Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Rev. Methodo 2021;6(4):185-189.
CASO CLINICO Rev. Methodo 2021;6(4):185-189
https://doi.org/10.22529/me.2021.6(4)06
Recibido 27 May. 2021| Aceptado 19 Jul. 2021|Publicado 05 Oct. 2021
Tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis relacionada a
medicación asociada a un implante dental
Conservative treatment of medication-related osteonecrosis of
the jaw associated with a dental implant
Verónica Flück
1
, Claudia Analía Giacco
1
, Mariana Silvia Gandolfo
1
, Lidia Isabel Adler
1
1. Universidad de Buenos Aires. Argentina, Facultad de Odontología, Cátedra de Clínica Estomatológica.
Correspondencia:
Mariana S. Gandolfo, e-mail: marianasilviagandolfo@gmail.com
Resumen
La osteonecrosis de los maxilares es un serio efecto adverso asociado a medicamentos antirresortivos
especialmente en pacientes con osteoporosis y neoplasias malignas. En este manuscrito, presentamos un
caso clínico de una mujer caucásica de 56 años, con antecedentes de osteoporosis, medicada con
bisfosfonatos, que cursó con osteonecrosis del maxilar inferior en relación con un implante dental. El
tratamiento se basó fundamentalmente en la administración de terapia antibiótica, enjuagues bucales
antibacterianos y en el tratamiento periodontal. El objetivo de ésta presentación fue comunicar un caso de
osteonecrosis de la mandíbula alrededor de un implante dental relacionado con el uso de ácido ibandrónico
tratado con éxito mediante un tratamiento conservador que incluía la aplicación local de minociclina.
Palabras clave: Osteonecrosis maxilar asociada a bifosfonatos, implante dental, clorhidrato de
minociclina y tratamiento conservador.
Abstract
Osteonecrosis of the jaws is a serious adverse effect related with antiresorptive drugs, especially in patients
with osteoporosis and malignant tumors. This article presents a case report of a 56-year-old caucasian
woman with a history of osteoporosis treated with bisphosphonates who developed osteonecrosis of the
lower jaw associated with a dental implant. Treatment was mainly based on the administration of antibiotic
therapy, antibacterial mouthwashes and periodontal treatment. The aim of this paper was to report a case
of osteonecrosis of the jaw around a dental implant related to the use of ibandronic acid successfully treated
with conservative treatment including local application of minocycline.
Keywords: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw, dental implant, minocycline
hydrochloride and conservative treatment.
Introducción
La osteonecrosis maxilar asociada a medicación
(ONMAM) se define en relación a las siguientes
condiciones: uso actual o pasado de agentes
antirresortivos o antiangiogénicos, exposición del
hueso maxilar o fístula intraoral o extraoral que
persiste durante más de 8 semanas sin antecedentes
de radioterapia de cabeza y cuello. La mayoría de
los casos están precedidos por un procedimiento
185
Flück V, Giacco C.A, Gandolfo M.S, Adler L.I. Tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis relacionada a medicación
asociada a un implante dental.
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quirúrgico odontológico. En este contexto, la
colocación de implantes dentales puede favorecer
la aparición de la ONMAM
1-5
.
El aspecto anatomopatológico de la ONMAM es
característico y se presenta con patrón histológico
pagetoide, con signos de remodelación,
disposición trabecular en mosaico, áreas de
necrosis y colonias bacterianas en superficie y
entre los espacios medulares
6
.
La presentación clínica es variable y puede mostrar
distintos estadios. La American Association of
Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS)
describió cuatro estadios clínicos, de acuerdo con
la severidad de la patología. El estadio 0 incluye a
los pacientes con síntomas inespecíficos o
anomalías clínicas y radiográficas que pudieran
deberse a la exposición a un agente antirresortivo
sin evidencia clínica de hueso necrótico (variante
no expuesta). El estadio 1 se caracteriza por la
exposición de hueso necrótico en pacientes
asintomáticos sin signos evidentes de infección.
En el estadio 2 se observa la presencia de hueso
necrótico expuesto en pacientes con síntomas y
signos evidentes de infección y finalmente en el
estadio 3 hay presencia de hueso necrótico
expuesto en pacientes con dolor, infección y uno o
más de los siguientes elementos: exposición de
hueso necrótico con una extensión que supera la
región del hueso alveolar, fractura patológica,
fístula extraoral y/o comunicación bucosinusal o
buconasal
7
.
Las recomendaciones para el tratamiento de la
ONMAM contemplan tanto el abordaje
conservador, que incluye el tratamiento con
antibióticos y/o analgésicos, el enjuague bucal con
clorhexidina, y la eliminación de secuestros óseos,
así como el abordaje invasivo o quirúrgico con el
fin de eliminar el área de hueso necrótico
7-11
.
Independientemente del tipo de abordaje
terapéutico los antibióticos sistémicos, a pesar de
su escasa penetración en el hueso necrótico, son
utilizados frecuentemente y por períodos de
tiempo prolongados en las lesiones de la ONMAM
aumentando el riesgo de producir toxicidad
sistémica
12
. En este contexto, la aplicación local de
antibióticos constituye una alternativa válida que
permite sostener por un tiempo prolongado la
concentración de la medicación en el sitio de la
lesión evitando la toxicidad sistémica
13
.
La minociclina es un antibiótico de amplio
espectro perteneciente al grupo de las tetraciclinas,
que posee propiedades antiinflamatorias y un buen
perfil de penetración en el tejido óseo
14-16
. La
sustantividad de la minociclina en el hueso permite
que este tejido actúe como un reservorio que
mantiene la liberación de concentraciones
efectivas del fármaco ejerciendo su acción
antimicrobiana en las lesiones óseas durante un
periodo de tiempo prolongado
17
. Además, la
minociclina estimula a los osteoblastos a aumentar
la matriz ósea
18
. En este sentido, el propósito del
caso clínico presentado fue informar un enfoque
alternativo exitoso al tratamiento no quirúrgico
convencional con la aplicación local de
microesferas de clorhidrato de minociclina en las
lesiones de osteonecrosis de la mandíbula asociada
a medicación en relación con los implantes
dentales.
Caso clínico
Una mujer caucásica de 56 años se presentó a la
consulta en la Cátedra de Clínica Estomatológica
de la Facultad de Odontología manifestando dolor
y sangrado en el lado izquierdo de la mandíbula
con un tiempo de evolución de 2 semanas. La
paciente tenía antecedentes de osteoporosis y
tomaba ácido ibandrónico 150 mg una vez al mes
por vía oral desde hacía dos años. No presentaba
otros antecedentes médicos de relevancia.
En la exploración clínica se observó la presencia
de dos implantes colocados en el maxilar inferior,
lado izquierdo, en los sectores correspondientes al
segundo premolar y al primer molar en la zona
precisamente donde la paciente refería dolor y
sangrado. En la anamnesis la paciente refirió que
dichos implantes habían sido colocados tres meses
atrás. La rehabilitación protética no había sido
realizada debido a los síntomas que presentaba.
La encía periimplantaria del implante situado en la
región del segundo premolar estaba inflamada, con
9 mm de profundidad de bolsa. A la palpación,
presentó dolor y drenó una secreción purulenta; sin
embargo, no se observó movilidad de los implantes
(Figura 1A y 1B).
Basándose en la historia clínica de la paciente y en
las características clínico-radiológicas de la lesión
bucal, se estableció el diagnóstico presuntivo de
osteonecrosis de la mandíbula asociada a
medicación. Se indicaron los siguientes estudios
radiográficos: radiografía panorámica y
tomografía computarizada de haz cónico (TC).
En la radiografía panorámica se observó
reabsorción ósea en el hueso alveolar del cuello del
implante. La TC reveló una estructura ósea
trabecular irregular alrededor del implante
afectado (Figura 1C y 1D).
De acuerdo con las características de la lesión
descripta, el diagnóstico clínico establecido fue
estadio 0 de osteonecrosis de la mandíbula
asociada a medicación.
A partir de estas observaciones, y a pesar de que el
tratamiento incluyó la terapia antibiótica
(amoxicilina 500 mg cada 8 horas hasta la remisión
de la bolsa periodontal), el protocolo se centró en
el cuidado local mediante enjuagues bucales que
realizaba la paciente con una solución
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antimicrobiana (clorhexidina al 0,12%, 2 veces al
día) y, en las consultas de control, mediante el
lavaje de la fístula y de la bolsa periodontal
(digluconato de clorhexidina al 0,12%) y el
tratamiento periodontal.
Figura 1. A) Imagen clínica inicial B) Bolsa de 9 mm
asociada a sangrado al sondeo C) Radiografía que
muestra reabsorción ósea alrededor del implante. D) y
E): Imagen de TC alrededor del implante.
Durante el tratamiento periodontal, se eliminó un
secuestro óseo de la bolsa periodontal (Figura 2A).
Tras este procedimiento, se realizó una irrigación
inicialmente con solución salina normal y después
con clorhexidina al 0,12%. El defecto óseo se secó
con una gasa estéril y se colocaron localmente
microesferas de clorhidrato de minociclina de 100
mg (Acneclin 100 AP) en la bolsa periodontal para
conseguir un efecto antibacteriano y
antiinflamatorio. El material extraído de la bolsa
periodontal era un fragmento irregular de tejido
óseo duro y marrón. Se realizó el análisis
histopatológico del mismo. Los cortes histológicos
revelaron la presencia de trabéculas necróticas con
signos de remodelación y un aspecto similar al de
la enfermedad de Paget. Los espacios de la médula
habían sido reemplazados por detritus celulares y
colonias microbianas que incluían elementos
fúngicos filamentosos (Figura 2B). El diagnóstico
histopatológico establecido fue osteonecrosis
asociada a infección fúngica.
Figura 2. A) Secuestro óseo. B) Imagen histológica
(H&E, x 40).
En el control de seguimiento, tras un mes de toma
de antibióticos y tratamiento local, la medida de la
profundidad de la bolsa se redujo
significativamente y no se observó sangrado ni
supuración durante el procedimiento (Figura 3).
Actualmente, tras un año de seguimiento mensual,
la profundidad de la bolsa se mantiene en 3
milímetros.
Figura 3. Visita de seguimiento de 1 mes. Valor de la
profundidad de sondeo: 3 mm.
Discusión
La ONMAM se define como la presencia de hueso
necrótico expuesto en la región maxilofacial, que
se mantiene durante un período mínimo de 8
semanas, sin antecedente de radioterapia en la
zona. Esta condición es infrecuente y ha sido
asociada a dos grupos de medicamentos: los
antirresortivos y los antiangiogénicos
7,19,20
.
Kwon et al. (2014) informaron que la aparición de
la ONMAM desencadenada por la cirugía de
implantes dentales suele producirse en un lapso de
tiempo inferior a 6 meses después del
procedimiento y puede estar asociada a la invasión
quirúrgica
1
. Además, en 2014, Tam et al.
presentaron dos casos de osteonecrosis asociada a
implantes en pacientes sometidos a tratamiento
con bifosfonatos orales y propusieron que el
traumatismo quirúrgico durante la cirugía de
implantes podría estimular la acumulación
postoperatoria del fármaco en el lugar del
implante
21
.
Nuestra paciente presentó una ONMAM tres
meses después de la colocación de los implantes.
Según la clasificación de Kwon et al (2014), el
patrón de osteonecrosis en este caso fue "en
bloque"
1
. El traumatismo quirúrgico en el hueso
alveolar durante la cirugía de los implantes podría
haber estimulado aún más la acumulación
postoperatoria del fármaco en el lugar del
implante, causando osteonecrosis, ya que el ácido
ibandrónico no se interrumpió en nuestra paciente.
La literatura muestra que la resolución completa de
la ONMAM se produce con mayor frecuencia a
través de la cirugía
11,22
. Además, los estudios sobre
187
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el tratamiento no quirúrgico de la enfermedad han
sido menos eficaces y muy escasos
23
.
La estrategia de tratamiento para los pacientes en
estadios tempranos (estadios 0 y 1) incluye:
tratamiento local conservador, tratamiento
sistémico con analgésicos y antibióticos y el
enjuague bucal antibacteriano
20
.
En relación con el enfoque terapéutico
conservador, en la literatura existe un único
informe sobre el tratamiento no quirúrgico de la
ONMAM que incluye la minociclina tópica dentro
del protocolo terapéutico. En este trabajo se
informaron resultados favorables utilizando un
protocolo modificado con minociclina tópica en
Orabase para tratar las lesiones de ONMAM
24
. En
este reporte de caso hemos propuesto un enfoque
alternativo y satisfactorio al tratamiento no
quirúrgico convencional mediante la aplicación
local de microesferas de clorhidrato de minociclina
en las lesiones de ONMAM relacionadas con
implantes dentales. Aunque el protocolo
terapéutico aplicado fue eficaz, no podemos
ignorar que la remisión completa de la ONMAM y
la conservación del implante fueron posibles
porque la osteonecrosis afectó una zona limitada
alrededor del implante. Por lo tanto, la aplicación
de este protocolo combinado podría tener éxito
para el tratamiento de los estadios tempranos
(estadios 0 y 1) de la ONMAM asociada a los
implantes dentales. Por otra parte, es importante
resaltar la relevancia del manejo interdisciplinario
médico-odontológico que debe incluir una
exhaustiva anamnesis y una detallada historia
clínica con el fin de evitar complicaciones en la
atención y seguimiento de los pacientes medicados
con agentes antirresortivos o antiangiogénicos.
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