración, y el grupo conformado por estadio A

grado II evidencio un puntaje (25,08±1,38) sin

diferencias significativa entre los grupos. En

cuanto a los pacientes que conformaron el grupo

de deterioro moderado a grave, 4% correspondió

a pacientes con lesión A grado II cuyo puntaje

fue (24,97±2,12) y 3% fueron pacientes con

lesión A grado III (23,67±1,15) ambos grupos

fueron significativos en sus valores de puntajes

(p:0.01). La distribución de la variable cognitiva

en el grupo de pacientes con estadio B grado 0

expuso 28% con cognición moderado a grave

cuyo puntaje fue (24,25±1,51) mostrando

diferencia significativa respecto A0 y AI

(p:0.01). La descripción en el grupo de pacientes

que presentó estadio de lesión C grado 0

demostró que 6% de los pacientes fueron

valorados con deterioro cognitivo moderado a

grave con un puntaje (22,5±2,59), verificando

diferencia respecto a la valoración cognitiva del

grupo con lesión de PD estadios A y B (p:0.001).

Por último, el estadio de lesión D grado 0

constituido por un paciente evidenció un

deterioro cognitivo moderado a grave con 17

puntos, demostrando que una funcionalidad

cognitiva deteriorada presenta significancia en

cuanto al estadio de lesión de PD respecto al

estadio A, estadio B y estadio C (p:0.001

respectivamente).

Los datos analizados en la figura muestran mayor

profundidad de lesión en aquellos pacientes que

obtuvieron puntajes disminuidos en Minimental.

En relación con el grado de lesión vascular

periférica en los pacientes teniendo en cuenta las

ondas informadas por eco Doppler y el grado de

lesión de pie diabético (Figura 2). Se observó que

el 26% de los pacientes que presentaron ondas

trifásicas 14% pertenecían al estadio A grado 0

de lesión de pie, es importante decir que ese

grupo no presentó registro de onda monofásica.

La morfología de onda bifásica presentó una

prevalencia significativa 53% de pacientes

(p:0.001), de los cuales 26% conformaron el

estadio AI de lesión PD, 15% al estadio B0 y

evidenciaron significancia respecto al grupo con

estadio AII 7% (p:0.001). Por último, el análisis

de eco Doppler mostró que un 21% de los

pacientes registraron ondas monofásicas,

evidenciando mayor frecuencia en el grupo de

pacientes con estadio de lesión C0 6% y D0 1%,

corroborando la acentuación de la lesión

isquémica de los miembros inferiores en estos

pacientes. Además, se registraron ondas

monofásicas en los pacientes con estadio B0 6%,

estadio AIII 1%, estadio AII 4% y estadio AI 3%

pero no relevaron significancia.

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methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar| ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):242-254.

Figura 2. Análisis de lesión vascular periférica y su

relación con el grado de lesión de pie en pacientes

diabéticos (n=100). *p:0.001

En el análisis de la relación de los niveles de

glucosa en sangre y niveles hemoglobina

glicosilada con los estadios de pie diabético

(Tabla 2)

Los resultados mostraron que el incremento en

las concentraciones de glucosa se relaciona con

una acentuación de la lesión de pie, 17% de los

pacientes presentaron una concentración de

glucosa de (136,41±4,29 mg/dL) enmarcando en

el grupo de pacientes (A0) de lesión de pie. El

33% de pacientes conformó el grupo (AI) cuyos

niveles de glucosa (146,7±3,08 mg/dL)

incrementados no mostraron diferencia

significativa respecto (A0). Los pacientes 12%

del grupo (AII) presentaron un incremento

significativo de la concentración de glucosa

(162,92±5,11 mg/dL) respecto al grupo (A0) y al

grupo (AI) (p:0.02 respectivamente). Similar

comportamiento se objetivó en los pacientes 3%

del grupo (AIII) (179±10,22 mg/dL), pacientes

28% de grupo (B0) (175,25±3,35 mg/dL) y los

pacientes 6% del grupo (C0) (182,17±7,23

mg/dL) que evidenciaron un incremento

significativo en los niveles de glucosa respecto

(A0) (p:0.001 para todas las comparaciones). El

grupo (D0) (160 mg/dL) estuvo constituido por

un paciente, el mismo presentó diferencia

significativa con (AII) (p:0.02) y con los otros

grupos analizados (A0), (AI), (AIII), (B0) y (C0)

(p:0.001 para todos los contrastes). Por último,

debemos declarar que el grupo (AII) presentó

diferencia significativa en sus niveles de glucosa

contrastado con (C0) (p:0.02).

Tabla 2. Niveles de glucemia y hemoglobina

glicosilada según estadio de lesión de pie diabético en

pacientes (n:100)

También se valoró en estos pacientes el

porcentaje de hemoglobina glicosilada por su

relevancia en el diagnóstico de esta patología

(Tabla 2), se mostró que 17% de los pacientes

constituyente del grupo (A0) de lesión de PD

registró concentraciones de HbA1c (7,08±0,37

%) evidenciando diferencia con los 33% de

pacientes del grupo (AI) (7,44±0,42 %) (p:0.01).

Además, tanto los pacientes del grupo (AII) 12%

que registraron valores de HbA1c (7,63±0,47 %),

como los pacientes del grupo (B0) 28% cuyos

niveles fueron (8,04±0,57 %) presentaron

valores incrementados significativamente

respecto al grupo (A0) (respectivamente). Por

otra parte, el grupo de pacientes (AIII) 3% con

lesión de PD mostró valores significativamente

incrementados de HbA1c (8,27±0,57 %)

comparados con el grupo A0 (p:0.001) (p:0.001)

al igual que el grupo constituido por un único

paciente (D0) con una concentración de (8,2 %)

(p:0.001). Similar comportamiento se verificó en

el grupo (C0) con un 6% de pacientes cuya

concentración (8,53±0,2 %) fue

significativamente mayor que el grupo (A0)

(p:0.001).

Es importante destacar la congruencia de los

datos analizados de la morfología espectral que

mostró el ecodoppler y su relación con el análisis

de las concentraciones de HbA1c, las ondas

monofásicas presentaron niveles de HbA1c

(8,34±0,43%) significativamente mayores que la

concentración de esta variable en los pacientes

con ondas bifásicas (7,67±0,51%) (p:0.001) y en

pacientes con ondas trifásicas (7,09±0,35%)

(p:0.001).

Cuando se evaluó la relación entre estadios de

deterioro cognitivo medidos con test MiniMental

y niveles de hemoglobina glicosilada en

pacientes diabéticos (Figura 3), se verificó un

coeficiente de correlación r= -0,56 demostrando

una buena relación inversa entre ambas

variables. Estos datos evidencian que mientras

incrementa las concentraciones de hemoglobina

glicosilada se observa una disminución en el

puntaje obtenido por los pacientes en el test

Minimental. Por lo tanto, los puntajes obtenidos

según la escala de MMSE y concentraciones de

HbA1c destacaron que 75% de los pacientes

presentó un puntaje de deterioro normal o leve,

cuyas concentraciones de HbA1c fueron (7,37 ±

0,23%). Además, se verificó en la muestra de

pacientes que 25% mostraron un puntaje que se

corresponde con un estado de deterioro cognitivo

moderado a grave, cuyos niveles de hemoglobina

glicosilada (8,46 ± 0,19%) presentaron

incremento significativo respecto al grupo con

deterioro normal o leve (p:0.001).

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Gallo GR, Álvarez Ranz M. Estratificación del riesgo de pie diabético en adultos mayores con deterioro cognitivo.

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Figura 3. Correlación entre puntaje de Test

Minimental y niveles de HbA1c (%) en pacientes

diabéticos (n:100).

Discusión

El pie diabético constituye una patología

prevalente como complicación de la Diabetes,

que se incrementa año tras año, altera la calidad

de vida de la persona, provoca grandes

repercusiones socioeconómicas y sanitarias, y

requiere tratamientos muy especializados.

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de

deterioro cognitivo, por lo tanto, un control

glucémico óptimo, identificación de los factores

de riesgo de diabetes y un enfoque profiláctico

son esenciales en la prevención de

complicaciones cognitivas

. En este contexto, es

de relevancia poder conocer el estado cognitivo

de los pacientes para estar informados de su

capacidad de entendimiento sobre los cuidados

del pie diabético, con el objetivo de reducir el

riesgo de complicaciones futuras.

El estudio de la muestra de pacientes con

diabetes analizados demostró la homogeneidad

desde el punto descriptivo demográfico en

cuanto a las variables edad y sexo (50% hombres,

50% mujeres). Este estudio presentó una

población de pacientes adultos mayores que

tenían un promedio de (76,20±8,20 años) y en su

mayoría (82%)

presentaron un tiempo de evolución respecto a

lesión de pie diabético mayor a 5 años.

Destacamos que los años de evolución en cuanto

a las lesiones de PD es de suma relevancia, ya

que demuestra que los pacientes acuden a los

centros hospitalarios a solicitar ayuda cuando la

lesión está avanzada, por lo tanto, implementar

métodos de enseñanza que faciliten la

comprensión y el beneficio sobre el cuidado de

los pies es imprescindible y evitaría

complicaciones en pacientes con DM2

26, 27

. En

cuanto a las variables bioquímicas tenidas en

cuenta para diabetes mellitus 2, nuestra muestra

presentó un valor medio de glucemia

(158,12±23,57mg/dL) y de hemoglobina

glicosilada (7,67±0,61%), siendo importante

recordar que la reducción de un 1% en la HbA1c

está asociado a una disminución del 37% en el

riesgo de complicaciones microvasculares en

pacientes

y presenta relevancia diagnóstica en

la valoración del adulto mayor diabético con

problemas cognitivos

. Nuestros resultados son

coincidentes con estudios epidemiológicos y

clínicos que demostraron relación entre el grado

de hiperglicemia y la frecuencia, severidad y tasa

de progresión de las lesiones y complicaciones

en PD

. Además, la confirmación de niveles

incrementados de glucemia sérica en ayunas o

capilar, conjuntamente con otras alteraciones

metabólicas de carbohidratos y los lípidos, puede

originar complicaciones microvasculares:

retinopatía, nefropatía, así como lesiones

macrovasculares: coronarias, cerebrovasculares

y arteriopatía periferica

. En este contexto

clínico, nuestra investigación constató

alteraciones macrovasculares en un porcentaje

elevado de pacientes, contribuyendo

conjuntamente con hiperglicemia y HbA1c al

progreso del pie diabético

. Por ello, es

fundamental realizar un adecuado control de los

niveles de glucosa y hemoglobina glicosilada

detectando de forma precoz lesiones que se

puedan producir en los órganos blanco y como es

relevante en este trabajo en las extremidades

inferiores para prevenir el pie diabético que

incremente el riesgo de amputación y muerte. La

hiperglucemia también causa alteraciones

cognitivas, como el enlentecimiento en el

procesamiento de la información o la

disminución de la atención. El grado de control

glucémico se ha mostrado relacionado con

alteraciones cognitivas en la diabetes mellitus y

este análisis se ve reflejado en nuestros

resultados

En nuestra población implementando la

clasificación de Texas, identificamos una

prevalencia significativa de pacientes con lesión

de pie Estadío A grado I (33%) en los cuales, los

hallazgos de la curva espectral de ecodoppler

mostró persistencia de ondas bifásicas (26%)

demostrando la importancia de la detección

temprana de lesiones que podrían ser

compatibles con estenosis leve

. Los cambios

proaterogénicos en pacientes con diabetes

exacerba el estado proinflamatorio asociado a

alteraciones en las estructuras celulares de los

vasos, con predominio de las células del

endotelio y del músculo liso, se producen además

variaciones homeostáticas que modifican el

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Gallo GR, Álvarez Ranz M. Estratificación del riesgo de pie diabético en adultos mayores con deterioro cognitivo.

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equilibrio entre la fibrinólisis y la trombosis en

muchos casos siendo sutiles y no detectados a

tiempo

. La segunda lesión de pie diabético más

frecuente presentada por los pacientes analizados

fue Estadio B grado 0 (28%), en donde la

información obtenida mediante ecodoppler

evidencio menor porcentaje de pacientes (15%)

con presencia de ondas bifásicas pero un

incremento de registro monofásico (6%)

evidenciando la importancia del reconocimiento

oportuno de estas presentaciones para un

tratamiento adecuado que disminuya el impacto

funcional distal de la enfermedad

. Nuestra

investigación mostró que pacientes con Estadio

de lesión C grado 0 presentaron solo ondas

monofásicas (6%) en el estudio de ecodoppler,

resultados coincidentes con otros autores que

detallan mecanismos fisiopatológicos

involucrados en la enfermedad vascular del

diabético y explican como la disfunción de la

célula endotelial que resultan en un estrés

oxidativo se traduce en la alteración de los

mecanismos vasodilatadores y la migración

anormal de células al subendotelio con

compromiso progresivo del lumen vascular

34, 35

Así mismo, pudimos demostrar una relación

entre la acentuación de las lesiones de pie

diabético y el incremento de las concentraciones

de glucemia y hemoglobina glicosilada en los

pacientes estudiados. A su vez, obtuvimos

congruencia de los datos analizados de la

morfología espectral por ecodoppler respecto al

análisis de las concentraciones de HbA1c

exponiendo que mayores concentraciones de esta

variable se traducen a la presencia de ondas

monofásicas en los pacientes diabéticos siendo

compatible con posible estenosis moderada a

severa. Nuestros hallazgos coinciden con

literatura de revisión sistemática que sostienen

que un examen clínico periódico de los pacientes

diabéticos es esencial para detectar síntomas y

signos de enfermedad vascular periférica

36, 37

Además, el estudio por eco Doppler presenta una

sensibilidad diagnóstica del 80% y la

especificidad es de 90-95% sin embargo, en

arterias tibiales y peronea la sensibilidad cae a

menos del 60%, de ahí que su utilidad de manera

conjunta con un diagnóstico clínico propicio

ayuda a determinar la presencia de curvas con

amplitud y de morfología adecuada normales en

las arterias distales reduciendo la posibilidad de

tener complicaciones por lesiones de PD

La hiperglucemia confirmada en nuestros

pacientes estaría asociada a alteraciones en las

vías principales de complicaciones que presenta

la diabetes mellitus 2 en el sistema nervioso

central, como es la sobreproducción de

superóxido de anión, productos finales de

glucosilación avanzada, estrés oxidativo,

inflamación, citocinas y otros mediadores

inflamatorios

. Dichas alteraciones pueden

acelerar la disminución de las funciones

cognitivas siendo consistente con los grados de

deterioro cognitivo que objetivamos en esta

investigación. Los pacientes valorados por test

Minimental en este estudio evidenció que (42%)

de los pacientes presentaban deterioro cognitivo

moderado a grave y esta disminución en la

función cognitiva mostró como resultado una

persistencia de lesiones de pie Estadio B grado 0

(28%) y lesiones Estadio C grado 0 (6%). Los

resultados encontrados son similares a los

reportados en la literatura, que han demostrado

relación directa entre niveles aumentados de

biomarcadores del control metabólico de la

diabetes, como glucemia en ayunas o

hemoglobina glicosilada y un bajo rendimiento

cognitivo

38,39

. En este contexto, manifestamos

que la hiperglucemia medida causa alteraciones

cognitivas, como el enlentecimiento en el

procesamiento de información o disminución de

la atención cognitiva llevando a una deficiencia

del autocuidado de PD por el paciente.

Los valores de hemoglobina glicosilada

analizados en nuestro estudio mostraron que

concentraciones elevadas (8,46 ± 0,19%) se

asocian a un déficit cognitivo respecto a los

pacientes con concentraciones menores (7,37 ±

0,23%), datos que coinciden con el estudio de

Zapata-Tragodara 2020, donde niveles elevados

de HbA1c presentaron una menor respuesta

Algunos estudios muestran que en pacientes con

diabetes mellitus y edad avanzada por cada

incremento del 1% de hemoglobina glicosilada

disminuye 0,33 puntos la puntuación Minimental

State Examination Score

lo que podría explicar

los resultados obtenidos respecto a la mayor

profundidad de lesión de PD en nuestros

pacientes con puntajes bajos en la prueba.

Pudimos completar nuestra investigación

determinando a través del análisis de correlación

una asociación inversa entre concentraciones de

hemoglobina glicosilada y puntajes obtenidos en

test Minimental, nuestros hallazgos destacan la

importancia de centrarse en el funcionamiento

cognitivo de pacientes diabéticos, un área menos

estudiada cuando se busca relacionar la

profundidad de la lesión de PD. Coincidiendo

con otros autores, un proceso acelerado de

deterioro cognitivo en este grupo de pacientes

provoca una disminución en el autocuidado del

pie y en la calidad de vida generando un ciclo de

retroalimentación que cada vez causa más

complicaciones para el paciente y sus familiares

41,42

. Siendo concordantes con otros autores

43,44,

entendemos que son requeridas nuevas

250

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directrices sobre la diabetes y la detección del

deterioro cognitivo en grupos de alto riesgo que

acompañen a los especialistas en el control de la

diabetes y deterioro cognitivo asociado. El

desarrollo de estrategias de identificación

temprana de la progresión del deterioro cognitivo

no diagnosticado en sujetos vulnerables es de

gran importancia clínica y debería ser resuelto lo

antes posible. En nuestro estudio se valoró el

deterioro cognitivo evaluado 1 año antes de la

presentación de la lesión en PD. Es importante la

valoración precoz del DC junto con la detección

de lesiones de pie en este grupo etario. En el

adulto mayor cobrarían relevancia factores

específicos a la hora de evaluar el PD, como DC,

el daño macrovascular en miembros inferiores y

un control metabólico reciente.

Conclusión

El perfil de deterioro cognitivo moderado a grave

de los pacientes con diabetes tipo 2 se relación

con la severidad de lesiones en pie diabético.

Los pacientes que presentaron lesiones más

profundas en la clasificación de Texas en PD

mostraron registros de ondas bifásicos y

monofásicos en la valoración ecodoppler,

demostrando la relación entre lesión vascular

periférica con grado de lesión de pie diabético.

Pacientes que presentaron en sangre niveles

incrementados de glucosa y hemoglobina

glicosilada expusieron estadios de lesión de pie

diabético más severos. Por lo cual, se considera

importante el control metabólico en estos

pacientes para la prevención de lesiones de pie.

Los pacientes que obtuvieron bajo puntaje en la

valoración cognitiva por Minimental test

presentaron niveles elevados de hemoglobina

glicosilada demostraron el impacto negativo de

DM tipo 2.

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/ Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):242-254.

Anexo I – Clasificación de lesiones de pie diabético de la Universidad de Texas

Anexo II – Mini-Mental State Examination

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