ARTÍCULO ORIGINAL Rev. Methodo 2024;9(3):31-37

https://doi.org/10.22529/me.2024.9(3)06

Recibido 30 Ago. 2023 | Aceptado 01 Mar. 2024 |Publicado 10 Jul. .2024

Persistencia del patrón fetal en recién nacidos pre término tardío

Persistence of the fetal pattern in late preterm newborns Valentina Bosio1

Ignacio Sosa

1. Universidad Católica de Cordoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Neonatología Correspondencia: Valentina Bosio Email: vale.025@hotmail.com Resumen

INTRODUCCCIÓN: La hipoglucemia constituye un problema clínico frecuente en el recién nacido rematuro. Actualmente existen controversias sobre cuáles son los valores normales para el manejo óptimo de la misma. Según el estudio Glucose in Well Babies (GLOW), la hipoglucemia neonatal transitoria se compone de 2 fases distintas: la fase inicial representa hipoglucemia debido a la persistencia del patrón fetal de hiperinsulinismo y la segunda fase se presenta con leve cetonemia, estado de ayuno, lo que refleja la resolución del hiperinsulinismo y probablemente un estado de nutrientes limitados en estos bebés amamantados. Debido a que la hipoglucemia es frecuente en el prematuro, sería importante conocer si se puede transpolar los resultados determinadas por el estudio GLOW a neonatos pre término tardíos (34-36

semanas gestacionales) (SG).

OBJETIVOS: Evaluar las concentraciones de glucosa plasmática y beta- hidroxibutirato (BOHB) en recién nacidos pre término tardío durante las primeras 48 horas de vida. Secundarios: Comparar los valores de glucemia en recién nacidos pre término tardío según modo de nacimiento, sexo y tipo de alimentación.

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de tipo observacional, prospectivo y analítico. Se incluyeron recién nacidos entre 34 a 36 semanas por parto vaginal o cesáreo, con Apgar mayor a 7 en su primer minuto de vida y peso en percentil 10-90 para edad gestacional. Se analizaron las siguientes variables al nacimiento: sexo, peso, edad gestacional, patología materna y fetal y valores de glucemia y cetonemia pre prandiales durante sus primeras 48 hs de vida junto con el tipo de alimentación. Análisis estadístico: Las variables categóricas fueron analizadas mediante la descripción de sus porcentajes y el número de pacientes observados. Para las variables continuas, se utilizó la mediana como medida de centralidad y rango intercuartílico como medidas de dispersión de los datos. Dado que los datos no presentaron una distribución normal, se aplicaron pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis y correlaciones de Spearman.

RESULTADOS: La muestra estuvo constituida por 20 pacientes, 12 varones y 8 mujeres. La mediana (intervalo intercuartilo, IIC) de la edad gestacional fue de 36 (34-36) semanas, la mediana (IIC) del peso al nacer fue de 258 (1250-3320) g. Trece pacientes nacieron por cesárea y 7 por parto vaginal. Durante 4 el estudio, 10 (50%) de los pacientes recibieron leche materna como única fuente de alimentación, mientras que el mismo porcentaje de pacientes se le administro leche materna más suplemento. Al momento del nacimiento la mediana (IIC) del APGAR observado fue de 9 [8.00-10.0]. En relación a los niveles de BOHB, se encontró que los pacientes alimentados exclusivamente con leche materna presentaron niveles significativamente más altos de cuerpos cetónicos (0.6 [0.50, 0.70]) en comparación con aquellos que recibieron otro tipo de alimentación (0.5 [0.35, 0.50]); (p= 0.008). Los pacientes alimentados exclusivamente con leche materna mostraron niveles significativamente más bajos de glucemia (65 [57.0, 63.0]) en comparación con aquellos que recibieron otra forma de alimentación (75 [67.5, 86.0]); (p= 0.001).

No se encontraron efectos significativos en relación al sexo, forma de nacimiento ni del tiempo analizado en los niveles de cetonemia ni glucemia.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Bosio V, Sosa I. Persistencia del patrón fetal en recién nacidos pre término tardío CONCLUSIÓN: En este estudio se observó que tanto el sexo como la forma de nacimiento, no influyen significativamente sobre los niveles de glucemia y cetonemia, en los neonatos nacidos pre término.

Por otra parte, tras el nacimiento lo niveles de glucosa y cuerpos cetónicos permanecen relativamente estables durante las primeras 48 horas. En cuanto a la forma de alimentación, la leche materna exclusiva deriva en valores de glucemia más bajos que los observados en aquellos recién nacidos alimentados con fórmula.

Palabras claves: pre término tardío, hipoglucemia transitoria, hiperinsulinismo.

Abstract

INTRODUCTION: Hypoglycemia is a common clinical problem in premature newborns, there are currently controversies about what are the normal values for its optimal management. According to a study Entitled Glucose in Well Babies (GLOW), transient neonatal hypoglycemia is composed of 2 distinct phases: the initial phase between birth and 48 hours represents hypoglycemia due to the persistence of the fetal pattern of hyperinsulinism and the second phase of 48 at 96 hours it instead represents a mild fasting state ketonemia, reflecting resolution of hyperinsulinism where it likely reflects limited nutrients in these breastfed infants. Due to the fact that hypoglycemia is frequent in premature infants, requiring exhaustive controls of it and in many cases invasions for its treatment, it would be important to know if the results determined by the GLOW study can be transposed to late preterm infants (35-36 weeks). gestational) OBJECTIVES: To assess plasma glucose and beta-hydroxybutyrate (BOHB) concentrations in late preterm infants during the first 48 hours of life. Secondary: Compare glycemic values in children according to mode of birth, sex and evaluate differences in glycemic concentrations according to type of feeding.

MATERIALS AND METHODS: Observational, prospective and analytical study. Newborns between 34

to 36 weeks by vaginal delivery or cesarean section are included, with an Apgar score greater than 7 in their first minute of life and weight in the 10-90th percentile for gestational age. The following variables were analyzed at birth: sex, weight, gestational age, maternal and fetal pathology during the first 48 hours of life, and preprandial glycemia and ketonemia values, together with the type of feeding. Statistical analysis: The categorical variables were analyzed by describing their percentages and the number of patients observed.

For continuous variables, the means and medians were obtained as measures of centrality, and standard deviations and interquartile range as measures of data dispersion. Since the data did not present a normal distribution, non-parametric Kruskal-Wallis tests and Spearman's correlations were applied.

RESULTS: The sample consisted of 20 patients, 12 men and 8 women. Median (interquartile range, ICI) gestational age was 36 (34-36) weeks, median (ICI) birth weight was 258 (1250-3320) g. Thirteen patients were born by caesarean section and 7 by vaginal delivery. During the study, 10 (50%) of the patients received breast milk as the only source of nutrition, while the same percentage of patients received breast milk plus supplement. At birth, the observed APGAR value was 9 – 9 ICC [8.00-10.0].

In relation to BOHB levels, it was found that patients exclusively fed with breast milk had significantly higher levels of ketone bodies compared to those who received another type of feeding ICC 0.5 [0.2- 0.7].

Patients exclusively breastfed had significantly lower blood glucose levels compared with those who received another form of ICC 68 feeding [48-117]. No significant effects were found in relation to sex, form of birth or the time analyzed in the levels of ketonemia or glycemia.

CONCLUSION: it was observed that both sex and the form of birth do not significantly influence blood glucose and ketonemia levels in preterm newborns. On the other hand, after birth, glucose levels and ketone bodies remain relatively stable during the first 48 hours. Regarding the way of feeding, exclusive breast milk leads to lower glycemia values than those observed in formula-fed newborns.

Keywords: late preterm, transient hypoglycemia, hyperinsulinism.

óptimo de la misma1. Según la bibliografía, Introducción

ocurre generalmente cuando falla el proceso normal de adaptación metabólica después del La hipoglucemia constituye un problema clínico nacimiento. El feto recibe un aporte continuo de frecuente en el recién nacido prematuro. Existen nutrientes a través de la placenta, cuyas controversias sobre cuáles son los valores concentraciones están estrechamente controladas normales, la repercusión clínica y el manejo

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Bosio V, Sosa I. Persistencia del patrón fetal en recién nacidos pre término tardío por el metabolismo materno con una mínima mostrar una relación inversa más normal con la necesidad de regulación endocrina fetal1.

glucosa, consistente con una cetosis forma de El principal combustible en útero es la glucosa, hipoglucemia.

Así,

en

recién

nacidos

al nacer se corta el cordón umbilical y el neonato amamantados,

la

hipoglucemia

neonatal

debe adaptarse inmediatamente al nuevo

transitoria se compone de 2 fases distintas: la fase ambiente metabólico de alimentación enteral con inicial entre el nacimiento y las 48 horas leche y alternando con periodos de ayuno3.

representa hipoglucemia debido a la persistencia El mantenimiento de la normo glucemia durante del patrón fetal de hiperinsulinismo y la segunda el periodo neonatal va a depender de la presencia fase de 48 a 96 horas en cambio representa una de reservas de glucógeno y de grasa adecuada, de leve cetonemia estado de ayuno, lo que refleja la una glucogenólisis y gluconeogénesis efectiva y resolución del hiperinsulinismo asociado a un de la integración de los cambios adaptativos estado de nutrientes limitados de estos bebés endocrinos y gastrointestinales con el ayuno y la amamantados4.

alimentación1.

Dicho estudio concluye que los lactantes sanos Según datos de seguimiento neurológico,

parecen completar su transición metabólica al metabólico y estadístico, es recomendable cuarto

mantener los niveles de glucosa por encima de 45

día de vida lo que puede insinuar la existencia de mg/dl a todas las edades para conseguir que no mecanismos reguladores inmaduros en esta fase haya repercusiones a nivel cerebral, aunque hay de

autores que consideran que para todos los grupos transición4. Cabe destacar que dicho estudio no de edad el límite inferior aceptable es de 47

es capaz de determinar si esas concentraciones mg/dl2.

bajas de glucosa podrían estar asociadas a El estudio titulado Glucose in Well Babies alteraciones posteriores del desarrollo ni fue (GLOW) publicado recientemente en the Journal diseñado para modificar el manejo de los recién of Pediatric en el año 2020, fueron captados 67

nacidos en riesgo de hipoglucemia.

recién nacido a término los cuales fueron Una revisión publicada posteriormente demostró sometidos a una monitorización continua de la que el umbral para secreción de insulina glucosa y medidas de la glucosa en plasma estimulada por glucosa (GSIS) es más bajo en el mediante punción en el talón (4 en las primeras feto y en el período neonatal temprano, lo que 24 horas y luego dos veces al día utilizando el lleva a una transición en el período neonatal de método de la glucosa oxidasa) desde el hipoglucemia hiperinsulinémica5.

nacimiento hasta las 120 horas. (5) En dicho La hipoglucemia es frecuente en el prematuro, estudio los datos analizados mostraron que, en requiriendo controles exhaustivos de la misma y general, hay dos aumentos distintos en las en muchos casos invasiones para su tratamiento.

concentraciones de glucosa, el primero durante Sin embargo, existe al momento bibliografía las primeras 18 horas de vida y el segundo acerca de persistencia del patrón fetal en esta después de las 48 horas, alcanzando niveles de población por lo que sería importante conocer si glucemia similares a las de los adultos a las 96

se puede transpolar los resultados determinadas horas de nacido. En la primera fase, las por el estudio GLOW a neonatos pre término concentraciones de betahidroxibutirato (BOHB) tardíos (35-36 semanas gestacionales) (SG).

se encontraban suprimidas en el periodo que comprendía las primeras 24 a 36 horas y luego 8

Objetivos

aumentaron durante la segunda fase entre 36 y 72

horas para finalmente, disminuir a niveles

●Evaluar las concentraciones de glucosa

basales entre 96 y 120 horas una vez que los plasmática y BOHB en recién nacidos pre niveles de glucosa en plasma alcanzan

término tardío durante las primeras 48 horas.

concentraciones de 70 a 100 mg/dL, el rango

● Comparar los valores de glucemia en los niños normal para la vida extrauterina. Durante la según modo de nacimiento y sexo.

primera fase, el BOHB bajo en plasma no estaba

● Evaluar diferencia en concentraciones de relacionado con los niveles de glucosa, en glucemia según tipo de alimentación.

consonancia con hipoglucemia inducida por insulina, y confirmó que las cetonas no compensan niveles bajos de glucosa en plasma Materiales y métodos

en los primeros 1 a 2 días de vida4.

Durante la segunda fase, el BOHB en plasma Estudio de tipo observacional, prospectivo y aumentó levemente incluso cuando los niveles de analítico.

glucosa en plasma aumentaron y comenzó a Criterios de inclusión:

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Bosio V, Sosa I. Persistencia del patrón fetal en recién nacidos pre término tardío

● Recién nacidos entre semana 34 a 36 nacidos La muestra del estudio estuvo constituida por 20

por parto vaginal o cesárea.

pacientes. El 60% (n=12) correspondieron al

● APGAR mayor a 7 en su primer minuto de sexo masculino, mientras que el 40% (n=8) vida.

restante al sexo femenino. La mediana de la edad

● Peso en percentil 10-90 para edad gestacional.

gestacional fue de 36 (intervalo intercuartílico, Criterios de exclusión:

IIC: 34 - 36) semanas. El 65% (n=13) nació por

● Niño deprimido al nacer o APGAR menor a 7

cesárea, mientras que el restante 35% (n=7) por a los cinco minutos de vida.

parto vaginal. Durante el estudio, el 50% (n=10)

● Lesión dérmica que impida tomar muestra recibió leche materna como única fuente de sanguínea.10

alimentación (exclusiva) mientras que el mismo

● Complicaciones en el embarazo (incluidos porcentaje de pacientes se le administro leche antecedentes de diabetes insulina requirente, materna más suplemento. Al momento del

drogodependencia o medicamentos que puedan nacimiento, la mediana (IIC) del APGAR fue de afectar en los niveles de glucemia neonatales).

9 (8– 10). La mediana (IIC) de la glucemia y

● Patología neonatal concomitante (Beckwith BOHB fueron 68.0 [48.0-117] mg/dl y 0.500

Wiedemann- Williams- Malformaciones en vía

[0.200-0.700] mg/dl, respectivamente. No se aérea, Sospecha de sepsis).

observaron valores de glucemia menores a 45

Variables del estudio Mensurables:

mg/dl al momento de nacer. Tabla1

● Semanas de edad gestacional (34 semanas- 35

semanas-36 semanas)

Tabla 1. Descripción de la muestra de pacientes

● Valor de glucemia (mg/dl)

● Valor de cuerpo cetónicos (mg/dl)

● Peso (gramos)

● Apgar a los 5 minutos (7-8-9)

Categóricas:

● Sexo: Femenino/Masculino

● Modo de nacimiento: cesárea o parto vaginal

● Tipo de alimentación: se definirá así a la alimentación con lactancia materna exclusiva (si-no)

● Patología materna (si-no)

● Internación en UTIN (si-no)

● Antecedentes postnatales patológicos (si-no) Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron analizadas mediante la descripción de sus porcentajes y el Análisis de los niveles de cetonemia y

número de pacientes observados. Para las glucemia según características perinatales

variables continuas, se utilizó la mediana como Los valores de BOHB y glucemia a cuatro horas medida de centralidad, y el rango intercuartílico después del parto no difirieron en función del como medidas de dispersión de los datos. Dado sexo, la edad gestacional y la forma de parto que los datos no presentaron una distribución (cesárea o parto vaginal) (tabla 2).

normal, se aplicaron pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis y correlaciones de Spearman. En Tabla 2. Niveles de Glucemia y BOHB según sexo, el análisis del efecto del tipo de alimentación y la forma de nacimiento y edad gestacional

hora tras el nacimiento sobre los niveles de glucemia y cetonemia, se utilizó un modelo lineal mixto que consideró la variabilidad entre los pacientes como factores aleatorios.

Resultados

Perfil demográfico de los neonatos

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Bosio V, Sosa I. Persistencia del patrón fetal en recién nacidos pre término tardío Comparación de los niveles de glucosa y

cuerpos cetónicos en función del tiempo y

tipo de alimentación

Con el objetivo de determinar si el tiempo transcurrido durante las primeras 48 horas de vida y el tipo de alimentación influyen en los niveles de BOHB y glucemia, se realizó un análisis comparativo de los cambios de estos metabolitos en relación con la primera medición realizada (Figura. 1A).

En el análisis de los niveles de cetonemia y glucemia, se encontró un efecto estadísticamente significativo del tipo de alimentación. En relación a los niveles de BOHB, se encontró que los pacientes alimentados exclusivamente con Figura 1A, B. Cambios en los niveles de BOHB y leche

materna

presentaron

niveles

glucemia según el tipo de alimentación. (A) Valores significativamente más altos de cuerpos

de BOHB y glucemia durante las diferentes horas cetónicos (0.6 [0.50, 0.70]) en comparación con muestreadas según el tipo de alimentación recibida, aquellos que recibieron otro tipo de alimentación relativizados al valor observado en el nacimiento, (B) (0.5 [0.35, 0.50]); (p= 0.008). Los pacientes Correlación entre los valores de glucemia y BOHB en alimentados exclusivamente con leche materna los pacientes según el tipo de alimentación recibida.

mostraron niveles significativamente más bajos de glucemia (65 [57.0, 63.0]) en comparación Discusión

con aquellos que recibieron otra forma de alimentación (75 [67.5, 86.0]); (p= 0.001).

Conocer los niveles de glucemia y su dinámica (tabla

3).

No

se

encontraron

efectos

temporal en los recién nacidos es de suma significativos del tiempo analizado en los niveles importancia para prevenir complicaciones a de cetonemia ni glucemia.

corto y largo plazo. Si bien es normal observar Además, hubo una correlación estadísticamente una caída de los niveles de glucosa en las significativa entre ambos grupos de pacientes de primeras horas de vida1, este patrón de acuerdo a la alimentación, pero con diferentes hipoglucemia, en la mayoría de los casos, es grados de asociación (Figura. 1B). En ambos temporal y no presenta síntomas evidentes2. No casos, se observó una correlación negativa entre obstante, ciertos factores relacionados al infante, los niveles de cetonemia y glucemia. Sin como el peso, la edad gestacional y las embargo, la correlación fue más fuerte en el restricciones en el crecimiento se asocian, a grupo de pacientes alimentados exclusivamente menudo, con una mayor prevalencia de patrones con leche materna, con un coeficiente de de hipoglucemia, que prolongado en el tiempo correlación moderado (rho = -0.66), en

puede derivar en numerosos síntomas, desde comparación con el coeficiente de correlación apnea, irritabilidad y letargo hasta afectar más débil (rho= -0.33) observado en el grupo de negativamente la función cerebral y el desarrollo pacientes alimentados con lecha materna más neurológico3. El objetivo del presente estudio fue suplemento (Fig. 1B).

analizar los niveles y patrones temporales de glucemia y cetonemia en recién nacidos pre Tabla 3. Niveles de Glucemia y BOHB según sexo, término. Este grupo es particularmente relevante forma de nacimiento y edad gestacional

debido a los bajos niveles de reserva de glucógeno y tejido adiposo junto con un mayor requerimiento metabólico de glucosa dado su mayor tamaño cerebral en relación a su tamaño corporal al momento del nacimiento4. Dicho patrón de hipoglucemia transitoria, habitual en los recién nacidos, es de carácter multifactorial.

En términos generales, hasta el momento no hay evidencias de que el sexo del recién nacido tenga un efecto en los niveles de glucemia.

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Bosio V, Sosa I. Persistencia del patrón fetal en recién nacidos pre término tardío Específicamente, en el presente estudio no se nacidos a término se ha reportado que los niveles observaron diferencias en los niveles de glucosa iniciales de glucosa oscilan entre 59 a 61 ± 13

y cuerpos cetónicos entre sexos, resultado que mgr/dl durante las primeras cuatro horas de vida coincide con lo reportado por diversos autores5.

(9,10). En este sentido, los valores promedios de Por otro lado, la forma de parto, es decir, si el 70 ± 16 mg/dl de glucemia observados para infante nació por cesárea o parto vaginal, infantes pre término son similares a estos valores tampoco tuvo efectos sobre los niveles de reportados. En cuanto al efecto del tiempo sobre glucosa y cuerpos cetónicos. En este sentido, la concentración de glucosa y cuerpos cetónicos, algunos trabajos sugieren que los pacientes no se observaron variaciones significativas entre nacidos por cesárea son más propensos a los diferentes tiempos comparados. Estos desarrollar eventos de hipoglucemia, en

resultados contradicen a ciertos hallazgos comparación con aquellos nacidos por parto reportados, donde infantes nacidos a término vaginal, esto se debería en parte a que neonatos mostraron dos picos de aumento de los niveles de nacidos por cesárea presentan menores niveles de glucosa, uno tras las primeras 18 horas y otro catecolaminas, específicamente epinefrina y incremento a las 48 horas (Harris et al., 2020). Si norepinefrina, que tienen un rol clave en la bien las diferencias observadas con nuestro adaptación al estrés del infante fuera del útero.

estudio pueden ser fácilmente explicadas por la En este sentido, se ha propuesto que niveles más variación en las edades gestacionales analizadas, elevados de catecolaminas promueven el

los resultados obtenidos coinciden con lo mantenimiento de la presión arterial y la observado en otras publicaciones. En una descomposición de la grasa marrón. Además, se investigación previa (N = 200 pacientes nacidos encontró una asociación positiva entre los niveles a término), donde se realizaron un total de 800

de epinefrina y la estimulación de procesos de mediciones entre las 3 y 72 horas tras el gluconeogénesis y glucogenólisis, lo cual podría nacimiento, no se reportaron cambios en los ayudar a prevenir episodios de hipoglucemia6.

niveles de glucosa8. El único factor analizado que Un estudio publicado recientemente, también influyó significativamente sobre los niveles de observó que pacientes nacidos por cesárea, glucosa y cuerpos cetónicos fue el tiempo de presentaron

menores

niveles

de

glucosa

alimentación

recibida,

observándose

que

comparados con aquellos nacidos por parto independientemente del tiempo comparado, la vaginal (65 mgr/dl vs 70 mgr/dl), sin embargo, alimentación con formula produjo un incremento no observaron diferencias en la ocurrencia de significativo de los niveles de glucosa y una eventos de hipoglucemia en los grupos

disminución en los niveles de cuerpos cetónicos.

comparados7. El hecho de que, en nuestro Estos resultados coinciden, en parte, con lo estudio, estas diferencias no hayan sido reportado para neonatos alimentados con leche observadas pueden deberse al número limitado materna más suero glucosado, observándose que, de pacientes obtenidos para el análisis. Sin si bien hay una caída en los niveles de glucosa embargo, nuestros resultados coinciden con lo tras el parto, esta caída es menos pronunciada reportado en estudios previos, donde no se que la observada en infantes alimentados con observaron diferencias en los niveles de glucosa leche materna exclusivamente5.

según el tipo de nacimiento8. En relación a la edad gestacional, lo valores de glucemia fueron Conclusión

muy similares entre las edades gestacionales comparadas. Puntualmente, no se observaron En el presente estudio los niveles de glucosa y valores de glucemia menores a 40 mg/dl, valor BOHB permanecieron relativamente estables umbral

de

hipoglucemia

para

neonatos

durante las primeras 48 horas tras el nacimiento.

considerado por la Academia Americana de Ni el sexo o la forma de nacimiento influyeron Pediatría (APP). Aunque no se observaron significativamente sobre los niveles de glucemia episodios de hipoglucemia o diferencias en los y cetonemia. Sin embargo, la alimentación con niveles de glucosa entre las edades gestacionales, leche materna exclusiva deriva en valores de estudios previos han mostrado que pacientes con glucemia más bajos que los observados en edades gestacionales menores a 40 semanas no aquellos recién nacidos alimentados con fórmula.

solo presentan menores niveles de glucosa, sino que también un mayor riesgo de presentar episodios de hipoglucemia. Diversos trabajos Bibliografía

han analizado la dinámica temporal de los niveles de glucosa y cuerpos cetónicos tras el 1. Lomas J, Anderson GM, Domnick-Pierre K, parto. Dependiendo del estudio, para neonatos Vayda E, Enkin MW. The New England Journal

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