Recibido 28 Oct. 2021 | Aceptado 03 Mar. 2022 | Publicado 12 Abr. 2022
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(2):63-72
https://doi.ora/10.22529/me.2022.7(2)04
Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar video-
toracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes
Learning curve for video-thoracoscopic pulmonary lobectomy
in a low-volume center
Ignacio Olmedo1 Walter Fabián Páez1, Diego Germán Insaurralde2, Sebastián Ávalos1"2, Juan Antonio
Muñoz1-2.
1. Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio Cirugía de Tórax.
2. Instituto Modelo de cardiología.
Correspondencia: Ignacio Olmedo email: ignacio.olmedo88@gmail.com
Resumen
INTRODUCCIÓN: En las últimas dos décadas la lobectomía por cirugía torácica videoasistida (VATS,
video-assisted thoracoscopic surgery) ha surgido como alternativa a la toracotomía formal y tiende a
sustituirla. El abordaje por VATS está asociado con resultados perioperatorios superiores en comparación
con la toracotomía abierta. Si bien se recomienda un mínimo de procedimientos a realizar para adquirir
competencia en grandes centros, hay pocos datos disponibles sobre curva de aprendizaje de lobectomía
VATS en centros de bajo volumen de pacientes.
OBJETIVO: Describir la curva de aprendizaje para adquirir competencia en lobectomía pulmonar VATS
en un centro de bajo volumen de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional, retrospectivo y analítico. Se evaluó la experiencia inicial
de 40 lobectomías VATS, desde enero de 2016 a enero de 2020. Se evaluaron las siguientes variables:
demográficas, clínicas, relacionadas a la cirugía, post operatorias. La curva de aprendizaje se evaluó en
función de la tasa de conversión a cirugía abierta y tiempo operatorio. Además, se dividió cronológicamente
a los pacientes en 2 grupos, los primeros 20 (grupo A) y los siguiente 20 pacientes (grupo B) en orden de
comparar diferencias durante la curva de aprendizaje. Análisis estadístico: Para comparar variables
categóricas se utilizó la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para frecuencias esperadas
pequeñas. En el caso de variables cuantitativas se realizó la prueba de t-test, y para el análisis no paramétrico
el test de Mann Whitney, según corresponda. Las diferencias entre variables se consideraron significativas
con un valor de p<0,05.
RESULTADOS: El tiempo operatorio promedio (desviación estándar- DE) fue de 224,5 (53,9) minutos.
La tasa de conversión fue de n=5 (12,5%). La tasa de complicación general fue de n=10 (20%). No se
registró mortalidad. La media (DE) de la duración de la estadía postoperatoria fue de 6,7 (5,2) días. Los
pacientes con complicaciones post quirúrgicas permanecieron más días internados; 12 (8,5) días en los
pacientes complicados, versus días 4,9 (1,1) días entre los no complicados (p=0,0004). No se objetivaron
diferencias estadísticamente significativas en tiempo operatorio, tasa de conversión, complicaciones
postoperatorias o estadía hospitalaria entre el Grupo A y el Grupo B.
CONCLUSIONES: La tasa de conversión a cirugía abierta, complicaciones postoperatorias y estadía
hospitalaria de nuestra serie no difiere de la reportada en la literatura. Presentamos un tiempo operatorio
ligeramente superior. No objetivamos diferencia significativa en las variables estudiadas entre los primeros
20 pacientes operados y los segundos 20. Sin embargo, es necesaria la evaluación con un número más
grande de pacientes para valorar cuando se completa la curva de aprendizaje en centros de bajo volumen y
mejoran los resultados.
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 B° Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar video-
toracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes
Palabras claves: Curva de aprendizaje- Cirugía torácica videoasistida (VATS)- Lobectomía.
Abstract
INTRODUCTION: In the last two decades, lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) has
emerged as an alternative to formal thoracotomy and tends to replace it. The VATS approach is associated
with superior perioperative outcomes compared to open thoracotomy. Although a mínimum of procedures
is recommended to be performed to acquire competence in large centers, there is little data available on the
VATS lobectomy learning curve in low volume patients’ centers.
OBJECTIVE: To describe the learning curve to acquire competence in VATS pulmonary lobectomy in
low volume patient centers.
MATERIAL AND METHODS: Observational, retrospective and analytical study. The initial experience
of 40 VATS lobectomies was evaluated, from January 2016 to January 2020. The following variables were
evaluated: demographic, clinical, related to surgery, post-operative. The learning curve was evaluated based
on the conversion rate to open surgery and operative time. Furthermore, the patients were divided
chronologically into 2 groups, the first 20 (group A) and the next 20 patients (group B) in order to compare
differences during the learning curve. Statistical analysis: To compare categorical variables, the Chi square
test or Fisher's exact test was used for small expected frequencies. In the case of quantitative variables, the
t-test was performed, and the Mann Whitney test for non-parametric analysis, as appropriate. Differences
between variables were considered significant with a p-value <0.05.
RESULTS: The mean operating time (standard deviation - SD) was 224.5 (53.9) minutes. The conversion
rate was n = 5 (12.5%). The overall complication rate was n = 10 (20%). No mortality was recorded. The
mean (SD) duration of postoperative stay was 6.7 (5.2) days. Patients with postoperative complications
remained hospitalized for more days; 12 (8.5) days in the complicated patients, versus 4.9 (1.1) days in the
uncomplicated (p = 0.0004). No statistically significant differences were observed in operative time,
conversion rate, postoperative complications or hospital stay between Group A and Group B.
CONCLUSION: The conversion rate to open surgery, postoperative complications, and hospital stay in our
series did not differ from that reported in the literature. We present a slightly longer operative time. We did
not observe a significant difference in the variables studied between the first 20 operated patients and the
second 20. However, evaluation with a larger number of patients is necessary to assess when the learning
curve is completed in low-volume centers and the results improve.
Keywords: Learning curve, Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), Lobectomy
Introducción
La principal indicación de lobectomía pulmonar
es el cáncer de pulmón, siendo la lobectomía
anatómica pulmonar con linfadenectomía
mediastinal el estándar de oro para el tratamiento
quirúrgico del cáncer de pulmón en estadio
temprano. Otras indicaciones para este
procedimiento son los tumores carcinoides, las
metastasectomías, así como también diversas
malformaciones o enfermedades infecciosas e
inflamatorias1,3.
En las últimas dos décadas la lobectomía por
cirugía torácica videoasistida (VATS, video-
assisted thoracoscopic surgery) ha surgido como
alternativa a la toracotomía formal y tiende a
sustituirla. El abordaje por VATS está asociado
con resultados perioperatorios superiores en
comparación con la toracotomía abierta1.
Aprender una nueva técnica o abordaje requiere
tiempo de entrenamiento, dedicación y un
esfuerzo adicional para los cirujanos. Requiere
una atención cuidadosa durante este período de
formación para así reducir el impacto de la curva
de aprendizaje para cualquier procedimiento
nuevo. Esta no debe alterar los resultados y se
debe minimizar los efectos adversos. Una
dificultad adicional para aprender esta técnica es
el bajo volumen de pacientes disponibles. Se
estima que la competencia en la realización de
lobectomía VATS se logra después de 30 a 60
procedimientos, siendo como valor medio entre
autores el de 50 lobectomías VATS14-19. El
concepto “curva de aprendizaje” se basa en el
porcentaje de conversión a cirugía abierta, y en
el tiempo quirúrgico empleado; de esta forma se
acepta que a menor porcentaje de conversión y
de tiempo quirúrgico se ha logrado la “curva de
aprendizaje” de forma satisfactoria y el equipo
quirúrgico está capacitado para realizar
rutinariamente la cirugía20.Hay pocos datos
disponibles sobre curva de aprendizaje de
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toracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes
lobectomía VATS en centros de bajo volumen de
pacientes.
Objetivo
Principal
Analizar la curva de aprendizaje para adquirir
competencia en lobectomía pulmonar VATS en
un centro de bajo volumen de pacientes, evaluada
en función del tiempo operatorio y el índice de
conversión a cirugía abierta.
Secundarios
Analizar las causas de conversión a cirugía
abierta, complicaciones postquirúrgicas y tiempo
de hospitalización postquirúrgica. Comparar
tiempo operatorio, índice de conversión a cirugía
abierta, causas de la misma, complicaciones
quirúrgicas y tiempo de hospitalización
postoperatoria entre dos grupos divididos
cronológicamente, primeros 20 pacientes
operados (Grupo A) versus los segundos 20
pacientes (Grupo B).
Materiales y métodos
Diseño
Estudio observacional, retrospectivo y analítico.
Pacientes
Se evaluó la experiencia inicial de 40
lobectomías VATS, desde enero de 2016 a enero
de 2020. Se incluyeron todos los pacientes
mayores de 16 años con patología maligna o
benigna a los cuales se les indicó una lobectomía
pulmonar como tratamiento para su enfermedad.
Se excluyeron aquellos pacientes en los cuales la
intención haya sido realizar una toracotomía
desde el inicio, aquellos que tuviesen alguna
contraindicación para el abordaje mini invasivo,
así como también los que por motivos personales
no aceptaron el procedimiento.
Método
Todos los procedimientos fueron realizados por
un equipo quirúrgico conformado por dos
cirujanos especialistas en Cirugía Torácica.
Ambos tienen experiencia en lobectomía
pulmonar por vía abierta y en procedimientos
menores por VATS.
Técnica quirúrgica
La técnica de lobectomía VATS consiste en la
disección individual de la vena, arterias y vía
aérea para el lóbulo, la no utilización de retractor
costal y la incisión de trabajo con una longitud
máxima de 8 cm para extraer la muestra; además
del muestreo estándar de ganglios linfáticos o
linfadenectomía24.
Se realizó antibiótico profilaxis prequirúrgica en
todos los pacientes. Todos los procedimientos se
realizaron bajo anestesia general. Previo a la
intubación se realizó una
videobroncofibroscopia flexible con el fin de
evaluar la anatomía endoscópica de la vía aérea
y posible compromiso endobronquial. Se realizó
intubación selectiva por medio de tubo doble
lumen de Carlens para ventilación de un solo
pulmón. Los pacientes fueron colocados en
decúbito lateral contrario al lado a operar y con
una flexión de la mesa de operaciones a nivel de
la escápula. Se realizó una incisión de trabajo de
4 cm en el 5to o 6to espacio intercostal a nivel de
la línea axilar media o anterior y se lo protegió
con retractor de herida pequeño. Después de la
inspección pleural cuidadosa con un
toracoscopio de 30° y 10 mm, se colocaron
puertos de 1 cm adicionales a según la necesidad
del cirujano utilizando como guía la visión
videotoracoscópica. Para las cirugías en las
cuales se realizó abordaje uniportal no se
realizaron incisiones adicionales.
La disección de adherencias, ligamento
pulmonar y cisuras, y los ganglios mediastínicos
se realizaron con un dispositivo ultrasónico o con
dispositivo bipolar avanzado. Las cisuras,
bronquios y estructuras vasculares se
seccionaron con engrampadora endoscópica.
La linfadenectomía se realizó solo ante la
presencia de cáncer de pulmón y la misma se
efectuó después de la lobectomía.
En caso de conversión, la incisión de trabajo se
extendió a una toracotomía formal.
Seguimiento
El postoperatorio inmediato se cursó en unidad
de cuidados intensivos. De acuerdo a evolución
el paciente fue trasladado a piso de internación
general. Durante todo el periodo perioperatorio
el paciente fue manejado por un equipo
interdisciplinario conformado por cirujanos
torácicos, anestesistas, terapistas, médicos
clínicos, infectólogos, oncólogos y médicos en
formación de las especialidades antes
nombradas.
Tras el alta sanatorial los pacientes fueron
valorados por el cirujano a los 7, 15 y 30 días.
Todos los pacientes presentaban al menos
seguimiento de 6 meses.
Variables analizadas
Se evaluaron las siguientes variables:
•Variables demográficas: edad, sexo.
•Variables clínicas: índice de masa corporal
(IMC) considerando normopeso valores entre
18,5 y 24,9 kg/m2 y obesos a valores mayores a
29,9 kg/m2; comorbilidades (antecedente de
tabaquismo, hipertensión arterial (HTA),
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), diabetes mielitus tipo 1 y 2, síndrome
de apnea obstructiva de sueño (SAOS),
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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar video-
toracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes
cardiopatía isquémica y asma) y riesgo
quirúrgico medido por la clasificación de la
American Society of Anesthesiologist (ASA)31.
• Variables relacionadas a la cirugía:
procedimiento realizado, causa que motivo la
cirugía, parámetros perioperatorios (tiempo
operatorio, índice de conversión a cirugía abierta,
causas de la misma), realización o no de
videobroncoscopia y hallazgos de la misma.
• Variables post operatorias: estadía
hospitalaria postoperatoria valorada en días,
resultado de anatomía patológica de la pieza
quirúrgica y complicaciones quirúrgicas
tempranas según clasificación de Clavien-Dindo
modificadas en 200921. Se definió como
complicación temprana a toda desviación del
curso postoperatorio ideal, no inherente al
procedimiento y no debida a una falla terapéutica
presentado en un periodo de 30 días desde la
cirugía.
Análisis estadístico
Con los datos recopilados se creó una base de
datos de tipo Excel, la que posteriormente se
utilizó para los procesamientos estadísticos. Las
variables categóricas fueron presentadas como
frecuencias absolutas y relativas, con sus
respectivos intervalos de confianza del 95%. Las
variables continuas fueron presentadas como
media y desvío estándar, o mediana y rango
intercuartil, según corresponda de acuerdo a su
distribución. La normalidad de los datos se
verificó a través del test Shapiro-Wilk o
Kolmogorov-Smirnov, según corresponda. Para
la comparación de variables categóricas se utilizó
la prueba de chi2 o la prueba exacta de Fisher
para frecuencias esperadas pequeñas. En el caso
de variables cuantitativas se realizó la prueba de
t-test, y para el análisis no paramétrico el test de
Mann Whitney, según corresponda. Las
diferencias entre variables se consideraron
significativas con un valor de p<0.05. Para el
análisis estadístico se utilizó el programa
estadístico SPSS versión 24 o Stata versión 13.
Consideraciones éticas
Este estudio se rige bajo las normas de la
declaración de Helsinki, la guía de buenas
prácticas clínicas de la ANMAT, la ley nacional
25.326/00 de protección de los datos personales
(Ley Habeas Data) y la ley provincial 9694/09
del sistema de evaluación, registro y
fiscalización de las investigaciones en salud.
El investigador no presenta conflictos de interés.
Resultados
Características generales de la muestra
La muestra final estuvo conformada por un total
de n=40 pacientes, a los que se les realizaron una
lobectomía. Las variables demográficas se
muestran en la tabla 1.
T abla 1. Característic a s generale s de la m uestr a
Variable n=40
Edad M edia 61,9 (D E = 11,3) años
Sexo Masculino: Femenino 18(55%):12 (45% )
Hábito tabáquico
Fu m ador actual 18/40(4 5% )
Ex fumador 14/40 (35%)
Paq 'a ño 44,3 (D E= 27,9)
Síntom as de presentación
Infección respiratoria 2/4 0 (5% )
D isnea 2/4 0(5 % )
D o lor torácico 4/40 (10%)
Hemoptisis 2/40 (5%)
T os persistente 4/40 (10%)
Com orbilidades
HTA 20 /40(5 0% )
EPO C 8/40 (20%)
DBT1 3/40 (7,5% )
DBT2 4/4 0 (10%)
Cardiopatía isquémica 1/40 (2,5%)
SAOS 1/40 (2,5%)
Asma 2/40 (5%)
A S A
1 3/40 (7,5% )
2 34/40 (85%)
3 3/40 (7,5%)
IMC 25,73 (DE=4,39)
Al evaluar IMC, se pudo observar que 18 (45%)
eran normopeso. Se observó además 5 (12,5%)
pacientes obesos. La mayoría de los pacientes
eran tabaquistas actualmente n=18 (45%).
Del total de pacientes, 17(42,5%) no tenían
ninguna comorbilidad subyacente. La más
frecuente fue la HTA con 20 (50%) pacientes del
total seguido de la EPOC con 8 (20%). Cabe
señalar que 12 (30%) de los pacientes tenían una
sola de estas comorbilidades y que 11(27,5%) de
dos a cuatro todas a la vez. La mayoría de los
pacientes presentaba un riesgo quirúrgico
medido por la clasificación de ASA grado 2 en
34 pacientes (85%).
Al diagnóstico solamente 14 de los 40 (35%)
pacientes estudiados presentaron síntomas que
los llevaron a la consulta, los restantes pacientes
estaban asintomáticos.
Análisis de los datos operatorios
Se realizó videobroncoscopia flexible a todos los
pacientes intervenidos. En 36 (90%) pacientes no
se encontraron hallazgos intraluminares dentro
del tracto respiratorio. Los hallazgos anormales
fueron lesión intraluminal que ocasionaba
disminución de la luz traqueal en 2 (5%)
pacientes, ambos del grupo A y compresión
extrínseca lobar en 2 (5%) pacientes, en el grupo
B.
Se realizaron 15 (37,5%) lobectomías superiores
derechas (SD), 11 (27,5%) fueron inferiores
derechas (ID), 7 (17,5%) fueron lobectomías
superiores izquierdas (SI) y 7 (17,5%)
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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar video-
toracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes
lobectomías inferiores izquierdas (II). No se
realizaron lobectomías del lóbulo medio.
Conversión, tiempo operatorio y
complicaciones
Fue necesario convertir a toracotomía en 5
(12,5%) pacientes en total (Fig. 3). Los motivos
de la conversión a toracotomía fueron, anatomía
desfavorable en 1 paciente, ganglios linfáticos
hiliares que dificultaban la exposición de
elementos nobles en 1 paciente, tumor hiliar
voluminoso en 3 pacientes.
La media (DE) del tiempo operatorio fue de
224,5 (53,9) minutos con un rango entre 150 y
340 minutos. El 50% de los pacientes fueron
operados en menos de 220 minutos (mediana).
La tasa de complicación general fue de 10 (20%)
pacientes (Fig. 4), que según la escala de
complicaciones de Clavien-Dindo, 9 (17,5%) de
estos pacientes fueron de grado 2 y 1 (2,5%)
paciente de grado 3 a.
La media (DE) de la duración de la estadía
postoperatoria fue de 6,7 (5,2) días. Los
pacientes con complicaciones post quirúrgicas
permanecieron más días internados: 12 (8,5) días
en los pacientes complicados versus 4,9 (1,1)
días entre los no complicados (p=0,0004).
Resultados de Anatomía patológica
La indicación para someterse a una lobectomía
pulmonar VATS fue por patología benigna en 5
(12,5%) pacientes y patología neoplásica en 35
(87,5%) pacientes, ya sea esta primaria o
metastásica.
De los 35 (87,5%) pacientes operados por
patología maligna, 31 (89) % de ellos fueron por
cáncer primario pulmonar.
Además, 20(58%) pacientes presentaron
adenocarcinoma, 7 (20%) carcinomas
espinocelulares, 2 (5,7%) pacientes tumor de
células grandes y 2 (5,7%) pacientes presentaron
tumores neuroendócrinos pulmonares.
De los 29 pacientes operados por cáncer de
pulmón no células pequeñas (CPNCP),
19(65,5%) fueron estadío I, 4 (13,8%) estadío II,
5 (17,24%) estadío IIIa y 1 (3,45%) estadío IIIb.
Resultados por Grupos
Características generales de la muestra
La muestra final estuvo conformada por un total
de n=40 pacientes, fue dividida en dos grupos de
20 pacientes cada uno. Las características se
expresan en la tabla 2.
Tabla 2. Características de los p acientes por grupos
Variables Grupo A (n=20) Grupo B (n=20) p-valor
Edad 64,9 (DE=6,09) 59 (DE=14.37) 0,3493
Sexo Masculino: Femenino 10:10(50%: 50%) 12:08 (60%:40%) 0,5250
Hábito tabáquico Fumador actual 10/20 (50%) 8/20 (40%) 0,2854
Ex fumador 8/20 (40%) 6/20 (30%)
Paquetes/año 43,72 (DE=25) 45,07 (DE=32,2) 0,9544
Síntomas de presentación 7/20 (35%) 7/20 (35%)
Infección respiratoria 0/20 2/20 (10%)
Disnea 0/20 2/20 (10%) 0,9999
Dolor torácico 2/20 (10%) 2/20 (10%)
Hemoptisis 1/20 (5%) 1/20 (5%)
Tos persistente 4/20 (20%) 0/20
Comorbilidades 12/20 (60%) 11/20(55% )
HTA 10/20 (50%) 10/20(50%)
EPOC 3/20(15% ) 5/20 (25%)
DBT1 0/20 3/20 (15%) 0,6131
DBT2 4/20 (20%) 0/20
Cardiopatia isquémica 1/20 (5%) 0/20
SAOS 0/20 1/20 (5%)
Asma 1/20(5%) 1/20 (5%)
1 2/20 (10%) 1/20 (5%)
ASA 2 15/20 (75%) 19/20 (95%) 0,1493
3 3/20(15%) 0/20
IMC 25,77(DE=5,32) 25,82 (DE=3,37)
Normopeso 10/20 (50% 8/20 (40% 0,448 &
Obesidad 3/20(15%) 2/20 (10%)
Con todos los resultados anteriores se pudo
observar que ambos grupos de pacientes fueron
homogéneos con respecto a estas características
generales.
Análisis de los datos operatorios
Se realizaron 15 (37,5%) lobectomías SD, 8
(40%) en el Grupo A y 7 (35%) en Grupo B; 11
(27,5%) lobectomías ID; 4 (20%) en el grupo A
y 7 (35%) en grupo B; 7 (17,5%) lobectomías SI,
2 (10%) en el grupo A y 5 (25%) en grupo B; y 7
(17,5%) lobectomías II, 6 (30%) en el grupo A y
1 (5%) en grupo B. No se realizaron lobectomías
del lóbulo medio. La diferencia entre las
distribuciones no fue estadísticamente
significativa (figura1).
40%
20%
10%
30%
Grupo A (n=20) Grupo B (n=20)
Figura 1. Lobectomía según Grupos de pacientes
(p=0,1249).
La media (DE) del tiempo operatorio promedio
fue de 222,5 (50,54) minutos en el grupo A y
226,75 (58,34) minutos en el grupo B;
(p=0,7871).
Fue necesario convertir a toracotomía en 3 (15%)
pacientes en el grupo A y en 2 (10%) pacientes
en el grupo B; (p=0,6708).
La tasa de complicación general medida en la
escala de complicaciones de Clavien- Dindo fue
35%
35%
25%
SD
ID
SI
II
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toracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes
de 9 (22,5%) pacientes, 4 (20%) en el grupo A y
5 (25%) para el grupo B (p=0,7253).
En el grupo A las complicaciones fueron todas
grado 2 de la clasificación antedicha, 3 (15%)
pacientes presentaron fibrilación auricular de alta
respuesta ventricular (FAARV) y 1 (5%)
paciente fuga aérea prolongada, definida esta
como aquella que ocurre por más de 7 días
después de la cirugía28. Todos los pacientes
fueron tratados con tratamiento médico con
buena evolución. En el grupo B hubo 4 (20%)
complicaciones grado 2 que consistieron en 2
(10%) pacientes con FAARV, 1 (5%) paciente
con pérdida aérea prolongada y 1 (5%) paciente
con quilotórax secundario a lesión del conducto
torácico. Estas complicaciones se resolvieron
con tratamiento médico. Hubo 1 (5%) paciente
que presentó una complicación 3a. El mismo
presentó neumonía asociada a los cuidados de la
salud (NACS) complicada con derrame pleural
que requirió tratamiento antibiótico endovenoso
y recolocar un avenamiento pleural bajo
anestesia local.
La media (DE) de la duración de la estadía
postoperatoria fue de 6 (3,21) días en el grupo A
y de 7,40 (6,65) días en el grupo B; (p=0,6858).
Los pacientes con complicaciones post
quirúrgicas permanecieron más días internados
en ambos grupos; con una media (DE) de 5,31
(1,01) días en los pacientes no complicados del
Grupo A versus 4,6 (0,99) días no complicados
del grupo B. Para los pacientes complicados la
media fue de 8,75 (6,9) días en el Grupo A,
versus 15,8 (9,44) días en pacientes del grupo B.
Resultados de Anatomía patológica
Se operaron por patología benigna 3 (15%)
pacientes en el Grupo A y 2 (10%) en el grupo B
(10%) con una p=0,6326. Las características de
los resultados anatomopatológicos encontrados
en los distintos grupos se expresan en la tabla 3.
Tabla 3. C aracterísticas a natom opatológicas de la muestra po r grupos
Anato m ía patológica G rupo A (u=20) G rupo B (u=20) p -valor
Patología Benigna 3/20 2/20 0,6326
Maligna 17/20 18/20
Metastásico 3/17 118 0,3377
Primario de pulmón 14/17 17/18 0,3377
CPNCP 14/14 IS/17 0,4881
Adeno carcinoma 10/14 10/17 0,7073
Carcinoma espmoeehilar 3/14 4/17 0,9999
Células grandes 1/14 1/17 0,9999
Neuroendó crino 0/14 2/17 0,4881
T
T U 4/1 4 0/15
0,0635
T lb 1/14 6/15
T ic 5/14 2/15
T2a 2/14 4/15
T2b 0/14 2/15
T3 2/14 1/15
N
NO 10/14 13/15
0,2059NI 0/14 1/15
N2 4/14 1/15
Estadificaeión
lal 4/14 0/15
0,1267
Ia2 1/14 6/15
Ia3 3/14 2/15
Ib 1/14 2/15
na 0/14 2/15
rrb 1/14 1/15
m i 3/14 2/15
LLLb 1/14 0/15
Discusión
La lobectomía pulmonar por abordaje VATS
para pacientes con cáncer de pulmón no células
pequeñas (CPNCP) ha tenido un gran impacto en
la cirugía torácica. Desde que se realizó el primer
procedimiento hace más de 25 años, el enfoque
quirúrgico y el instrumental quirúrgico han
evolucionado gradualmente22,23. En 2007, el
Grupo de Cáncer y Leucemia B (CALGB) en el
ensayo 39802 estableció la definición más
autorizada y aceptada de la técnica de lobectomía
VATS: no se utiliza retractor costal; la incisión
de trabajo con una longitud máxima de 8 cm para
extraer la muestra; la disección individual de la
vena, arterias y vía aérea para el lóbulo; muestreo
estándar de ganglios linfáticos o
linfadenectomía24. En nuestro trabajo no
consideramos conversión a la utilización de
puertos de trabajo accesorios ni a la ampliación
de la herida quirúrgica, siempre y cuando no se
utilice retractor costal y la visión sea a través de
la óptica videotoracoscópica.
El abordaje por VATS está asociado con
resultados perioperatorios superiores en
comparación con la toracotomía abierta1. Hay
una disminución del trauma quirúrgico, lo que
disminuye el dolor postoperatorio y se debilita
menos la función pulmonar postoperatoria, por lo
que el paciente se recupera más rápidamente.
Como resultado, la morbilidad postoperatoria
disminuye, particularmente las complicaciones
pulmonares. La mayoría de los trabajos
concluyen un tiempo de permanencia del drenaje
torácico y una estancia hospitalaria más corta,
sumado a una mejoría en la calidad de vida
postoperatoria1,5-8. Hay diferentes técnicas que
varían en un abordaje anterior, inferior o
posterior, utilizando de dos a cinco puertos de
trabajo2,3 y todas consisten en la ligadura hiliar
individual, sin separación de las costillas. Desde
el año 2016 se impulsa la realización de
lobectomías con la utilización de un solo puerto4.
Hay numerosos metaanálisis demostrando la
seguridad oncológica de la lobectomía VATS; la
supervivencia global y la supervivencia libre de
enfermedad es al menos igual, incluso habría
mejoría en la supervivencia a largo plazo6-11.
A pesar de las múltiples ventajas que tiene el
abordaje mini invasivo, hay una cantidad
considerable de pacientes, elegibles para un
abordaje VATS, que son operados con una
toracotomía clásica. McKenna en 2006 reportó
que, en Estados Unidos, solo un 5 % de las
lobectomías eran realizadas por VATS2. De
acuerdo con la base de datos STS, en el período
reciente, el 35% de lobectomías fue realizado por
VATS12. Otro informe del Registro de Cáncer
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Jacinto Ríos 571 B° Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar| ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(2):63-72. 68
Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar video-
toracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes
Danés refiere que el 53% de los pacientes con
cáncer de pulmón no células pequeñas (CPNCP)
en estadio clínico I fue operado por VATS,
siendo el resto manejado por toracotomía13.
Se ha postulado que la curva de aprendizaje para
procedimientos mínimamente invasivos es más
larga que para procedimientos de cirugía abierta,
siendo el número ideal de casos no bien
establecido. Varios factores influyen en longitud
de la curva de aprendizaje. Por ejemplo, el
tamaño del centro y el número potencial de
lobectomías VATS a ser realizado influye en la
longitud de la curva de aprendizaje, ya que es una
ventaja realizar muchas operaciones dentro de un
marco de tiempo corto al comienzo de la curva
de aprendizaje23. Además, puede depender de la
destreza manual de un cirujano y del
conocimiento que tenga de la anatomía
quirúrgica, así como también de la experiencia
equipo quirúrgico de soporte25,27.
Según datos “XX Aniversario de la Conferencia
de Lobectomía VATS: la reunión de consenso”
del año 2014, el 78 % opina que se necesitan al
menos 50 lobectomías VATS para alcanzar
competencia, mientras que el 20% cree que solo
son necesarias 25. Además, un centro formador
debería tener como mínimo entre 30 y 50 casos
por año y realizar luego de alcanzada la curva de
aprendizaje al menos 20 de estos procedimientos
por año26.
En nuestro trabajo analizamos la experiencia
inicial de 40 lobectomías pulmonares VATS,
además de comparar cronológicamente los
primeros 20 pacientes operados con los segundos
20, considerando la curva de aprendizaje en
función porcentaje de conversión a cirugía
abierta, y en el tiempo quirúrgico empleado20.
La tasa de conversión a cirugía abierta varía en la
literatura desde 3,3% a 6,7% en los reportes de
Zhao at ol19, 4% a 12% de Martin- Ucar29 y
13,3% a 9,3% de Bedetti27. Nuestro trabajo
mostró un índice de conversión a cirugía abierta
de 12,5% para la serie. El grupo B presento 1
conversión menos que el grupo A, con un índice
de conversión diferencial del 15% versus 10%
respectivamente. Estos valores no varían con lo
reportado en la literatura. En cuanto a la causas
de la misma, todas fueron por razones técnicas en
pos de seguridad del paciente y no por accidentes
intraoperatorios. Esto coincide con lo reportado
por McKenna28 y se diferencia de otros
autores16,19,27. No tuvimos como causa de
conversión accidentes vasculares.
Los reportes de tiempo operatorio durante la
curva de aprendizaje varían desde 214 ± 62.2
minutos en los primeros 30 pacientes a 148 ±
31,8 minutos de los últimos 30 pacientes
reportados por Zhao at ol19. Yong Joon Ra at ol
reporta un tiempo operatorio durante la fase de
aprendizaje medio de 178,43 minutos16; y
Bedetti at ol27, para lobectomía uniportal, un
tiempo promedio de 84,9 minutos. Podemos
observar que el que el tiempo quirúrgico en
nuestra casuística es de 224,5 minutos
(DE=53,9), siendo una media de 225,5 minutos
para el grupo A y de 226,75 minutos para el
grupo B, ligeramente aumentados con respecto a
los reportes internacionales.
La tasa de complicaciones fue similar en ambos
grupos. El 88,89 % de todas las complicaciones
fueron grado 2 de la escala de Clavien- Dindo
consideradas como complicaciones menores21.
La complicación más frecuente fue la FAARV
presente en 5 de 9 pacientes complicados, con
una incidencia de 12,5%. McKenna reporta tasas
de esta complicación en torno al 3-12% de todos
los pacientes operados. Otra complicación
reportada por este autor en hasta en el 5% de los
pacientes es la fuga aérea prolongada, presente
en nuestra serie en 2 pacientes que corresponde
al 5%.
Un solo paciente presentó NACS, lo que equivale
a una frecuencia del 2,5%. McKenna reporta esta
complicación en el 2% de los pacientes operados
por esta vía28. Además, un paciente con
quilotórax con buena respuesta a tratamiento
médico conservador. Esta complicación esta
descripta por Zhao19. La incidencia global de
complicaciones en la literatura1, 27- 29 con el
abordaje VATS es del 10,3% al 23,3%. Nuestra
serie mostró una tasa de complicaciones del
22,5%. La mayoría de ellas fue leve. A diferencia
de la bibliografía, que reporta incidencia de
mortalidad del hasta el 2,6% no presentamos
muertes a los 30 días de la cirugía.
Otro parámetro evaluado fue la estadía
hospitalaria postoperatoria, que, si bien fue más
larga en el grupo B de 7,4 días versus los 6,0 días
en el grupo A, si discriminamos los pacientes
complicados de aquellos no lo estuvieron,
notamos una reducción en la estadía hospitalaria
en el Grupo B (4,6 días versus 5, 27 días) de los
pacientes no complicados, con un aumento
significativo en la estadía hospitalaria en los
pacientes complicados, como es razonable
pensar. La estadía hospitalaria reportada en la
literatura después de una lobectomía por
abordaje mini invasivo es coincidente con
nuestros pacientes, la misma varía de acuerdo al
autor. McKenna informa 5,3 días de media28,
Yong Joon Ra 12,71 días16, Zhao de 11,9 a 12,3
días19, Mazzella de 6, 3 a 8,3 días1 y Martin-Ucar
4 días29.
En nuestra seria no observamos diferencias en
cuanto a tasa de conversión a cirugía abierta,
complicaciones postoperatorias y estadía
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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar video-
toracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes
hospitalaria con lo reportado en la literatura.
Presentamos un tiempo operatorio superior que
la media anunciado por otros autores durante la
fase de curva de aprendizaje. Así mismo, no
objetivamos diferencia estadísticamente
significativa entre todas las variables analizadas
entre los primeros 20 pacientes operados y los
segundos 20. Creemos que estos resultados se
deben a que describimos la curva de aprendizaje
de dos cirujanos y que dicho aprendizaje está
condicionado por la experiencia previa en cirugía
abierta y en procedimientos menores VATS, la
destreza técnica individual y el soporte del
equipo quirúrgico e institucional. Otro punto a
tener en cuenta es la pequeña muestra inicial
comprendida en este estudio, necesitando del
registro y análisis de una muestra mayor para
valorar cuando las variables estudiadas mejoran.
Debemos mencionar el carácter retrospectivo de
este estudio, el bajo volumen de pacientes de
nuestro centro y el hecho de que, durante esta
serie, no se utilizó la misma técnica quirúrgica
para todos los pacientes. Particularmente en el
grupo B, la mayoría de los pacientes fueron
intervenidos por acceso unipuerto en pos de los
mejores resultados de este abordaje,
particularmente en lo referido al menor dolor
post quirúrgico30.
El desarrollo de nuevos equipos de video de alta
definición con la posibilidad de grabación y de
instrumental apropiado hacen más seguros los
procedimientos. Sin dejar de mencionar la
disponibilidad de material audiovisual altamente
difundido en Internet que hace posible observar
cirugías y maniobras quirúrgicas de expertos en
el tema de manera detallada y en caso de ser
necesario pausar, retroceder y rever gestos
quirúrgicos cuantas veces sean necesarios.
Conclusión
La tasa de conversión a cirugía abierta,
complicaciones postoperatorias y estadía
hospitalaria de nuestra serie inicial no difiere de
la reportada en la literatura.
No objetivamos diferencia significativa en el
tiempo operatorio, tasa de conversión,
complicaciones o estadía hospitalaria entre los
primeros 20 pacientes operados y los segundos
20. Tratándose esta de nuestra experiencia
inicial, creemos que es necesaria la evaluación
con un número más grande de pacientes para
valorar fehacientemente cuando se completa la
curva de aprendizaje en centros de bajo volumen
de paciente como el nuestro, y comienza la etapa
de competencia, mejorando los resultados
antedichos.
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