CASO CLÍNICO Rev. Methodo 2024;9(3):48-53

https://doi.org/10.22529/me.2024.9(3)08

Recibido 10 Oct. 2023 | Aceptado 07 Dic. 2023 |Publicado 05 Jul. 2024

Hemorragia retroperitoneal espontánea: presentación de tres casos clínicos

Retroperitoneal spontaneous haemorrhage: three cases presentation

Milagros Rossi1

Ayelen Vacirca1, Florencia Cabrera1, Ignacio Gutiérrez Magaldi1.

1. Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Medicina Interna Correspondencia: Milagros Rossi. e-mail: milagros.rossi2@gmail.com

Resumen

La hemorragia retroperitoneal espontánea (HRE) es una urgencia médica poco frecuente originada por el sangrado en la cavidad retroperitoneal, no resultante de traumatismos, procedimientos quirúrgicos o maniobras iatrogénicas, sino con trastornos de la coagulación, vasculares o el sangrado espontáneo de tumores de órganos localizados en dicho espacio.

El diagnóstico puede ser difícil, especialmente en su curso clínico temprano, debido a su variada sintomatología. Por ello el retraso en el diagnóstico y su manejo adecuado suele traducirse en una elevada morbi-mortalidad.

A continuación, presentamos tres casos clínicos de hemorragia retroperitoneal espontánea en contexto de procesos infecciosos y uno secundario a sangrado tumoral espontáneo cuyo diagnóstico se confirmó mediante tomografía axial computada. Se destaca la importancia de la sospecha clínica de esta complicación a pesar de su baja incidencia, enfatizando el riesgo vital inminente que supone la misma, a la vez de la necesidad de un diagnóstico e intervención rápidos y oportunos.

Palabras claves: Hemorragia retroperitoneal espontánea; shock hipovolémico; anticoagulación; tumor renal.

Abstract

Spontaneous retroperitoneal haemorrhage (SRH) is a rare medical emergency caused by bleeding in the retroperitoneal cavity, not resulting from trauma, surgical procedures, or iatrogenic manoeuvres, but rather associated with coagulation disorders, vascular issues, or spontaneous bleeding from tumours located in that space.

Diagnosis can be challenging, especially in its early clinical course, due to its varied symptoms. Therefore, delayed diagnosis and appropriate management often lead to high morbidity and mortality.

Below, we present three clinical cases of spontaneous retroperitoneal haemorrhage in the context of infectious processes and one secondary to spontaneous tumour bleeding, which was confirmed through computed tomography. We emphasise the importance of clinical suspicion of this complication despite its low incidence, highlighting the imminent life-threatening risk it poses, as well as the need for rapid and timely diagnosis and intervention.

Keywords: Spontaneous retroperitoneal hematoma; hypovolemic shock; anticoagulation; renal tumour.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 48

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Rossi M, Vacirca A, Cabrera F, Gutiérrez Magaldi I. Hemorragia retroperitoneal espontánea: presentación de tres casos clínicos

Introducción

La hemorragia retroperitoneal espontánea (HRE) miles/ul),

plaquetas=

125000

miles/ul,

es una urgencia médica poco frecuente originada creatinina= 1.62 mg/dl, sodio= 125 mEq/l, por el sangrado en la cavidad retroperitoneal, no ferritina= 2490 ng/ml, Proteína C Reactiva resultante de traumatismos, procedimientos (PCR)= 80 mg/l. Las serologías IgM e IgG para quirúrgicos

o

maniobras

iatrogénicas1,2.

Chlamydia Pneumoniae fueron positivas. La Habitualmente se lo relaciona con trastornos de tomografía de tórax reveló consolidación basal la coagulación, vasculares o el sangrado posterior en lóbulo pulmonar inferior derecho espontáneo de tumores sólidos o quísticos de con progresión de lesiones nodulares sólidas en órganos localizados en dicho espacio. Supone un lóbulo pulmonar inferior izquierdo. Se decide reto diagnóstico ya que el cuadro clínico internación en sala común, se inicia tratamiento producido puede pasar desapercibido en un antibiótico con piperacilina - tazobactam +

comienzo e incluso ser interpretado de forma claritromicina asociado a suero hiperinmune por errónea, así como también cabe destacar su alta síndrome

hiper-inflamatorio

asociado

a

tasa de mortalidad3.

infección por SARS-COV 2.

El hematoma retroperitoneal espontáneo es más Hacia el sexto día de internación, el paciente frecuente en hombres en la quinta década de la evoluciona con signos clínicos compatibles con vida 4. Dentro de los factores de riesgo asociados shock hipovolémico asociado a descenso abrupto al mismo se mencionan a la diabetes mellitus, de hemoglobina en control de 2 horas (6.2 mg/dl hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, a 5.4 mg/dl). Se solicita tomografía de abdomen obesidad, vasculopatías, anticoagulación o y pelvis con contraste endovenoso, la cual reveló antiagregación plaquetaria4-6.

importante colección hemática retroperitoneal, A continuación, los autores presentan tres casos en topografía del músculo psoas izquierdo y de pacientes con hemorragia retroperitoneal espacio pararrenal posterior izquierdo (Figura 1).

espontánea en situaciones clínicas diferentes con Se decide traslado a Unidad de Terapia Intensiva el objetivo de destacar la importancia de la realizándose una angiografía de arteria lumbar sospecha clínica a pesar de su baja incidencia, izquierda (L2, L3) con posterior embolización enfatizando el riesgo vital inminente que supone endovascular de urgencia.

esta patología y la necesidad de un tratamiento rápido y oportuno.

Caso clínico 1

Paciente de género masculino de 83 años de edad, ex-tabaquista moderado, con antecedente de tumor fibroso pleural recidivante por el cual recibió tratamiento quirúrgico y quimioterápico; insuficiencia renal crónica; trombosis venosa profunda diagnosticada hace dos años y por la cual se encontraba anticoagulado con apixaban; Figura1. Tomografía axial computada de abdomen y desnutrición y tuberculosis pulmonar tratada y pelvis, corte axial: se observa colección hemática resuelta a los 40 años de edad.

retroperitoneal, en topografía del músculo psoas El paciente consultó por fiebre de 48 hs de izquierdo y espacio pararrenal posterior izquierdo.

evolución

asociada

a

tos

escasamente

productiva, congestión nasal, hiporexia y astenia, Evoluciona con múltiples intercurrencias tales en ausencia de otros síntomas asociados. Al como edema agudo de pulmón cardiogénico, examen físico, se presentaba febril, taquicárdico, neumonía

por

broncoaspiración

con

con saturación periférica de oxígeno de 90% con requerimiento de intubación orotraqueal y aire ambiente y con rales crepitantes en campo posterior traqueostomía, traqueobronquitis por pulmonar izquierdo asociado a hipoventilación Serratia

marcescens

y

posterior

colitis

basal derecha.

pseudomembranosa grave, aconteciendo el óbito En primera instancia, se realizó diagnóstico de del paciente tras 34 días de internación.

infección por SARS-COV 2 mediante test Ante lo expuesto en el caso clínico, se puede rápido. El laboratorio evidenció: hemoglobina =

resumir que el paciente en cuestión presentó una 10.6 g/%, hematocrito = 31.2%, leucocitos 3.5

patología aguda que generó un estado pro miles/ul (neutrófilos 2.56 miles/ul/linfocitos 0,49

inflamatorio sistémico, como se conoce que

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produce la infección por SARS-COV 2, en un (neutrófilos=78%/linfocitos=10%), PCR= 126

contexto de edad avanzada, enfermedad renal mg/l, creatinina= 5.08 mg/dl.

crónica y anticoagulación.

Una tomografía axial de abdomen y pelvis mostró una imagen compatible con hematoma de 3 cm x 4 cm en polo superior renal izquierdo Caso clínico 2

(Figura 2); y seguidamente una resonancia magnética de abdomen y pelvis con angiografía Paciente de género masculino, de 54 años de mostró una colección en polo superior de riñón edad, con antecedentes de asma bronquial y izquierdo que impresionaba un absceso con tumor testicular, por el cual recibió tratamiento centro hemático que drenaba en dirección al quirúrgico y quimioterápico; es etilista y músculo psoas-ilíaco, asociado a reacción tabaquista moderado.

inflamatoria y enrarecimiento de la grasa. Se Consultó por fiebre de 48 horas de evolución realiza punción de material de características asociada a vómitos, dolor abdominal y lumbar de hemáticas, 5 cc aproximadamente, con posterior moderada intensidad. Al examen físico se cultivo de dicha colección, sin obtenerse evidenciaron signos de deshidratación, abdomen aislamiento de gérmenes, por lo cual se ajusta distendido, doloroso a la palpación profunda en antibioticoterapia empírica con ampicilina-flanco y fosa ilíaca derecha, con defensa sulbactam y se optimizan medidas de soporte.

peritoneal y puntos renoureterales bilaterales Debido a evolución favorable con mejoría positivos. La analítica sanguínea mostró una progresiva del síndrome febril, estabilidad hemoglobina de 16 g/%, hematocrito= 45.6%, hemodinámica y evidencia de reducción de leucocitos=

17400

miles/ul

(neutrófilos=

tamaño de la lesión por tomografía control, 86%/linfocitos= 4%), creatinina= 4.61 mg/dl, asociado a un marcado descenso de parámetros PCR= 460 mg/l, y procalcitonina= 291.3 ng/ml, inflamatorios en analítica sanguínea, el paciente presentando en sedimento de orina completa 15-fue dado de alta.

20

leucocitos/campo

y

visualización

de

En relación a lo descrito en el caso clínico gérmenes. Se decidió internación en sala común número 2 se destaca, nuevamente, la presencia de con diagnóstico presuntivo de pielonefritis un estado inflamatorio sistémico en este caso complicada con insuficiencia renal aguda, por lo mediado por la sepsis secundaria a pielonefritis cual se inició tratamiento con hidratación y aguda, sin antecedentes personales de relevancia antibioticoterapia empírica con piperacilina -

para aumentar el riesgo de hemorragia tazobactam y ciprofloxacina endovenosas luego retroperitoneal espontánea.

de realizar la toma de hemocultivos y urocultivo El paciente evolucionó con un episodio de disnea grado III-IV súbita, asociada a taquicardia, hipoperfusión periférica y anuria, por lo cual se decide el traslado a Unidad de Cuidados Intensivos bajo la sospecha de urosepsis. Bajo este contexto clínico, y habiendo constatado el desarrollo de Escherichia coli en urocultivo hemocultivos, se rota esquema antibiótico a piperacilina-tazobactam

+

levofloxacina

endovenosa, con posterior cambio de ésta última a

trimetoprima

-

sulfametoxazol

según

antibiograma. El paciente fue, además, sometido a tres sesiones de hemodiálisis, continuando luego con furosemida en infusión endovenosa.

Debido a la persistencia de estado febril se Figura 2. Tomografía axial computada de abdomen y realizaron múltiples tomas de cultivos seriados, pelvis, corte axial: se observa hematoma en polo sin

obtener

nuevos

aislamientos

superior renal izquierdo, de 3 cm por 4 cm.

microbiológicos. Al examen físico presentaba distensión abdominal, dolor a la palpación Caso clínico 3

profunda en hipogastrio y marco colónico izquierdo, con puño percusión bilateral positiva.

Paciente de género femenino de 40 años con Una nueva analítica sanguínea mostró los antecedentes personales de síndrome anémico siguientes resultados:

secundario a sangrado uterino abundante, hemoglobina= 7.7 mg/dl, hematocrito= 22.1%, trastornos varicosos en miembros inferiores y leucocitos

11500

dolor

abdominal

en

seguimiento

por

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50

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gastroenterología y bajo tratamiento con importante hematoma en espacio pararrenal posterior, pantoprazol de forma diaria.

con un volumen aproximado de 250 cc.

Consultó por dolor abdominal localizado en Cabe destacar en este último caso que, a flanco izquierdo, intensidad severa, sin otros diferencia de los dos presentados previamente, síntomas asociados. Al interrogatorio refirió que no cuenta con inflamación sistémica ni se encontraba en plan de nefrectomía parcial requerimiento de anticoagulación, sino que se izquierda por angiomiolipoma hallado en relaciona con la presencia de un tumor con alto ecografía y tomografía axial computada de riesgo de sangrado espontáneo como lo es el abdomen y pelvis.

angiomiolipoma renal.

Al

examen

físico

se

encontraba

hemodinámicamente estable, con dolor a la Discusión

palpación en flanco izquierdo con defensa, reacción peritoneal y puño percusión izquierda La hemorragia retroperitoneal espontánea es una positiva, siendo el resto de características entidad médica infrecuente, como se evidencia normales.

en el estudio retrospectivo realizado por Gimeno Se realizó vía periférica y analgesia con Argente y col. en España2, que requiere de su ketorolac y dexametasona sin respuesta; se reconocimiento para poder ser estimada como solicitó

laboratorio

que

evidenció:

posible diagnóstico diferencial ante cuadros hemoglobina= 9.4 mg/dl, VCM= 74 y HCM=

inespecíficos de dolor abdominal súbito y 22.9, pH 7.23, pCO2 61.6 mmhg, bicarbonato deterioro del estado general asociado a shock 25.5 y ácido láctico 4.1, con resto de analítica hipovolémico.

normal, y nueva tomografía de abdomen y pelvis Para aumentar la sospecha diagnóstica es con contraste endovenoso donde se evidenció importante tener en cuenta que puede presentarse angiomiolipoma izquierdo conocido complicado en personas de cualquier rango etario, aunque es con sangrado activo e importante hematoma en más frecuente en pacientes con múltiples espacio pararrenal posterior, con un volumen comorbilidades asociadas2, como generalmente aproximado de 250 cc (Figura 3). Por dichos se da en el caso de los ancianos, y como ocurre hallazgos se dió aviso al servicio de Urología, en el caso de nuestro primer paciente.

quien decide conducta quirúrgica de urgencia, La etiología de la enfermedad aún no está clara.

con requerimiento de 2 unidades de glóbulos Dentro de los factores de riesgo a considerar no rojos sedimentados y 3 unidades de plasma podemos dejar de destacar su relación con los fresco congelado Se realizó nefrectomía tratamientos

anticoagulantes

y

izquierda bajo anestesia total, con un tiempo antiplaquetarios8-11, así como también su quirúrgico de 151 minutos en total, emergiendo asociación con las enfermedades crónicas que complejizada con drenaje de lecho quirúrgico y conducen a estados pro-inflamatorios sistémicos, sonda vesical. Evolucionó de forma favorable y tales como diabetes mellitus, hipertensión con adecuado manejo del dolor con goteo de arterial sistémica, enfermedad renal crónica, fentanilo, cursando postquirúrgico inmediato en vasculitis, entre otras12. También se ha descrito Unidad de Terapia Intensiva y luego en sala su relación con condiciones agudas que común donde se descomplejizó de forma favorezcan dicho estado de hiper-inflamación, paulatina. Se otorgó alta institucional al quinto tales como algunos casos de pacientes con día de internación por buena evolución y neumonía

bilateral

por

COVID-19

con

estabilidad hemodinámica.

requerimiento de internación en unidades críticas por tiempos prolongados13.

Las manifestaciones clínicas de la hemorragia retroperitoneal espontánea dependen de la intensidad y duración del sangrado. Las más frecuentes abarcan el dolor abdominal, lumbar y en la articulación coxofemoral3, así como también malestar general y náuseas, a menudo derivando en el diagnóstico presuntivo de cólico renoureteral e incluso absceso renal4. En esta patología ha sido descrita la tríada de Lenk5 que se manifiesta con dolor lumbar intenso, signos y síntomas de shock hipovolémico y masa palpable Figura 3. Tomografía de abdomen y pelvis con en flanco, presentándose en el 20-30% de los contraste endovenoso: angiomiolipoma izquierdo pacientes con diagnóstico de hemorragia conocido complicado con sangrado activo e retroperitoneal

espontánea.

Cuando

la

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51

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hemorragia retroperitoneal persiste, la presión inexplicable de hemoglobina y un rápido abdominal aumenta provocando distensión deterioro clínico, destacando la importancia de abdominal

grave,

anemia

y

síndrome

un diagnóstico precoz en una patología con alta compartimental abdominal. Por otro lado, tasa de mortalidad.

también

puede

presentarse

como

una

reagudización de patologías de base como la Aspectos éticos

enfermedad renal o la insuficiencia cardiaca crónicas. Se ha descrito un caso en el que la Este reporte de casos se realizó según las normas estabilización de la insuficiencia cardiaca que regulan la investigación, como lo son descompensada puede llevar a cambios en la Declaración de Helsinki y Buenas Prácticas presión a nivel del lecho vascular renal, en Clínicas de AMMAT, la ley de la provincia de presencia de tejido debilitado, que puede Córdoba número 9694 y la ley nacional promover el sangrado espontáneo12.

Argentina de protección de datos personales El método diagnóstico de elección es la número 25326. De acuerdo con la categoría de la tomografía computada de abdomen y pelvis con OMS es un estudio de riesgo mínimo.

contraste endovenoso para aportar datos a favor o en contra de la HRE como diagnóstico presuntivo, siendo necesario luego de su Bibliografía

evidencia discutir de forma interdisciplinaria el abordaje intervencionista a seguir de acuerdo a la 1. Rosen M, Haskins I. Spontaneous estabilidad hemodinámica que presente el retroperitoneal hematoma and rectus paciente11-13. El tratamiento de la HRE dependerá sheath hematoma. In: UpToDate, fundamentalmente de la situación hemodinámica Berman R, UpToDate, Waltham, del paciente y la etiología del sangrado. La MA. (Accessed on August 2 2022.) terapia incluye la identificación temprana de 2. Gimeno Argente V, Bosquet Sanz pacientes con riesgo de shock hipovolémico, la M, Ramírez Backhaus M, Trassierra suspensión temporal de anticoagulantes, la Villa M, Arlandis Guzmán S, transfusión de hemoderivados y la reposición de Jiménez Cruz JF. Hemorragia

volumen, así como los procedimientos invasivos retroperitoneal espontánea: nuestra tales como la embolización angiográfica, el experiencia en los últimos 10 años.

drenaje percutáneo o la cirugía9-11.

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En referencia a la mortalidad que presenta esta mayo [citado 2022 Ago 02]; 31(5): entidad podemos inferir que se relaciona con la 521-527.

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que pueda presentar el paciente, siendo más frecuente en aquellos de edad avanzada con 3. Sunga KL, Bellolio MF, Gilmore RM, múltiples enfermedades crónicas.

Cabrera

D.

Spontaneous

Es crucial enfatizar que en dos de los tres casos Retroperitoneal

Hematoma:

presentados

se

encontró

una

respuesta

Etiology,

Characteristics,

inflamatoria

sistémica

propiciada

por

Management, and Outcome. The infecciones y en el restante la presencia de un Journal of Emergency Medicine.

tumor que tiene alta tendencia al sangrado, por lo Septiembre 2012. [Consultado 2

que es importante mantener la sospecha en agosto

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Por lo expresado previamente, luego de evaluar 4. Zhang JQ, Fielding JR, Zou KH.

el análisis realizado por Zhang et al.4 sobre dicho Etiology of spontaneous perirenal tema y siendo baja la incidencia de la misma pero hemorrhage:

A

meta-analysis.

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anticoagulantes

de

forma

terapéutica

o

profiláctica, que se presenten con disminución Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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