Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto
Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar
/ Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2021;6(3):127-131.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2021;6(3):127-131
https://doi.org/10.22529/me.2021.6(3)05
Recibido 12 Feb. 2020 | Aceptado 28 Abr. 2021 | Publicado 02 Jul. 2021
Enfermedad mano pie boca en adultos inmunocompetentes.
Serie de casos
Hand foot and mouth disease in immunocompetent patients.
Case series
Julieta Roxana Brusa
1
, María Noelia Andrade
1
, Valeria Elizabeth Rossello
1
, Virginia Ruth López
Gamboa
1
, María Susana Gómez Zanni
1
, Andrés Guidi
2
, Mariana Beatriz del Valle Papa
1
.
1Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud,
Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Dermatología.
2Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Anatomía Patológica.
Correspondencia: Julieta Roxana Brusa. E-mail: julietarbrusa@gmail.com
Resumen
La Enfermedad mano pie boca es una patología exantemática viral muy contagiosa, de predominio en la
edad pediátrica. Sus agentes etiológicos más frecuentes son los virus Coxsackie y Enterovirus. Se
caracteriza clínicamente por la presencia de fiebre, erosiones en mucosa bucal y exantema máculo vesicular
en regiones acrales. Generalmente se autolimita, pero puede presentar complicaciones severas con
compromiso neurológico, pulmonar y cardíaco. Se han observado brotes mundiales, por lo que actualmente
es considerada un problema de salud pública emergente, tanto en poblaciones pediátricas como adultos. Se
presentan casos de pacientes adultos inmunocompetentes con transmisión intrafamiliar de Coxsackie B, sin
complicaciones severas. Estos casos muestran la importancia de la prevención para evitar brotes
epidémicos, además de destacar la presentación infrecuente en adultos inmunocompetentes.
Palabras clave: Enfermedad mano pie boca, Coxsackie B.
Abstract
Hand foot and mouth disease is a very contagious viral exanthematous disease, predominantly in the
pediatric age. Its most frequent etiologic agents are Coxsackie virus and Enterovirus. It is clinically
characterized by fever accompanied or followed by erosions in the oral cavity, and vesicular exanthema in
acral regions, usually self-limited, but can present severe complications with neurological, pulmonary and
cardiac compromise. Due to recent outbreaks, it is considered an emerging public health concern, not only
in pediatric population, but also in adults. We present cases of immunocompetent adult patients with
intrafamilial transmission of Coxsackie B, without severe complications. These cases highlight the need for
preventive measures that may inhibit epidemic outbreaks, in addition to highlighting the infrequent
presentation in immunocompetent adults.
Keywords: Hand foot mouth disease, Coxsackie B.
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adultos inmunocompetentes. Serie de casos.
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Introducción
La Enfermedad mano pie boca (EMPB) se define
como un exantema y enantema vesicular agudo, de
curso autolimitado
1
. Es más frecuente en niños
menores de 10 años y en adultos
inmunocomprometidos, es producida por los virus
Coxsackie A, B y Enterovirus
2,3,4
. La presentación
en adultos inmunocompetentes es poco
frecuente
2,3
. Se presentan cinco casos clínicos de
EMPB por Coxsackie B en adultos
inmunocompetentes.
Casos Clínicos
Caso l: Paciente masculino, de 26 años. Consultó
por presentar episodios febriles y odinofagia de 5
días de evolución
Caso 2: Paciente femenino, de 23 años, hermana y
conviviente del paciente del caso clínico 1.
Consultó por presentar un episodio febril asociado
a odinofagia, de 24 horas de evolución
Caso 3: Paciente femenino, 26 años. Consultó por
síntomas respiratorios de vías aéreas altas. Afebril.
Su hijo fue diagnosticado 4 meses previos a la
consulta de EMPB.
Caso 4: Paciente femenino, de 39 años, presentó
episodio febril y odinofagia de 4 días de evolución
Caso 5: Paciente femenino, de 34 años, embarazo
de veinte semanas de gestación. Cursó internación
por prurito de difícil manejo, además presentó
fiebre, odinofagia 6 días de evolución. Los
pacientes no tenían antecedentes patológicos,
posterior a los pródromos desarrollan dermatosis
en palmas y plantas, en el caso 2;3;4 con
compromiso en mucosa oral.
Al examen dermatológico los pacientes
presentaron máculas y pápulas eritematoviolaceas
en palmas y plantas que a las 72 horas
evolucionaron con vesícula central de contenido
seroso, distribuidas en espacios interdigitales,
manos y pies (Figuras 1 y 2). Relataron dolor
urente y prurito a nivel de las lesiones. El caso 2; 3
y 4 presentaron faringe congestiva con enantema
en paladar, vesículas tensas de contenido claro en
mucosa yugal, y cara lateral izquierda de lengua
(Figura 3).
Ante la sospecha clínica de EMPB vs exantema
viral, se solicitaron en todos los casos citológico
completo, función renal, glucemia, hepatograma,
proteína C reactiva, y pruebas serológicas para
virus hepatitis B y C, VIH, VDRL, virus Herpes
simple 1 y 2, Citomegalovirus, virus Epstein Barr,
Parvovirus B19, Micoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae y Coxsackie. Los cuatro
primeros pacientes tuvieron Inmunoglobulina (Ig)
M positiva para Coxsackie B, excepto el cuarto y
quinto caso que presentaron IgG positiva para
Coxsackie B. Se descartó compromiso cardíaco,
hepático y neurológico en los pacientes.
En el caso uno se realizó biopsia cutánea, cuyo
estudio histopatológico informó piel con
degeneración balonizante en la capa basal,
disqueratinocitos aislados. En dermis se evidenció
marcado edema, e infiltrado inflamatorio mixto,
con presencia de melanófagos y hemosiderófagos
ocasionales (Figura 4). En el resto de los casos no
se realizó biopsia cutánea por la clínica
característica, antecedente epidemiológico y
serología compatible con el diagnóstico
presuntivo.
En base a la clínica y los estudios solicitados se
arribó al diagnóstico EMPB, por lo que se indicó
tratamiento sintomático con desloratadina 5 mg y
betametasona 0.6 mg vía oral diario durante 15
días, reposo y medidas generales. Se informó
acerca del correcto lavado de manos, cuidados de
fómites, aislamiento relativo y curas planas de las
lesiones. Los pacientes presentaron buena
evolución con descamación en palmas y plantas y
mejoría clínica a los 15 días del inicio de los
síntomas.
Figura 1. casos clínicos 1 al 5 (A-B-C-D-E):
máculas circulares eritematopurpúricas, vesículas
contenido seroso con halo eritematoso en plantas de
ambos pies, algunas se extienden a dorso.
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Figura 2. casos clínicos 1 al 5 (A-B-C-D-E):
máculas, pápulas eritemato purpúricas, vesículas
contenido seroso con halo eritematoso en palmas de
ambos manos, algunas se extienden a dorso.
Figura 3. casos clínicos 2 al 4 (B-C-D):
Enantema faríngeo. vesículas tensas de contenido claro
en mucosa yugal, y cara lateral izquierda de lengua.
Figura 4. Epidermis con acantosis, degeneración
balonizante con frecuentes disqueratinocitos necróticos.
(HE;10x). A la derecha a mayor aumento
disqueratinocitos en el espesor epitelial, zonas
espongiosis y material proteinaceo. (HE;40x).
Comentario
La EMPB fue descrita por primera vez en 1958 por
Robinson et al. durante un brote en Nueva Zelanda.
Actualmente se conoce que es un exantema vírico
agudo, en general autolimitado, altamente
contagioso, causado por la familia
Picornaviridae
2,3,4
. Esta familia incluye a los
Coxsackie A5, A6, A7, A9, A10, A16, B2, B3, B5,
echovirus, y otros enterovirus (EV), siendo los
principales agentes causales el virus Coxsackie
A16 (CVA16) y enterovirus 71 (EV71)
3,4
. La
EMPB es endémica en países de Asia, siendo más
severa en China, donde predomina el EV71. Sin
embargo, a partir del año 2004 se reportaron brotes
epidémicos a nivel mundial incluyendo Europa y
Estados Unidos, donde el CVA6 fue asociado a
presentaciones atípicas predominantemente en
adultos
1-2
. Esta enfermedad afecta en su mayoría
a niños menores de 10 años y adultos
inmunocomprometidos. La presentación en
adultos inmunocompetentes es infrecuente y tiene
mayor prevalencia en varones
2,3,4
.
El ciclo de la EMPB ha sido ampliamente
estudiado. Se conoce que la EMPB se asocia a
cambios climáticos, con mayor prevalencia en
primavera y otoño, pudiendo detectarse todo el año
en regiones tropicales
2,3
. La transmisión es de
persona a persona, siendo la principal vía fecal –
oral y aunque menos frecuente, puede ocurrir
mediante la vía inhalatoria o contacto directo con
contenido de vesículas, agua o fómites. La tasa de
contagio intrafamiliar es muy alta
1,2,3,5
. Una vez
inhalado o ingerido el virus, inicia su
multiplicación en mucosa orofaríngea y tubo
digestivo. La viremia ocurre a las 72 horas, lo cual
implica un periodo de incubación de 3 a 6 días, y
luego se disemina a la mucosa oral, manos y pies.
En el séptimo día se incrementan los niveles de
anticuerpos y se inicia la mejoría clínica
2,3,5
. Los
síntomas prodrómicos son inespecíficos, pudiendo
presentarse malestar general, fiebre de 1 o 2 días y
odinofagia. Esta etapa es seguida de un periodo de
estado de 7 a 10 días, con lesiones cutáneo-
mucosas. Las lesiones bucales son el primer signo
clínico de la enfermedad y pueden aparecer antes
o simultáneamente a las lesiones de manos y pies.
En mucosa oral y lengua se evidencia enantema,
vesículas de 4 y 8 mm de diámetro, que pueden
presentar un halo eritematoso circundante; estas
lesiones se erosionan rápidamente, pudiendo
formar úlceras de fondo amarillento – grisáceas.
En esta etapa es importante tratar el dolor que
puede llevar a una inadecuada ingesta y
deshidratación. En piel se pueden observar
lesiones caracterizadas por máculas, pápulas,
vesículas y ampollas distribuidas en palmas y
plantas, bilateralmente, las cuales pueden
evolucionar a úlceras y costras. Con menor
frecuencia se pueden observar en cara, nudillos,
glúteos, genitales y extremidades
1,2,3
. La
enfermedad es contagiosa desde que presentan los
síntomas iniciales hasta que desaparecen las
vesículas y/o ampollas de la piel
1
.
En algunos casos se han descrito formas severas y
complicaciones. El compromiso neurológico
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asociado a EV71 puede incluir meningitis aséptica,
encefalitis, parálisis flácida aguda y mioclonías.
En niños menores de 5 años, que corresponden a la
principal población de riesgo, se observó
onicomadesis asociada a CVA6 y EV71. Además,
el CVA6 puede presentar compromiso muco-
cutáneo más extenso y fiebre elevada, e intensa
artritis predominantemente en la población adulta,
pudiendo requerir hospitalización. El Coxsackie B
(CVB) se ha relacionado con miocarditis o
cardiomiopatía, siendo el serotipo más frecuente el
CVB5, al cual también se han asociado casos de
compromiso del sistema nervioso central en
China
6
.
Los factores de riesgo de severidad de EMPB son
temperatura corporal > a 37.5 ºC, con duración > a
3 días, vómitos, neutrofilia, hiperglucemia,
infección por EV 71, y los extremos etarios
2,7,8
.
En general el diagnóstico de la enfermedad puede
realizarse con la clínica. Sin embargo, en adultos
puede representar un desafío, sobre todo en
aquellos sin datos epidemiológicos claros; siendo
necesaria la confirmación serológica a los 15 días
para evaluar la seroconversión. El aislamiento del
virus tiene baja sensibilidad, pero alta
especificidad
1,3
. Las pruebas ELISA detectan
anticuerpos IgM en un porcentaje elevado de
pacientes y son pruebas económicas
9,10
.
Actualmente el método de elección es la PCR,
teniendo una especificidad y sensibilidad del 100%
en LCR y 88% en suero y orina combinados
11
, pero
con la limitación que solo puede realizarse en
laboratorios de alta complejidad. Las muestras
para cultivo y amplificación de ácidos nucleicos
por PCR deben tomarse preferentemente de
garganta y del líquido de las vesículas íntegras
mediante hisopado
1,2,3,9
. La histopatología no es
patognomónica, pero puede guiar la sospecha
diagnóstica, pueden observarse vesículas
intraepidérmicas, con degeneración balonizante,
neutrófilos y células mononucleares.
Dentro de los diagnósticos diferenciales deben
incluirse gingivoestomatitis herpética, herpangina,
varicela, eritema multiforme, estomatitis aftosa,
erupción medicamentosa, sífilis
1,2,3,5
.
Se sugiere la terapia sintomática exclusivamente
ya que se considera una enfermedad benigna que
se autolimita a los 7 a 10 días
1,2,3
. La
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) puede ser
beneficiosa para la meningoencefalitis en
pacientes inmunodeficientes, con defectos
hereditarios o congénitos en la función de los
linfocitos B, en infecciones neonatales
potencialmente mortales, infecciones graves en
personas con patología tumoral maligna,
trasplantados de células madre hematopoyéticas,
pacientes con sospecha de miocarditis viral y con
enfermedad neurológica por enterovirus 71
2,3,12
.
En lo referido a prevención se debe identificar a
pacientes con EMPB, así como reconocer signos
de gravedad porque es de gran importancia ya que
ayuda a disminuir la propagación, evitando así
posibles epidemias. En 2015 se aprobó en China la
primera vacuna contra EV 71 inactivado para
prevenir enfermedad severa contra EMPB
13
, este
es el primer paso para el desarrollo de vacunas
multivalentes, siendo un desafío por los múltiples
serotipos causantes de la enfermedad
13,14,15
. Se
debe recomendar medidas de higiene como lavado
de manos, desinfección de superficies y objetos de
uso frecuente, evitar el contacto cercano y el uso
de artículos personales con personas infectadas. La
prevención es nuestra mejor herramienta como
parte del tratamiento y abordaje de estos
pacientes
5,9
. Al ser una enfermedad cosmopolita,
como médicos debemos reconocer las
características clínicas de esta enfermedad, vías de
contagio y sus complicaciones, siendo nuestro
deber hacer primar la educación para evitar los
brotes y propagación, ya que la diseminación de
esta puede ser peligroso para poblaciones de
riesgo.
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