ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(4):191-195

https://doi.org/10.22529/me.2023.8(4)05

Recibido 07 Dic. 2022 | Aceptado. 17 Mar. 2022 |Publicado 05 Oct. 2023

Pleuritis crónica por enfermedad relacionada con IGG4

Chronic pleuritis associated with IGG4 related disease Florencia B. Cabrera1

, Milagros Aballay1, Verónica M. Farieri1, Ana Bertoli2, Ignacio Gutiérrez Magaldi1, Pablo Lucero1, Gabriela M. Sambuelli3

1. Universidad Católica de Córdoba, Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Medicina Interna 2. Universidad Católica de Córdoba, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Reumatología 3. Universidad Católica de Córdoba, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Laboratorio de Anatomía Patológica Correspondencia: Florencia Belén Cabrera email: florenciacabrera@curf.ucc.edu.ar

Resumen

La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) es una entidad multisistémica poco frecuente, caracterizada por lesiones con un denso infiltrado linfoplasmocítico con abundantes células positivas para inmunoglobulina G (IgG)4, fibrosis estoriforme, flebitis obliterativa y niveles séricos elevados de IgG4. La afectación torácica incluye al parénquima pulmonar, las vías respiratorias, el mediastino y la pleura y se observa en aproximadamente el 40% de los pacientes. Se presenta el caso de un varón de 66 años con múltiples comorbilidades e historia de derrame pleural a repetición. La biopsia pleural demostró pleuritis crónica con flebitis obliterativa y un denso infiltrado linfoplasmocitario, sin fibrosis estoriforme. La inmunofijación evidenció ≥40 células IgG4+ por campo de alto poder y relación: IgG4+/IgG+ >50%. El dosaje plasmático de subclases de IgG reveló niveles elevados de IgG4. Se inició tratamiento con pulsos de metilprednisolona por tres días con lo cual se obtuvo una respuesta favorable, sin recaídas en controles posteriores. Se destaca la importancia de considerar esta afección dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con derrame pleural, teniendo en cuenta la respuesta generalmente favorable a los corticoides y las secuelas irreversibles que puede generar el retraso en su tratamiento.

Palabras clave: enfermedad relacionada a IgG4, pleuritis, derrame pleural.

Abstract

IgG4-related disease (IgG4-RD) is an uncommon multisystemic entity, characterized by lesions with a dense lymphoplasmacytic infiltrate with abundant immunoglobulin G (IgG) 4-positive cells, storiform fibrosis, obliterative phlebitis, and elevated level of serum IgG4. Thoracic involvement may affect the lungs, airways, mediastinum, and pleura and is observed in approximately 40% of the patients. We describe the case of a 66-year-old male patient with multiple comorbidities and a history of recurrent pleural effusion. Pleural biopsy revealed chronic pleuritis with obliterative phlebitis and a dense lymphoplasmacytic infiltrate. Immunostaining revealed: ≥40 IgG4+ cells/high power field and the IgG4+:IgG+ ratio is >50 %. Plasma dosage of IgG subclasses revealed elevated levels of IgG4. Treatment with methylprednisolone pulses was started for three days, with which a favorable response was obtained, without relapses in subsequent controls. The importance of considering this pathology within the differential diagnoses in patients with pleural effusion is highlighted, owing its generally favorable response to corticosteroids and potential irreversible sequels a delayed treatment may impose.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Cabrera F, Aballay M, Farieri V, Bertoli A, Gutierrez Magaldi I, Lucero P, Sambuelli G. Pleuritis crónica por enfermedad relacionada con IGG4

Key words: IgG4 related disease, pleurisy, pleural effusion Introducción

La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) crónico

con

hierro

carboximaltosa,

es

una

entidad

fibro-inflamatoria

poco

eritropoyetina y romiplostim por citopenias frecuente1,2, caracterizada por lesiones con un severas. Por otra parte, presentaba antecedente de denso

infiltrado

linfoplasmocítico

con

derrame pleural derecho en agosto de 2020. El abundantes

células

positivas

para

mismo se caracterizó como trasudado, con inmunoglobulina G 4 (IgG), fibrosis estoriforme, predominio linfocítico, de causa desconocida, flebitis obliterativa y frecuentemente niveles por el cual recibió tratamiento con diuréticos con séricos elevados de IgG42,3. Es más frecuente en buena respuesta clínica.

hombres y en mayores de 50 años4,5. No existen En junio de 2021 consultó por dolor torácico aún datos sobre incidencia y prevalencia en súbito en hemitórax derecho asociado a disnea Occidente6.

progresiva de clase funcional II, de tres semanas La expresividad clínica de la ER-IgG4 es de evolución. Negó fiebre, tos, pérdida de peso u variable, debido en parte a la capacidad de otra sintomatología relevante. Al examen físico comprometer diversos órganos, por lo que el se

encontraba

afebril,

taquipneico,

con

abordaje diagnóstico se basa en trastornos que saturación basal de oxígeno de 93%. La presión comparten

características

clínicas,

venosa yugular y la auscultación cardíaca fueron histopatológicas, serológicas, y la respuesta a normales y destacaba una hipoventilación del tratamiento corticoideo, especialmente en etapas hemitórax derecho, asociado a matidez a la tempranas previas al desarrollo de fibrosis4. Los percusión. No se detectaron adenopatías, órganos más frecuentemente afectados son el hepatomegalia ni edemas. El laboratorio mostró páncreas, las glándulas salivales y los ganglios los siguientes resultados: hemoglobina= 11.3

linfáticos,

aunque

puede

comprometer

g/dl, hematocrito= 34.7%, plaquetas= 42x109/l, esencialmente cualquier órgano o sistema3.

leucocitos=4.8x109/l (neutrófilos: 3.98x109/l; La afectación torácica puede incluir al linfocitos: 0.34x109; eosinófilos: 0.1x109/l; parénquima pulmonar, las vías respiratorias, el monocitos: 0.38x109/l), proteína C reactiva= 13

mediastino y, en menor medida, la pleura5. El mg/l, creatinina= 1.85 mg/dl, urea= 70 mg/dl, derrame pleural se ha descrito en un 4% de los albúmina= 3.08 g/dl. La radiografía de tórax pacientes, mientras que el pericárdico en un 2%

evidenció derrame pleural derecho masivo. Una de los casos, aunque generalmente aparecen angiotomografía de tórax mostró opacidades junto a otras manifestaciones sistémicas y su alveolares asociadas a vidrio esmerilado con presentación aislada es poco común3.

engrosamiento de los septos interlobulillares a Dada la rareza de la enfermedad y la nivel del lóbulo superior e inferior derecho; heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas, signos de hepatopatía crónica, esplenomegalia y resulta fundamental tener presente esta condición ascitis en cortes de abdomen. El ecocardiograma en el diagnóstico diferencial de compromisos Doppler mostró función ventricular conservada, tanto de órgano aislado como de las formas con moderada dilatación de aurícula izquierda.

sistémicas. Comunicamos un caso clínico de Se realizó drenaje pleural por toracotomía pleuritis crónica aislada secundaria a enfermedad mínima que reveló líquido pleural seroso, con relacionada con IgG4.

una relación de proteínas en líquido pleural/suero de 0.3, LDH= 131 U/l (LDH en líquido pleural/suero= 0.6). La tinción de Gram y el Caso clínico

cultivo del líquido pleural fueron negativos; en la citología se observó un recuento de leucocitos de Varón de 66 años, ex-tabaquista grave de 20

110/mm3 con un 80% de linfocitos, no se paquetes/año, con antecedentes de obesidad, observaron células neoplásicas. Las serologías hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, para enfermedad reumatológica autoinmune diabetes mellitus tipo II, hepatopatía crónica con (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide) y hipertensión portal e hiperesplenismo, de causa virales (HIV, hepatitis B y C) fueron negativas.

no filiada tras haberse descartado causas tóxicas, Las pruebas de reacción en cadena de polimerasa virales, metabólicas y hepatitis autoinmune; (PCR) para Mycobacterium tuberculosis y hipotiroidismo, artritis psoriásica, insuficiencia Mycoplasma pneumoniae fueron negativas.

renal crónica y pancitopenia a expensas de Al existir un derrame pleural unilateral a anemia ferropénica arregenerativa, linfopenia y repetición de causa desconocida, se realiza trombocitopenia severa. Recibe tratamiento pleurectomía y pleurodesis derecha. La biopsia Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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de pleura parietal informó flebitis obliterativa fibrosis y derrame pleural, siendo rara su con denso infiltrado linfoplasmocitario, sin presentación como debut de la enfermedad8-11.

fibrosis estoriforme. No se observaron infiltrados La citometría del líquido pleural se caracteriza celulares sugestivos de malignidad, tumor por predominio de linfocitos y células fibroblástico

inflamatorio,

inflamación

plasmáticas con una alta concentración de IgG4

neutrofílica, necrosis prominente, vasculitis en la mayoría de los casos, si bien los hallazgos necrotizante ni inflamación granulomatosa patológicos pueden ser diferentes de los (Figura. 1). La inmunofijación evidenció: ≥40

informados en otros órganos en ER-IgG4, ya que células IgG4+ por campo de alto poder y relación se observan con menos frecuencia fibrosis IgG4+/IgG+ >50% (Figura 2). Posteriormente, el estoriforme o flebitis obliterante8,9.

proteinograma por electroforesis evidenció Por otra parte, cabe destacar que el compromiso gammaglobulinas de 2 g/dl; el dosaje de pleural puede presentarse de forma aislada o subclases mostró IgG1= 1692 mg/dl (VN= 382-asociado a compromiso de otros órganos, más 929 mg/dl); IgG4= 100 mg/dl (VN= 3.9-86.4

frecuentemente de origen hepatobiliar, renal, mg/dl). Ante diagnóstico de ER-IgG4, se inició pulmonar y de glándulas salivales11,12. En este tratamiento con pulsos de metilprednisolona 250

caso, el paciente se presenta con antecedentes mg/día por tres días consecutivos para luego previos de hepatopatía crónica no filiada e continuar con una pauta descendente de 20 mg de insuficiencia

renal

crónica

de

causa

prednisona. El paciente mostró una evolución etiopatogénica poco clara, no pudiéndose favorable, sin recaída de derrame pleural en los descartar su relación con ER-IgG4 en el contexto controles ambulatorios posteriores por lo que se clínico, serológico y anatomopatológico que se redujo paulatinamente la dosis de prednisona. Al nos plantea13,14.

momento de este informe, el paciente se Dado que se trata una enfermedad con una gran encontraba con 5 mg de prednisona.

heterogeneidad clínica, recientemente se han identificado cuatro fenotipos clínicos de ER-IgG4 mediante análisis de clases latentes11,12, con Discusión

el objetivo de ofrecer un marco sistemático que permita facilitar el reconocimiento temprano de La ER-IgG4 es una enfermedad de etiología aún la afección, identificar factores de riesgo y desconocida, que comprende un amplio espectro desarrollar

estrategias

de

tratamiento

de alteraciones que comparten características personalizadas. El paciente descripto cumple con clínicas, serológicas e histopatológicas1,6. La los criterios clasificatorios establecidos en 2019

epidemiología de la enfermedad relacionada con por el American College of Rheumatology IgG4 no ha sido completamente establecida7. La (ACR)/European League Against Rheumatism mayoría de los casos han sido descritos en Japón (EULAR)15, que enfatizan la importancia de las y en cohortes asiáticas4,7. Un estudio evidenció características clínicas y radiológicas, así como una incidencia estimada de 1.08 casos por los hallazgos serológicos y patológicos, y se 100.000 habitantes en 20097. La edad de presenta con características de compromiso presentación generalmente es entre la quinta y multisistémico con afectación pleuropulmonar, y séptima década de la vida4, siendo más probablemente, renal y hepática, lo cual se prevalente en hombres que en mujeres (ratio corresponde con el fenotipo 4 de ER-IgG4.

3:1)6, tal como es el caso de nuestro paciente.

Finalmente, en cuanto al tratamiento, la mayoría Desde un punto de vista clínico, la ER-IgG4

de los pacientes responden de manera favorable generalmente se manifiesta por un síndrome a la terapia con glucocorticoides, pero la constitucional inespecífico1,5, si bien las duración de dicha respuesta es variable6,11. Más manifestaciones clínicas varían dependiendo de del 99% alcanzan remisión clínica, pero cerca de la gravedad y de los órganos afectados7. En un tercio recaen, 33% de ellos intra-tratamiento nuestro paciente, la principal afección fue el esteroideo6. Sin tratamiento, esta entidad derrame

pleural

unilateral

recurrente

de

progresa a fibrosis7. En el caso descripto, la predominio linfocítico, en cuyo caso resultó respuesta a la corticoterapia resultó favorable y mandatario la exclusión de diversas causas tales satisfactoria, sin signos de recaída al momento como enfermedades infecciosas, enfermedades actual.

autoinmunes, sistémicas y neoplásicas. La afectación pleural en ER-IgG4 se presenta con una incidencia3 del 4% de los casos, incluyendo Conclusión

afecciones tales como masa pleural, pleuritis con Describimos un caso de derrame pleural etiologías, su aproximación diagnóstica es recurrente secundario a ER-IgG4. Dado que el compleja permaneciendo incierta incluso luego derrame pleural puede obedecer a múltiples del examen exhaustivo del líquido pleural y de la Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Cabrera F, Aballay M, Farieri V, Bertoli A, Gutierrez Magaldi I, Lucero P, Sambuelli G. Pleuritis crónica por enfermedad relacionada con IGG4

biopsia

pleural.

En

efecto,

debido

al

9. Murata Y, Aoe K, Mimura Y. Pleural effusion polimorfismo en sus manifestaciones clínicas y related to IgG4. Curr Opin Pulm Med 2019; su carácter multisistémico, la ER- IgG4 se 25:384–90.

considera una imitadora de enfermedades tanto 10. Ailing Liu MD, Qianwen Zhang MD, Bo Liu benignas como malignas. Por lo tanto, a pesar de MD, Ning Xu MD, Aijun Li MD. A case of su baja incidencia, es necesario descartar esta immunoglobulin G4-related lung disease with entidad de la lista etiológica de derrame pleural, bilateral

diffuse

infiltration.

Medicine

teniendo en cuenta la respuesta generalmente (Baltimore) 2017; 96:50.

favorable a los corticoides y las secuelas graves e irreversibles que puede generar el retraso en su 11. Lanzillotta M, Campochiaro C, Mancuso G, tratamiento.

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different

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Anexo de figuras

Figura 1. Pleura con infiltrado inflamatorio crónico, folicular (recuadros). Entre los folículos linfoides, infiltrado inflamatorio que se dispone de forma difusa (flecha), compuesto fundamentalmente por células plasmáticas

Figura 2. Inmunofijación: ≥40 células IgG4+ por campo de alto poder y relación IgG4+/IgG+ >50%

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