Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar /Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2021;6(2):77-84.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2021;6(2):77-84
https://doi.org/10.22529/me.2021.6(2)05
Recibido 16 Dic. 2020| Aceptado 15 Feb. 2020 | Publicado 08 Abr. 2021
Aspectos clínicos y factores asociados a compromiso renal en
pacientes pediátricos con púrpura de Schönlein Henoch
Clinical aspects and factors related with renal involvement in
pediatrics patients with Schönlein Henoch purpura
Flavia Luna Matheu
1
, María Teresa Apaz
2
1 Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola.
2 Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Reumatología.
Correspondencia: Flavia Luna Matheu. E-mail: flavialunamaheu@gmail.com.
Resumen
INTRODUCCIÓN: La púrpura de Schönlein Henoch (PSH) es la vasculitis más frecuente de la infancia.
Es generalmente autolimitada, con morbilidad renal a largo plazo.
OBJETIVO: Determinar la frecuencia de las manifestaciones clínicas de la PSH y las variables asociadas
al compromiso renal en pacientes con PSH del Servicio de Reumatología pediátrica de la Clínica
Universitaria Reina Fabiola durante el periodo 2015-2020.
MATERIALES Y METODOS: Estudio observacional, retrospectivo, transversal, analítico. Se incluyeron
pacientes menores de 15 años con diagnóstico de PSH. Variables: edad, sexo, mes de diagnóstico,
compromiso dermatológico, renal, gastrointestinal, articular y recurrencia y/o persistencia y otras
manifestaciones. Análisis estadístico: test T de Student, test chi cuadrado y regresión logística multivariada.
RESULTADOS: Se analizaron 107 pacientes, 61 (57%) de sexo femenino, con una media (desviación
estándar, DE) de edad de 6,49 (3,48) años. El 100% presentó compromiso dérmico, 19 (18%) púrpura
persistente o recurrente, 21 (19%) síntomas gastrointestinales, 38 (36%) compromiso articular y 21 (20%)
manifestaciones renales. Se asoció con compromiso renal a pacientes con edad mayor a 7 años (p=0.0064),
púrpura persistente o recurrente (p=0.0001), compromiso articular (p=0,0135) y dolor abdominal
(p=0,0136). En el análisis multivariado, la púrpura persistente o recurrente se asoció con compromiso renal
(OR=7,16; IC95%: 1,81-28,25); p=0.005).
CONCLUSIONES: La púrpura persistente o recurrente fue considerada factor de riesgo para presentar
compromiso renal y además se evidenció una asociación entre pacientes mayores a 7 años, compromiso
articular y dolor abdominal con compromiso renal.
Palabras claves: Púrpura de Schonlein Henoch, compromiso renal, manifestaciones clínicas,
vasculitis.
Abstract
INTRODUCTION: Schönlein Henoch purpura (SHP) is the most frequent vasculitis in childhood. Its
course is generally self-limited but can lead to long-term renal morbidity
77
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púrpura de Schönlein Henoch.
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OBJECTIVE: To determine the frequency of the clinical manifestations of PSH. To determine the variables
associated with renal involvement in patients with SHP, treated by the Pediatric Rheumatology Service of
the Reina Fabiola University Clinic during the period 2015-2020.
MATERIALS AND METHODS: Observational, retrospective, transversal, analytical study. Patients under
15 years of age with a diagnosis of HSP, were included. The variables were: age, sex, month of diagnosis,
dermatological, renal, gastrointestinal, joint involvement, recurrence and/or prevalence and other
manifestations. Statistical analysis: Student's t test, chi square test and multivariate logistic regression.
RESULTS: 107 patients were analyzed, 57% were female (n = 61), with a mean age of 6.49 SD of 3.48
years. 100% presented dermal involvement, 19 (18%) persistent or recurrent purpura, 21 (19%)
gastrointestinal symptoms, 38 (36%) joint involvement and 21 (20%) kidney manifestations. An association
with kidney involvement was found in patients older than 7 years (p = 0.0064), persistent or recurrent
purpura (p = 0.0001), joint involvement (p = 0.0135) and abdominal pain (p = 0.0136), but only persistent
or recurrent purpura was the only risk factor associated with statistically significant renal involvement (OR
= 71.17; 95% CI = 1.81 - 28.25; P = 0.005).
CONCLUSION: Persistent or recurrent purpura was considered a risk factor for the fact of presenting
kidney involvement and also an association was evidenced between patients older than 7 years, joint
involvement and abdominal pain with kidney involvement.
KeyWords: Henoch Schonlein purpura, renal involvement, clinical manifestations, vasculitis.
Introducción
La púrpura de Schönein Henoch (PSH) es más
frecuente en niños de dos a seis años. La incidencia
en la infancia es de 10,5 a 20,4/100.000 niños por
año. Predominio en sexo masculino, relación 1,2:1
respecto al sexo femenino. Presenta predominio
estacional más frecuente en invierno y precedido
por una infección del tracto respiratorio superior
en el 30-50%
1
.
En 2005, el grupo de trabajo de vasculitis de la
Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica
(PRES), bajo el respaldo de la European League
Against Rheumatism y la Paediatric
Rheumatology European Society
(EULAR/PRINTO/PRES)
2
, proponen nuevos
criterios de clasificación para las vasculitis en
Pediatría, que fueron validados en 2008, con una
mayor sensibilidad y especificidad (sensibilidad
del 100%, especificidad del 87%)
3
.
La PSH presenta manifestaciones en diferentes
sistemas; compromiso dermatológico (100%),
articular (5-82%), gastrointestinal (50-75%), renal
(20-60%), urogenital (10-20%), neurológico (2%),
pulmonar (<1%) y otras menos frecuentes tales
como miositis, carditis y uveítis anterior
3
.
Las manifestaciones renales habituales
comprenden: hematuria microscópica aislada
(40%), macroscópica (10-15%); la proteinuria
acompaña la hematuria en un 60% de pacientes,
siendo la proteinuria aislada poco frecuente. Puede
desarrollarse hipertensión arterial
monosintomática o asociada a la afectación renal o
posibles complicaciones graves como nefritis
aguda, síndrome nefrótico, afectación mixta
nefritis-nefrótico (6-7%) e insuficiencia renal
aguda
1
.
La PSH sin nefritis es una enfermedad auto
limitada, con resolución completa de los síntomas
en su mayoría. Las recurrencias dentro del primer
año afectan hasta un 30-40% de los pacientes.
Narchi et al
4
realizó una revisión sistemática de la
literatura, comunicando que el 97% de los
pacientes con daño renal lo desarrollan en los
primeros seis meses desde el debut, recomienda
seguimiento periódico mediante sedimento
urinario y determinación de la tensión arterial (TA)
al diagnóstico de la PSH y en caso de episodios de
PSH recidivante, se recomienda efectuar el
seguimiento como en un primer episodio
5
.
Determinar características clínicas de PSH
asociadas con compromiso renal al momento del
diagnóstico puede facilitar el manejo de la
enfermedad
6,7
, como la aparición a mayor edad
8
,
lesiones purpúricas persistentes
9
, severa
sintomatología abdominal y presencia de recaída
10
.
Objetivo
Objetivo primario: Determinar las variables
asociadas al compromiso renal en pacientes
pediátricos con PSH.
Objetivo secundario: Determinar la frecuencia de
las manifestaciones clínicas de la PSH en nuestra
población.
Material y métodos
Menores de 15 años con diagnóstico de PSH según
los criterios EULAR/PRINTO/PRES de 2008
2
,
evaluados por el Servicio de Reumatología
Pediátrica en la Clínica Universitaria Reina
78
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Fabiola incluyendo registros de enero de 2015 a
enero de 2020.
Estudio observacional, retrospectivo, transversal,
analítico.
Criterio obligatorio: Púrpura (frecuentemente
palpable) o petequias, no debida a
trombocitopenia. En púrpura con distribución
atípica se requiere la demostración de depósito de
IgA por biopsia.
Y al menos uno de los siguientes criterios:
1. Dolor abdominal de tipo cólico difuso de inicio
agudo. Puede acompañarse de invaginación y/o
sangrado gastrointestinal.
2. Por histopatología demostrar típicamente
vasculitis leucocito clástica con depósito
predominante de IgA o glomerulonefritis
proliferativa con depósito de IgA.
3. Artritis y/o artralgia de inicio agudo.
4. Afectación renal comprobada por proteinuria
>0,3 g/24 horas o cociente albúmina/creatinina en
orina >30 mmol/mg en muestra de orina matutina,
hematuria o cilindros de hematíes: >5
hematíes/campo de gran aumento o cilindros de
glóbulos rojos en el sedimento o ≥2+ en la tira
reactiva.
-Pacientes con seguimiento clínico registrado por
al menos 6 semanas ya que el compromiso renal en
el 91% se manifiesta en las primeras 6 semanas de
evolución.
Definición de variables a estudiar
Variables Independientes
- Sexo.
- Edad registrada en años y registro de pacientes
mayores o menores a 7 años.
- Estación del año que inician los síntomas.
- Compromiso gastrointestinal: se registrará la
presencia de dolor abdominal, vómitos, sangrado
gastrointestinal macroscópico (confirmado con
test Addler en materia fecal) e invaginación
(evidenciada en ecografía abdominal).
-Compromiso renal: hematuria (>5 hematíes por
campo), proteinuria (>4mg/m2/h) y/o hipertensión
(TA sistólica o diastólica por encima del percentil
95 para su talla y edad). Compromiso renal severo:
síndrome nefrítico, fallo renal agudo, síndrome
nefrótico, proteinuria mayor 1 gr/m2/día durante 4
a 6 semanas o hematuria y proteinuria
persistentes
1
. Las biopsias renales se clasificarán
según el International Study of Kidney Diseases in
Children (ISKDC)
11
.
-Manifestaciones cutáneas: púrpura en miembros
inferiores y púrpura generalizada. Siendo
persistente luego de seis semanas
1
.
- Recaída como reaparición de la púrpura luego de
cuatro semanas de resolución, cronicidad como
púrpura de más de tres meses de evolución
1
.
-Compromiso articular: artralgias o artritis mono o
poliarticular.
-Compromiso urogenital: signos clínicos de
orquitis confirmados con ecografía testicular.
-Compromiso neurológico: cefalea, convulsiones
o hemorragia cerebral.
Análisis estadístico
En variables cuantitativas se utilizaron medidas de
resumen (medidas de posición y de dispersión).
Para determinar la frecuencia de las
manifestaciones clínicas y de compromiso renal y
sus distintos hallazgos se utilizó estadística
descriptiva (N, porcentajes). Medidas de resumen
(medidas de posición y de dispersión) fueron
utilizadas en variables cuantitativas. Para
determinar las variables asociadas a compromiso
renal se utilizó test T de Student y test chi cuadrado
para variables categóricas. Para conocer la
asociación de variables al compromiso renal se
realizó regresión logística multivariada. Se
consideró significativo un valor de p ≤0.05. Se
utilizaron como software de análisis de datos
Infostat Versión 2019 y SPSS.
Consideraciones éticas
El estudio se realizará cumpliendo con la
normativa de la Declaración de Helsinki y Buenas
Prácticas Clínicas de ANMAT y Ley Provincial N°
9694. Los autores declaran no tener conflictos de
intereses. Se asegura protección de datos
personales de los pacientes según la Ley 25326.
Estudio sin riesgo: no requiere consentimiento
informado. Protocolo autorizado en julio del 2020
por Comité de Docencia e Investigación de
Universidad Católica de Córdoba.
Resultados
Se analizaron los datos de 107 pacientes.
Sesenta y un (57%) pacientes fueron de sexo
femenino; con una media (desviación estándar –
DE) de edad 6,49±3,48 años, el debut fue más
frecuente en otoño e invierno (26 % y 36%
respectivamente). El seguimiento de los pacientes
fue de al menos 6 semanas con una mediana de
(rango intercuartilo - RIC) de 15,29 (7,71-32.29).
En cuanto al compromiso dérmico 19 pacientes
(18%) presentaron púrpura persistente o recurrente
y solo 6 (5%) púrpura generalizada, en frecuencia
seguido por el compromiso articular, renal y luego
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gastrointestinal. En la (tabla 1) se pueden ver las
características demográficas y clínicas de los
pacientes.
Se realizó un análisis univariado para observar
asociación entre las variables estudiadas y la edad
de los pacientes. En la (tabla 2) se puede observar
todos los resultados.
Al total de pacientes con compromiso renal severo
durante el curso de su enfermedad se les realizó
una toma de muestra de biopsia renal (n=7, 37%);
los datos de los resultados de las mismas se
muestran en la (Tabla 3).
En el análisis univariado, los pacientes con edad
mayor a 7 años, púrpura persistente y/o recurrente,
con compromiso articular y dolor abdominal
tuvieron una mayor tendencia a presentar
compromiso renal. Estos datos se muestran en la
(Tabla 4).
En el análisis multivariado la púrpura persistente o
recurrente se asoció con compromiso renal y fue
considerada factor de riesgo frente al hecho de
presentar compromiso renal; los pacientes que
presentaban estas características tenían 7,16 veces
más probabilidades de desarrollar daño renal en
comparación a quienes no lo manifestaron
(IC95%: 1,81-28,25) como se evidencia en la
(Tabla 5).
Discusión
En nuestra muestra se logró demostrar que la
púrpura persistente y/o recurrente pudo
considerarse factor de riesgo frente al compromiso
renal como también describe Rigante et al
12
y Chan
et al
13
, donde se concluye que el rash persistente
tiene una relación significativa con el compromiso
renal (p=<0.01).
Se describe una mayor tendencia de compromiso
renal en pacientes con edad mayor a 7 años, como
así también compromiso articular y dolor
abdominal, lo cual se correlaciona con lo
publicado por Chan et al.
13
y De Almeida et al
14
en
relación al dolor abdominal y por Ghrahani et al.8
y Nickavar et al
15
en relación a la edad.
De las características generales se presentan
frecuencias similares a la bibliografía
1-3-16-17-18
. El
100 % de los pacientes presentó manifestaciones
cutáneas, ya que las mismas son un criterio de
diagnóstico obligatorio. La purpura persistente y/o
recurrente presento una frecuencia del 18 % lo que
coincide con lo mencionado en diversas
publicaciones, con una frecuencia variable: del 7
% en Turquía, el 15 % en España, el 33 % en EE.
UU y el 35 % en Italia
16-17-18-19-20
. Debemos
destacar menor frecuencia de manifestaciones
gastrointestinales que lo descripto por Karadağ et
al
6
donde la frecuencia fue del 51%, la cual es
similar al resto de la bibliografía
1-3-10
. En cuanto al
compromiso renal, en comparación se evidenció
mayor frecuencia de proteinuria, y en los casos que
manifestaron compromiso renal severo, existe una
escasa correlación histopatológica, con el
consiguiente mejor pronóstico evolutivo
11-21-22
.
Por su parte los pacientes mayores a 7 años
presentan mayor frecuencia de compromiso renal,
como se describe también en estudios previos
donde se evidencian manifestaciones
histopatológicas más severas y además estos
pacientes presentan otros factores de riesgo, como
lo son la púrpura persistente o recurrente y la
mayor frecuencia de alteraciones inmunológicas y
de laboratorio asociadas
8-15-22-23-24
.
Las limitaciones de este estudio son, en primer
lugar, ser un estudio retrospectivo, además es
importante considerar que se incluyó una muestra
relativamente pequeña, en especial de pacientes
con PSH y compromiso renal, y como se mencionó
previamente se evidenció baja frecuencia de
compromiso gastrointestinal en particular de
manifestaciones severas como invaginación
intestinal y sangrado.
Conclusión
En este estudio podemos concluir que en
concordancia con el objetivo principal se pudo
asociar a la púrpura persistente y/o recurrente con
el compromiso renal en nuestros pacientes
pediátricos con PSH. En cuanto al resto de las
variables estudiadas es importante destacar la
asociación entre compromiso renal y edad mayor a
7 años, dolor abdominal y compromiso articular.
En relación a las características generales de
nuestra muestra de pacientes todos ellos presentan
manifestaciones dermatológicas, seguido por
compromiso el compromiso articular, renal y
finalmente gastrointestinal y de ellos la mayoría se
manifiesta con signos y síntomas de curso benigno.
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Anexo tablas
Tabla1. Características demográficas y clínicas de los pacientes con púrpura de Schönlein Henoch.
Características Generales
%
Total, de Pacientes
100%
Sexo femenino
57%
Mayor o igual a 7 años
38%
Estación
Invierno
Otoño
Primavera
Verano
38%
26%
24%
12%
Compromiso dérmico
Púrpura en miembros inferiores
Púrpura Persistente o Recurrente
Púrpura generalizada
100%
99%
18%
5%
Compromiso Gastrointestinal
Dolor Abdominal
Hemorragia Gastrointestinal
Invaginación intestinal
19%
16%
6%
1%
Manifestaciones articulares
Artritis
Artralgias
-Articulaciones afectadas
Tobillos
Rodillas
Manos
36%
21%
15%
22 %
33%
6%
Compromiso Renal
Proteinuria
Hematuria
Hipertensión arterial
Síndrome Nefrótico
20%
17%
13%
1%
2%
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Compromiso renal severo
7%
Otras manifestaciones
Edema hemorrágico del lactante
Oorquitis
Edema en miembros inferiores
4%
2%
2%
Tabla 2. Características generales según edad.
Características generales
Menores de 7 años
Mayores de 7 años
N
%
N
%
p-valor
TOTAL, DE PACIENTES
67
100%
40
100%
Sexo femenino
42
64%
19
48%
0.1033
Púrpura persistente o recurrente
7
11%
12
30%
0.0116
Compromiso Articular
24
36%
1
38%
0.9064
Dolor Abdominal
12
18%
6
15%
0.6724
Hemorragia gastrointestinal
5
8%
2
5%
0.2464
Compromiso renal
8
12%
13
33%
0.0107
Compromiso renal severo
2
3%
5
13%
0.0570
Tabla 3. Resultados de Biopsia Renal.
Biopsia renal
N
%
Proliferación mesangial
4
57%
Proliferación focal con < 50 % semilunas
1
14%
Proliferación difusa con < 50 % semilunas
2
29%
Tabla 4. Variables asociadas a compromiso renal.
Características generales
Sin compromiso renal
N= 86
Compromiso renal
N=21
N %
N
%
p-valor
Sexo femenino
49 57%
12
57%
0.4973
Mayor de 7 años
27 31%
13
62%
0.0064
Púrpura persistente o
recurrente
9 10%
10
47%
0.0001
Compromiso Articular
26 30%
12
57%
0.0135
Dolor Abdominal
10 12%
7
14%
0.0136
Hemorragia gastrointestinal
1
5%
0.4625
83
Luna Matheu F, Apaz M T. Aspectos clínicos y factores asociados a compromiso renal en pacientes pediátricos con
púrpura de Schönlein Henoch.
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto
Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar
/ Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2021;6(2):77-84.
Tabla 5. P-valor, OR y sus intervalos de confianza para el modelo de regresión logística para evaluar el efecto de las
variables asociadas al compromiso renal.
Variable
p-valor
OR
IC 95%
Mayores a 7 años
0.1999
-
-
Púrpura persiste o recurrente
0.005
7,16
(1,81 - 28,25)
Articular
0.148
-
-
Dolor abdominal
0.253
-
-
84