densas y pequeñas, incremento de triglicéridos y
reducción de las lipoproteínas de alta intensidad
(cHDL) (dislipidemia aterogénica)
3
.
La dislipidemia más prevalente en la diabetes
mellitus es la hipertrigliceridemia. Sobre 2.500
pacientes con diabetes tipo 2 estudiados, cerca
del 50% de los pacientes tuvo concentraciones de
triglicéridos superiores a 150mg/dl y uno de cada
cuatro los tenía por sobre 200mg/dl5. En otro
sentido, en el estudio Framingham la prevalencia
de hipercolesterolemia (>Percentil [P] 90) en
varones (9%) y mujeres (15%) con diabetes tipo
2 fue similar a la de la población no diabética y
la prevalencia de hipertrigliceridemia por sobre
el P90 fue del 18%, más del doble de la hallada
en la población sin diabetes
6
.
En tanto la prevalencia de colesterol HDL bajo
(<P10) fue superior al 20% tanto en varones
como en mujeres diabéticas, aproximadamente el
doble que en los no diabéticos. Frecuencias
similares se han descrito en el estudio UKPDS,
con la única diferencia que el colesterol total y
cLDL fue más alto en las mujeres diabéticas
comparadas con las no diabéticas
7
.
La relación del cLDL y el riesgo cardiovascular,
es indudable, así como de los beneficios del
tratamiento con estatinas. Una vez conseguido el
objetivo de cLDL, son notables las evidencias
que demuestran la persistencia de un elevado
riesgo cardiovascular, denominado riesgo
residual.
El riesgo residual de origen lipídico se
fundamenta en la dislipidemia aterogénica,
caracterizada por un aumento de triglicéridos y
de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, un
descenso del cHDL y alteraciones cualitativas de
las partículas cLDL.
Una de las medidas para identificar dicho riesgo
es la determinación de los remanentes de
colesterol (RC) como así también colesterol
total, triglicéridos, cHDL, colesterol no HDL
apolipoproteína B100 y la lipoproteína(a) en
determinados casos
8
.
Los Remanentes de colesterol representan el
contenido de colesterol asociado con
lipoproteínas de muy baja densidad (cVLDL) y
de densidad intermedia (cLDL) en estado de
ayunas y el contenido de colesterol de
quilomicrón en estado postprandial. Los
Remanentes de colesterol son extremadamente
aterogénicos, en gran parte debido a su tamaño
pequeño y el contenido de colesterol esterificado
encargado de producir inflamación en la pared
arterial
9
.
En el Copenhague City Heart Study, los
Remanentes de colesterol han mostrado mayor
riesgo cardiovascular que el cLDL; parte de la
explicación se debe a que no necesitan ser
oxidados como en el LDLc para incorporarse en
los macrófagos y producir citoquinas
proinflamatorias.10
Los RC son los responsables; junto con los
triglicéridos; del mayor riesgo cardiovascular, en
comparación con la concentración de cLDL.
Esto se correlacionó en estudios de
aleatorización mendeliana y en ensayos
epidemiológicos en el período posprandial
11
.
Un hallazgo novedoso, en un estudio de
población general, se encontró que el colesterol
VLDL explicaba la mitad del riesgo de infarto de
miocardio por niveles elevados de lipoproteínas
que contienen apoB, mientras que los
triglicéridos VLDL no contribuían
sustancialmente a la explicación del riesgo.
El mecanismo detrás de este hallazgo
probablemente se basa en las siguientes razones.
Primero, los restos de VLDL o ricos en
triglicéridos pueden, como el cLDL, penetrar la
pared arterial para entrar en la íntima, la
ubicación anatómica del aterosclerosis. En
segundo lugar, en la superficie de las células
endoteliales, o dentro de la íntima, la lipoproteína
lipasa probablemente hidroliza los triglicéridos
y, por lo tanto, libera ácidos grasos libres tóxicos
que causan inflamación. En tercer lugar, los
restos ricos en triglicéridos pueden quedar
atrapados preferentemente dentro de la íntima
debido a su mayor tamaño en relación con el
cLDL. Cuarto, los remanentes ricos en
triglicéridos pueden ser absorbidos directamente
por los macrófagos que se convierten en células
espumosas, dando lugar a placas ateroscleróticas
con acumulación de colesterol en la íntima. En
quinto lugar, es el colesterol y no los triglicéridos
lo que se acumula en la placa aterosclerótica. Por
estas razones, parece biológicamente plausible
que, en particular, el contenido de colesterol de
las VLDL explicara una fracción principal del
riesgo desde lipoproteínas que contienen apoB
hasta el desarrollo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, incluido el infarto de
miocardio
12
.
La estimación de Remanentes de colesterol se
basa en la valoración del colesterol total menos
c-LDL menos el c-HDL, debe considerarse un
objetivo de tratamiento preferencial en la
población de obesos y diabéticos, y el punto de
corte es 30 mg/dl
13
.
Las personas con concentraciones elevadas de
remanente de colesterol evidenciaron también un
mayor riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico
14
.
En su estudio, Elshazly et al. Ha evaluado si RC
se asocia con la progresión del ateroma coronario
y eventos clínicos independientemente de los
valores de cLDL en 5754 pacientes de 10