Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto RÃos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar/ Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(4):191-195.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(4):191-195
https://doi.org/10.22529/me.2023.8(4)05
Recibido 07 Dic. 2022 | Aceptado. 17 Mar. 2022 |Publicado 05 Oct. 2023
Pleuritis crónica por enfermedad relacionada con IGG4
Chronic pleuritis associated with IGG4 related disease
Florencia B. Cabrera
1
, Milagros Aballay
1
, Verónica M. Farieri
1
, Ana Bertoli
2
, Ignacio Gutiérrez
Magaldi
1
, Pablo Lucero
1
, Gabriela M. Sambuelli
3
1.
Universidad Católica de Córdoba, ClÃnica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Medicina Interna
2. Universidad Católica de Córdoba, ClÃnica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de ReumatologÃa
3. Universidad Católica de Córdoba, ClÃnica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Laboratorio de AnatomÃa Patológica
Correspondencia: Florencia Belén Cabrera email: florenciacabrera@curf.ucc.edu.ar
Resumen
La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) es una entidad multisistémica poco frecuente,
caracterizada por lesiones con un denso infiltrado linfoplasmocÃtico con abundantes células positivas para
inmunoglobulina G (IgG)4, fibrosis estoriforme, flebitis obliterativa y niveles séricos elevados de IgG4. La
afectación torácica incluye al parénquima pulmonar, las vÃas respiratorias, el mediastino y la pleura y se
observa en aproximadamente el 40% de los pacientes. Se presenta el caso de un varón de 66 años con
múltiples comorbilidades e historia de derrame pleural a repetición. La biopsia pleural demostró pleuritis
crónica con flebitis obliterativa y un denso infiltrado linfoplasmocitario, sin fibrosis estoriforme. La
inmunofijación evidenció ≥40 células IgG4+ por campo de alto poder y relación: IgG4+/IgG+ >50%. El
dosaje plasmático de subclases de IgG reveló niveles elevados de IgG4. Se inició tratamiento con pulsos
de metilprednisolona por tres dÃas con lo cual se obtuvo una respuesta favorable, sin recaÃdas en controles
posteriores. Se destaca la importancia de considerar esta afección dentro de los diagnósticos diferenciales
en pacientes con derrame pleural, teniendo en cuenta la respuesta generalmente favorable a los corticoides
y las secuelas irreversibles que puede generar el retraso en su tratamiento.
Palabras clave: enfermedad relacionada a IgG4, pleuritis, derrame pleural.
Abstract
IgG4-related disease (IgG4-RD) is an uncommon multisystemic entity, characterized by lesions with a
dense lymphoplasmacytic infiltrate with abundant immunoglobulin G (IgG) 4-positive cells, storiform
fibrosis, obliterative phlebitis, and elevated level of serum IgG4. Thoracic involvement may affect the
lungs, airways, mediastinum, and pleura and is observed in approximately 40% of the patients. We describe
the case of a 66-year-old male patient with multiple comorbidities and a history of recurrent pleural
effusion. Pleural biopsy revealed chronic pleuritis with obliterative phlebitis and a dense
lymphoplasmacytic infiltrate. Immunostaining revealed: ≥40 IgG4+ cells/high power field and the
IgG4+:IgG+ ratio is >50 %. Plasma dosage of IgG subclasses revealed elevated levels of IgG4. Treatment
with methylprednisolone pulses was started for three days, with which a favorable response was obtained,
without relapses in subsequent controls. The importance of considering this pathology within the
differential diagnoses in patients with pleural effusion is highlighted, owing its generally favorable response
to corticosteroids and potential irreversible sequels a delayed treatment may impose.
191
Cabrera F, Aballay M, Farieri V, Bertoli A, Gutierrez Magaldi I, Lucero P, Sambuelli G. Pleuritis crónica por enfermedad
relacionada con IGG4
Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto RÃos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
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Key words: IgG4 related disease, pleurisy, pleural effusion
Introducción
La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4)
es una entidad fibro-inflamatoria poco
frecuente
1,2
, caracterizada por lesiones con un
denso infiltrado linfoplasmocÃtico con
abundantes células positivas para
inmunoglobulina G 4 (IgG), fibrosis estoriforme,
flebitis obliterativa y frecuentemente niveles
séricos elevados de IgG4
2,3
. Es más frecuente en
hombres y en mayores de 50 años
4,5
. No existen
aún datos sobre incidencia y prevalencia en
Occidente
6
.
La expresividad clÃnica de la ER-IgG4 es
variable, debido en parte a la capacidad de
comprometer diversos órganos, por lo que el
abordaje diagnóstico se basa en trastornos que
comparten caracterÃsticas clÃnicas,
histopatológicas, serológicas, y la respuesta a
tratamiento corticoideo, especialmente en etapas
tempranas previas al desarrollo de fibrosis
4
. Los
órganos más frecuentemente afectados son el
páncreas, las glándulas salivales y los ganglios
linfáticos, aunque puede comprometer
esencialmente cualquier órgano o sistema
3
.
La afectación torácica puede incluir al
parénquima pulmonar, las vÃas respiratorias, el
mediastino y, en menor medida, la pleura
5
. El
derrame pleural se ha descrito en un 4% de los
pacientes, mientras que el pericárdico en un 2%
de los casos, aunque generalmente aparecen
junto a otras manifestaciones sistémicas y su
presentación aislada es poco común
3
.
Dada la rareza de la enfermedad y la
heterogeneidad de sus manifestaciones clÃnicas,
resulta fundamental tener presente esta condición
en el diagnóstico diferencial de compromisos
tanto de órgano aislado como de las formas
sistémicas. Comunicamos un caso clÃnico de
pleuritis crónica aislada secundaria a enfermedad
relacionada con IgG4.
Caso clÃnico
Varón de 66 años, ex-tabaquista grave de 20
paquetes/año, con antecedentes de obesidad,
hipertensión arterial, insuficiencia cardÃaca,
diabetes mellitus tipo II, hepatopatÃa crónica con
hipertensión portal e hiperesplenismo, de causa
no filiada tras haberse descartado causas tóxicas,
virales, metabólicas y hepatitis autoinmune;
hipotiroidismo, artritis psoriásica, insuficiencia
renal crónica y pancitopenia a expensas de
anemia ferropénica arregenerativa, linfopenia y
trombocitopenia severa. Recibe tratamiento
crónico con hierro carboximaltosa,
eritropoyetina y romiplostim por citopenias
severas. Por otra parte, presentaba antecedente de
derrame pleural derecho en agosto de 2020. El
mismo se caracterizó como trasudado, con
predominio linfocÃtico, de causa desconocida,
por el cual recibió tratamiento con diuréticos con
buena respuesta clÃnica.
En junio de 2021 consultó por dolor torácico
súbito en hemitórax derecho asociado a disnea
progresiva de clase funcional II, de tres semanas
de evolución. Negó fiebre, tos, pérdida de peso u
otra sintomatologÃa relevante. Al examen fÃsico
se encontraba afebril, taquipneico, con
saturación basal de oxÃgeno de 93%. La presión
venosa yugular y la auscultación cardÃaca fueron
normales y destacaba una hipoventilación del
hemitórax derecho, asociado a matidez a la
percusión. No se detectaron adenopatÃas,
hepatomegalia ni edemas. El laboratorio mostró
los siguientes resultados: hemoglobina= 11.3
g/dl, hematocrito= 34.7%, plaquetas= 42x109/l,
leucocitos=4.8x109/l (neutrófilos: 3.98x109/l;
linfocitos: 0.34x109; eosinófilos: 0.1x109/l;
monocitos: 0.38x109/l), proteÃna C reactiva= 13
mg/l, creatinina= 1.85 mg/dl, urea= 70 mg/dl,
albúmina= 3.08 g/dl. La radiografÃa de tórax
evidenció derrame pleural derecho masivo. Una
angiotomografÃa de tórax mostró opacidades
alveolares asociadas a vidrio esmerilado con
engrosamiento de los septos interlobulillares a
nivel del lóbulo superior e inferior derecho;
signos de hepatopatÃa crónica, esplenomegalia y
ascitis en cortes de abdomen. El ecocardiograma
Doppler mostró función ventricular conservada,
con moderada dilatación de aurÃcula izquierda.
Se realizó drenaje pleural por toracotomÃa
mÃnima que reveló lÃquido pleural seroso, con
una relación de proteÃnas en lÃquido pleural/suero
de 0.3, LDH= 131 U/l (LDH en lÃquido
pleural/suero= 0.6). La tinción de Gram y el
cultivo del lÃquido pleural fueron negativos; en la
citologÃa se observó un recuento de leucocitos de
110/mm3 con un 80% de linfocitos, no se
observaron células neoplásicas. Las serologÃas
para enfermedad reumatológica autoinmune
(anticuerpos antinucleares, factor reumatoide) y
virales (HIV, hepatitis B y C) fueron negativas.
Las pruebas de reacción en cadena de polimerasa
(PCR) para Mycobacterium tuberculosis y
Mycoplasma pneumoniae fueron negativas.
Al existir un derrame pleural unilateral a
repetición de causa desconocida, se realiza
pleurectomÃa y pleurodesis derecha. La biopsia
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Cabrera F, Aballay M, Farieri V, Bertoli A, Gutierrez Magaldi I, Lucero P, Sambuelli G. Pleuritis crónica por enfermedad
relacionada con IGG4
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Jacinto RÃos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
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de pleura parietal informó flebitis obliterativa
con denso infiltrado linfoplasmocitario, sin
fibrosis estoriforme. No se observaron infiltrados
celulares sugestivos de malignidad, tumor
fibroblástico inflamatorio, inflamación
neutrofÃlica, necrosis prominente, vasculitis
necrotizante ni inflamación granulomatosa
(Figura. 1). La inmunofijación evidenció: ≥40
células IgG4+ por campo de alto poder y relación
IgG4+/IgG+ >50% (Figura 2). Posteriormente, el
proteinograma por electroforesis evidenció
gammaglobulinas de 2 g/dl; el dosaje de
subclases mostró IgG1= 1692 mg/dl (VN= 382-
929 mg/dl); IgG4= 100 mg/dl (VN= 3.9-86.4
mg/dl). Ante diagnóstico de ER-IgG4, se inició
tratamiento con pulsos de metilprednisolona 250
mg/dÃa por tres dÃas consecutivos para luego
continuar con una pauta descendente de 20 mg de
prednisona. El paciente mostró una evolución
favorable, sin recaÃda de derrame pleural en los
controles ambulatorios posteriores por lo que se
redujo paulatinamente la dosis de prednisona. Al
momento de este informe, el paciente se
encontraba con 5 mg de prednisona.
Discusión
La ER-IgG4 es una enfermedad de etiologÃa aún
desconocida, que comprende un amplio espectro
de alteraciones que comparten caracterÃsticas
clÃnicas, serológicas e histopatológicas
1,6
. La
epidemiologÃa de la enfermedad relacionada con
IgG4 no ha sido completamente establecida
7
. La
mayorÃa de los casos han sido descritos en Japón
y en cohortes asiáticas
4,7
. Un estudio evidenció
una incidencia estimada de 1.08 casos por
100.000 habitantes en 2009
7
. La edad de
presentación generalmente es entre la quinta y
séptima década de la vida
4
, siendo más
prevalente en hombres que en mujeres (ratio
3:1)
6
, tal como es el caso de nuestro paciente.
Desde un punto de vista clÃnico, la ER-IgG4
generalmente se manifiesta por un sÃndrome
constitucional inespecÃfico
1,5
, si bien las
manifestaciones clÃnicas varÃan dependiendo de
la gravedad y de los órganos afectados
7
. En
nuestro paciente, la principal afección fue el
derrame pleural unilateral recurrente de
predominio linfocÃtico, en cuyo caso resultó
mandatario la exclusión de diversas causas tales
como enfermedades infecciosas, enfermedades
autoinmunes, sistémicas y neoplásicas. La
afectación pleural en ER-IgG4 se presenta con
una incidencia
3
del 4% de los casos, incluyendo
afecciones tales como masa pleural, pleuritis con
fibrosis y derrame pleural, siendo rara su
presentación como debut de la enfermedad
8-11
.
La citometrÃa del lÃquido pleural se caracteriza
por predominio de linfocitos y células
plasmáticas con una alta concentración de IgG4
en la mayorÃa de los casos, si bien los hallazgos
patológicos pueden ser diferentes de los
informados en otros órganos en ER-IgG4, ya que
se observan con menos frecuencia fibrosis
estoriforme o flebitis obliterante
8,9
.
Por otra parte, cabe destacar que el compromiso
pleural puede presentarse de forma aislada o
asociado a compromiso de otros órganos, más
frecuentemente de origen hepatobiliar, renal,
pulmonar y de glándulas salivales
11,12
. En este
caso, el paciente se presenta con antecedentes
previos de hepatopatÃa crónica no filiada e
insuficiencia renal crónica de causa
etiopatogénica poco clara, no pudiéndose
descartar su relación con ER-IgG4 en el contexto
clÃnico, serológico y anatomopatológico que se
nos plantea
13,14
.
Dado que se trata una enfermedad con una gran
heterogeneidad clÃnica, recientemente se han
identificado cuatro fenotipos clÃnicos de ER-
IgG4 mediante análisis de clases latentes
11,12
, con
el objetivo de ofrecer un marco sistemático que
permita facilitar el reconocimiento temprano de
la afección, identificar factores de riesgo y
desarrollar estrategias de tratamiento
personalizadas. El paciente descripto cumple con
los criterios clasificatorios establecidos en 2019
por el American College of Rheumatology
(ACR)/European League Against Rheumatism
(EULAR)
15
, que enfatizan la importancia de las
caracterÃsticas clÃnicas y radiológicas, asà como
los hallazgos serológicos y patológicos, y se
presenta con caracterÃsticas de compromiso
multisistémico con afectación pleuropulmonar, y
probablemente, renal y hepática, lo cual se
corresponde con el fenotipo 4 de ER-IgG4.
Finalmente, en cuanto al tratamiento, la mayorÃa
de los pacientes responden de manera favorable
a la terapia con glucocorticoides, pero la
duración de dicha respuesta es variable
6,11
. Más
del 99% alcanzan remisión clÃnica, pero cerca de
un tercio recaen, 33% de ellos intra-tratamiento
esteroideo
6
. Sin tratamiento, esta entidad
progresa a fibrosis
7
. En el caso descripto, la
respuesta a la corticoterapia resultó favorable y
satisfactoria, sin signos de recaÃda al momento
actual.
Conclusión
Describimos un caso de derrame pleural
recurrente secundario a ER-IgG4. Dado que el
derrame pleural puede obedecer a múltiples
etiologÃas, su aproximación diagnóstica es
compleja permaneciendo incierta incluso luego
del examen exhaustivo del lÃquido pleural y de la
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