Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Rev. Methodo 2020;5(3):113-116
CASO CLINICO Rev. Methodo 2020;5(3):113-116
https://doi.org/10.22529/me.2020.5(3)07
Recibido 1 Abr. 2020 | Aceptado 10 May 2020 |Publicado 03 Jul. 2020
Cuando la piel avisa
The skin is a tattletale
Julieta R Brusa
1
, María N Andrade
1
, Valeria E Rossello
1
, Virginia R López Gamboa
1
, Andrés Guidi
2
,
Mariana B Papa
1
1. Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Dermatología
2. Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Anatomía patológica
Correspondencia:
Brusa Julieta Roxana. Servicio de Dermatología. Clínica Universitaria Reina Fabiola Oncativo 1248-X5004FHP-Cordoba, Argentina. Email:
julietarbrusa@gmail.com
Resumen
Las metástasis cutáneas se producen por la infiltración en piel de células originados en un tumor maligno
situado a distancia generando implicancias pronósticas y terapéuticas. Se conoce que las metástasis
cutáneas de paragangliomas son poco frecuentes, presentan manifestaciones clínicas variadas, pero son
histopatológicamente reconocibles por un patrón anidado en Zellballen y una inmunohistoquímica
específica del linaje celular.
Presentamos el caso de una paciente con enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL) con paraganglioma
metastásico cutáneo, con respuesta clínica a distintos esquemas de quimioterapia.
Palabras clave: Metástasis de la Neoplasia; Paraganglioma; enfermedad de Von Hippel Lindau.
Abstract
Cutaneous metastases are produced by the proliferation of cells from a malignant tumor located at a
distance, having prognostic and therapeutic implications. Cutaneous metastases of paragangliomas are a
rare entity, which present varied clinical manifestations, histopathology with a Zellballen pattern and a
specific immunohistochemistry that helps define the tumor lineage.
We present the case of a patient with Von Hippel Lindau disease with cutaneous metastatic paraganglioma
and good clinical response to chemotherapy.
Keywords: Neoplasm Metastasis, Paraganglioma; von Hippel Lindau disease.
Introducción
El síndrome de VHL, es un síndrome neoplásico
familiar, autosómica dominante causado por
mutaciones del gen supresor de tumores VHL,
ubicado en el brazo corto del cromosoma 3. Afecta
aproximadamente 1 de cada 36.000 nacidos vivos
y predispone al desarrollo de tumores benignos y
malignos en varios sistemas y órganos
1,2
. Los
paragangliomas se producen en hasta un 15% de
pacientes con VHL, y de estos tumores 1% al 5%
son malignos
2
, generando metástasis cutánea de
manera muy infrecuente
3,4
. Presentamos el caso de
una paciente con metástasis cutánea de
paraganglioma en el contexto de enfermedad de
VHL.
113
Brusa J R., Andrade M N., Rossello V E., López Gamboa V R, Guidi A, Papa M B. Cuando la piel avisa.
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Caso clínico
Paciente sexo femenino, de 53 años, con
antecedentes de hipotiroidismo, enfermedad de
VHL familiar, diagnosticada mediante estudio
genético 13 años antes de la consulta. Diez meses
previos a la derivación dermatológica fue
diagnosticada de feocromocitoma en glándula
suprarrenal derecha, paraganglioma
retroperitoneal, tumor neuroendócrino de páncreas
de bajo grado, los cuales fueron tratados
quirúrgicamente. Cuatro meses después presentó
un paraganglioma mediastinal de alto grado, con
metástasis óseas, hepática y en ganglios
supraclaviculares izquierdos, asociado a síndrome
de vena cava superior. Por este motivo se
encontraba realizando quimioterapia con
Ciclofosfamida, Vincristina, Dacarbazina,
Denosumab.
Al examen dermatológico presentaba lesiones
tumorales de aspecto noduloide, agrupadas, color
región clavicular izquierda en relación con cicatriz
quirúrgica de extirpación de adenopatía (Figura.1
A-B), refería que las lesiones eran asintomáticas y
tenían una semana de evolución. Ante la sospecha
clínica de metástasis cutánea, se realizó biopsia
con estudio histopatológico e inmuhistoquímica
(IHQ).
F
El informe evidenció dermis profunda e
hipodermis con infiltración neoplásica de grupos
de células atípicas, con citoplasma escaso y núcleo
hipercrómico, otros con cariorexis y fenómeno de
Azzopardi (Figura.2 A-B).
La IHQ resultó positiva para sinaptofisina,
cromogranina, CD 56 (Figura.3 A-B-C). En base a
la clínica, la histopatología e IHQ se confirmó el
diagnóstico de metástasis cutánea de
paraganglioma.
Ante este resultado, el Servicio de Oncología,
decidió rotar el tratamiento a terapia
antiangiogénica con Pazopanib, durante diez días
sin buena respuesta, evidenciándose progresión
rápida de la enfermedad. Nuevamente se realizó un
cambio en la línea de tratamiento a Cisplatino y a
los dos meses por progresión cutánea se agregó
Irinotecan, a los seis días se evidenció disminución
del paraganglioma mediastinal y metástasis
supraclaviculares izquierdas (Figura.4), pero, a
pesarde esta mejoría cuatro meses posteriores de
esta nueva línea de tratamiento, la paciente fallece.
Discusión
Las metástasis cutáneas (MC) se definen como la
infiltración de la piel por la proliferación de células
procedentes de neoplasias malignas situadas a
distancia, pudiendo diseminarse por vía
1. A
1. B
2. A
2. B
Figura 2. A Infiltración difusa que afecta hasta
tejido celular subcutáneo. (HE; 10X).
Figura 2. B A mayor aumento dermis con
infiltración neoplásica de células atípicas y
fenómeno de Azzopardi. (HE; 40X).
3. B
3.C
3. A
Figura 3. A Inmuhistoquímica: Positivo para
Sinaptofisina, Cromogranina y CD56.
Figura 3. B CD56 positivo. Figura 3. C
Cromogranina positivo
4
Figura 4. Buena respuesta a la nueva línea de
tratamiento. Sin lesiones evidentes en piel.
114
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hematógena, linfática y contigua. Se las puede
clasificar en sincrónicas, metacrónicas y tardías
según el tiempo transcurrido entre la detección del
tumor primario y su aparición; aunque, hasta un
tercio pueden preceder el diagnóstico de la
neoplasia
5,6,7
. El rol del médico es esencial, ya que
el reconocimiento clínico precoz puede poner de
manifiesto un tumor maligno desconocido, su
diseminación, o la recidiva después de la remisión,
siendo relevantes para el tratamiento y pronóstico
del paciente
5,6,8,9,10,11
. Son un hallazgo poco
frecuente en la práctica clínica, con una incidencia
variable entre 0.7% - 9% en pacientes con
patología oncológica, representando el 2 % de
todas las neoplasias malignas de piel
5,6,8-10
.
Epidemiológicamente, el origen de las MC difiere
según la neoplasia más frecuente para el sexo del
paciente. En la mujer se destaca según el orden de
frecuencia el cáncer de mama, colorrectal y
melanoma, mientras que en el hombre se
relacionan con melanoma, cáncer de pulmón y
colorrectal. Estos datos pueden diferir según las
características demográficas de cada región
5,6,8-10
.
Es relevante para el personal en salud la sospecha
clínica de MC, por lo que sus características
clínicas son de suma importancia. En general
pueden ser polimórficas, imitando cualquier lesión
elemental dermatológica, siendo la forma de
presentación más frecuente uno o más nódulos, de
color piel, consistencia firme y crecimiento rápido,
pudiendo en ocasiones ulcerarse, pero en general
son asintomáticas
5-9,11
. Los sitios más comunes de
diseminación metastásica pueden ser cercanos al
tumor primario; aunque esto no siempre sucede,
localizándose con mayor frecuencia en pared
torácica anterior, pared abdominal, cabeza, cuero
cabelludo, y ombligo
6-9
.
En relación con el tipo tumoral presentado por
nuestra paciente, los paragangliomas son tumores
neuroendócrinos que derivan de células
cromafines de la cresta neural y se originan en los
ganglios espinales del sistema autónomo, los
cuales se localizan desde la base del cráneo hasta
la pelvis, pudiendo ser o no secretores de
sustancias
3,12,13
. El paraganglioma metastásico
cutáneo es infrecuente, pero en caso de ocurrir la
localización más frecuente es en cabeza
3,4
. Existen
pocos casos reportados en la literatura, los cuales
fueron descritos por Millier et al., Cozzolino et al.,
de Leon et. Al, y Zankar et. al
3,4
. Tres casos
corresponden a mujeres, al igual que el nuestro,
siendo el rango etario variable entre los diecinueve
a setenta y ocho años. La mayoría presentaba una
lesión única en cabeza, a excepción de un solo caso
de sexo masculino que presentó múltiples lesiones
en tronco y glúteos además de comprometer otros
órganos. Nuestra paciente presentó múltiples
lesiones cutáneas en región cervical, además del
compromiso óseo, hepático y mediastinal. El
intervalo de tiempo desde la lesión tumoral
primaria hasta el desarrollo de metástasis cutáneas
en nuestro caso fue de seis meses, mientras que el
intervalo en los otros casos publicados fue de dos,
cuatro, catorce y quince años
3,4
. Además, existen
reportes de paraganglioma cutáneos primarios los
cuales son muy raros y predominan en la edad
pediátrica
3
.
El comportamiento de los paragangliomas es
impredecible y los pacientes deben ser
monitorizados de cerca
3
. La presencia de la
mutación en la subunidad B del succinato
deshidrogenasa (SDHB) tiene peor pronóstico y
está asociado a mayor riesgo de metástasis, así
como el tamaño mayor a 5 cm del tumor
primario
3,12
. Sin embargo, resulta difícil extrapolar
datos clínicos por los pocos casos conocidos.
La biopsia cutánea es esencial para confirmar la
sospecha clínica, las características
histopatológicas son células poligonales con
citoplasma granular eosinófilo dispuestas en un
patrón anidado, llamado “Zellballen”. Pueden
tener actividad mitótica atípica, invasión
intravascular y necrosis. Las MC en general no
afectan epidermis y pueden tener un patrón
histológico similar al primario que les dio
origen
3,7,13
. La IHQ es un complemento de gran
importancia en estos tumores puesto que es
positiva para cromogranina, sinaptofisina y
enolasa neuronal específica
3,4,7,10,13,14
.
Recientemente se describió la metoxitramina
plasmática
3
como biomarcador de paragangliomas
metastásicos, pero no contamos con tal en nuestro
medio y tampoco fue realizada en los casos
publicados con anterioridad.
Otro método complementario útil en la práctica
clínica es la dermatoscopía. Aunque no específica
de un linaje tumoral, permite objetivar un patrón
vascular en la mayoría de los casos, teniendo como
limitante, la escasa experiencia por la infrecuencia
de esta entidad
11
. Sobre todo, permite descartar
diagnósticos diferenciales con patrones típicos
conocidos.
Los diagnósticos diferenciales están relacionados
a la clínica de la MC. En nuestro caso se propuso
sarcoidosis, amiloidosis sobre cicatriz quirúrgica,
sarcoma y la tuberculosis cutánea. Sin embargo,
también se puede considerar otros mencionados en
la literatura como quiste epidérmico, tumores
anexiales, carcinoma de Merkel, carcinoma
basocelular, y melanoma
5,14
, los cuales deben
contextualizarse según cada paciente.
El tratamiento para los paragangliomas cutáneos
primarios y metastásicos es la resección
quirúrgica, pudiendo ser curativa según cada caso.
En ocasiones, en vista del gran tamaño, la
vascularización aumentada, lugares inoperables
3,14
o ante la recurrencia y metástasis en otros órganos,
se opta por la quimioterapia
3,12
. En nuestra
115
Brusa J R., Andrade M N., Rossello V E., López Gamboa V R, Guidi A, Papa M B. Cuando la piel avisa.
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methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Rev. Methodo 2020;5(3):113-116.
paciente, en la tercera línea quimioterápica se
objetivó resolución de las metástasis cutáneas, y
disminución del tumor primario y metástasis
internas. Se recomienda en estos pacientes
seguimiento exhaustivo clínico, analítico e
imagenológico cada tres meses durante el primer
año
3
. Puesto que los tumores neuroendócrinos,
expresan receptores de somatostatina (SSTR), el
uso de análogos de somatostatina radiomarcados
es de gran utilidad en diagnóstico por imágenes,
pudiendo ayudar en la valoración evolutiva de la
terapéutica
4
.
La presencia de MC conlleva un pronóstico
sombrío, con una mortalidad superior al 70 % en
el primer año. Se estima que la supervivencia
media tras el diagnóstico de las MC es del 50% a
los seis meses, pudiendo variar en función del
tumor primario, en nuestro caso la paciente tuvo
una supervivencia de siete meses luego del
diagnóstico de MC
6,8
.
Presentamos un caso de paraganglioma
metastásico cutáneo, entidad infrecuente en la
práctica clínica que requiere una alta sospecha
diagnóstica. En general confieren un mal
pronóstico lo que lleva a replantear el abordaje
terapéutico en búsqueda de una mejor calidad de
vida. Por estos motivos es importante el manejo en
equipo multidisciplinario ante la sospecha de una
MC.
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