ARTÍCULO ORIGINAL Rev. Methodo 2024;9(3):17-23

https://doi.org/10.22529/me.2024.9(3)04

Recibido 03 Abr. 2024 | Aceptado 06 May. 2024 |Publicado 10 Jul. 2024

Exactitud diagnóstica de IgG anti gliadina deaminada en enfermedad celíaca

Accuracy for deamidated gliadin IgG for the diagnosis of celiac disease

Agustina Bonamico1

Elda Córdoba2, Vanina Marini1,2, Juan José Trakal1

1. Clínica Universitaria Reina Fabiola

2. Nueva Maternidad Provincial "Brigadier General Juan Bautista Bustos"

Correspondencia: Vanina Marini Email: 9503368@ucc.edu.ar Resumen

INTRODUCCCIÓN: La enfermedad celíaca (EC) es un trastorno autoinmune frecuente. El diagnóstico serológico se basa principalmente en pruebas de anticuerpos IgA antiendomisio (IgA EMA), IgA antitransglutaminasa (IgA anti-tTG) e IgG anti péptidos de gliadina deaminada (IgG DGP); ninguna con sensibilidad y especificidad del 100%, por lo que la biopsia intestinal, en nuestro país, sigue siendo considerada el gold standard para el diagnóstico.

OBJETIVOS: Determinar la exactitud diagnóstica de la IgG DGP comparado con el resultado de la biopsia duodenal, y calcular el valor de corte óptimo de IgG DGP.

MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo. Se incluyeron 251

pacientes mayores de 18 años atendidos en un Servicio de Gastroenterología, por sospecha de EC en el periodo de marzo de 2021 a diciembre de 2022, a los que se les solicitó IgA anti tTG,IgG DGP y videoendoscopia digestiva alta. Se analizaron la sensibilidad y especificidad de la IgG DGP para el diagnóstico de EC. Mediante curvas ROC se calculó el valor de corte óptimo de la IgG DGP.

RESULTADOS: Se determinó que el valor de corte óptimo fue de 25 UI/mL. El valor de sensibilidad y especificidad para este valor fueron 84,6% (IC: 66,5%- 93,9%) y 85,8% (IC: 80,6%-89,7%) respectivamente.

CONCLUSIÓN: Elevar el valor de corte de 10 a 25 UI/mL mejoraría la exactitud diagnóstica de la IgG

DGP; como así también disminuiría la realización de biopsias duodenales a causa de resultados falsos positivos de IgG DGP.

Palabras claves: Enfermedad celíaca, gliadina deaminada, péptidos deaminados.

Abstract

INTRODUCTION: Celiac disease (CD) is a common autoimmune disorder. Serological diagnosis is based on anti-endomysial antibody (IgA EMA), IgA anti-transglutaminase (IgA anti-tTG) and IgG gliadin deaminase (IgG GdP) tests; none with 100% sensitivity and specificity, making intestinal biopsy the gold standard for diagnosis.

OBJECTIVES: to evaluate the diagnostic accuracy of anti DGP IgG compared to duodenal biopsy result and to calculate the optimal cut-off value for anti DGP IgG.

MATERIALS AND METHODS: An observational, retrospective study was performed. We included 251

patients over 18 years of age seen in the Gastroenterology Service of Clinica Universitaria Reina Fabiola for suspected CD in the period from March 2021 to December 2022 who were requested anti tTG IgA, anti-

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DGP IgG and upper gastrointestinal videoendoscopy. Sensitivity and specificity of anti-DGP IgG for the diagnosis of CD were analyzed. The optimal cut-off value of anti-DGP IgG was calculated using ROC

curves.

RESULTS: The optimal cut-off value was determined to be 25 U/ml. The sensitivity and specificity value for this value were 84.6% (CI: 66.5%-93.9%) and 85.8% (CI: 80.6%-89.7%) respectively.

CONCLUSION: Raising the cut-off value from 10 to 25 U/ml would improve the diagnostic accuracy of anti-DGP IgG

Further studies could evaluate the impact of this change in the diagnostic algorithm and the role of serologic monitoring as a follow-up of the disease.

Keywords: celiac disease, deamidated gliadin, deamidated peptides.

Introducción

otro lado, se produce una respuesta inmunitaria La enfermedad celíaca (EC) es uno de los mediada por linfocitos T CD3+ que se trastornos autoinmunes más frecuentes, con una denominan linfocitos intraepiteliales (LIE), éstos prevalencia de 0,5 a 1% en la población general.

se infiltran en la capa mucosa, dañando así los Se caracteriza por un perfil serológico e enterocitos³.

histológico específico desencadenado por la En los últimos años, ha habido cambios ingesta de gluten en individuos genéticamente significativos en el diagnóstico, la patogenia y la predispuestos¹

que

presentan

antígenos

historia natural de esta enfermedad que presenta leucocitarios humanos (HLA) clase II DQ2 o un aumento constante en el número de DQ8. La prevalencia es mayor en individuos con diagnósticos, incluso en pacientes adultos familiares de primer grado con EC (10-15%) y en mayores. Esto se ha atribuido principalmente a la otros grupos de riesgo, en particular pacientes mayor disponibilidad de pruebas de detección con Síndrome de Down, diabetes tipo 1 o sensibles, que permiten la identificación de los deficiencia de IgA².

individuos con mayor riesgo¹.

El gluten es una de las pocas proteínas resistentes El diagnóstico de EC se basa en la combinación a la digestión, que se consume de manera crónica de resultados de biopsia intestinal y tests en cantidades significativas, y está constituido serológicos positivos los que incluyen pruebas por varios péptidos inmunogénicos. Las altamente predictivas y validadas: anticuerpos gliadinas, componentes del gluten, son proteínas antiendomisio

(IgA

EMA),

IgA

complejas ricas en prolinas y glutaminas, y no antitransglutaminasa tisular (IgA anti-tTG) e IgG

son completamente digeribles por enzimas anti gliadina deaminada (IgG DGP). En el caso intestinales. El producto final de esta digestión de pacientes pediátricos con altos títulos de parcial es una mezcla de péptidos que pueden anticuerpos (10 veces sobre el valor de cut off), desencadenar respuestas del huésped (aumento presencia de HLA-DQ2/HLA-DQ8 y signos y de la permeabilidad intestinal y respuesta síntomas compatibles con EC se puede evitar la inmunitaria innata y adaptativa) que se asemejan realización de biopsia según recomendaciones de a las provocadas por la exposición a guías

de

la

Sociedad

Europea

de

microorganismos potencialmente dañinos¹.

Gastroenterología, Hepatología y Nutrición La malabsorción es la consecuencia de la lesión Pediátrica. Con el mismo criterio, en estudios de la mucosa, causada por la autoinmunidad recientes Fuchs y col mostraron en población humoral y mediada por células. De hecho, la adulta que los tests seropositivos con valores transglutaminasa tisular 2 (TTG2), una enzima elevados (10 veces sobre el valor de cut off) y intestinal, hace que los péptidos de gluten sean HLA-DQ2/HLA-DQ8 positivos presentan alta tóxicos por reacciones de transamidación y precisión para la detección de pacientes con EC.

desamidación. Las células plasmáticas liberan Por otro lado, un pequeño grupo de pacientes con anticuerpos IgA contra los componentes propios EC, alrededor de 2 a 3%, son seronegativos y es de la capa mucosa y los péptidos de gluten en esos casos en los que la detección de la atrofia desaminados. Las moléculas de IgA específicas de las vellosidades intestinales por biopsia es pasan al torrente sanguíneo como anticuerpos esencial para realizar el diagnóstico1.

contra la transglutaminasa 2, el endomisio y los La IgA anti-tTG es la prueba de elección para la péptidos de gliadina deaminada, y su detección detección de EC en personas mayores de dos es útil para el diagnóstico de la enfermedad³. Por

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años (recomendación fuerte, alto nivel de intestino delgado o serología para EC. El tamaño evidencia). Sin embargo, la deficiencia de IgA es muestral fue de N= 251. Según el cálculo de más común en pacientes con EC que en la Machín et al tamaño muestral necesario era de 24

población general, alcanzando el 2-3% de los pacientes, asumiendo una sensibilidad para la pacientes con celiaquía. Por lo tanto, se debe biopsia intestinal como gold standard de medir IgA total o incluir otras pruebas basadas en diagnóstico de 97,0%, y un 84,4% para IgG

IgG, como IgG DGP (recomendación fuerte, DGP, un error α 0,05 y un error β 0,2.

nivel de evidencia moderado) como lo sugieren Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18

los algoritmos diagnósticos de las guías del años con sospecha de EC (pacientes con anemia, Colegio Americano de Gastroenterología y la clínica asociada a distensión abdominal, diarrea Sociedad

Europea

de

Gastroenterología

crónica, dolor abdominal o constipación o Pediátrica4,5.

pacientes que pertenecían a grupos de alto Oyaert et al, evaluaron el uso conjunto de IgA riesgo) a los que se les había solicitado serología anti-tTG con el anticuerpo IgG DGP para el (IgA anti-tTG, IgG DGP) y videoendoscopia diagnóstico de EC, tanto en poblaciones digestiva alta con biopsias de intestino delgado.

pediátricas como adultas, y demostraron que los Las variables a analizar fueron edad, sexo, valor pacientes con doble positividad y mayores de IgG DGP en UI/mL en sangre medida por niveles de anticuerpos tenían mayor probabilidad método ELISA (positivo mayor a 10 U/ml), valor de tener EC6,7.

de IgA anti-tTG en UI/mL en sangre medida por Para la determinación de IgG DGP, han sido método ELISA (positivo mayor a 12 U/l), y desarrollados test de ELISA de segunda anatomía patológica según la Clasificación de generación, concluyendo así la era de los Marsh como gold standard para diagnóstico de anticuerpos antigliadinas convencionales, de EC (Se consideró positivo cuando presentó un baja sensibilidad y especificidad8.

grado de atrofia Marsh Oberhuber modificada de Los criterios de diagnóstico para la EC pueden 3a, 3b o 3c -Tabla 1)10.

diferir en algunas partes del mundo debido a Tabla 1. Clasificación de Marsh.

varios factores. Incluso los valores de corte para la mayoría de las pruebas serológicas se basan en datos de poblaciones diferentes, y son suministrados por el fabricante del equipo de reactivos. El título para una prueba positiva, la sensibilidad y la especificidad pueden variar según la edad, el origen étnico y la región de residencia9.

Objetivos

Se consideraron los siguientes parámetros:

●Determinar la exactitud diagnóstica de la IgG

verdadero positivo, falso negativo, falso positivo DGP comparado con el resultado de la biopsia y verdadero negativo (Tabla 2).

duodenal para EC.

●Investigar el valor de corte óptimo de IgG DGP

Tabla 2. Parámetros de descripción de IgG-GdP

para diagnóstico de EC para la población según biopsia intestinal.

estudiada.

Materiales y métodos

Se

realizó

un

estudio

observacional,

retrospectivo, de prueba diagnóstica. Donde se Fuente: Clínica Universitaria Reina Fabiola - Servicio evaluaron pacientes mayores de 18 años de de gastroenterología. Año 2021 – 2022

ambos sexos atendidos en consulta ambulatoria En relación al análisis estadístico de los datos, por el Servicio de Gastroenterología de la Clínica para variables categóricas, se calcularon Universitaria Reina Fabiola (CURF) por frecuencias relativas (%), y para las variables sospecha de EC, en el periodo de marzo de 2021

continuas se calcularon medidas de posición y a diciembre de 2022. Se revisaron un total de dispersión.La exactitud diagnóstica de la IgG-1315 historias clínicas, se excluyeron 1064

DGP se calculó según los valores de sensibilidad, pacientes que no presentaban biopsias de

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especificidad y valor predictivo negativo y de 0,89, considerado aceptable para la prueba positivo utilizando tablas de 2x2. Para diagnóstica (Figura 1).

determinar el valor de corte óptimo de IgG-DGP

Se realizaron simultáneamente las curvas de para el diagnóstico de EC se utilizó una curva sensibilidad y especificidad para IgG DGP

ROC. El análisis estadístico se realizó con (Figura 2). Se determinó que el valor de corte o software Infostat y R-Medic.

“threshold” es aproximadamente 25 UI/mL

según los valores de ambas curvas.

En base a los resultados de los gráficos se Resultados

estudiaron los valores de exactitud diagnóstica de IgG DGP para un punto de corte sugerido mayor La edad media de los pacientes fue de 41,4

o igual a 25 U/ml (Tabla 5)

(DE=14,0) años y hubo un claro predominio de También se realizó curva ROC de sensibilidad y sexo femenino con el 77,3% del total. El motivo especificidad para IgA-anti tTG (≧12 U/l), y se de consulta más frecuente fue la anemia o obtuvo un área bajo la curva de 0,93 que fue ferropenia (21,1% de los casos); en el 14,7% de mayor comparativamente a la IgG DGP (Figura los casos el motivo fue la distensión abdominal, 3). Además, se estudiaron los valores de en un 12,4%, dolor abdominal y en igual medida exactitud diagnóstica de IgA anti tTG (Tabla 6) diarrea crónica (Tabla 3).

Tabla 4. Precisión de la IgG-GdP ≥10 U/ml para el Tabla 3. Distribución de la muestra de acuerdo a diagnóstico de enfermedad celíaca.

datos demográficos y motivo de consulta.

Fuente: Clínica Universitaria Reina Fabiola - Servicio de gastroenterología. Año 2021 – 2022.

*CPP: cociente de probabilidad positivo. Fuente: Clínica Universitaria Reina Fabiola - Servicio de gastroenterología.

Del total de pacientes, se observó que el 57,7%

Año 2021 – 2022.

(N=145) de los casos fueron positivos para IgG

DGP. De ellos, sólo el 16,5% (N=24) se confirmaron verdaderos positivos mediante anatomía patológica positiva. Es decir que según la clasificación de Marsh como gold standard, se diagnosticaron un total de 24 pacientes con EC, lo que corresponde a un 9,5 % del total de la muestra.

Se calcularon los valores de exactitud diagnóstica de IgG DGP para el punto de corte utilizado actualmente en la CURF para diagnóstico de EC: mayor o igual a 10 U/ml (Tabla 4).

Se realizó una curva ROC para el mismo valor y se obtuvo que el valor de área bajo la curva fue Figura 1. Curva ROC de IgG-GdP ≧10 U/ml

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Figura 3. Curva ROC IgA-anti tTG (≧12 U/l) Fuente: Clínica Universitaria Reina Fabiola - Servicio de gastroenterología. Año 2021 – 2022

Tabla 6. Exactitud diagnóstica de IgA-anti tTG ≧12

U/l para el diagnóstico de enfermedad celíaca Figura 2. Curva de sensibilidad y especificidad para IgG-GdP

Fuente: Clínica Universitaria Reina Fabiola - Servicio de gastroenterología. Año 2021 – 2022

Tabla 5. Exactitud diagnóstica de IgG-GdP ≧25

U/ml para el diagnóstico de enfermedad celíaca.

* CPP: cociente de probabilidad positivo. Fuente: Clínica Universitaria Reina Fabiola - Servicio de gastroenterología.

Año 2021 - 2022

Discusión

En el presente estudio, en el que se evaluaron pacientes con sospecha de EC, quienes contaban con anatomía patológica y serología, se demostró que el valor de corte utilizado para la IgG DGP

* CPP: cociente de probabilidad positivo. Fuente: Clínica Universitaria Reina Fabiola - Servicio de gastroenterología.

en nuestro medio, presenta una sensibilidad alta Año 2021 – 2022

(92,3%) pero una especificidad baja (46,2%) con una exactitud diagnóstica de 51,03%. Estos valores difieren de los reportados en la bibliografía. Por ejemplo, Oyaert et al determinaron una sensibilidad de 89.7% y una especificidad de 97.1% para un valor de corte de 10 UI/mL6. Ignazio Brusca en una revisión informó sensibilidad y especificidad mayores al 90%⁷. En un análisis realizado en Canadá se

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describió una sensibilidad de 88,4% y Conclusión

especificidad de 95,2%12.

En este estudio hemos demostrado que en La sensibilidad y especificidad para IgG DGP

nuestro medio el punto de corte sugerido donde con un valor de corte mayor o igual a 10 UI/mL

la sensibilidad y especificidad se aproximan, es es de 92,3% y 46,2% respectivamente, con una de 25 UI/mL. El mismo presenta una sensibilidad exactitud diagnóstica de 51,03%. El punto de de 84,6% con una especificidad de 85,8% y una corte sugerido según este estudio es mayor o exactitud diagnóstica de 85,7%. Coincide con lo igual a 25 UI/mL ; según el cual la especificidad observado en el trabajo de Crivelli y col que sería de 85,8% y la exactitud diagnóstica, de encontraron un valor de corte óptimo de 27

85,7%. Utilizando este valor se podría disminuir UI/mL, trabajo realizado también en la ciudad de la realización de biopsias duodenales a causa de Córdoba, pero en población pediátrica13. Estos resultados falsos positivos de IgG DGP.

valores se acercan más al objetivo de disminuir la cantidad de estudios invasivos y costosos, pero Bibliografía

a su vez no excluir pacientes probables positivos.

El valor de corte ideal para IgG DGP obtenido en 1.Caio G, Volta U, Sapone A, Leffler D et al.

este estudio fue diferente del sugerido por el

“Celiac disease: a comprehensive current fabricante ORGENTEC® (25 UI/mL vs 10

review.” BMC Medicine 2019 vol. 17,1 142.

UI/mL). Esto podría deberse a las características de la población de nuestro medio y a las 2. Tye- Din J.A “Review article: Follow- up of condiciones de cada laboratorio en particular coeliac disease “Aliment Pharmacol Ther. 2022; donde se llevaron a cabo los estudios, lo que 56 (Suppl.1):49–63.

refuerza la indicación de que cada institución 3.Losurdo G, Di Leo M, Santamato E, Arena M, debe establecer sus propios valores de corte.

Rendina M, Luigiano C, Ierardi E, Di Leo A.

Las pruebas serológicas que incluyen los paneles

“Serologic diagnosis of celiac disease: May it be de detección para la enfermedad celíaca son suitable for adults?”. World J Gastroenterol. Nov costosas, y más aún cuando los resultados son 14 2021; 27(42):7233-7239.

discordantes y conducen a un dilema de diagnóstico necesitando de pruebas más 4.Abdulbaqi Al-Toma, Umberto Volta, Renata invasivas. Aunque muchos estudios han Auricchio, *, Gemma Castillejo, David S

investigado la utilidad de la IgG DGP poco se Sanders, Christophe Cellier , Chris J Mulder and sabe sobre su óptimo valor de corte y qué Knut E A Lundin. European Society for the conducta tomar frente a un valor positivo Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for asociado a IgA-anti tTG negativa. Un estudio coeliac disease and other gluten-related disorders concluyó que IgA-anti tTG sigue siendo superior 2019 United European Gastroenterology Journal, a IgG DGP, y que la combinación de los 2

Vol. 7(5) 583–613 LundinRubio-Tapia A, Hill ensayos aumentaría tanto el costo como el ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA.

número de biopsias duodenales innecesarias11.

“ACG clinical guidelines: diagnosis and En este trabajo se calculó la exactitud diagnóstica management of celiac disease”. Am J

para IgA-anti tTG y si bien es superior a la de Gastroenterology. 2013; 108(5):656-76.

IgG DGP, optimizando su valor de corte, esta 5.Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, última podría ser utilizada en nuestro medio Mearin ML, Phillips A, Shamir R. “European como método de cribado en caso de contar Society

for

Pediatric

Gastroenterology,

eventualmente con la presencia de déficit de IgA Hepatology, and Nutrition Guidelines for the total.

Diagnosis of Coeliac Disease”. 2012; (54): 136–

Este estudio cuenta con tamaño muestral 160.

importante, con resultados aplicables en nuestro medio. Sin embargo, la limitación es su carácter 6.Oyaert M, Vermeersch P, De Hertogh G, Hiele transversal. Nuevos estudios podrían analizar la M, Vandeputte N, Hoffman I, Bossuyt X.

evolución clínica de los pacientes con valores de

“Combining antibody tests and taking into IgG DGP entre 10-25 U/ml y el comportamiento account antibody levels improves serologic de la curva serológica determinando así, si es diagnosis of celiac disease”. Clin Chem Lab Med necesaria una nueva endoscopia digestiva.

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antipéptidos

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