ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(4):304-311 https://doi.org/10.22529/me.2022.7(4)05 Recibido 26 Abr. 2021 | Aceptado 30 Mar. 2022 |Publicado 14 Oct. 2022

Prevalencia y comportamiento de la enfermedad periodontal en pacientes diabéticos Prevalence and behavior of periodontal disease in diabetic patients Vanina Sella1,2

, María Mercedes Vigliano3,4

1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud 2. Hospital Arturo Illia. Servicio de demanda ambulatoria y de Diabetes; Clínica Privada Vélez Sarsfield. 3. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Diabetes 4. Hospital Misericordia, Servicio de Diabetología Correspondencia: Vanina Sella. email: vanisella@hotmail.com

Resumen INTRODUCCIÓN: La Diabetes Mellitus(DM) es considerada como un factor de riesgo para enfermedad periodontal, así como la extensión y gravedad de la misma se relaciona directamente con el grado de control metabólico de la DM. La asociación entre ambas se considera bidireccional. OBJETIVO: Determinar la prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes con DM tipo 2 y relacionar el grado de control metabólico con la presencia y gravedad de la misma. MATERIALYMÉTODO: estudio transversal, observacional y analítico llevado a cabo desde mayo del 2020 a agosto del 2020 en el Hospital Arturo Illia de La Calera. Se incluyeron pacientes con DM tipo 2 entre 20 y 90 años atendidos en consultorios externos, consignado en ellos las siguientes variables: edad, sexo, años de evolución de la DM, uso de insulina, HbA1C y otros factores de riesgo asociados (Hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo). Los datos se recopilaron en una tabla de EXEL y se procesaron con INFOSTAT. RESULTADOS: La muestra estuvo conformada por un n=55 pacientes con DM tipo 2, con un leve predominio del sexo femenino con un 50,9%, con una media de edad de 53.5 años. La prevalencia fue del 65,5%; de los cuales el 41,7% presentaron un estadio III, y un 72,2% grado C. Aquellos con HbA1C mayor a 7.1% presentaron enfermedad periodontal en un 78,1%, siendo en el 92% de los casos lesiones grado C. CONCLUSIONES: El estudio demuestra que la DM constituye un factor de riesgo para enfermedad periodontal y además que la gravedad de la misma se asocia significativamente con el mal control glucémico.

Palabras claves: Diabetes Mellitus; enfermedad periodontal; prevalencia Abstract INTRODUCTION: DM is considered a risk factor for periodontal disease, and its extent and severity is directly related to the degree of metabolic control of DM. The association between the two is considered bidirectional. OBJECTIVE: To determine the prevalence of periodontal disease in patients with type 2 DM and to relate the degree of metabolic control with its presence and severity.

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MATERIAL AND METHODS: Cross-sectional, observational and analytical study carried out since May 2020 to August 2020 at the Arturo Illia Hospital in La Calera. Patients with type 2 DM between 20 and 90 years seen in outpatient clinics were included, recording the following variables: age, sex, years of evolution of DM, use of insulin, HbA1C and other associated risk factors (hypertension, dyslipidemia and smoking). The data was collected in an EXEL table and processed with INFOSTAT. RESULTS: The sample consisted of n = 55 patients with type 2 DM, with a slight predominance of women with 50.9%, with a mean age of 53.5 years. The prevalence was 65.5%; of which 41.7% had stage III, and 72.2% had grade C. Those with HbA1C greater than 7.1% had periodontal disease in 78.1%, with 92% of the cases being grade C lesions. CONCLUSIONS: The study shows that DM is a risk factor for periodontal disease and also that its severity is significantly associated with poor glycemic control.

Keywords: Diabetes Mellitus; periodontal disease; prevalence Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia producida por la defectuosa secreción de insulina, defectos en su acción, o ambas1. Se clasifica en las siguientes categorías2: 1-Diabetes tipo 1 (destrucción de células Beta del páncreas con déficit absoluto de insulina). 2-Diabetes tipo 2 (pérdida progresiva de la secreción de insulina generalmente acompañada de resistencia a la insulina). 3-Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) diabetes que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo. 4-Diabetes por otras causas (por ejemplo: MODY, fibrosis quística, pancreatitis, diabetes inducida por medicamentos). La diabetes tipo 2 constituye el 80-90 % de los casos. En la Argentina la prevalencia actual es de 12.7%3, siendo más frecuente en el hombre que en la mujer. Las complicaciones crónicas de esta enfermedad tienen un enorme impacto en la salud pública, debido a que son la principal causa de ceguera4, de insuficiencia renal crónica5 y de amputación de miembros inferiores (pie diabético)6. Además, en la cavidad bucal aumenta la prevalencia de candidiasis, xerostomía, enfermedad periodontal e infecciones de los tejidos duros y blandos7. Las cinco complicaciones clásicas son: Neuropatía, Retinopatía, Nefropatía, enfermedad macrovascular y pie diabético. La enfermedad periodontal es considerada la sexta complicación de la DM8, con una prevalencia que oscila entre el 65%9 y el 100%10, en pacientes diabéticos, según reportes de estudios epidemiológicos al respecto. El término enfermedad periodontal, se refiere a un conjunto de enfermedades inflamatorias que afectan los tejidos de soporte del diente, encía, hueso y ligamento periodontal. Se considera el resultado del desequilibrio entre la interacción

inmunológica del huésped y la flora de la placa dental marginal que coloniza el surco gingival11. Se ha reconocido a la DM tipo 2 como un factor de riesgo para enfermedad periodontal de tres veces más que en individuos sanos independientemente de su edad, género e higiene12. Asimismo, la gravedad y extensión del daño periodontal se relaciona directamente con el control de la DM en quienes la padecen13. Se ha comprobado que la asociación entre las dos afecciones es bidireccional; es decir, no sólo la DM aumenta el riesgo de padecer enfermedades periodontales, sino que éstas últimas pueden afectar el control de la glucemia14. Los mecanismos que explican esta relación bidireccional son complejos. El sistema inmunitario participa activamente en la patogénesis de la DM, sus complicaciones y en la fisiopatología de la enfermedad periodontal. Esta activación está principalmente relacionada con la vía de las citoquinas, que también poseen una función central en la respuesta del huésped frente a la biopelícula bacteriana periodontal15. Las causas que explican un estado periodontal más deficiente en estos pacientes derivan de la acumulación, en los tejidos periodontales, de productos terminales de AGE (advanced glycation end-products). Estos productos producen una cascada de reacciones inflamatorias que liberan mediadores inflamatorios como IL-1, IL-6, FNT-α y proteína C-reactiva que aumentan el daño tisular derivado de la inflamación de origen microbiano. La infección periodontal, al ser crónica, genera una liberación masiva y prolongada de mediadores inflamatorios, lo cual produce un bloqueo periférico constante de los receptores celulares de insulina e impide la acción de esta hormona16. La evidencia demuestra que el tratamiento periodontal podría considerarse una de las herramientas de la terapéutica para lograr una

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mejoría del control metabólico en los pacientes diabéticos17, con descensos de la Hba1c que oscilan de 0.4 a 0.8% en los sujetos tratados18,19,20. Debido al creciente número de pacientes diabéticos y el desconocimiento, en nuestro medio, del comportamiento epidemiológico de la enfermedad periodontal; motivó nuestro interés en llevar a cabo este estudio con el objetivo de determinar el prevalencia y características de la enfermedad periodontal en pacientes diabéticos en el Hospital Arturo Illia de La Calera; y en un futuro proyecto instaurar el tratamiento odontológico adecuado y valorar el impacto del mismo en el control metabólico de estos pacientes.

Objetivo Determinar la prevalencia del estado periodontal en los pacientes Diabéticos tipo 2 entre 20 y 90 años atendidos en el hospital Arturo Illia de La Calera. Objetivos específicos Relacionar el control metabólico de los pacientes con DM con la presencia y gravedad de enfermedad periodontal. Identificar el impacto de otros factores (como edad, género, años de evolución de la diabetes, HTA, Tabaquismo, dislipemia), en el desarrollo de la enfermedad periodontal de los pacientes estudiados.

Materiales y métodos Estudio transversal, observacional y analítico, a partir de mayo de 2020 hasta agosto de 2020. Fueron incluidos pacientes diabéticos tipo 2 entre 20 y 90 años atendidos en consultorio externo del Hospital Arturo IIlía de La Calera; siendo excluidos pacientes embarazadas y diabéticos tipo 2 con menos de 3 piezas dentarias. La población en estudio fue evaluada por el servicio de Odontología del Hospital Arturo Illía de La Calera, para determinar prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal; según clasificación de enfermedad periodontal de la Sociedad Argentina de Periodontologia (SAP)21 (ficha de valoración odontológica adjunta). El examen bucal se llevó a cabo con una sonda periodontal tipo Carolina del Norte, para medir pérdida de inserción dental y profundidad del sondaje. Los investigadores se capacitaron en el manejo de índices epidemiológicos y en la identificación de los signos clínicos de la enfermedad periodontal.

Variables de estudio Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, años de evolución de la DM, utilización de insulina, HbA1C, y otros factores de riesgo, tales como hipertensión arterial (HTA), dislipemia y tabaquismo; obtenidas las mismas de la historia clínica. El examen odontológico consistió en realizarle a los pacientes una exploración bucal, utilizando una sonda periodontal tipo Carolina del Norte, para medir la pérdida de inserción dental y profundidad del sondaje. En el contexto de la atención clínica odontológica, un paciente fue considerado un “caso de periodontitis” cuando: 1-Se detecta pérdida de inserción clínica interdental en >2 dientes no adyacentes, o 2-Se detecta pérdida de inserción clínica en caras libres>3mm con PS<3mm en < 2 dientes, pero la pérdida de inserción clínica no se debe a situaciones diferentes a la periodontitis como causas relacionadas con: A-recesión gingival de origen traumático. B-caries dental que se extiende en el área cervical del diente. C-presencia de pérdida de inserción clínica en distal de un segundo molar asociado a la mala posición o extracción de un tercer molar. D-lesión endodótica que drena a través del periodonto marginal. E-ocurrencia de una fractura o fisura vertical de raíz. 3-En un caso individual de periodontitis debe caracterizó utilizando una matriz simple que describe el estadio y grado de la enfermedad. El estadio depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad y la presentación, así como sobre la complejidad del tratamiento de la enfermedad y además incluye una descripción de la extensión y distribución en la dentición. El grado proporciona información sobre las características biológicas de la enfermedad, incluyendo una historia y análisis basada en la tasa de progresión de la periodontitis; evaluación de riesgo de mayor progresión; análisis de posibles pobres resultados del tratamiento. Una vez diagnosticada la presencia de lesión periodontal, fue clasificada en ESTADÍOS I-IIIII y IV según el NIC (nivel de inserción clínica) y la PS (profundidad del sondaje); teniendo además en cuenta los factores de complejidad que pueden cambiar el estadio. Además, se determinó el GRADO A, B o C de acuerdo a la tasa de progresión de la enfermedad21.

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Análisis estadístico Con los datos recopilados se creó una base de datos de tipo Excel, la que posteriormente se utilizó en los procesamientos estadísticos. En el caso de las variables continuas se calcularon las medidas de posición y dispersión (media, desvió estándar y rango) y en el caso de las variables categóricas se calculó la distribución absoluta y porcentual. Se aplicó la Prueba de Chi cuadrado para relacionar enfermedad periodontal con sexo, utilización de insulina, HTA, dislipemia, tabaquismo HbA1C y severidad de enfermedad periodontal y se aplicó un test T de student (previa aplicación del test de normalidad de Shapiro Willks) para la comparación de las edades media. En todos los casos se consideró un nivel de significación del 5%. Los datos se procesaron con INFOSTAT22.

Figura 1. Distribución de la muestra según factores de riesgo (n=55).

Otro de los parámetros analizados fue el resultado de la prueba de HbA1C, siendo en el 24,1% de los pacientes con valores superiores a 9 %(Figura 2).

9 24,1%

<7 40,7%

Aspectos éticos Se respetaron la ley 25326 de protección de datos personales, la ley 9694 de la Provincia de Córdoba, la normativa internacional (Helsinki 2013) y las normas de buenas prácticas clínicas en investigación de la ANMAT. Los pacientes estuvieron de acuerdo en participar del estudio, firmó un consentimiento informado por escrito que contiene una declaración de que el mismo fue informado sobre el estudio y de que ha comprendió completamente las explicaciones que le ha dado su médico y odontólogo.

7,1 -8,9 35,2%

Figura 2. Distribución de la muestra según valores de HbA1c (n=55).

El 43,6% registró menos de 5 años de evolución de la diabetes, y en el otro extremo el 9,1% con más de 15 años. Análisis de la enfermedad periodontal

Resultados La muestra final estuvo conformada por un total de n=55 pacientes con DM tipo 2 entre 20 y 90 años atendidos en consultorio externo del Hospital Arturo Illía de la ciudad de La Calera, en el período de estudio mencionado anteriormente. Con respecto al sexo estuvieron repartidos en similares proporciones, siendo levemente superior las mujeres con el 50,9%. En cuanto a la edad de los mismos, la media fue de 53,5 años (DE=7,5), todas las edades comprendidas entre los 36 y 75 años como máximo. Entre los factores de riesgo de una enfermedad periodontal, los que se presentaron con mayor frecuencia fueron: la hipercolesterolemia con el 50,9% del total (Figura 1) y la HTA con el 45,5%. Cabe señalar que hubo un 16,4% de pacientes sin ningún antecedente de riesgo, y que la mayoría presentaba dos o más factores a la vez.

Un total de 36 pacientes presentaron enfermedad periodontal, lo que significa el 65,5% del total de los pacientes. El 41,7% de estas lesiones, fueron categorizada según el NIC y la PS con estadio III (Figura 3), y el 25% en estadio IV. Además, se determinó, de acuerdo a la tasa de progresión de la enfermedad, que la mayoría fueron de grado C (Figura 4).

Además, se observó que presentaban gingivitis (30,6%).

11

pacientes

Correlación con factores de riesgo Al correlacionar los factores de riesgo con la presencia de enfermedad periodontal (Tabla 1),

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se pudo observar que los factores que se asociaron de manera significativa fueron: -Los grupos de pacientes con valores de HbA1C mayores a 7,1% presentaron enfermedad periodontal en un 78,1%. (OR=3,5). - El 80% de los pacientes con HTA vs 53,3% para los no hipertensos (OR=3,5). - Entre los pacientes fumadores; el 87,5% desarrollaron la enfermedad periodontal comparado con los no fumadores con un 56,4%(OR=5,4). -La presencia de hipercolesterolemia también fue un factor condicionante del desarrollo de la patología (OR=4,9). Tabla 1. Enfermedad periodontal según factores de riesgo.

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre estos 4 factores y los estadios de la enfermedad periodontal. Al correlacionar con el grado de la enfermedad, solamente se halló una diferencia estadísticamente significativa entre el factor relacionado con HBA1C, siendo que un 92% de los pacientes con valores mayores a 7, con lesiones de grado C (Figuras 5).

Figura 5. Grado de la enfermedad según HBA1C (p=0,0001).

Discusión La DM guarda una estrecha relación con la enfermedad periodontal, no como un agente causal de la enfermedad local, pero si como un factor agravante y que pueda intensificarla con rapidez; como se ha podido apreciar en los resultados del presente estudio, con una prevalencia del 65.5% siendo similar a los datos encontrados por diferentes estudios como Balkaran R; et al, 201123 quienes tienen un 67,2%, seguidos de AnoopKumar MK9 con un 65%; demostrando así que no existe un valor de gran significancia para marcar una estrecha relación entre ambas patologías. Difiere con los valores hallados en estudios de Youn-Hee C; et al, 201110 con el 100%, seguido de Mastour M; et al, 200524 con 96,7%, Jae-Won H; 200925con 95,9%, Dharma YS, 201626 quienes tienen el 91,7%, de personas diabéticas con patologías periodontales; los cuales, afirmaron que la DM es una condición sistémica que se considera como uno de los factores causales de una periodontitis, teniendo valores mayores al 95% de prevalencia de periodontitis tanto leves como severas en pacientes diabéticos. De hecho, se observa una posible relación bidireccional entre ambas enfermedades27, lo que justifica un manejo conjunto con el odontólogo, con el objetivo de un diagnostico precoz y tratamiento temprano, de manera global. El presente estudio demuestra la gravedad de la periodontitis en pacientes con DM tipo 2, con un aumento de la profundidad del sondaje; que se asocia significativamente con el mal control glucémico, determinado por HbA1c mayores a 7%. Este hallazgo tiende a respaldar la investigación reciente de Fajardo et al.28, quienes informaron que las formas graves de enfermedad periodontal se han asociado a niveles elevados de productos de glicosilasión avanzada. La correlación positiva entre la gravedad de la periodontitis y el nivel glucémico-metabólico también coincidió con una serie de estudios que ratifican esta relación29,30; a diferencia de otros donde el grado de EP es independiente del control glucémico31,32. Teniendo en cuenta, los otros factores de riesgo evaluados, se pudo observar que el tabaquismo fue el factor que representó mayor impacto de relación con la enfermedad periodontal; del total de fumadores el 87.5% presentaron enfermedad periodontal; acorde a diversos estudios que objetivan esta asociación33,34. Otros factores evaluados como la HTA y el hipercolesterolemia; si bien se asociaron con la presencia de enfermedad periodontal, no se hallaron diferencias estadísticamente

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significativas entre estos factores y los estadios de la enfermedad periodontal. Los resultados obtenidos en este estudio demuestran ser consistentes con los resultados de estudios previos, los cuales encontraron una asociación positiva entre perfiles lipídicos alterados y periodontitis crónica35,36.

Conclusión La DM constituye un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad periodontal, a su vez esta última puede poseer efectos negativos sobre los valores de la glucemia. En nuestra población, la prevalencia de enfermedad periodontal fue del 65,5%. Las formas más graves de enfermedad periodontal se han asociado a niveles elevados HbA1c, reafirmando que el mal control metabólico mantenido en personas diabéticas contribuye al desarrollo y la progresión de la enfermedad periodontal. Además; la HTA, el tabaquismo e hipercolesterolemia, si bien se asociaron de manera significativa a la presencia de enfermedad periodontal, no se correlacionaron con la gravedad de la misma.

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