Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2020;5(3):93-99.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2020;5(3):93-99
https://doi.org/10.22529/me.2020.5(3)04
Recibido 31 Oct. 2019 | Aceptado 19 May 2020 |Publicado 03 Jul. 2020
Drusen de papila. Análisis descriptivo
Papillary drusen. Descriptive analysis
Priscila M. Viotto
1
, Alejandro A. González Castellanos
1
, Carla D. Guantay
1
, Alejandra B. Miranda
1
,
Evangelina Esposito
1
, Julio A. Urrets Zavalía
1
.
1.Universidad Católica de Córdoba. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de oftalmología.
Correspondencia: Priscilla M. Viotto, Servicio de Oftalmología. Clínica Universitaria Reina Fabiola,
Jacinto Ríos 554, piso 7, Córdoba 5000, Argentina; email:
Viotto.priscila@gmail.com
Resumen
INTRODUCCIÓN: Los drusen de papila son depósitos de material hialino calcificado a nivel de la cabeza del
nervio óptico. Pueden ser difíciles de distinguir de la verdadera inflamación del nervio óptico y su identificación
correcta es relevante debido a la morbilidad visual y sistémica que conlleva el diagnóstico de un verdadero
edema de papila.
OBJETIVO: Describir los hallazgos clínicos en un grupo de pacientes con drusen de papila.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo retrospectivo de 39 casos de pseudoedema de papila secundario
a drusen de papila. Se recuperaron datos de la historia clínica y se analizaron características oftalmológicas y
de los métodos complementarios (campo visual computarizado –CVC-, tomografía de coherencia óptica –OCT-
, ecografía y neuroimágenes).
RESULTADOS: Se estudiaron 39 ojos. La edad promedio al diagnóstico fue de 9 años. La mayoría no reporto
antecedentes patológicos ni heredofamiliares. El principal motivo de consulta fue control de rutina y el segundo
fue cefalea. El 56% tenían una excelente agudeza visual, 20% buena, 2.5% regular y 5% mala agudeza visual.
El 36% de los ojos fueron emétropes, 41% hipermétropes y 23% miopes. Los hallazgos más representativos en
el fondo de ojos fue la sobreelevación papilar (71,8% IC95% 57,9-86), papila de bordes borrados (43% IC95%
27,4-58,5) y tortuosidad vascular (43,6% IC95% 27,4-58,5). En todos los casos la ecografía fue diagnóstica,
mostrando imágenes hiperecoicas dentro del nervio óptico. En el CVC no se encontraron hallazgos relevantes.
CONCLUSIONES: Los drusen de papila son una alteración que puede encontrarse con frecuencia en un examen
de fondo de ojo de rutina, y que un oftalmólogo debe conocer para evitar errores diagnósticos.
Palabras claves: Drusen, nervio óptico, papila, edema.
Abstract
INTRODUCTION: Papillary drusen are deposits of calcified material at the level of the optic nerve head. It’s
can be difficult to distinguish from true optic nerve swelling. Its correct identification is relevant due to the
visual and systemic implications of the diagnosis of true papilledema.
OBJECTIVE: To characterize clinically a group of patients diagnosed with papillary drusen.
MATERIAL AND METHODS: A retrospective descriptive study of 39 eyes with papillary pseudoedema
secondary to optic nerve drusen was performed. Data from the medical history were retrieved and characteristics
of the ophthalmological medical examination and complementary methods such as optical coherence
tomography (OCT), computerized visual fields, and ocular ultrasound were analyzed.
RESULTS: 39 eyes of 20 patients with papillary drusen were studied. The average age at diagnosis was 9 years.
The majority did not report pathological or heredofamilial background. The main complain consultation was
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routine check out and the second was headache. The 56% had excellent visual acuity, 20% good, 2.5% regular
and 5% had poor visual acuity. There were 36% emmetropic eyes, 41% hypermetropics and 23% myopia.
The most representative findings in the fundus were swollen disks, appearing in (71,8% IC95% 57,9-86) of the
cases, optic nerve with ill-defined and vascular tortuosity, appeating in 43,6% (IC95% 27,4-58,5) of the cases.
In all cases the ultrasound was diagnostic, showing hyperechoic images withing the optic nerve. No relevant
findings were found at CVC.
CONCLUSIONS: Papillary drusen is a frequent disease that can be found in every day practice.
Ophthalmologist should be aware of this to avoid misdiagnosis.
Keywords: Drusen, optic nerve, papilla, edema.
Introducción
El edema de papila es un hallazgo crítico del
examen oftalmológico, ya que puede ser el
primer signo de una variedad de enfermedades
con potencial pérdida de visión, deterioro
neurológico o incluso la muerte. El edema de
papila se refiere al aumento de espesor de la capa
de fibras nerviosas de la retina en la cabeza del
nervio óptico debido a una neuropatía óptica de
variada etiología, mientras que el término
papiledema se refiere al edema del disco óptico
causado por la presión intracraneal elevada.
Estos procesos deben diferenciarse del
pseudopapiledema, donde hay una apariencia
elevada en la cabeza del nervio sin edema de la
capa de fibras nerviosas, ya que este tiene
implicancias clínicas drásticamente diferentes.
Una variedad de anomalías en el disco óptico
puede crear la apariencia de pseudopapiledema,
incluyendo drusen de papila, anomalías
congénitas, fibras nerviosas mielinizadas, y
masas tumorales peripapilares tales como
hamartomas astrocíticos
1
.
Los drusen de papila son depósitos de material
hialino calcificado entre las fibras nerviosas de la
cabeza del nervio óptico. Su prevalencia varía
entre el 0,4 y el 2,4%, siendo más frecuentes en
mujeres y en la raza blanca, observándose una
marcada tendencia familiar, y en ocasiones
acompañando un síndrome genético ocular o
sistémico. El mecanismo patológico de su origen
es incierto,
aunque se cree que está relacionado
con una alteración en el metabolismo axonal y el
enlentecimiento del flujo axoplásmico,
probablemente vinculado a una anomalía en el
desarrollo de la papila óptica
2
.
Su identificación correcta es relevante debido a
la morbilidad visual e implicancias sistémicas
que conlleva el diagnóstico de un verdadero
edema de papila en comparación con el buen
pronóstico de los drusen de papila.
Aunque se consideran procesos inocentes y
benignos, reconocidos como parte de un examen
oftalmológico de rutina, no están exentos de
complicaciones. La gran mayoría de los
pacientes desarrollan defectos del campo visual
en la vida adulta; la prevalencia de estos defectos
campimétricos varía del 11% en una población
pediátrica, al 100% en una población mayor
3
.
Los patrones comunes de defectos de campo
incluyen: escotoma arcuato nasal, defecto nasal
no especificado, campo visual restringido y
punto ciego ampliado
2
. La pérdida de la función
visual se correlaciona con el volumen de drusas
en la cabeza del nervio óptico y es más grave en
pacientes con drusas superficiales, drusas de más
de 500 micrómetros o drusas confluentes. Se han
documentado otras complicaciones relacionadas
a la presencia de drusen, entre las que se
encuentran: hemorragias peripapilares,
subretinianas y vítreas con una frecuencia del 2
al 13%, la formación de una membrana
neovascular coroidea, neuropatía óptica
isquémica anterior no arterítica, y oclusiones
vasculares retinianas
2
.
En cuanto a su diagnóstico clínico, pueden ser
particularmente difíciles de distinguir de la
verdadera inflamación del nervio óptico en
pacientes pediátricos porque los drusen
generalmente se encuentran ocultos dentro del
tejido del nervio óptico
4
, mientras que en la vida
adulta se vuelven más superficiales y más fáciles
de distinguir funduscópicamente.
Para llegar a un diagnóstico certero es necesario
apoyarse en técnicas de imagen. La ecografía B-
scan se ha considerado como el estándar de oro;
sin embargo, la sensibilidad se reduce cuando los
drusen no están calcificados, y presenta
relativamente poca resolución. La auto-
fluorescencia es un método útil en drusas
calcificadas superficiales, pero pierde utilidad en
el caso de drusas profundas. La tomografía
computarizada está limitada por el grosor de los
cortes, y es un método diagnóstico que expone al
paciente a gran radiación ionizante. La
retinofluoresceinografía (RFG) puede ser de
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utilidad para el diagnóstico diferencial con el
edema de papila; sin embargo,
es un estudio invasivo. La tomografía de
coherencia óptica (OCT) es un estudio no
invasivo que brinda imágenes de alta resolución
de estructuras anatómicas del ojo, permite la
medición de las capas retinianas y puede ser de
utilidad para distinguir los drusen profundos del
edema de papila, pero a medida que aumenta la
profundidad, la resolución del OCT
convencional disminuye, lo que significa que las
drusas más profundas a menudo están mal
demarcadas. En los últimos años se han
desarrollado dos nuevas tecnologías de OCT:
EDI-OCT y SS-OCT con los cuales es posible
visualizar estructuras más profundas que con el
OCT convencional, y con ellos se logra delimitar
los límites posteriores de los drusen
5
.
Objetivo
Caracterizar un grupo de pacientes con
diagnóstico de drusen papilares y sus
características clínicas e imagenológicas.
Objetivos Específicos:
1.Características demográficas de la muestra
estudiada.
● Frecuencia de sexo femenino y
masculino.
● Edad de diagnóstico.
2. Características clínicas de la muestra
● Motivo de consulta.
● Frecuencia de pacientes con
antecedentes patológicos personales y
los tipos.
● Frecuencia de pacientes con
antecedentes oftalmológicos familiares
y los tipos
● Estado refractivo.
● Agudeza visual.
● Hallazgos patológicos en el fondo de
ojo.
● Hallazgos en el campo visual
computarizado, ecografía, tomografía
de coherencia óptica y neuroimágenes.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de
20 casos de pseudoedema de papila secundario a
drusen del nervio óptico diagnosticados en
nuestro servicio de oftalmología. Se recuperaron
datos de la historia clínica y se analizaron
características del examen médico oftalmológico
y de métodos complementarios como campo
visual computarizado, ecografía ocular,
tomografía de coherencia óptica (OCT) y
neuroimágenes (tomografía computarizada y/o
resonancia magnética nuclear). Los datos se
analizaron con el programa estadístico Infostat.
La agudeza visual se clasificó como excelente en
quienes tuvieron una agudeza visual de 10/10,
muy buena a la agudeza de 8 a 9/10, regular de 6
a 7/10 y mala de 5/10 o menor.
El estado refractivo bajo cicloplejia conseguido
mediante auto-refractómetro, se evaluó como
equivalente esférico y se clasifico como
emetropía a un equivalente esférico de -0.50 a
+0.50, y miopía e hipermetropía por debajo o por
encima de esos valores, respectivamente.
Análisis Estadístico: Se realizó análisis
descriptivos de los datos y se expresó los
resultados en porcentaje y su respectivo intervalo
de confianza del 95% (IC95%)
Aspectos éticos: El estudio se realizó
cumpliendo con la normativa de la Declaración
de Helsinki, Buenas Prácticas Clínicas de
ANMAT y Ley Provincial de investigación en
salud N° 9694. Se asegura protección de los
datos personales según la Ley 25.326. Los
autores declaran no tener conflictos de intereses.
Resultados
Se estudiaron 39 ojos de 20 pacientes con drusen
de papila.
De los casos estudiados, 13 (65%) pacientes
fueron de sexo femenino y 7 (35%) masculinos.
La edad promedio al diagnóstico fue 9,1 años
(rango= 3 a 29 años) (Figura 1).
En cuanto a antecedentes personales
patológicos, 12 pacientes (60%) no reportaron
antecedentes personales patológicos, 4 (20%)
reportaron cefaleas frecuentes y 4 (20%) otras
patologías (dermatomiositis, ectopia renal,
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vitíligo). Un 80% de la población estudiada no
tenía antecedentes familiares oftalmológicos,
presentándose estos sólo en 2 pacientes,
queratocono materno en uno, y estrabismo
paterno en el otro.
El motivo de consulta más frecuente fue por
control de rutina (espontáneo o por certificado
escolar) en 10 pacientes (50%), seguido por
cefalea en 7 pacientes (35%). Otros motivos de
consulta fueron: disminución de la agudeza
visual (5%), inflamación ocular (5%), y uno de
los pacientes fue traído por sus padres buscando
una segunda opinión por haber sido
diagnosticado y encontrarse bajo tratamiento de
hipertensión intracraneal. (Figura 2)
En cuanto a la agudeza visual, 22 ojos (56.4%)
tenían una excelente agudeza visual, 8 ojos
(20.5%) tenían una buena agudeza visual, uno
(2.5%) regular, y 2 (5%) una mala agudeza
visual.
El estudio refractivo (Figura 4) encontró 14 ojos
(36%) emétropes, 16 (41%) hipermétropes y 9
(23%) miopes.
En el 100% de los casos, tanto la motilidad
extrínseca como la intrínseca fueron normales.
Al fondo de ojo, el hallazgo más frecuentemente
observado fue la sobreelevación papilar (Figura
5), presentándose en 28 ojos (71.8% IC95%
57,8-86), seguido de borramiento de los bordes
papilares y de alteraciones vasculares
(representado fundamentalmente por dilatación
y/o tortuosidad), ambos hallazgos presentes en
17 ojos (43.6% IC95% 27,4-58,5).
Figura 5. Fotografía del fondo de ojo izquierdo de un
caso representativo, donde se observa sobreelevación
y borramiento de los bordes papilares.
En todos los casos la ecografía fue diagnóstica,
mostrando imágenes hiperecoicas dentro del
nervio óptico y en la cara interna del mismo
(Figura 6). En 18 casos (90%) se diagnosticaron
drusen de papila bilateral, unilateral en uno, y no
pudiendo recabar este dato en un caso ya que solo
se encontraba la ecografía de un ojo.
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Figura 6. Ecografía ocular donde se observan
imágenes hiperecoicas dentro del nervio óptico.
Cuatro pacientes tenían estudios de neuro-
imágenes (TAC o RMN), sin encontrarse
alteraciones cerebrales en ninguno de ellos y
mostrando depósitos calcificados localizados en
la cabeza del nervio óptico.
El campo visual computarizado se realizó en 7
pacientes, de los cuales 6 fueron normales y en
uno de ellos se encontró un escotoma bitemporal.
En la tomografía de coherencia óptica, estudio
que se pudo recabar en 7 pacientes se logra ver
en 5 de ellos la sobreelevación de la papila y en
2 de ellos imágenes de baja reflectividad
profundas rodeada de un borde anterior
hiperreflectante. (Figura 7).
Figura 7. Imagen de OCT con corte a nivel papilar
donde se observa imagen profunda hiporreflectante
(Asterisco) delimitada por un borde anterior
hiperreflectante (Flecha).
Discusión
Según Hoover y col, en un estudio de 40 niños
con drusen de nervio óptico la edad media de
detección fue de 12,1 años
8
. En nuestro estudio
la edad promedio de diagnóstico fue menor, de
9,1 años. Según Chang MY y col los drusen de
papila son un hallazgo más frecuente en mujeres
y en caucásicos; y pueden estar asociados a otros
trastornos oculares o sistémicos como retinitis
pigmentaria, pseuxantoma elástico y síndrome
de Alagille
2
. Aunque según Duane muy rara vez
se asocian a estas patologías
6
. En nuestro estudio
encontramos una prevalencia mayor en mujeres;
y no se encontró asociaciones con ninguno de los
trastornos antes nombrados.
De acuerdo con los estudios de Lorentzen
aproximadamente el 70% de los casos son
bilaterales y generalmente asimétricos
7
, y según
Chang MY
y col son bilaterales en dos tercios de
los casos
2
. En nuestro estudio el 90% de los casos
fueron bilaterales siendo asimétricos la mayoría
de ellos.
El principal motivo de consulta fue por control y
el diagnóstico fue un hallazgo incidental de la
consulta, lo que se corresponde con lo
encontrado en varios estudios. El segundo
motivo más frecuente de consulta fue por
cefaleas siendo que no hay en la literatura
asociación fisiopatológica entre la misma y los
drusen del nervio óptico. Según Glatstein M y col
en un estudio retrospectivo de 300 niños que
consultaron a la guardia pediátrica por cefaleas
ninguno presentaba alteraciones neurológicas en
las imágenes ni papiledema al examen
funduscópico
9
. Según Chang MY y col en los
niños, el examen oftalmológico es provocado por
un síntoma sistémico como dolor de cabeza,
vómitos o convulsiones en el 48% de los
pacientes
2
.
Estudios demuestran que la agudeza visual
central generalmente no se ve afectada, otros han
encontrado defecto pupilar aferente en casos de
drusas unilaterales. La mayoría de nuestros
pacientes mostraron una excelente agudeza
visual. No hemos encontrado defectos pupilares
en los pocos casos estudiados de drusen
unilateral.
Al examen funduscópico según Anna L y col el
principal hallazgo es el desenfoque del margen
del disco óptico y la elevación del disco
(5)
. En
nuestro estudio estos fueron también los dos
hallazgos más frecuentes. En otro estudio donde
se evaluó la morfología de los vasos retinianos
entre pacientes sanos y con drusen se
encontraron diferencias significativas en los
diámetros arteriales, la longitud y el número de
venas y trifurcaciones
10
; nuestro estudio no
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realizó un análisis cuantitativo de estos
parámetros, solo se tomaron en cuenta las
características subjetivas de los vasos y los
principales hallazagos encontrados fueron
tortuosidad y dilatación vascular.
Varios autores coinciden que la gran mayoría de
los pacientes presentan alteraciones en el campo
visual y que su prevalencia aumenta en la vida
adulta
1, 2, 3, 4,11
.
En nuestro trabajo solo un caso presentó
alteración del campo visual, aunque es de
remarcar que estudiamos población pediátrica de
reciente diagnóstico. La mayoría de estos autores
coinciden en que las alteraciones campimétricas
por drusen de papila suelen tomar la forma de un
agrandamiento de la mancha ciega, defectos
arcuatos o contracciones periféricas. En el único
paciente que encontramos alteraciones en el
campo visual no eran defectos coincidentes a
estos. Consideramos como una limitación no
poder realizar en más casos el campo visual
computarizado por la edad de los pacientes.
Creemos importante el seguimiento de los
pacientes diagnosticados para evaluar la
repercusión de las drusas de papila en la función
visual y el campo visual papila a lo largo del
tiempo.
Según Anna L
y col la tomografía computarizada
de la órbita puede ser utilizada para obtener
imágenes de los drusen de discos ópticos al
detectar la calcificación, aunque su sensibilidad
es menor que la ecografía
5
. En nuestro estudio
Cuatro pacientes tenían estudios de neuro-
imágenes (TAC o RMN), sin encontrarse
alteraciones cerebrales en ninguno de ellos y
mostrando depósitos calcificados localizados en
la cabeza del nervio óptico. Consideramos que al
ser un estudio que expone al paciente a radiación
ionizante debería reservarse para dudas
diagnosticas importantes.
Estos mismo autores sugieren que los drusen en
la ecografía aparecen como estructuras
redondeadas altamente reflectantes que también
se pueden identificar por su sombra acústica
posterior, pero es un estudio de resolución
relativamente pobre y proporciona poca
información sobre la integridad estructural de la
retina neurosensorial
5
; y según Chang MY la
sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico
de drusen en niños puede ser menor que en
adultos, y puede volverse positiva con el tiempo
a medida que las drusas se calcifican
2
. En nuestro
estudio los 20 pacientes fueron diagnosticados
por ecografía, mostrando imágenes altamente
reflectantes dentro del nervio óptico que
provocan un cono de sombra posterior. Si bien es
un estudio con relativamente poca resolución, es
un estudio inocuo, de fácil acceso y de gran
ayuda diagnóstica.
Chang MY y Anna L en sus trabajos
correspondientes sugieren que se puede detectar
drusen con el OCT convencional en la cual se
presenta como una masa hiporreflectante focal
delimitado por un borde anterior
hiperreflectante. Estos autores sugieren que
puede ser de utilidad para distinguir entre drusen
profundo y edema de papila, ya que se presentan
algunos signos diferenciales entre ellos; ambos
producen elevación del nervio óptico, siendo el
contorno interno del nervio óptico liso en caso de
edema pero irregular en caso de drusen; la capa
de fibras nerviosas (RFNL) puede encontrarse
engrosado en caso de inflamación del nervio
óptico como en casos de inflamación y
papiledema, y se puede encontrar adelgazado en
casos de drusen de papila y en la neuropatía
óptica pospapiledema; entre otros signos que
podrían servir de ayuda en el diagnóstico
diferencial. Sin embargo, Kulkarini y col
encontraron que el SD-OCT no es confiable para
distinguir entre drusen de papila profundo y
edema de papila, señalando que, en varios casos
de edema leve de disco, el oct mostro áreas
hiperreflectantes inespecíficas debajo del nervio
óptico
2,5
.
En nuestros pacientes se demuestra la
sobreelevación de la papila y en alguno de ellos
una masa hiporreflectante, pero con mala
delimitación en profundidad. En los pacientes en
que no se pudieron distinguir las drusas es de
notar que el estudio contaba con pocas imágenes
a nivel papilar, por lo cual es importante contar
con estudios bien detallados de la papila para
poder demarcar el drusen. Como limitación, en el
presente estudio no se ha estudiado el grosor de
la RNFL.
Conclusión
Los drusen del nervio óptico son típicamente
bilaterales y profundos en los niños. Suelen
presentarse en niños sanos y ser un hallazgo en
un control de rutina. Poseen una imagen
funduscópica similar al papiledema, por lo cual
el diagnóstico diferencial es crucial. Un claro
ejemplo lo constituye uno de los pacientes que
integran este estudio ya que al momento de la
consulta se encontraba bajo tratamiento por
sospecha de hipertensión intracraneal, pudiendo
luego confirmarse que la imagen patológica de la
papila se debía a la presencia de drusen,
cambiando así drásticamente el pronóstico y el
enfoque terapéutico. Pueden presentar
alteraciones en el campo visual y otras
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complicaciones menos frecuentes. Los métodos
complementarios de gran ayuda en el diagnóstico
son la ecografía ocular y el OCT.
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