CASO CLINICO Rev. Methodo 2023;8(1):43-47

https://doi.org/10.22529/me.2023.8(1)08

Recibido 01 Sep. 2021 | Aceptado 07 Nov. 2022 |Publicado 02 Ene. 2023

Fascitis necrotizante, cuando el tiempo vale oro Necrotizing fasciitis, when time is gold Paula Belén Lozano1

Sofía Carla Juárez1, Ana Luisa Gallmann1, Julieta Roxana Brusa1, María Susana Gómez Zanni1, Marina Teresita Bottiglieri2, Mariana Beatriz Papa1.

1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Dermatología 2.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Microbiología.

Correspondencia: Paula Belén Lozano; email: paula_lozano@hotmail.com

Resumen

La Fascitis Necrotizante es una infección de partes blandas que puede provocar una rápida destrucción del tejido afectado con necrosis y sepsis grave, potencialmente mortal. Los factores predisponentes son diabetes, neoplasias, alcoholismo, enfermedad hepática y renal crónica, entre otras. Es una urgencia médica que requiere un tratamiento quirúrgico precoz, y terapia antibiótica endovenosa de amplio espectro con el fin de disminuir la tasa de mortalidad. Presentamos el caso de un paciente con antecedente de linfoma T

hepático que presentó fascitis necrotizante en el miembro inferior izquierdo secundario a Bacillus Cereus.

Palabras claves: Fascitis necrotizante. Linfoma T hepático. Inmunosupresión.

Abstract

Necrotizing fasciitis is a necrotizing soft tissue infection that can cause rapid local tissue destruction, necrosis and life-threatening severe sepsis. Predisposing conditions for necrotizing fasciitis include diabetes, malignancy, alcohol abuse, and chronic liver, kidney diseases, among other. This disorder is a medical emergency that requires early surgical treatment and intravenous antibiotic therapy in order to reduce the mortality rate. We present the case of a patient with a history of hepatic T lymphoma who presented necrotizing fasciitis in the left lower limb secondary to Bacillus Cereus.

Keywords: Necrotizing fascitis. Hepatic T cell lymphoma. Immunosuppression.

Caso clínico

izquierdo.

Ingresó

a

Guardia

Central

Paciente de género masculino, 77 años de edad, hemodinámicamente inestable, con signos de con antecedentes personales patológicos de hipoperfusión periférica y depresión del hipertensión arterial, ex tabaquista severo y sensorio. Al examen físico dermatológico se linfoma hepático de reciente diagnóstico, en observó una placa infiltrada, violácea, con halo tratamiento

quimioterapéutico

con

CHOP

eritematoso, caliente y flictenas hemáticas, (ciclofosfamida,

doxorrubicina,

vincristina,

dolorosas a la palpación, sin crépitos y edema prednisona) y valsartán 160 mg día. El paciente con signo de Godet positivo que comprometía fue derivado por el Servicio de emergencia con todo el miembro (Figura 1). Evolucionó de diagnóstico de celulitis en miembro inferior

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Lozano PB, Juárez SC, Gallmann AL, Brusa JR, Gomez Zanni MS, Bottiglieri MT, Papa MB. Fascitis necrotizante, cuando el tiempo vale oro

manera aguda, tórpida, con progresión de las penetrantes, procedimientos quirúrgicos, edades lesiones cutáneas, así como el estado general del extremas,

arteriopatía

periférica,

paciente, objetivándose en el lapso de una hora inmunosupresión, corticoterapia, neoplasias, compromiso del miembro inferior izquierdo con diabetes y alcoholismo4,5.

extensión a región genital, perineal y miembro Existen dos entidades diagnósticas en función del inferior contralateral. Se asoció a necrosis agente etiológico: la FN tipo 1, infección extensa con formación de ampollas hemorrágicas polimicrobiana (organismos anaeróbicos y superficiales que se erosionaban con facilidad, aeróbicos) que se produce en pacientes con sangrando espontáneamente (Figura 2, 3 y 4). A comorbilidades previas como diabetes o cirugía la anamnesis indirecta el familiar refirió que la reciente. En cambio, la FN tipo 2, es lesión inicio con una mácula eritematosa, con monomicrobiana, producida fundamentalmente signos de flogosis de bordes definidos, de 5 cm por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, de diámetro localizada en cara interna de muslo y menos frecuentemente por otras especies, izquierdo, asociado a fiebre de cinco horas de como Staphylococcus aureus; ésta ocurre evolución.

independientemente de los factores del riesgo del Ante el diagnostico presuntivo de shock séptico paciente5. El Bacillus Cereus es un bacilo Gram-secundario a fascitis necrotizante se solicitó positivo, considerado por muchos años como laboratorio, ecografía de partes blandas, contaminante, pero hoy se sabe que es causante hemocultivos y cultivo microbiológico del de fascitis necrotizante en pacientes con contenido ampollar. En el laboratorio se objetivó inmunosupresión6,7.

pancitopenia, alteración función renal y del En cuanto a las manifestaciones clínicas, su hepatograma, elevación de reactantes de fase inicio es similar al de la celulitis infecciosa; los aguda y de creatinfosfoquinasa, y la ecografía fue síntomas incluyen fiebre, dolor, edema y eritema compatible con fascitis necrotizante. Se inició en la zona cutánea afectada. Las manifestaciones tratamiento empírico antibiótico de amplio cardinales de la fascitis necrotizante son el dolor espectro con vancomicina (dosis de carga 30

intenso desproporcionado al hallazgo clínico mg/kg y mantenimiento 15 mg/kg), piperacilina local, ampollas hemorrágicas y/o anomalías en tazobactam (4.5 gr) y clindamicina (600 mg) los signos vitales5.

asociado

a

fluidoterapia.

En

manejo

Si bien el diagnóstico es fundamentalmente interdisciplinario

conjuntamente

con

los

clínico, se requiere una alta sospecha clínica que Servicios de Cirugía General, Traumatología, conjuntamente con los estudios complementarios Infectología, Anestesiología y Dermatología, se pueden orientar al diagnóstico de FN. En el decidió intervención quirúrgica de emergencia.

laboratorio se puede objetivar elevación de Minutos previos al acto quirúrgico el paciente reactantes de fase aguda, alteración del presentó paro cardiorespiratorio sin respuesta a hepatograma, de la función renal y del maniobras de reanimación con posterior óbito.

coagulograma, así como aumento de la A las 72 hs de lo sucedido se obtuvo el resultado creatinfosfoquinasa sérica. Se debe realizar de los cultivos bacteriológicos de sangre hemocultivos e idealmente obtener tejido en el periférica, siendo estos negativos, y del procedimiento quirúrgico de la zona periférica a contenido de las ampollas hemorrágicas que la necrosis, para su estudio microbiológico, que informaron desarrollo de “Bacillus Cereus”.

es fundamental para determinar el germen causante y dirigir el tratamiento antibiótico. El material de las flictenas o de la superficie cutánea Discusión

es poco rentable. En cuanto a estudios de diagnóstico

por

imagen,

la

tomografía

La fascitis necrotizante (FN) fue descrita por computarizada es el estudio de elección ya que primera vez por Wilson en 1952; se define como permite identificar un engrosamiento y edema de una infección grave, rápidamente progresiva que la fascia profunda y presencia de gas en los afecta la fascia muscular y el tejido celular planos fasciales. La ecografía y la radiología subcutáneo, generando una necrosis extensa, así simple son de menor utilidad, pero podrían como toxicidad sistémica por lo que se asocia a utilizarse

si

el

paciente

presentara

una elevada mortalidad y pone la vida en peligro descompensación

hemodinámica

con

si no se reconoce en forma precoz. En cuanto a la imposibilidad de movilización8-12.

patogenia se produce una trombosis de la Entre los diagnósticos diferenciales, deben microcirculación subcutánea, isquemia con incluirse en fases iniciales la celulitis y en fases destrucción y licuefacción de la grasa y avanzadas la celulitis necrotizante, pio miositis y proliferación

bacteriana1-3.

Los

factores

gangrena gaseosa producida por Clostridium; predisponentes pueden ser locales y/o generales ésta última a menudo ocurre después de e

incluyen

venopunción,

traumatismos

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Lozano PB, Juárez SC, Gallmann AL, Brusa JR, Gomez Zanni MS, Bottiglieri MT, Papa MB. Fascitis necrotizante, cuando el tiempo vale oro

untraumatismo en pacientes sin enfermedad 3.

López-Aparicio E, Gómez-Arcila V, subyacente y el sitio primario de infección es el Carmona-Meza Z. Fascitis Necrotizante músculo. Por el contrario, la infección de piel y de origen dental: Reporte de Caso.

de partes blandas por B. cereus ocurre en 2017. Rev. CES Odont; 30(1): 68-74.

pacientes inmunocomprometidos provocando un 4.

Patel V, Ali R, Palacio S, Byrnes J et al.

cuadro clínico de sepsis, y la infección a menudo A Case of Necrotizing Fasciitis from C.

se desarrolla desde el subcutáneo hasta los Septicum in A Neutropenic Patient músculos

(presentando

características

de

Undergoing

Chemotherapy

for

celulitis necrotizante). Estos se consideran Angioimmunoblastic

T-Cell

puntos de diferenciales entre los dos gérmenes.

Lymphoma. 2018. Res Rev Clin Oncol

Además, en la mayoría de los casos producido Hematol: RRCOH-102.

por Clostridium existe bacteriemia, a diferencia de lo que ocurre con Bacillus cereus8.

5.

Shimizu T, Tokuda T. Necrotizing El tratamiento de la FN es quirúrgico y debe Fasciitis. 2010. Inter Med 49: 1051-instaurarse en forma inmediata, además debe 1057.

asociarse

a

soporte

hemodinámico

y

6.

Wallace HA, Perera TB. Necrotizing antibióticoterapia endovenosa de alto espectro.

Fasciitis. StatPearls [Internet]. Treasure El esquema antibiótico debe basarse en la Island (FL): StatPearls Publishing; sospecha clínica y considerando las resistencias 2022

Jan-.

Disponible

en:

de nuestro medio. Para pacientes con neutropenia https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N

e infección de tejidos blandos, se recomienda la BK430756/

utilización de vancomicina más antibióticos antipseudomonas como cefepima, carbapenem o 7.

Hutchens A, Gupte A, McAuliffe P.

piperacilina-tazobactam y lincosamidas por su Bacillus cereus necrotizing fasciitis in a efecto

inmunomodulador

y

antitoxinas

patient with end-stage liver disease.

(clindamicina)5, 9, 10.

2010. Surg Infect (Larchmt);11(5):469-A pesar de los avances en cuanto al tratamiento 74.

médico y quirúrgico; el pronóstico sigue siendo pobre asociado a tasas de mortalidad, superiores 8.

Sada A, Misago N. Necrotizing fasciitis and

myonecrosis

"synergistic

al 30%. Las complicaciones pueden ser fallo necrotizing

cellulitis"

caused

by

multiorgánico, shock séptico, pérdida de la extremidad afectada y muerte. El mal pronóstico Bacillus

cereus.

2009.

J

se asocia con ciertas cepas de estreptococos, edad Dermatol;36(7):423-6.

avanzada, diabetes no controlada, estado de 9.

Foo R, Tung M, Poon L, Chan D Et al.

inmunosupresión y tratamiento quirúrgico Necrotizing Fasciitis in Hematological tardío6,13,14.

Patients:

Enterobacteriaceae

Puesto que es una entidad poco frecuente, pero Predominance and Limited Utility of altamente mortal, destacamos la importancia que Laboratory

Risk

Indicator

for

como médicos dermatólogos debemos sospechar Necrotizing Fasciitis Score. 2015.

esta condición ya que, realizar un diagnóstico Open Forum Infect Dis Vol 2, Is 2.

precoz, permitirá ofrecer una intervención quirúrgica agresiva e inmediata, así como un 10.

Spiridakis, K. G., Intzepogazoglou, D.

tratamiento

médico,

multidisciplinario

y

S., Flamourakis, M. E., Sfakianakis, E.

oportuno, los cuales son esenciales para reducir et al. Necrotizing fasciitis associated mortalidad.

with

primary

cutaneous

B-cell

lymphoma, A case report. 2017. G Chir Vol. 38 - n. 3 - pp. 130-134

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Piqueras-Vidal

et

al.

Necrotisin

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Lozano PB, Juárez SC, Gallmann AL, Brusa JR, Gomez Zanni MS, Bottiglieri MT, Papa MB. Fascitis necrotizante, cuando el tiempo vale oro

the last two decades in our hospital.

2021. Rev Esp Cir Ortop Traumatol.

14.

Parra Caballero P, Perez Esteban, S, Patiño Ruiz, M, Castañeda Sanz, S et al.

Actualización en fascitis necrotizante.

2012. Semin Fund Esp Reumatol;

13(2):41-48.

Anexos

Figura 1. Placa violácea localizada en cara interna de muslo izquierdo con bordes difusos (demarcada a las 20hs) y edema que compromete todo el miembro.

Figura 2. Avance de la lesión con compromiso de la totalidad del miembro, extendiéndose hacia el contralateral.

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Figura 4. Necrosis cutánea extensa y formación de flictenas hemorrágicas en zonas de apoyo.

Figura 3. extensión hacia genitales.

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