Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):221-227.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):221-227
https://doi.org/10.22529/me.2022.7(3)02
Recibido 26 Feb. 2022 | Aceptado 07 Abr. 2022 |Publicado 08 Jul. 2022
Uso de Bilevel en prematuros de 33 a 36 semanas de gestación
Nasal Bilevel in preterm infants of 33 to 36 weeks of gestational
age
Carlos Maure
1
, Ignacio Aníbal Sosa
1
, Esteban Ceballos
1
, Diego Di Pietro
1
, Débora Wainsztein
1
, Kin
Horacio Abbona
2
1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Neonatología
2.
TECME Argentina. Investigación y Desarrollo Clínico
Correspondencia: Carlos Maure. email: carlosp.maure@gmail.com.
Resumen
INTRODUCCIÓN: El uso de Ventilación no invasiva (VNI) en neonatología se ha incrementado. Sin
embargo, aún con el desarrollo de distintos modos de VNI, un porcentaje importante fracasa y requiere
ARM. La VNI con Bilevel provee dos niveles alternantes de CPAP con el fin de incrementar la capacidad
residual funcional (CRF). El beneficio teórico sería que el cambio en la CRF puede reclutar alvéolos
inestables y prevenir su colapso, y tiene la ventaja de no necesitar sincronización.
El uso temprano de VNI con BiLevel en niños de 33 a 36.6 semanas con Síndrome de Dificultad
Respiratoria(SDR) podría mejorar los parámetros gasométricos y necesidades de O2 durante la fase aguda,
y podría tener efecto en el tiempo de soporte respiratorio y estadía hospitalaria, comparado con el CPAP
nasal.
OBJETIVO: Evaluar el curso clínico, evolución de los parámetros gasométricos y resultados respiratorios
en prematuros tardíos con SDR asignados a CPAP o BiLevel.
MATERIALYMÉTODO: Estudio piloto, prospectivo y aleatorizado. Un total de 16 niños con edad
gestacional de 33 a 36.6 semanas con SDR que cumplieron los criterios de inclusión fueron aleatorizados
al grupo CPAP (n=8, PEEP de 5-6 cmH2O y una FiO2 para mantener una SO2 entre 92-96%) o BiLevel
(n=8, PEEP inferior de 5-6 cmH2O y un nivel superior de PEEP de 9-10 cmH2O, un tiempo en nivel
superior de 1,5 segundos 15 veces por minuto y la FiO2 para mantener la SO2 entre 92-96%) provisto por
Ventilador Neumovent GraphNeo. Se evaluaron parámetros gasométricos y FiO2 durante las primeras 12
hs de estudio, necesidad de ARM, incidencia de neumotórax, días de O2 y estadía hospitalaria en ambos
grupos.
RESULTADOS: Los requerimientos de FiO2 y valores de PaCO2 y pH durante las primeras 12 hs del
estudio en ambos grupos fueron similares (p=>0.05). No hubo diferencias significativas entre CPAP vs
BiLevel en necesidad de ARM (37.5% vs 25%, p=0.58), horas de VNI (34.3 vs 35.1, p= 0.94) , horas de
ARM (11.9 vs 10.1, p=0.85), días de O2 (4.25 vs 3.9, p=0.76), dosis de surfactante (0.38 vs 0.25, p=0.58),
neumotórax (0% vs 12.5%, p=0.3), tiempo en lograr alimentación enteral total (4.75 vs 4.75, p=0.99), y
días de internación (16.6 vs 10.2, p=0.16).
CONCLUSIONES: Los datos presentados no muestran diferencias significativas entre ambos grupos. Si
bien hubo una tendencia a menor necesidad de O2, ARM, uso de surfactante y días de internación y mayor
incidencia de neumotórax en el grupo BiLevel, se necesita evaluar un número mayor de niños para
confirmar los datos. Tanto el CPAP como el BiLevel son estrategias eficaces y seguras para el manejo del
SDR en prematuros tardíos.
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Maure C, Sosa IA, Ceballos E, Di Pietro D, Wainsztein D, Kin HA. Uso de Bilevel en prematuros de 33 a 36 semanas de
gestación
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Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar| ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):221-227.
Palabras claves: Pretermino Tardío, CPAP, BiLevel, Ventilación no Invasiva, Síndrome de
Dificultad Respiratoria, Asistencia Respiratoria Mecánica
Abstract
INTRODUCTION The use of non-invasive ventilation (NIV) in neonatology has increased. However, even
with the development of different modes of NIV, an important percentage of newborns fails and requires
mechanical ventilation (MV). NIV with BiLevel provides two alternating levels of continuous pressure
(CPAP) in order to increase functional residual capacity (CRF). The theoretical benefit would be that the
change in the CRF can recruit unstable alveoli and prevent their collapse, and has the advantage of not
needing synchronization.
The early use of NIV with BiLevel in neonates from 33 to 36.6 weeks with Respiratory Disease Syndrome
(RDS) could improve the gasometric parameters and O2 needs during the acute phase, and could have an
effect on the time of respiratory support and hospital stay, compared with nasal CPAP.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical course, evolution of gasometric parameters and respiratory outcomes
in late preterm infants with RDS assigned to CPAP or BiLevel.
MATERIAL AND METHODS: Pilot, prospective and randomized study. A total of 16 children with
gestational age from 33 to 36.6 weeks with RDS who met the inclusion criteria were randomized to the
CPAP group (n = 8, PEEP of 5-6 cmH2O and an FiO2 to maintain an SO2 between 92-96%) or iLevel (n
= 8, lower PEEP of 5-6 cmH2O and a higher level of PEEP of 9-10 cmH2O, a time in upper level of 1.5
seconds 15 times per minute and FiO2 to maintain SO2 between 92- 96%) provided by umovent GraphNeo.
Gasometric and FiO2 parameters were evaluated during the first 12 hours of the study, need for MV,
incidence of pneumothorax, days of O2 and hospital stay in both groups.
RESULTS: The FiO2 requirements and PaCO2 and pH values during the first 12 hours of the study in both
groups were similar (p => 0.05). There were no significant differences between CPAP vs BiLevel in need
of MV (37.5% vs 25%, p = 0.58), hours of NIV (34.3 vs 35.1, p = 0.94), time of MV (11.9 vs 10.1, p =
0.85), days of O2 (4.25 vs 3.9, p = 0.76), doses of surfactant (0.38 vs 0.25, p = 0.58), pneumothorax (0%
vs 12.5%, p = 0.3), time to achieve total enteral feeding (4.75 vs 4.75, p = 0.99), and days of hospitalization
(16.6 vs 10.2, p = 0.16).
CONCLUSIONS: The presented data do not show significant differences between both groups. While there
was a trend towards a lower need for O2, MV, use of surfactant and days of hospitalization and a higher
incidence of pneumothorax in the BiLevel group, a larger number of children needs to be evaluated to
confirm these data. Both CPAP and BiLevel are effective and safe strategies for the management of RDS
in late preterm infants.
Keywords: Late Preterm, CPAP, BiLevel, Non Invasive Ventilation, RDS, Mechanical Ventilation.
Introducción
La implementación del CPAP nasal
14,15,16,17
y su
generalización en los neonatos menores de 1500
gramos tuvo como objetivo evitar la injuria
pulmonar asociada a ventilación invasiva (VI).
De todas formas, el uso primario y precoz de
CPAP nasal no impidió que alrededor del 30% a
50% de los prematuros extremadamente
pequeños necesitaran ventilación mecánica
18,19
.
Es probable que la presión positiva continua al
final de la espiración no alcance a mantener la
capacidad residual funcional y, por consiguiente,
una ventilación minuto adecuada. Con el
objetivo de disminuir el porcentaje de
prematuros que necesitan de VI se comenzó a
utilizar ventilación intermitente nasal
(VIN)
20,21,22
. La revisión Cochrane demostró
ventajas de VIN con respecto a NCPAP, sea
como modo primario o secundario en los
prematuros menores de 1500 gramos. Los
trabajos evaluados en esta revisión sistemática
fueron con VNI sincronizada. La sincronización
de la ventilación no invasiva en neonatología
presenta dificultades técnicas debido a que las
interfaces (prong nasales) que se usan provocan
una pérdida de aire o fuga difícil de
compensar
23,24
.
Los recién nacidos prematuros mayores de 32
semanas, también presentan inmadurez de su
aparato respiratorio y la dificultad respiratoria es
frecuente
25,26
. Existen muy pocos trabajos en la
bibliografía que evalúan diferentes modalidades
terapéuticas en los prematuros tardíos (recién
nacidos de 33 a 36 semanas de edad
gestacional)
27,28
.
La ventilación no invasiva con bilevel provee dos
niveles alternantes de CPAP con la finalidad de
222
Maure C, Sosa IA, Ceballos E, Di Pietro D, Wainsztein D, Kin HA. Uso de Bilevel en prematuros de 33 a 36 semanas de
gestación
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incrementar la capacidad residual funcional
(CRF). El beneficio teórico del BiLevel sería que
el cambio en la CRF podría reclutar los alvéolos
inestables (o prevenir su colapso), y a su vez,
tiene la ventaja de no necesitar sincronización y
permite que el paciente respire espontáneamente
en el nivel inferior y superior de presión
21,22,23
.
No existe, a la fecha, evidencia ni consenso en la
bibliografía en lo que se refiere al manejo
terapéutico de la dificultad respiratoria
progresiva en los prematuros mayores de 32
semanas de edad gestacional
15,16-18-24-25-26-27
.
Nuestra hipótesis es que el uso temprano de
ventilación no invasiva con BiLevel en niños
prematuros de 33 a 36 semanas de gestación con
síndrome de dificultad respiratoria podría
mejorar la capacidad residual funcional y, por
ende, mejorar los parámetros gasométricos.
Objetivo
Evaluar el curso clínico, evolución de los
parámetros gasométricos y resultados
respiratorios en prematuros tardíos con SDR
asignados a CPAP o BiLevel.
Materiales y métodos
Nuestro trabajo fue realizado en una Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales de tercer nivel
de la ciudad de Córdoba, Argentina (Clínica
Universitaria Reina Fabiola). Los recién nacidos
entre las 33.0 y 36.6 semanas de gestación con
clínica y Rx de SDR que requerían una FiO2
mayor de 40% por halo cefálico de O2 dentro de
las primeras 6 hs de vida eran elegibles para el
estudio. Aquellos niños que requirieron
intubación en sala de recepción, pacientes con
malformaciones mayores, cardíacas o
respiratorias y aquellos con cromosomopatías
fueron excluidos.
Todos los niños enrolados en el estudio fueron
aleatorizados a uno de los siguientes grupos:
Grupo CPAP nasal: con una PEEP de 5-6
cmH2O y una FiO2 suficiente para mantener una
SO2 entre 92-96%.
Grupo BiLevel: con un nivel de PEEP inferior de
5-6 cmH2O y un nivel superior de PEEP de 9-10
cmH2O, un tiempo en nivel superior de 1,5
segundos 15 veces por minuto y la FiO2
necesaria para mantener la SO2 entre 92-96%.
En todos los casos las interfaces utilizadas fueron
cánulas nasales Hudson RCI TM Nº 0 y 1, según
el tamaño del niño. Se utilizó un ventilador
Neumovent® Graph Net Neo (TECME,
Argentina) utilizando los modos CPAP o VNI
según el grupo asignado.
Se estableció como fallo al CPAP o BiLevel y
por consiguiente criterio de intubación y
ventilación mecánica cuando se requería una
FiO2 >60% con PEEP de 6 cmH2O por más de
30 min, pH <7.2 con PaCO2 más de 60 mmhg,
más de 4 episodios de apnea en 1 hs o más de 2
que requerían reanimación. La ventilación
mecánica se interrumpía cuando la FiO2 era <35
%, la presión media de la vía aérea (PMVA)
<6cmH2O, FR<20 x´, y la PaCO2 < 60 mmhg.
Todo RN que ingresaba en ARM con PMVA>7
cmH2O y FiO2 >30% recibía una dosis de
surfactante pulmonar Survanta®(Abbott) 100
mg/kg endotraqueal y si pasadas 6 hs de la primer
dosis permanecía con PMVA >7cmH2O y FiO2
>30% se realizaba una segunda dosis.
Los criterios de suspensión del soporte
respiratorio no invasivo (CPAP o BiLevel)
fueron: adecuado esfuerzo respiratorio, FiO2
<30% y PaCO2 < 60mmHg, PEEP <5 cmH20.
En todos los casos se registró en forma horaria la
FiO2, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial
durante las primeras 12 hs del estudio. Se
tomaron muestras de gases capilares al ingreso a
la UCIN, a las 2, 6 y 12 hs y luego cada vez que
la condición clínica lo justificaba. A su vez, se
registraron datos como tiempo requerido de
ventilación no invasiva e invasiva, dosis de
surfactante, días de O2, incidencia de
neumotórax, tiempo en lograr alimentación
enteral completa (100ml/kg/día) y tiempo de
internación.
El protocolo fue aprobado por el Comité
Institucional de Ética e Investigación en Salud
(CIEIS) de la Clínica Universitaria Reina
Fabiola. Adquisición de Datos y Análisis
Al no haber estudios comparativos de estos
modos ventilatorios no invasivos en prematuros
de 33 a 36 semanas, se realizó un estudio piloto
con 8 pacientes por grupo. Todos los datos con
distribución normal fueron comparados con
prueba t de Student y Anova de medidas
repetidas para mediciones seriadas de Fi02 y
C02. La significancia estadística se estableció
con un valor de p<0.05.
Figura 1. Flujograma que describe el reclutamiento de
los pacientes.
223
Maure C, Sosa IA, Ceballos E, Di Pietro D, Wainsztein D, Kin HA. Uso de Bilevel en prematuros de 33 a 36 semanas
de gestación
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Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):221-227.
Resultados
Del total, 20 niños fueron elegibles, 4 fueron
excluidos: 1 con malformaciones mayores, 2 con
cromosomopatías, y 1 que no aceptó participar
del estudio. (Figura1).
Al final, 16 pacientes fueron incluidos y
aleatorizados al grupo CPAP (n=8) o al grupo
BiLevel (n=8). En la Tabla 1 se resumen las
características perinatales, donde no se observan
diferencias significativas entre ambos grupos.
Los requerimientos de FiO2 y valores de PaCO2
y pH durante las primeras 12 hs del estudio entre
ambos grupos fueron similares (p=no
significativa) (Figura.2) Si bien los
requerimientos de FiO2 durante este período de
tiempo fueron menores en el grupo BiLevel, esta
diferencia no fue estadísticamente significativa,
lo mismo ocurre con lo que respecta a necesidad
de ARM (37.5% vs 25%, p=0.579). No se
encontraron diferencias significativas en las
horas requeridas de ventilación no invasiva (34.3
vs 35.1, p= 0.948), horas de ARM (11.9 vs 10.1,
p=0.849), cantidad de días de O2 (4.25 vs 3.9,
p=0.764), dosis de surfactante recibidas (0.38 vs
0.25, p=0.618), incidencia de neumotórax (0% vs
12.5%, p=0.301), tiempo en lograr alimentación
enteral total (4.75 vs 4.75, p=0.999), y días de
internación (16.6 vs 10.2, p=0.168). En la tabla
2. se resumen los resultados entre ambos grupos.
Tabla 1. Características perinatales de ambos grupos
Figura 2. Necesidades de FiO2 de los grupos CPAP
y BiLevel durante las primeras 12 hs del estudio.
Tabla 2. Resultados de las variables secundarias de
ambos grupos
Discusión
La morbilidad respiratoria en los prematuros
tardíos (PT) es elevada cuando se los compara
con los neonatos nacidos a término
1-6
. El
aumento progresivo de las necesidades de
oxígeno frecuentemente se relaciona con el
diagnóstico de SDR.
La indicación precoz de ventilación a presión
positiva intermitente nasal (VPPIN) o CPAP
tiene como objetivo disminuir el uso de
ventilación mecánica y la morbilidad que la
misma presenta. Por otro lado, la mayoría de las
publicaciones especializadas valoran la
asistencia ventilatoria no invasiva, sea como
modo CPAP o alguna de las formas de VNI, en
aquellos pacientes en ARM con el objetivo
principal de disminuir DBP al evitar la
reintubación, especialmente en el grupo menor
de 1500 gramos
7-12
.
Actualmente, no se ha investigado cuál es el
mejor tratamiento para los recién nacidos
prematuros tardíos con dificultad respiratoria.
Por otro lado, existen escasos trabajos publicados
que comparen el uso de CPAP con Bilevel o
Bipap como forma primaria de tratamiento de la
dificultad respiratoria neonatal.
Kirpalani
9
estudio 1009 recién nacidos
pretérminos menores de 1000 gramos y menores
de 30 semanas de edad gestacional (SEG). Los
resultados primarios fueron muerte o DBP
moderada o severa. Como resultado secundario
se evaluó la necesidad de intubación. No se
observó diferencia significativa en cuanto a las
posibilidades de intubación en el grupo de
presión positiva intermitente nasal (PPIN)
comparado con el grupo CPAP (51% vs 49.3%,
rango intercuartil) En este trabajo multicéntrico,
algunas unidades utilizaron nBilevel como forma
de brindar PPI nasal. La conclusión de los
autores fue que no existió diferencia en la
224
Maure C, Sosa IA, Ceballos E, Di Pietro D, Wainsztein D, Kin HA. Uso de Bilevel en prematuros de 33 a 36 semanas de
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necesidad de intubación entre ambas formas de
soporte ventilatorio.
Lista y col.
24
estudiaron 40 prematuros con
síndrome de distrés respiratorio y una edad
gestacional media de 30 semanas. Un grupo fue
tratado con Bilevel y el otro con NCPAP luego
de recibir surfactante y extubación. La presión en
los pacientes con Bilevel fue de 4,5 cm H2O y 8
cmH20, mientras que en modo CPAP fue de 6
cmH20. Los RNPT asignados a CPAP estuvieron
significativamente más días con soporte
respiratorio (CPAP: 13.8 días mas - menos 8 días
vs BIPAP: 6.5 más - 4 días; p 0,27).
En nuestro estudio piloto comparamos
prematuros tardíos de 33 a 36 semanas de edad.
16 pacientes fueron incluidos y aleatorizados al
grupo CPAP (n=8) o al grupo BiLevel (n=8).
Los requerimientos de FiO2 y valores de PaCO2
y pH durante las primeras 12 hs del estudio entre
ambos grupos fueron similares (p=no
significativa). Cabe destacar que se observó una
interesante tendencia hacia menor requerimiento
de FiO2, necesidad de ARM (37.5% vs 25%,
p=0.579), uso de surfactante (0.38 vs 0.25,
p=0.618) y días de internación (16.6 vs 10.2,
p=0.168) en el grupo BiLevel, y si bien éstas
diferencias no fueron estadísticamente
significativas, posiblemente podrían estar
explicadas por el pequeño número de pacientes
estudiados. No se encontraron diferencias
significativas entre ambos grupos en lo que
respecta a horas requeridas de ventilación no
invasiva (34.3 vs 35.1, p= 0.94), horas de ARM
(11.9 vs 10.1, p=0.85), cantidad de días de O2
(4.25 vs 3.9, p=0.76) y tiempo en lograr
alimentación enteral total (4.75 vs 4.75, p=0.99).
Con respecto a la incidencia de neumotórax (0%
vs 12.5%, p=0.3), si bien la diferencia entre
ambos grupos no es estadísticamente
significativa, hubo una tendencia mayor en el
grupo BiLevel.
Recientemente, Rong y col
35
compararon, en un
estudio de cohorte retrospectivo, nCPAP con
nBiPAP. Evaluaron dos períodos de tiempo a
recién nacidos prematuros menores de 32 SEG
con dificultad respiratoria y luego de administrar
surfactante con método INSURE. CPAP se
utilizó con presiones entre 4 y 6 cmH20. En el
grupo nBilevel la frecuencia respiratoria fue de
30 por minuto con un tiempo inspiratorio de 0.7
s. y las presiones fueron de 9/5 cmH20.
Demostraron que nBiPAP comparado con
nCPAP reduce la necesidad de intubación dentro
de las primeras 72 horas de vida.
Hasta el momento no existe otro trabajo
randomizado y controlado publicado que
compare nCPAP con nBilevel en prematuros
tardíos exclusivamente.
Conclusión
Los datos presentados no muestran diferencias
significativas entre ambos grupos. Si bien hubo
una tendencia a menor necesidad de O2, ARM,
uso de surfactante y días de internación y mayor
incidencia de neumotórax en el grupo BiLevel,
se necesita evaluar un número mayor de niños
para confirmar los datos. Tanto el CPAP como el
BiLevel son estrategias eficaces y seguras para el
manejo del SDR en prematuros tardíos.
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Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar| ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):221-227.
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