Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(1):10-19.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2023;8(1):10-19
https://doi.org/10.22529/me.2023.8(1)03
Recibido 14 Dic. 2021 | Aceptado 28 Jul. 2022 |Publicado 02 Ene 2023
Prevalencia de remanentes de colesterol aumentado en
pacientes diabéticos tipo 2
Prevalence of remaining cholesterol increased in type 2
diabetic patients
Carlos Ariel Tapia
1
Luis Juan Sonzini
2
1. Centro Integral Médico DOC SRL. Catamarca
2. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Cardiología
Correspondencia: Carlos Ariel Tapia, email: drcarlostapia@hotmail.com
Resumen
INTRODUCCIÓN: La principal causa de morbimortalidad en los pacientes diabéticos la constituyen las
enfermedades cardiovasculares, y que uno de los principales factores de riesgo son las dislipidemias. El
patrón de alteraciones lipídicas está caracterizado por elevación moderada del colesterol LDL, con aumento
de las partículas de LDL densas y pequeñas, incremento de triglicéridos y reducción del colesterol HDL
(dislipidemia aterogénica). La relación del cLDL y el riesgo cardiovascular, es indudable, así como de los
beneficios del tratamiento con estatinas. Una vez conseguido el objetivo de cLDL, son notables las
evidencias que demuestran la persistencia de un elevado riesgo cardiovascular, denominado riesgo residual;
este, se fundamenta en la dislipidemia aterogénica, caracterizada por un aumento de triglicéridos y de las
lipoproteínas ricas en triglicéridos, un descenso del HDL y alteraciones cualitativas de las partículas LDL.
Una de las medidas para identificar dicho riesgo es la determinación de los remanentes de colesterol (RC),
que representan el contenido de colesterol asociado con lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de
densidad intermedia (IDLc) en estado de ayunas y el contenido de colesterol de quilomicrón en estado
posprandial. Los RC son extremadamente aterogénicos, en gran parte debido a su tamaño pequeño y el
contenido de colesterol esterificado encargado de producir inflamación en la pared arterial. Los RC son los
responsables; junto con los triglicéridos; del mayor riesgo cardiovascular, en comparación con la
concentración de cLDL. Esto se correlacionó en estudios de aleatorización mendeliana y en ensayos
epidemiológicos en el período posprandial.
OBJETIVO: Determinar la prevalencia de remanentes de colesterol aumentado en pacientes diabéticos
tipo2.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un Estudio Descriptivo de Corte Transversal, Retrospectivo. La
muestra fue conformada por 185 sujetos asistidos en un consultorio privado de la Capital de Catamarca que
completaron los análisis de laboratorio solicitados en institución acreditada, tomados de historias clínicas
de los mismos. La principal variable estudiada fue el Remanente de Colesterol.
RESULTADOS: el promedio de edad fue 56 años, de los cuales el 60 % fueron hombres. La prevalencia
de remanentes de colesterol aumentado fue de 23 %. Existe una asociación estadísticamente significativa
el índice TGS/HDL con la presencia de Remanente de Colesterol Aumentado, así también colesterol No
HDL con remanentes de colesterol. No hubo correlación entre estado del grado de control metabólico de la
diabetes según parámetro glucémico expresado en Hb a1c y el nivel de Remanentes de Colesterol.
CONCLUSIONES: la prevalencia de remanentes de colesterol aumentado en pacientes diabéticos tipo 2
fue del 23 %, se relacionó significativamente con el índice Triglicéridos/HDL y Colesterol no HDL. No
hubo correlación con el grado de control metabólico de la diabetes según parámetro glucémico expresado
10
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en Hba1c. No hubo relación entre el tratamiento hipolipemiante existente y su potencia, y los individuos
con remanentes de colesterol aumentados.
Palabras claves: dislipidemias, riesgo cardiovascular residual.
Abstract
INTRODUCTION: The main cause of morbidity and mortality in diabetic patients are cardiovascular
diseases, and one of the main risk factors is dyslipidemia. The pattern of lipid alterations is characterized
by a moderate elevation of LDL cholesterol, with an increase in dense and small LDL particles, an increase
in triglycerides, and a reduction in HDL cholesterol (atherogenic dyslipidemia). The relationship between
LDL-C and cardiovascular risk is unquestionable, as well as the benefits of treatment with statins. Once the
LDL-C goal has been achieved, the evidence demonstrating the persistence of a high cardiovascular risk,
called residual risk, is remarkable; This is based on atherogenic dyslipidemia, characterized by an increase
in triglycerides and triglyceride-rich lipoproteins, a decrease in HDL and qualitative alterations in LDL
particles. One of the measures to identify this risk is the determination of the cholesterol remnants (CR),
which represent the cholesterol content associated with very low-density lipoproteins (VLDL) and
intermediate density lipoproteins (IDLc) in the fasting state and the content chylomicron cholesterol in the
postprandial state. CRs are extremely atherogenic, largely due to their small size and the content of
esterified cholesterol responsible for causing inflammation in the arterial wall. CRs are responsible; along
with triglycerides; higher cardiovascular risk, compared to LDL-C concentration. This was correlated in
Mendelian randomization studies and in epidemiological trials in the postprandial period.
OBJECTIVE: Determine the prevalence of remnants of increased cholesterol in type 2 diabetic patients.
MATERIAL AND METHODS: A Retrospective Cross-Sectional Descriptive Study was carried out. The
sample consisted of 185 subjects assisted in a private office in the Capital of Catamarca who completed the
laboratory analyzes requested in an accredited institution, taken from their medical records. The main
variable studied was the Remaining of Cholesterol.
RESULTS: The average age was 56 years, of which 60% were men. The prevalence of remnants of
increased cholesterol was 23%. There is a statistically significant association between the TGS/HDL index
and the presence of Increased Cholesterol Remaining, as well as non-HDL cholesterol with cholesterol
remnants. There was no correlation between the state of the degree of metabolic control of diabetes
according to the glycemic parameter expressed in Hb a1c and the level of Cholesterol Remnants.
CONCLUSIONS: the prevalence of remnants of increased cholesterol in type 2 diabetic patients was 23%,
it was significantly related to the triglycerides/HDL index and non-HDL cholesterol. There was no
correlation with the degree of metabolic control of diabetes according to the glycemic parameter expressed
in Hba1c. There was no relationship between existing lipid-lowering therapy and its potency, and
individuals with increased cholesterol remnants.
Keywords: dyslipidemias, residual cardiovascular risk
Introducción
Las enfermedades no transmisibles (ENT)
enfermedades cardio y cerebrovasculares,
cáncer, diabetes, enfermedades respiratorias y
renales crónicas y las lesiones de causa externa
representan más del 75% de las muertes a nivel
nacional y afectan predominantemente a la
población en situación de mayor vulnerabilidad
1
Las enfermedades cardiovasculares son la
principal causa de muerte y está confirmado que
el incremento de colesterol transportado por las
lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) es un
factor independiente.
Las dislipemias causan enfermedad
aterosclerótica y son el factor individual más
relevante para su desarrollo
2
.
La principal causa de morbimortalidad en los
pacientes diabéticos la constituyen las
enfermedades cardiovasculares se estima que la
prevalencia de estas supera el 30 %, siendo las
más frecuentes la enfermedad coronaria y la
insuficiencia cardiaca, y que uno de los
principales factores de riesgo son las
dislipidemias
3-4
.
La prevalencia de diabetes o glucemia elevada
por autorreporte en Argentina aumentó de 9,8%
(2013) a 12,7% (2018)1. Estos pacientes
presentan un patrón de alteraciones lipídicas
caracterizadas por elevación moderada del
colesterol lipoproteínas de baja densidad
(cLDL), con aumento de las partículas de cLDL
11
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densas y pequeñas, incremento de triglicéridos y
reducción de las lipoproteínas de alta intensidad
(cHDL) (dislipidemia aterogénica)
3
.
La dislipidemia más prevalente en la diabetes
mellitus es la hipertrigliceridemia. Sobre 2.500
pacientes con diabetes tipo 2 estudiados, cerca
del 50% de los pacientes tuvo concentraciones de
triglicéridos superiores a 150mg/dl y uno de cada
cuatro los tenía por sobre 200mg/dl5. En otro
sentido, en el estudio Framingham la prevalencia
de hipercolesterolemia (>Percentil [P] 90) en
varones (9%) y mujeres (15%) con diabetes tipo
2 fue similar a la de la población no diabética y
la prevalencia de hipertrigliceridemia por sobre
el P90 fue del 18%, más del doble de la hallada
en la población sin diabetes
6
.
En tanto la prevalencia de colesterol HDL bajo
(<P10) fue superior al 20% tanto en varones
como en mujeres diabéticas, aproximadamente el
doble que en los no diabéticos. Frecuencias
similares se han descrito en el estudio UKPDS,
con la única diferencia que el colesterol total y
cLDL fue más alto en las mujeres diabéticas
comparadas con las no diabéticas
7
.
La relación del cLDL y el riesgo cardiovascular,
es indudable, así como de los beneficios del
tratamiento con estatinas. Una vez conseguido el
objetivo de cLDL, son notables las evidencias
que demuestran la persistencia de un elevado
riesgo cardiovascular, denominado riesgo
residual.
El riesgo residual de origen lipídico se
fundamenta en la dislipidemia aterogénica,
caracterizada por un aumento de triglicéridos y
de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, un
descenso del cHDL y alteraciones cualitativas de
las partículas cLDL.
Una de las medidas para identificar dicho riesgo
es la determinación de los remanentes de
colesterol (RC) como a también colesterol
total, triglicéridos, cHDL, colesterol no HDL
apolipoproteína B100 y la lipoproteína(a) en
determinados casos
8
.
Los Remanentes de colesterol representan el
contenido de colesterol asociado con
lipoproteínas de muy baja densidad (cVLDL) y
de densidad intermedia (cLDL) en estado de
ayunas y el contenido de colesterol de
quilomicrón en estado postprandial. Los
Remanentes de colesterol son extremadamente
aterogénicos, en gran parte debido a su tamaño
pequeño y el contenido de colesterol esterificado
encargado de producir inflamación en la pared
arterial
9
.
En el Copenhague City Heart Study, los
Remanentes de colesterol han mostrado mayor
riesgo cardiovascular que el cLDL; parte de la
explicación se debe a que no necesitan ser
oxidados como en el LDLc para incorporarse en
los macrófagos y producir citoquinas
proinflamatorias.10
Los RC son los responsables; junto con los
triglicéridos; del mayor riesgo cardiovascular, en
comparación con la concentración de cLDL.
Esto se correlacionó en estudios de
aleatorización mendeliana y en ensayos
epidemiológicos en el período posprandial
11
.
Un hallazgo novedoso, en un estudio de
población general, se encontró que el colesterol
VLDL explicaba la mitad del riesgo de infarto de
miocardio por niveles elevados de lipoproteínas
que contienen apoB, mientras que los
triglicéridos VLDL no contribuían
sustancialmente a la explicación del riesgo.
El mecanismo detrás de este hallazgo
probablemente se basa en las siguientes razones.
Primero, los restos de VLDL o ricos en
triglicéridos pueden, como el cLDL, penetrar la
pared arterial para entrar en la íntima, la
ubicación anatómica del aterosclerosis. En
segundo lugar, en la superficie de las células
endoteliales, o dentro de la íntima, la lipoproteína
lipasa probablemente hidroliza los triglicéridos
y, por lo tanto, libera ácidos grasos libres xicos
que causan inflamación. En tercer lugar, los
restos ricos en triglicéridos pueden quedar
atrapados preferentemente dentro de la íntima
debido a su mayor tamaño en relación con el
cLDL. Cuarto, los remanentes ricos en
triglicéridos pueden ser absorbidos directamente
por los macrófagos que se convierten en células
espumosas, dando lugar a placas ateroscleróticas
con acumulación de colesterol en la íntima. En
quinto lugar, es el colesterol y no los triglicéridos
lo que se acumula en la placa aterosclerótica. Por
estas razones, parece biológicamente plausible
que, en particular, el contenido de colesterol de
las VLDL explicara una fracción principal del
riesgo desde lipoproteínas que contienen apoB
hasta el desarrollo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, incluido el infarto de
miocardio
12
.
La estimación de Remanentes de colesterol se
basa en la valoración del colesterol total menos
c-LDL menos el c-HDL, debe considerarse un
objetivo de tratamiento preferencial en la
población de obesos y diabéticos, y el punto de
corte es 30 mg/dl
13
.
Las personas con concentraciones elevadas de
remanente de colesterol evidenciaron también un
mayor riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico
14
.
En su estudio, Elshazly et al. Ha evaluado si RC
se asocia con la progresión del ateroma coronario
y eventos clínicos independientemente de los
valores de cLDL en 5754 pacientes de 10
12
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ensayos intervencionistas. A pesar de un
tratamiento efectivo general que resultó en
reducciones sólidas de niveles de lípidos
plasmáticos (incluidos cLDL, RC, TG, no
cHDL) y apoB, una variabilidad en la respuesta
para cambios en el porcentaje de volumen de
ateroma (PAV) fue observado. Es de destacar
que los niveles más altos de Remanentes de
colesterol durante el tratamiento se asociaron
significativamente con una mayor progresión de
ateroma coronario, y también con un aumento
Incidencia acumulada de eventos
cardiovasculares adversos importantes en 24
meses. La progresión del ateroma ocurrió
cuando los niveles de Remanentes de Colesterol
en el tratamiento fueron superiores a 25-30 mg /
dL (dependiendo del método utilizado para la
estimación del nivel de cLDL), y se asoció más
fuertemente con cambios en RC que los niveles
de cLDL o apoB
15-16
.
Un estudio reciente incorpora datos relacionados
con la asociación de RC con el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos mayores (MACE)
recurrentes. En el mismo se estimó que reducir
los niveles de RC en 0.8 mmol/l (32 mg/dl)
reduce los MACE recurrentes en un 20 %.17
En el manejo de la hiperglucemia de diabéticos y
enfermedad cardiovascular aterosclerótica se
definió como primer escalón de tratamiento
independientemente de los niveles de HbA1c la
implementación de modificaciones del estilo de
vida, sobre el cual se efectuará el tratamiento
farmacológico. Este depende de los niveles de
hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) de inicio
quedando conformados tres grupos de pacientes:
1) HbA1c inicio < 7%; 2) HbA1c inicio >7% y
9%. 3) Hb a1c >9%
18
.
Motiva la realización del presente estudio la
necesidad de fortalecer el abordaje de pacientes
diabéticos a partir de conocimiento de variables
lipídicas (remanentes de colesterol) en la
consulta habitual, del cual se desconocen datos
con estas características en la población asistida.
La hipótesis propuesta fue que los remanentes de
colesterol aumentados se encuentran en una
frecuencia superior al 10% en la población de
diabéticos tipo 2 que se asistieron a un
Consultorio Privado en Centro Integral Médico
DOC en Catamarca.
Objetivos
El objetivo principal del presente trabajo fue
determinar la prevalencia de remanentes de
colesterol aumentado en pacientes diabéticos
tipo 2 y los objetivos secundarios fueron: 1)
Establecer el índice de Triglicéridos/cHDL y
Colesterol no HDL y su relación al Colesterol
Remanente aumentado, 2) Correlacionar el grado
de control metabólico de la diabetes según
parámetro glucémico expresado en Hba1c y el
nivel de remanentes de colesterol 3) Analizar la
relación entre el tratamiento hipolipemiante
existente y su potencia, y los individuos con
remanentes de colesterol aumentados.
Materiales y métodos
El presente trabajo se llevó a cabo entre julio y
diciembre de 2021 a partir del análisis de
historias clínicas de personas diabéticas tipo 2
mayores de 18 años asistidas en Consultorio
Privado en Centro Integral Médico DOC de
Capital de Catamarca entre enero y diciembre de
2020. No se incluyeron pacientes diabéticos tipo
I, diabetes pregestacional ni gestacional y otros
tipos de diabetes.
El tipo de estudio fue descriptivo de corte
transversal, retrospectivo; las muestras de
pacientes fueron todos aquellos que cumplieron
todos los parámetros de laboratorio solicitado
que asistieron a centro bioquímico acreditado por
normas ISO 9001:2015 con validación analítica
para lípidos, realizadas por profesional
bioquímica especialista en endocrinología y se
hallaban contenidas en las historias clínicas
digitales del consultorio privado.
Se empleó una ficha de recolección de datos, la
cual permitió la toma de estos de las historias
clínicas de los sujetos contenidos en la base bMD
(biomedical developments) a la cual posee
licencia el centro. Se analizaron estudios de
laboratorios adjuntos a la misma, tomando como
valido el de primera visita del año que estuviese
completo.
Los datos peso y talla, contenidos en la historia
clínica, se midieron con balanza digital con
altímetro (Systel Urbe), con calibración diaria. El
perímetro de cintura abdominal se midió en el
punto medio entre cresta ilíaca y la costilla
inferior con cinta métrica flexible. El índice de
masa corporal se calculó por fórmula de Quetelet
(peso en kg/talla en mts2)
19
. Para el caso
hipertensión arterial se to como valido el
diagnostico ya realizado por cardiología. En
cuanto hábito tabáquico (tabaquista actual, ex
tabaquista al que había abandonado al menos
hace 1 año y no tabaquista) y tratamiento para
diabetes, antihipertensivos e hipolipemiantes se
consideró lo establecido en historia clínica como
así también los cálculos para valorar grasa
corporal estimada (CUN BAE) y riesgo
cardiovascular (ACC/AHA)
20
.
En cuanto a las muestra de laboratorio; las
mismas se tomaron con ayuno previo de 12 hs, el
perfil bioquímico cuyo informe de laboratorio
13
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está adjuntas a la historia clínica del paciente;
incluyo la determinación de glucosa plasmática
en ayunas (método: radiación ultravioleta con
hexoquinasa, material: Cobas C311), dosaje de
Hb a1c (método: Inmunoturbidimetrico gen 2,
material: Cobas C311), colesterol total (método:
enzimático colorimétrico Gen 2, material: Cobas
C311), triglicéridos (método: enzimático
colorimétrico Gen 2, material: Cobas C311),
LDL colesterol (método: homogéneo Gen 2,
material Cobas: C311), HDL colesterol (método:
homogéneo Gen 2, material Cobas: C311). Para
la clasificación de los lípidos, esta se basó en
Adult Treatment Panel III (ATP-III)21; para
Colesterol Total en mg/dl (Deseable <199, limite
200 a 239, > 240 alto), para triglicéridos en mg/dl
(deseables < 150, limite alto 150-199, altos 200-
499 y muy altos > 500) para HDL colesterol en
mg/dl (bajos < 40, limite 41-59, altos -óptimos-
> 60), LDL colesterol en mg/dl (óptimos < 100,
casi óptimos 100-129, moderadamente altos 130-
159, altos 160-189, muy altos > 190)
El cálculo de remanentes de colesterol fue
estimado a partir del colesterol total, menos el
colesterol de las lipoproteínas de baja densidad,
menos el colesterol de las lipoproteínas de alta
densidad (Col. Remanente=CT-cLDL-cHDL). Y
cuyo punto de corte para determinar alterado fue
igual o superior a 30 mg/dl. En tanto el colesterol
No HDL se calculó sustrayendo el valor del c-
HDL del valor total de colesterol, (Col. No
HDL=CT cHDL) tomando como normal en
valor inferior a 130 mg/dl. El índice
triglicéridos/HDL se tomó a partir de la división
de la determinación de triglicéridos sobre el
cHDL; el cual se to como normal el valor
menor a 3, siendo igual o mayor a 3 relacionado
con insulinorresistencia y un valor igual o
superior a 3.5 determinó presencia de cLDL
pequeñas y densas.
En cuanto a los aspectos éticos del presente
trabajo, la confidencialidad de los datos
personales de los pacientes fue protegida según
ley 25326, registro de datos, art. 8, resguardando
datos personales y secreto profesional.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa
estadístico R-Medic
22
, las variables cualitativas
se expresaron como valor absoluto y porcentaje,
y se calculó el p-valor mediante el test de Chi
Cuadrado contrastando sexos. Las variables
cuantitativas se expresaron como media ± desvío
estándar, y se calculó el p-valor mediante el test
t para dos muestras independientes o el test de
Mann-Whitney contrastando sexos, dependiendo
de la normalidad de las variables. Para comparar
el índice TGS/HDL y el colesterol No HDL con
la presencia de Remanente de Colesterol
Aumentado se utilizó la prueba de Chi Cuadrado.
Para analizar la correlación del grado de control
metabólico de la diabetes según parámetro
glucémico expresado en Hba1c y el nivel de
remanentes de colesterol se realizó el test de
correlación de Spearman. Para analizar la
relación entre el tratamiento hipolipemiante
existente y el nivel de Remanente de Colesterol
aumentado, también se realizó mediante el test de
Chi Cuadrado.
Resultados
De un total de 210 sujetos elegibles, se incluyó a
185, la edad promedio fue de 55,88 ± 11,22 años,
60% (111) eran hombres y el 40% (74) mujeres,
72,5 % (133) presentaban obesidad según índice
de masa corporal y según estimación de grasa
corporal (CUN-BAE) el 96,8% (179) eran
obesos. También a partir de la realización
evaluación de circunferencia de cintura
abdominal el 88,6 % (164) presentaban obesidad
central. (Tabla1).
Tabla 1. Características generales y antropométricas
de la muestra según el sexo
Entre los parámetros lipídicos, el colesterol total
fue deseable en el 65.9% (122), limite 23.8%
(44) y alto en el 9,7 % (19); HDL colesterol
44,9% (83) bajo, limite 45,9 % (85) y alto
(optimo) 9,2% (17); el LDL colesterol fue
optimo en el 34,1 % (63), casi optimo 32,4% (,
moderadamente alto 24%, alto 10% y muy alto el
6%. En cuanto a triglicéridos deseable el 35 %,
limite alto 24%, alto 37% y muy alto el 4%. El
promedio de la glucemia plasmática en ayunas
fue de 158.85 ± 61.90 mg/dl, en cuanto a Hb a1c
(hemoglobina glicosilada a1c) fue 44,3 % (82)
para los que tenían 7% o menos; 22,2 % (41) para
7.1 a 8.9 % y del 33,5% (62) para los que tenían
de 9% o más. (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificación de los niveles séricos de
lípidos
14