ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2024;9(2):15-20

https://doi.org/10.22529/me.2024.9(2)04

Recibido 16 Sep. 2023 | Aceptado. 30 Oct. 2023 |Publicado 05 Abr. 2024

Análisis de predictores clínicos-morfológicos cardiovasculares asociados a arritmia ventricular en prolapso de válvula mitral Analysis of cardiovascular clinical-morphological predictors associated with ventricular arrhythmia in mitral valve prolapse Juan Pablo Gassino1

Raúl J. Barcudi1

1. Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Cardiología.

Correspondencia: Juan Pablo Gassino E-mail: juanpablogassino@curf.ucc.edu.ar

Resumen

INTRODUCCIÓN: El prolapso de válvula mitral (PVM) es la enfermedad cardíaca valvular más común, afectando aproximadamente al 2-3% de la población general. Mientras que el pronóstico es mayormente benigno en ausencia de insuficiencia mitral, un subgrupo pequeño, pero mal definido de individuos, sigue teniendo un mayor riesgo de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita.

OBJETIVO: Analizar predictores clínicos-ecocardiográficos asociados a la carga arrítmica ventricular en pacientes asintomáticos, que fueron diagnosticados como portadores de PVM en estudios de rutina en nuestro medio.

MATERIAL Y METODOS: Estudio observacional, retrospectivo y analítico. Se incluyeron pacientes asintomáticos con PVM, diagnosticados por ecocardiografía Doppler, en relación a la carga arrítmica ventricular valorada mediante monitorización holter de 24 h, entre abril de 2021 y noviembre de 2022. Se consideró carga arrítmica ventricular poco frecuentes < 3% del total de complejos en 24 hs y arritmia ventricular frecuente al hallazgo de ≥ 3% del total de complejos en 24 hs. Las variables analizadas fueron cuantitativas (edad) y cualitativas (sexo, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo dilatado, presencia de aurícula izquierda dilatada, grado de insuficiencia mitral, tipo de prolapso de válvula mitral y carga arrítmica ventricular). Análisis estadístico: para variables continuas se utilizaron medidas de posición y dispersión, mientras que las cualitativas fueron descritas a través de frecuencias absolutas y relativas. Para estudiar la relación de las variables de interés se utilizó la prueba de chi cuadrado y se consideró un valor significativo de p ≤ 0,05.

RESULTADOS: La muestra estuvo conformada por 122 pacientes; 79 fueron de sexo femenino (64.8%).

Los pacientes tenían una edad media ± desviación estándar de 45.9 ± 9.3 años. Se observó una mayor carga arrítmica ventricular en pacientes >50 años (p = 0,02), con insuficiencia mitral moderada-severa (p <0,001) y aurícula izquierda dilatada (p <0,001). No se observaron diferencias en la frecuencia de carga arrítmica ventricular de acuerdo al sexo (p = 0,21), al diámetro diastólico dilatado del ventrículo izquierdo (p 0,09) y según el tipo de prolapso de válvula mitral (p = 0,27).

CONCLUSIONES: El PVM se considera una patología que representa un bajo riesgo global de mortalidad cardiovascular por arritmia ventricular. En este estudio se encontraron tres variables asociadas con el desarrollo de dicha arritmia como son la presencia de agrandamiento auricular izquierdo, insuficiencia mitral moderada-severa y edad mayor a 50 años. Estos indicadores permitirían la identificación de individuos con mayor riesgo de padecer un evento cardiovascular o muerte.

Palabras clave: Prolapso de válvula mitral, arritmia, ecocardiograma, monitoreo holter.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 15

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Gassino J.P, Barcudi R. J. Análisis de predictores clínicos-morfológicos cardiovasculares asociados a arritmia ventricular en prolapso de válvula mitral Abstract

INTRODUCTION: Mitral valve prolapse (MVP) is the most common valvular heart disease, affecting approximately 2-3% of the general population. While the prognosis is largely benign in the absence of mitral regurgitation, a small but poorly defined subgroup of individuals remains at increased risk of malignant ventricular arrhythmias and sudden death.

OBJETIVE: To analyze clinical-echocardiographic predictors associated with ventricular arrhythmic burden in asymptomatic patients, who were diagnosed as having PVM in routine studies in our environment.

MATERIAL AND METHODS: Observational, retrospective and analytical study. Asymptomatic patients with PVM, diagnosed by Doppler echocardiography, were included in relation to the ventricular arrhythmic load assessed by 24-h Holter monitoring, between April 2021 and November 2022. Rare ventricular arrhythmic load was considered < 3% of the total complexes. in 24 hours and frequent ventricular arrhythmia when ≥ 3% of the total complexes were found in 24 hours. The variables analyzed were quantitative (age) and qualitative (sex, diastolic diameter of the dilated left ventricle, presence of dilated left atrium, degree of mitral insufficiency, type of mitral valve prolapse and ventricular arrhythmic load).

Statistical analysis: position and dispersion measures were used for continuous variables, while qualitative variables were described through absolute and relative frequencies. To study the relationship between the variables of interest, the chi-square test was used and a significant value of p ≤ 0.05 was considered RESULTS: The sample consisted of 122 patients; 79 were female (64.8%). The patients had a mean age ±

standard deviation of 45.9 ± 9.3 years. A greater ventricular arrhythmic burden was observed in patients

>50 years of age (p = 0.02), with moderate-severe mitral regurgitation (p <0.001) and dilated left atrium (p

<0.001). No differences were observed in the frequency of ventricular arrhythmic load according to sex (p

= 0.21), dilated diastolic diameter of the left ventricle (p 0.09) and according to the type of mitral valve prolapse (p = 0.21). 27).

CONCLUSIONS: PVM is considered a pathology that represents a low overall risk of cardiovascular mortality due to ventricular arrhythmia. In this study, three variables were found associated with the development of said arrhythmia, such as the presence of left atrial enlargement, moderate-severe mitral insufficiency and age over 50 years. These indicators would allow the identification of individuals at higher risk of suffering a cardiovascular event or death.

Keywords: Mitral valve prolapse, arrhythmia, echocardiogram, holter monitoring.

Introducción

El prolapso de válvula mitral (PVM) es la riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte enfermedad cardíaca valvular más común, cardiovascular la edad ≥ 50 años, el sexo afectando aproximadamente al 2-3% de la masculino, el diámetro diastólico del ventrículo población general1,2. Inicialmente, el PVM tenía izquierdo ≥ 60 mm y el diámetro de aurícula criterios diagnósticos más laxos y no suponía un izquierda ≥ 40 mm7.

problema cardiovascular3. Actualmente, bajo el Mientras que el resultado en PVM es

advenimiento de tecnología más precisa en el mayormente benigno en ausencia de IM, un campo de imágenes cardíacas, en particular la subgrupo pequeño, pero mal definido de ecocardiografía, dichos criterios tienen mayor individuos sigue teniendo un mayor riesgo de exactitud, lo cual llevó a que esta patología y su arritmias ventriculares malignas y muerte pronóstico estén mejor caracterizados4.

súbita8. Este vínculo entre PVM y muerte súbita La cuantificación de la insuficiencia mitral (IM), se informa con una incidencia anual < 1% en consecuencia de alteraciones a nivel del individuos no seleccionados con PVM9. Sin complejo valvular mitral, es fundamental para embargo, en estudios de autopsia, la frecuencia evaluar el riesgo de arritmia ventricular (AV), ya de PVM entre pacientes jóvenes con muerte que varios estudios han demostrado un exceso de súbita arrítmica se reporta entre 4%10 y 7%11.

mortalidad asociado al aumento de la gravedad La monitorización mediante holter de 24 hs es de la IM5, así como un aumento específico del superior a un electrocardiograma estándar como riesgo de muerte súbita cardíaca en pacientes con modalidad de detección en todos los pacientes IM degenerativa grave6. Además, en pequeños con PVM, incluidos los asintomáticos, para estudios de cohorte se evaluó la incidencia de evaluar la carga de arritmia y el pronóstico de la mortalidad donde resultaron ser factores de enfermedad. En la mayoría de los pacientes con Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Gassino J.P, Barcudi R. J. Análisis de predictores clínicos-morfológicos cardiovasculares asociados a arritmia ventricular en prolapso de válvula mitral PVM asintomáticos, es posible que la detección

●Ecocardiográficas, según los últimos criterios de arritmia ventricular simple e infrecuente definidos por la Asociación Europea de Imagen (carga total < 3% de extrasístoles ventriculares Cardiovascular15:

aisladas) en la monitorización Holter de 24 hs no

○Diámetro del ventrículo izquierdo: se consideró justifique una evaluación adicional12. No que dicha cavidad estaba agrandada si su obstante, los pacientes con ectopia ventricular diámetro es ≥ 60 mm.

multifocal,

extrasístoles

ventriculares

de

○Tamaño de aurícula izquierda: se consideró acoplamiento corto (intervalo de acoplamiento < como dilatada si el diámetro es ≥ 40 mm.

350 ms)13 o taquicardia ventricular no sostenida

○Grado de insuficiencia mitral: se definió tienen riesgo de muerte súbita cardíaca y mediante Doppler color como leve si el área del justifican una mayor investigación14.

jet regurgitante en la aurícula izquierda es menor de 4 cm2, moderada si es ≥ 4 cm2 y < 8 cm2, y severa si es ≥ 8 cm2.

Objetivo

○Tipo de prolapso de válvula mitral: se clasificó en anterior y posterior.

Analizar la relación entre la carga arrítmica

●Electrocardiográfica:

ventricular en pacientes con PVM asintomáticos,

○Carga arrítmica ventricular determinada evidenciada mediante monitorización holter de mediante monitorización Holter se estableció 24 hs, que fueron diagnosticados en estudios según guías de la AHA/ACC/HRS 201816, como ecocardiográficos de rutina.

arritmia ventricular ocasional o poco frecuentes

< 3% del total de complejos en 24 hs y arritmia Materiales y métodos

ventricular frecuente al hallazgo de ≥ 3% del total de complejos en 24 hs.

Observacional, retrospectivo y analítico

Criterios de inclusión

Análisis Estadístico

Pacientes de ambos sexos, de cualquier grupo

etario, con diagnóstico de PVM por estudio Los datos fueron tabulados en planilla Excel.

ecocardiográfico Doppler, asintomáticos, con Para variables continuas se utilizaron medidas de análisis de la carga arrítmica ventricular a través posición y dispersión. Las variables cualitativas de monitorización Holter de 24 hs, entre abril de fueron descritas a través de frecuencias absolutas 2021 y noviembre de 2022 en la CURF de y relativas mediante porcentajes. Para estudiar la Córdoba capital.

relación de las variables de interés se utilizó la prueba de chi cuadrado, y se consideró valor Criterios de exclusión

significativo para aquellas en que la p fue ≤ 0,05.

El software estadístico utilizado para dicho Pacientes sintomáticos por cualquier patología análisis fue R-medic17.

cardiovascular, con o sin relación a dicha valvulopatía.

Consideraciones éticas

Pacientes que presenten PVM de causa

secundaria.

El estudio cumplió con las normas que regulan la Aquellos que hayan sido diagnosticados y investigación como lo es: La declaración de estudiados en otra institución previamente.

Helsinki 2013 (Brasil) y buenas prácticas clínicas Pacientes que presenten en estudios diagnósticos de ANMAT. Además, se cumplió con la Ley de informes dudosos o incompletos.

la provincia de Córdoba N°9694 y con la Ley Variables a registrar y metodología nacional Argentina de protección de datos diagnóstica

personales N°25.326 (Habeas data). De acuerdo

con la categoría de la OMS es un estudio de

●

riesgo mínimo al ser un estudio observacional de Demográficas:

○

cohortes. Los investigadores no presentan Edad.

○

conflicto de intereses. En este estudio se Sexo.

●

respetaron los principios éticos para la Comorbilidades:

○

investigación biomédica y no se describen Hipertensión arterial.

○

conflictos de interés de los autores.

Diabetes mellitus.

○

Obesidad.

○

Tabaquismo.

Resultados

○

Dislipemia.

○

Hipotiroidismo.

En este estudio se analizaron los datos de 122

pacientes que disponían tanto del estudio Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Gassino J.P, Barcudi R. J. Análisis de predictores clínicos-morfológicos cardiovasculares asociados a arritmia ventricular en prolapso de válvula mitral ecocardiográfico como monitorización por moderada-severa, lo cual tiene directa relación Holter de 24 h.

con la literatura consultada. Además, al examinar Las características demográficas, clínicas y las variables de interés estudiadas en nuestro ecocardiográficas se muestran en la Tabla 1.

medio se puede observar que el agrandamiento auricular

izquierdo

se

relacionó

Tabla 1. Características basales del estudio significativamente con mayor frecuencia de AV, reflejando que estos pacientes tienen entre 2.5 y 3 veces mayor probabilidad de padecer AV que aquellos que tienen cavidad auricular normal o poseen regurgitación mitral leve o inexistente.

En este sentido, muchos estudios avalan que aquellos pacientes con PVM y dilatación de la aurícula izquierda incurren en un mayor riesgo de arritmias auriculares19. La combinación de agrandamiento de la aurícula izquierda20 y fibrilación auricular21 se asocia con un exceso de mortalidad, independientemente de todas las características basales, incluida la gravedad de la insuficiencia mitral y los parámetros del ventrículo izquierdo. Es importante destacar que la

cirugía

va

seguida

de

una

mejor

supervivencia20,21, lo que sugiere que tanto el agrandamiento grave de la aurícula izquierda como las arritmias auriculares, incluso cuando son paroxísticas, deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones clínicas.

Ciento once pacientes (91%) presentaron carga Limitaciones

arrítmica ventricular poco frecuente y 11 (9%) Se debe tener en cuenta que el análisis de este frecuente. Los pacientes >50 años, con dilatación estudio se realizó en pacientes que ya tenían de aurícula izquierda e insuficiencia mitral tratamiento antiarrítmico y/o betabloqueante moderada-severa presentaron mayor frecuencia indicado por sus médicos de cabecera debido a de carga arrítmica ventricular. No se observó arritmias propias asociadas a PVM o por otras diferencia en la carga arrítmica ventricular de causas como HTA, representando el 22% de los acuerdo al sexo, el diámetro diastólico de pacientes analizados, o cardiopatía isquémica, lo ventrículo izquierdo y el tipo de PVM. Estos cual muestra una limitación al momento de datos se muestran en la Tabla 2.

obtener conclusiones fiables.

Cabe destacar que no se efectuaron estudios Tabla 2. Análisis de variables de interés según electrofisiológicos a fin de poder evaluar el carga arrítmica ventricular

origen de la arritmia ventricular, ni tampoco se realizó resonancia magnética cardiaca para valorar el grado de fibrosis subyacente, ni se utilizaron grabadoras implantables con el objetivo de monitorización del ritmo a largo plazo.

Discusión

Por otro lado, a pesar de que los principales estudios en el mundo hablan de la relación El PVM es una entidad que habitualmente tiene existente entre la presencia de arritmia buen pronóstico; sin embargo, se ha observado ventricular y la disyunción del anillo mitral en el que algunos pacientes presentan mayor riesgo de PVM22, en este estudio no pudo ser analizado con AV malignas y muerte súbita cardíaca. Aquellos suficiente potencia ya que el número de pacientes que muestran IM al menos moderada a grave con hallazgo de dicha alteración valvular fue sufren un incremento de mortalidad18, con el escaso. En un futuro, se podrá realizar su doble de incidencia en comparación con la seguimiento

e

investigar

posibles

población

general.

En

nuestro

estudio

complicaciones y el riesgo de mortalidad encontramos que 9% de pacientes desarrollan cardiovascular ligadas a esta patología en nuestro AV y de éstos 9 de cada 10 casos presentaban IM

medio.

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Gassino J.P, Barcudi R. J. Análisis de predictores clínicos-morfológicos cardiovasculares asociados a arritmia ventricular en prolapso de válvula mitral Conclusión

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representa un bajo riesgo global de mortalidad JACC Clin Electrophysiol 2021; 7:1025–34.

cardiovascular por arritmia ventricular. En este estudio se encontraron tres variables asociadas 11.Basso C, Perazzolo Marra M, Rizzo S, De con el desarrollo de dicha arritmia como son la Lazzari M, Giorgi B, Cipriani A, et al.

presencia de agrandamiento auricular izquierdo, Arrhythmic mitral valve prolapses and sudden insuficiencia mitral moderada-severa y edad cardiac death. Circulation 2015; 132:556–66.

mayor a 50 años. Estos indicadores permitirían la 12.Hsia BC, Greige N, Patel SK, Clark RM, identificación de individuos con mayor riesgo de Ferrick KJ, Fisher JD, et al. Determining the padecer un evento cardiovascular o muerte, optimal duration for premature ventricular además de evitar la indicación innecesaria de contraction monitoring. Heart Rhythm 2020; antiarrítmicos en aquellos de bajo riesgo.

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