Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(1):24-30.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(1):24-30
https://doi.org/10.22529/me.2022.7(1)04
Recibido 08 Nov. 2021 | Aceptado 01 Dic. 2021 |Publicado 05 Ene. 2022
Relación entre las mediciones ecográficas del apéndice cecal y
el diagnóstico pos-operatorio en apendicitis agudas en
pacientes pediátricos
Relationship between ultrasound measurements of the cecal
appendix and postoperative diagnosis in acute appendicitis in
pediatric patients
Mateo Castellani1 José Eduardo Gilardi2
1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Pediatría
2.Clinica Universitaria Reina Fabiola Servicio de Cirugía
Correspondencia: Mateo Castellani, Clínica Universitaria Reina Fabiola; email: castellanimateo@gmail.com
Resumen
INTRODUCCIÓN: la apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor abdominal en el niño y es la
urgencia quirúrgica abdominal más frecuente de la infancia pudiendo presentarse a cualquier edad, aunque
es más frecuente entre los 6 y 10 años. La clínica del cuadro depende de múltiples factores, principalmente
la edad y las horas de evolución de la patología. Constituye un desafío diagnóstico debido a la superposición
de síntomas con otras patologías especialmente en los menores de 4 años. Es por ello que, ante la sospecha
clínica, el médico debe solicitar exámenes complementarios de laboratorio y radiológicos que permitan
realizar el diagnóstico diferencial de manera de disminuir las laparotomías negativas y evitar las
complicaciones. El retraso en su reconocimiento se asocia a un aumento de la morbilidad, mortalidad y
costos médicos. Tanto el examen de sangre como los estudios por imágenes ayudan al médico a tomar una
decisión frente a una patología común en la pediatría, el abdomen agudo.
OBJETIVO: establecer si existe una relación entre la medición ecográfica del apéndice cecal en un paciente
pediátrico con cuadro de abdomen agudo y el diagnóstico post operatorio.
MATERIALES Y METODOS: estudio observacional, retrospectivo, analítico en el que se analizaron los
pacientes internados en la Clínica Universitaria Reina Fabiola, de edad pediátrica (0 – 16 años), internados
entre el año 2017 y 2019. El diagnóstico histológico de apendicitis aguda se lo comparó con la medición
del diámetro del apéndice cecal medido por la ecografía abdominal pre quirúrgica. Análisis estadístico:
Para determinar la correlación entre las mediciones ecográficas del apéndice cecal y el diagnóstico pos
operatorio en apendicitis pos anatomía patológica se utilizó el test de Student, dependiendo de la
distribución de las variables. Para establecer los valores de corte de las medidas objetivas del apéndice por
ecografía para determinar los distintos estadios de la apendicitis aguda se utilizaron curvas ROC tomando
con estándar de oro a la anatomía patológica. Para la determinación de la sensibilidad, especificidad, valores
predictivos positivos y negativos se utilizaron tablas de 2 x 2.
RESULTADOS: Se analizaron los datos de 159 pacientes. La media (desviación estándar) del diámetro del
apéndice cecal por ecografía fue de 0,86 (± 0,23 cm). El área bajo la curva para la ecografía para apendicitis
en general, así como para apendicitis catarral y flegmonosa fueron bajas (0,198; 0,256 y 0,226
respectivamente), de modo tal que no se estimaron la sensibilidad, especificidad, ni valores predictivos. El
área bajo la curva de la ecografía para el diagnóstico de apendicitis gangrenosa y perforada mostraron un
área bajo la curva adecuada (0,861 y 0,869 respectivamente). Tomando como valores de corte de espesor
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agudas en pacientes pediátricos
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del apéndice cecal por ultrasonografía de 1 cm para apendicitis gangrenosa y de 1,2 cm para apendicitis
perforada se obtuvieron valores de sensibilidad de 45,3% y 40% y de especificidad de 97% y 92,2%,
respectivamente.
CONCLUSIONES: la ecografía es una importante herramienta para complementar los hallazgos clínicos
al momento de evaluar un paciente pediátrico con abdomen agudo. Diámetros ecográficos de un apéndice
mayor a 1 cm muestran una alta especificidad para el diagnóstico de una apendicitis evolucionada, es decir,
apendicitis gangrenosa o apendicitis perforada. Estos hallazgos podrían conducir a tomas de decisiones
sobre una conducta quirúrgica con mayor celeridad.
Palabras claves: apendicitis, ecografía, apendicitis gangrenosa, apendicitis perforada.
Abstract
INTRODUCTION: acute appendicitis is a frequent cause of abdominal pain in children and is the most
frequent abdominal surgical emergency in childhood and can occur at any age, although it is more frequent
between 6 and 10 years. The symptoms of the condition depend on multiple factors, mainly the age and the
hours of evolution of the pathology. It constitutes a diagnostic challenge due to the overlap of symptoms
with other pathologies, especially in children under 4 years of age. That is why, when there is clinical
suspicion, the doctor must request complementary laboratory and radiological examinations that allow a
differential diagnosis to be made in order to reduce negative laparotomies and avoid complications. The
delay in its recognition is associated with an increase in morbidity, mortality and medical costs. Both the
blood test and imaging studies help the doctor make a decision against a common pathology in pediatrics,
the acute abdomen.
OBJECTIVES: to establish if there is a relationship between the ultrasound measurement of the cecal
appendix in a pediatric patient with an acute abdomen and the postoperative diagnosis.
MATERIAL AND METHODS: observational, retrospective, analytical study in which the patients
hospitalized at the Clínica Universitaria Reina Fabiola, of pediatric age (0 - 16 years), hospitalized between
2017 and 2019 and who had a histological diagnosis of acute appendicitis were analyzed, and they were
compared with the measurement of the cecal appendix measured by the pre-surgical abdominal ultrasound.
Statistical analysis: the relationship between de hystopathological diagnosis of appendicitis and the cecal
diameter as measured by ultrasonography was determined with the Student T test. The cut off values of the
cecal diameter as measured by ultrasonography to distinguish between the different hystopathological
subtypes was established by ROC curves and the sensitivity, specificity, positive and negative predictive
values with 2 by 2 tables.
RESULTADOS: the data of 159 patients were analyzed. The mean (standard deviation) of the diameter of
the cecal appendix by ultrasound was 0.86 (± 0.23 cm). The area under the curve for ultrasound for
appendicitis in general, as well as for catarrhal and phlegmonous appendicitis were low (0.198, 0.256 and
0.226 respectively), such that the sensitivity, specificity and predictive values were not estimated. The area
under the curve for ultrasound for the diagnosis of gangrenous and perforated appendicitis, showed an
adequate area under the curve (0.861 and 0.869 respectively). Taking as thickness cut-off values of the
cecal appendix by ultrasonography of 1 cm for gangrenous appendicitis and 1.2 cm for perforated
appendicitis, values of sensitivity (45.3 and 40%), specificity (97 and 92.2), were obtained. respectively.
CONCLUSION: ultrasound is an important tool to complement the clinical findings when evaluating a
pediatric patient with an acute abdomen. Ultrasound findings of an appendix greater than 1 cm show high
specificity for the diagnosis of advanced appendicitis, that is, gangrenous appendicitis or perforated
appendicitis. Which will lead us to adopt a surgical conduct more quickly.
Keywords: appendicitis, ultrasound, gangrenous appendicitis, perforated appendicitis
Introducción
Se define al término abdomen agudo como al
dolor abdominal de aparición repentina e
intensidad severa que requiere una medida
terapéutica inmediata. Debe ser considerado una
emergencia médica1. El dolor abdominal se
puede clasificar como visceral, somato parietal o
dolor referido, que puede ser una manifestación
de una amplia gama de causas sistémicas y
locales. Sin embargo, el abdomen agudo puede
representar un amplio espectro de condiciones,
que van desde una enfermedad benigna y
autolimitada a una emergencia quirúrgica.
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La apendicitis es una de las principales causas del
abdomen aguda y una patología que se presenta
frecuentemente en la práctica pediátrica. La
demora en su diagnóstico implica el avance de la
enfermedad según su historia natural, lo que
acarrea un aumento en las estadías hospitalarias,
de las complicaciones pos quirúrgicas y en
definitiva de los gastos en salud2. El implemento
de métodos diagnósticos tempranamente
ayudaría a minimizar el tiempo de evolución de
la enfermedad, y de este modo las
complicaciones antes mencionadas.
Algunos autores afirman que la localización es
un punto de partida útil y que guiará a una nueva
evaluación, aunque, no siempre puede llegarse a
un diagnóstico fiable y preciso con la anamnesis,
el examen físico y los resultados de laboratorio,
por lo que los estudios imagenológicos juegan un
papel importante.
La ecografía es un examen dinámico y en tiempo
real, la técnica que comúnmente se utiliza para
examinar pacientes con dolor abdominal agudo
es el procedimiento de compresión graduada3.
Con esta técnica, la interposición de la grasa y de
los intestinos pueden ser desplazados o
comprimidos por medio de la compresión
gradual, para mostrar las estructuras
subyacentes. Además, si el intestino no puede ser
comprimido, la propia falta de compresibilidad
es una indicación de la patología.
Como establecimos con anterioridad, la
apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor
abdominal en el niño. Es la urgencia quirúrgica
abdominal más frecuente de la infancia pudiendo
presentarse a cualquier edad, aunque es más
frecuente entre los 6 y 10 años. La clínica del
cuadro depende de múltiples factores,
principalmente la edad y las horas de evolución
de la patología. Constituye un desafío
diagnóstico debido a la superposición de
síntomas con otras patologías especialmente en
los menores de 4 años4. Es por ello que, ante la
sospecha clínica, el médico debe solicitar
exámenes complementarios de laboratorio y
radiológicos que permitan realizar el diagnóstico
diferencial de manera de disminuir las
laparotomías negativas y evitar las
complicaciones. El retraso en su reconocimiento
se asocia a un aumento de la morbilidad,
mortalidad y costos médicos. Naturalmente
puede evolucionar a la mejoría espontánea, a la
formación de un plastrón, de un absceso, o a la
perforación produciendo una peritonitis. La
dificultad que presenta llegar al diagnóstico de
esta patología ha llevado, con el tiempo, a
depender cada vez más de los estudios
complementarios. Tanto el examen de sangre
como los estudios por imágenes ayudan al
médico a tomar una decisión frente a una
patología común en la pediatría, el abdomen
agudo5.
En este trabajo se busca encontrar la existencia
de una relación entre la medida del apéndice
cecal medido por ecografía y el diagnóstico
operatorio final. De esta forma se podrá anticipar
la urgencia con la que debe ser asistido el
paciente y predecir la posibilidad de desarrollar
complicaciones o prolongar su estadía
hospitalaria.
Objetivo
Investigar la correlación entre el diámetro del
apéndice cecal medido por ecografía y el
diagnóstico pos operatorio en apendicitis agudas
en pacientes pediátricos.
Secundarios
Establecer los valores de corte de las medidas
objetivas del apéndice por ecografía para
determinar los distintos estadios de la apendicitis
aguda.
Determinar la utilidad de la medida objetiva del
apéndice por ecografía para establecer el
diagnóstico de los estadios de la apendicitis
aguda.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo, observacional y analítico
sobre pacientes en edad pediátrica internados en
la Clínica Universitaria Reina Fabiola entre el
01/01/2017 y el 31/12/2019 con diagnóstico de
egreso anatomopatológico de apendicitis
(apendicitis catarral, apendicitis flegmonosa,
apendicitis gangrenosa o peritonitis apendicular
y plastrón apendicular) y con ecografía
abdominal realizada antes de la cirugía.
Los datos fueron extraídos de los registros de
historias clínicas digitales (evoluciones de
guardia, fichas de ingreso, fojas anestésicas,
informes de ecografías y evoluciones diarias) de
sistema INNOVA de la Clínica Universitaria
Reina Fabiola, correspondientes al período
comprendido mencionado.
Variables a registrar
-Sexo (masculino / femenino).
-Edad (en años y años y meses, si es menor de 3
años).
-Diagnóstico de ingreso.
-Medición del diámetro del apéndice cecal
(medido en corte axial), por ecografía.
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Ecógrafo General Electric, modelo Voluson E8.
Transductores: Convexo de 1 - 5 MHz y lineal de
9 MHz
Ecógrafo General Electric, modelo Logic P9.
Transductores: Convexo de 1 - 5 MHz y lineal de
12 MHz
Modalidad: Se observa todo el abdomen primero
con transductor convexo para visión general y
posteriormente con transductor lineal se focaliza,
con mayor definición, en la estructura de interés.
Se mide el diámetro transversal de la luz del
apéndice cecal. Se agrega Doppler dependiendo
los hallazgos.
-Diagnóstico de egreso por anatomía patológica:
o Apendicitis catarral
o Apendicitis flegmonosa
o Apendicitis gangrenosa
o Apendicitis perforada
o Plastrón apendicular
Análisis Estadístico: Con los datos recopilados
se creó una tabla de datos tipo Excel, la que
posteriormente se usó para el análisis estadístico.
Con las variables categóricas se calculó las
distribuciones absolutas y porcentuales y con las
variables continuas se calcularán medidas de
posición y dispersión.
Para determinar la correlación entre las
mediciones ecográficas del apéndice cecal y el
diagnóstico pos operatorio en apendicitis pos
anatomía patológica se utilizó el test de Student,
dependiendo de la distribución de las variables.
Para establecer los valores de corte de las
medidas objetivas del apéndice por ecografía
para determinar los distintos estadios de la
apendicitis aguda se utilizaron curvas ROC
tomando con estándar de oro a la anatomía
patológica.
Para la determinación de la sensibilidad,
especificidad, valores predictivos positivos y
negativos se utilizaron tablas de 2 x 2. El tamaño
muestral se calculó en 110 pacientes para una
significancia de 0.05 y un poder del 90%.
Consideraciones éticas
El estudio fue evaluado y aprobado por el Área
de Investigación del Departamento de Docencia
e Investigación de la Clínica Universitaria Reina
Fabiola y la Secretaría de Investigación. Se
garantizó la confidencialidad respecto de la
identidad de los pacientes y sus datos filiatorios
los cuáles serán registrados de manera
codificada. Se respetó la ley 25.326 de protección
de datos personales, y la ley 9.496 de la Provincia
de Córdoba y la Declaración de Helsinki.
Resultados
La muestra final estuvo conformada por un total
de n=159 pacientes en edad pediátrica.
La mayoría de estos pacientes eran de sexo
masculino (57,2%).
La edad media (desviación estándar, DE) fue de
9,6 (3,6) años, con edades comprendidas en el
rango de 1 a 15 años como máximo.
Análisis de diagnóstico de ingreso y egreso
La mayoría de los pacientes tuvieron un
diagnóstico de apendicitis flegmonosa (N= 75,
47,2%), seguido en frecuencia por apendicitis
gangrenosa (N=53, 34,0%). La distribución del
diagnóstico al egreso se muestra en la figura 1.
Figura 1. Distribución de la muestra según
diagnóstico de egreso (n=159).
El promedio (DE) de días de internación en
cuidados mínimos (CM) fue de 4,3 (2,4) días, en
la unidad de cuidados intermedios (UCI) y
unidad de terapia intensiva (UTI) los promedios
fueron menores. Tabla 1.
Tabla 1. Días de internación según sitio de
internación.
Resultados de la ecografía
La media (DE) del diámetro del apéndice cecal
fue de 0,86 (± 0,23 cm). El 72% de los pacientes
superaron el valor de corte normal pre-
establecido de 0,7 cm para el apéndice cecal por
ecografía.
Al analizar las medias del diámetro cecal según
diagnóstico de egreso, se observó que, en el
grupo de pacientes con apendicitis gangrenosas o
perforadas, como el plastrón apendicular, la
media fue superior al valor 0,7 (Tabla 2 y Figura
2).
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Tabla 2. Diámetro cecal según diagnóstico de egreso.
Figura 2. Diagrama de cajas del diámetro ecográfico
según diagnóstico de egreso (p=0,0001).
Las figuras 3, 4, 5, 6 y 7 muestran el desempeño
de la ultrasonografía para discriminar los
diferentes tipos de apendicitis. El área bajo la
curva para apendicitis en general, así como para
apendicitis catarral y flegmonosa fueron bajas;
de modo tal que no se estimaron la sensibilidad,
especificidad ni valores predictivos positivo y
negativo. Por el contrario, el área bajo la curva de
la ultrasonografía para el diagnóstico de
apendicitis gangrenosa y perforada, mostraron un
área bajo la curva adecuada.
Figura 3. Curva ROC del diámetro del apéndice cecal
medido por ecografía comparado con el diagnóstico
anatomopatológico de apendicitis.
Figura 4. Curva ROC del diámetro del apéndice cecal
medido por ecografía comparado con el diagnóstico
anatomopatológico de apendicitis catarrales.
Figura 5. Curva ROC del diámetro del apéndice cecal
medido por ecografía comparado con el diagnóstico
anatomopatológico de apendicitis flegmonosas.
Figura 6. Curva ROC del diámetro del apéndice cecal
medido por ecografía comparado con el diagnóstico
anatomopatológico de apendicitis gangrenosas.
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Figura 7. Curvas ROC del diámetro del apéndice cecal
medido por ecografía comparado con el diagnóstico
anatomopatológico de apendicitis perforadas.
Tomando como valores de corte de espesor del
apéndice cecal por ecografía de 1 cm para
apendicitis gangrenosa y de 1,2 cm para
apendicitis perforada se obtuvieron valores de
sensibilidad y especificidad que se muestran en
las tablas 3 y 4.
Tabla 3. Sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivos y negativos de la ecografía para
el diagnóstico de apendicitis gangrenosa (valor de
corte 1 cm).
Tabla 4. Sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivos y negativos de la ecografía para
el diagnóstico de apendicitis perforada (valor de corte
1,2 cm).
Discusión
La apendicitis aguda es una patología de alta
prevalencia en la práctica pediátrica habitual. Su
sospecha es de vital importancia para llegar al
diagnóstico de forma correcta y en el momento
adecuado. Los métodos complementarios ayudan
al diagnóstico, que es netamente clínico6. Tanto
el laboratorio de sangre como la ecografía
abdominal son de gran utilidad para
aproximarnos al diagnóstico correcto.
Ecográficamente, a través de la medición del
diámetro de la luz del apéndice, se puede predecir
de forma estimativa la presencia o no de
apendicitis. A través de este trabajo se busca
establecer dichos valores de corte, para el
correcto accionar ante nuevos casos7.
Luego del análisis de los resultados obtenidos
podemos establecer que existe una relación
directa entre el tamaño del apéndice cecal
medido por ecografía y el diagnóstico
anatomopatológico post operatorio,
especialmente para apendicitis gangrenosas y
perforadas. Estos hallazgos son similares a los de
la literatura consultada, es decir, que apéndice
que mide 0,7cm por ecografía o más
probablemente esté cursando un proceso
inflamatorio y debe ser sometido a
apendicectomía1. Por otro lado, este estudio
demuestra que, a mayor medida del apéndice
cecal, por ecografía abdominal realizada
previamente a la intervención quirúrgica, mayor
es la probabilidad de desarrollar un estadio más
avanzado de la apendicitis.
Como cabía esperar, los días de internación se
vieron aumentados a mayor estadio evolutivo de
la enfermedad. Mientras que la media de
internación para apendicitis catarrales y
flegmonosas fue de 2,9 días; para apendicitis
gangrenosa fue de 6,6 días y para apendicitis
perforada fue de 9,0 días4. Lo que implica un
mayor riesgo para el paciente y su familia, al
prolongar la internación en una institución
sanitaria, como así también los gastos en salud.
Se demuestra así, junto a los datos analizados
anteriormente, la importancia de la ecografía
para realizar un diagnóstico adecuado, lo que
llevará aparejado la evolución pos quirúrgica del
paciente pediátrico.
Conclusión
En el presente estudio se halló una asociación
positiva entre la medición del apéndice cecal por
ecografía en niños con diagnóstico de abdomen
agudo y el diagnóstico pos operatorio en niños
con enfermedad, confirmada por anatomía
patológica, de apendicitis aguda. A mayor
medida ecográfica del apéndice cecal, mayor es
el riesgo de desarrollar enfermedad avanzada, lo
que acarrea mayor tiempo de internación, mayor
uso de antibióticos y mayores riesgos.
Considerando a la apendicitis aguda como la
principal patología quirúrgica que afecta a los
pacientes en edad pediátrica es de vital
importancia conocer esta relación, lo que
permitirá actuar en consecuencia. Y no menos
relevante, nos permite poder comunicar de forma
efectiva al paciente y su familia de la posible
severidad del cuadro.
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