ARTICULO ORIGINAL Rev.Methodo 2022;7(4):282-288

https://doi.org/10.22529/me.2022.7(4)02

Recibido 17 Nov. 2021 | Aceptado 27 Jul. 2022 |Publicado 14 Oct. 2022

Prevalencia y valor pronóstico del síndrome eutiroideo enfermo en niños críticamente enfermos

Prevalence and prognostic value of euthyroid sick syndrome among critically ill children

Silvina Micaela Polacov1

, Gonzalo Rostagno1

1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Pediatría Correspondencia: Silvina Micaela Polacov. email: silvipolacov@gmail.com.

Resumen

INTRODUCCIÓN: el síndrome eutiroideo enfermo (SEE) es la principal anomalía endocrinológica en enfermos críticos. La presencia y gravedad del SEE se asocia a peor evolución clínica.

OBJETIVO: conocer la prevalencia del SEE en niños críticamente enfermos y su correlación con la gravedad y resultado clínico de la enfermedad.

MATERIALYMÉTODO: estudio prospectivo, observacional y analítico en niños críticamente enfermos internados en terapia intensiva entre mayo de 2019 y mayo de 2020. Se definió al SEE como la alteración tiroidea en enfermos críticos sin patología hipotálamo-hipófiso-tiroidea preexistente. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, duración de internación, decesos, requerimiento de ventilación mecánica e inotrópicos, diagnóstico al ingreso, PIM3. Para variables cualitativas se utilizó test de Chi cuadrado, para variables cuantitativas, test de Wilcoxon.

RESULTADOS: de 47 pacientes estudiados, 28 (60%) presentaron SEE. No hubo diferencias respecto a sexo (p>0,999), decesos (p>0,999) ni uso de inotrópicos (p=0,1564). Hubo asociación significativa entre SEE y más días de internación (p= 0.0390) y mayor requerimiento de ventilación mecánica invasiva (p=

0.0261) y entre valores bajos de hormonas tiroideas y mayor coeficiente y probabilidad de mortalidad del PIM3 (p<0,0001 y p<0,001, respectivamente).

CONCLUSIONES: el SEE es frecuente en niños críticos y se asocia a dos indicadores de gravedad: duración de internación y requerimiento de ventilación mecánica invasiva. La asociación entre valores bajos de hormonas tiroideas y altos coeficientes y probabilidad de mortalidad permite usar el análisis tiroideo para predecir la evolución clínica de niños críticamente enfermos.

Palabras claves: síndrome eutiroideo enfermo, enfermedad crítica, valor pronóstico, pediatría.

Abstract

INTRODUCTION: Euthyroid sick syndrome (ESS) is the main endocrine abnormality observed in critically ill patients. The presence and severity of ESS has been associated with a worse clinical course.

OBJECTIVE: To analyze the prevalence of ESS in critically ill children and its correlation with disease’s severity and its clinical outcome.

MATERIAL AND METHODS: prospective, observational and analytical study in critically ill children of the intensive care unit between May 2019 and May 2020. ESS was defined as the alteration in thyroid tests in critical illness context and in the absence of pre-existing hypothalamic-pituitary-thyroid alterations.

Other variables analyzed were: age, sex, length of hospitalization, requirement for mechanical ventilation

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 282

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and/or inotropic, diagnosis at admission, PIM3. Chi square test was used for qualitative variables and Wilcoxon test for quantitative variables.

RESULTS: Of the 47 patients studied, 28 (60%) presented ESS. No differences were observed between sex (p>0,999), use of inotropics (p=0,1564) or deaths (p>0,999). Patients with ESS had a longer hospital stay (p=0,0390) and required more invasive mechanical ventilation (p=0,0261). There was an association between low levels of thyroid hormones and a higher coefficient and probability of mortality (p<0,0001

and p<0,001, respectively).

CONCLUSIONS: ESS is frequent in critically ill children and is mainly associated with two indicators of severity: length of stay and invasive mechanical ventilation. The association between low levels of thyroid hormones and high coefficients and probability of mortality turns the thyroid profile as an element to predict the clinical evolution.

Keywords: Euthyroid sick syndrome, Critical illness, Prognostic value, pediatrics.

Introducción

Los pacientes con enfermedad crítica suelen hormona tiroidea como lo hace normalmente, presentar

cambios

neuroendócrinos

y

generando TSH inapropiadamente normal o metabólicos sustanciales1. El estrés agudo baja8-10 y, respecto a la TRH, algunos factores inducido por la enfermedad produce un cambio que contribuyen a su expresión suprimida son los en el gasto de energía con alteraciones en el glucocorticoides y citosinas inflamatorias, que equilibrio entre anabolismo y catabolismo, en el aumentan endógenamente durante la enfermedad que el eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo (HHT) crítica11-13.

juega un papel crítico2. Si bien los cambios en la También se deben considerar los efectos función tiroidea durante una enfermedad grave iatrogénicos sobre la secreción y metabolismo de suelen ser protectores al prevenir el catabolismo las hormonas tiroideas debido a medicamentos tisular excesivo, pueden transformarse en comúnmente utilizados en la terapia intensiva respuestas nocivas e inadaptadas, según las pediátrica, como glucocorticoides, dopamina, circunstancias clínicas3.

opioides y antiepilépticos14.

El síndrome eutiroideo enfermo (SEE) o A pesar de la asociación conocida entre la síndrome de triyodotironina (T3) baja, constituye gravedad del SEE y una peor evolución clínica la principal anomalía endocrinológica en en niños críticos, el tratamiento con T3, T4 o pacientes críticamente enfermos4. Existen tres TRH en un intento de mejorar el resultado patrones de SEE que, probablemente, reflejan clínico, es todavía objeto de controversia15.

diferentes etapas en un continuo y se asocian, en Aunque ha sido profundamente estudiado en forma creciente, a mayor severidad de la adultos, los estudios pediátricos que abordan este enfermedad:

tema son pocos, referidos a patologías precisas y

-Tipo 1 o síndrome de T3 baja: se encuentra baja de pequeñas dimensiones. Al mismo tiempo, T3.

muchos intensivistas pediátricos desconocen las

-Tipo 2 o síndrome de tiroxina (T4) baja: se características de este síndrome y se enfrentan a encuentran bajas T3 y T4.

un dilema respecto a la necesidad o no de iniciar

-Tipo 3 o síndrome de tirotropina (TSH) baja: se una terapéutica ante el hallazgo de un perfil encuentran bajas T3, T4 y TSH5.

tiroideo alterado en sus pacientes.

El SEE se ha descrito principalmente en niños tras cirugía cardíaca pero también en aquellos Objetivo

con shock séptico, cetoacidosis diabética, trastornos oncológicos o anorexia nerviosa, y la Objetivo principal

gravedad del mismo se ha asociado a peor

-Conocer la frecuencia del SEE en niños evolución clínica6,7.

críticamente enfermos internados en la Clínica El hallazgo típico del SEE consiste en niveles Universitaria Reina Fabiola.

disminuidos de T3, con niveles normales o bajos

-Estudiar la correlación del perfil tiroideo en de T4, sin aumento compensatorio de TSH. Esto niños críticamente enfermos con la gravedad y el se debe a una mayor inducción de la desyodasa resultado clínico de la enfermedad.

tipo III, que degrada T4 a rT3 en lugar de T3 y a Objetivo secundario

una reducción en la expresión de la desyodasa

-Correlacionar los valores del perfil tiroideo con tipo I, que normalmente transforma T4 en T3. A el índice pediátrico de mortalidad 3 (Paediatric nivel central, la hipófisis no responde a la Index of Mortality [PIM3]).

disminución de los niveles plasmáticos de Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Materiales y métodos

Se utilizó Excel e Infostat como software estadístico para la carga y análisis de los datos.

Se realizó un estudio prospectivo, observacional Los datos cualitativos se describieron utilizando y analítico en el que se incluyeron por muestreo frecuencias absolutas (N) y relativas (%) y para consecutivo y, tras obtenerse el consentimiento asociación entre las variables se realizó test de informado

de

sus

padres/tutores,

niños

Chi cuadrado. Para las variables cuantitativas, críticamente enfermos internados en terapia dado que las mismas no poseían distribución intensiva de la Clínica Universitaria Reina normal, se utilizó como medida descriptiva la Fabiola desde mayo de 2019 a mayo de 2020. Se mediana y como medida de dispersión asociada, definió la enfermedad crítica como aquella que el intervalo entre el primer y el tercer cuartil provoca falla de uno o más órganos y que (intervalo intercuartil [IIC]). Para asociación requiere apoyo para mantenimiento de funciones entre variables cuantitativas, se utilizó el Test de vitales

con

métodos

mecánicos

y/o

Wilcoxon.

farmacológicos como ventilación mecánica, Se utilizaron gráficos de sectores para las inotrópicos y/o terapia de reemplazo renal9.

variables categóricas, y gráficos box-plot para las Se definió al síndrome eutiroideo enfermo como variables cuantitativas. El borde superior de la la alteración en la función tiroidea en contexto de caja representa el tercer cuartil (percentil 0,75) y enfermedad crítica y en ausencia de alteraciones el borde inferior el primer cuartil (percentil 0,25); preexistentes del eje HHT, clasificándolo en: tipo la línea dentro de la caja es la mediana y el punto 1 (T3 baja), tipo 2 (T3 y T4 bajas) y tipo 3 (T3, dentro de la caja representa la media. Los bigotes T4 y TSH bajas)6.

representan los percentiles 0,05 y 0,95. Valores considerados extremos se muestran como puntos Los criterios de inclusión

por fuera de los extremos de los bigotes. Se

-Pacientes entre 1 mes y 16 años de vida consideró significativo un valor de P ≤0,05. En

-Diagnóstico de enfermedad crítica

los

gráficos

box-plot,

las

diferencias

-Internados en la unidad de terapia intensiva de significativas entre dos grupos se representaron la Clínica Universitaria Reina Fabiola con asteriscos.

Los criterios de exclusión

Consideraciones éticas

-Enfermedad hipotalámica-hipofisaria-tiroidea de base

El protocolo de investigación fue aprobado en

-Quimioterapia y/o radioterapia en los 6 meses mayo de 2019 por el Comité Institucional de previos a la toma de la muestra.

Ética de Investigación en Salud Reina Fabiola.

-Intervención neuroquirúrgica que afecte a Se garantizó la confidencialidad respecto de la región hipotálamo-hipofisaria.

identidad de los pacientes y sus datos personales, los cuales fueron registrados de manera La determinación del nivel sérico de hormonas codificada. Se respetaron la ley 25326 de tiroideas se realizó mediante una única prueba en protección de datos personales, la ley 9694 de la las primeras 24 horas de ingreso a la terapia Provincia de Córdoba, la normativa internacional intensiva. Se compararon los resultados con (Helsinki 2013) y las normas de buenas prácticas intervalos de referencia ajustados por edad. Las clínicas en investigación de la ANMAT. Previo muestras fueron procesadas mediante método de a

su

participación,

los

pacientes

y/o

electroquimioluminiscencia

con

analizador

padres/tutores

fueron

adecuadamente

Roche Cobas E411. Los valores de cada hormona informados y firmaron un consentimiento se expresaron en: T3L pmol/L, T4L ng/dl y TSH

informado.

µUI/ml.

Se recogieron las puntuaciones de coeficiente y probabilidad de mortalidad del PIM3 de cada Resultados

paciente. Este índice predice el riesgo de muerte en niños mediante información recolectada en la Se analizaron los datos de 47 pacientes de los primera hora de ingreso a terapia intensiva16.

cuales 26 (55%) fueron de sexo masculino. La mediana (IIC) de edad fue 11 (4-72 meses). Del total, 31 (66%) pacientes necesitaron ventilación Análisis Estadístico

mecánica invasiva y 16 (34%) ventilación mecánica no invasiva. La mediana (IIC) de Teniendo en cuenta que la prevalencia estimada internación fue de 10 (8-19) días. En 13 (28%) del SEE en niños es del 60-70% en las pacientes se utilizaron inotrópicos, y 2 (4%) publicaciones más recientes, se calculó un fallecieron.

tamaño muestral necesario de 322 pacientes.

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En la tabla 1 se pueden observar los diagnósticos No hubo diferencias significativas respecto a las de ingreso. Cabe aclarar que, dentro de los variables sexo y requerimiento de inotrópicos pacientes ingresados por shock séptico, en entre pacientes con SEE y perfil tiroideo normal.

ninguno se sospechó meningococcemia, y las Dentro del grupo con SEE, aquellos con tipo 2 y cirugías de los pacientes post-quirúrgicos 3 fueron quienes más requirieron inotrópicos mencionados fueron realizadas sin circulación (56% y 67%; respectivamente). Los pacientes extracorpórea.

con SEE requirieron con mayor frecuencia ventilación mecánica invasiva (p= 0.0261). Estos Tabla 1. Diagnósticos de ingreso de los pacientes datos se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3. Número de casos de mujeres, asistencia ventilatoria mecánica invasiva y uso de inotrópicos según el perfil tiroideo de los pacientes Los pacientes con SEE fueron 28 (60%), mientras que 8 (17%) tuvieron perfil tiroideo normal y 11 (23%) presentaron anomalías hormonales como T4L baja o TSH baja en forma Entre los pacientes con perfil tiroideo normal no aislada. Dentro del grupo con SEE, 13 (28%) hubo fallecidos; mientras que 2 (7%) del grupo fueron catalogados como SEE tipo 1, 9 (19%) con SEE fallecieron, sin encontrarse una tipo 2 y 6 (13%) tipo 3. Los valores de T3L, T4L

diferencia estadísticamente significativa entre y TSH se muestran en la tabla 2.

ambos grupos. De los dos pacientes que fallecieron, 1 tenía 4 meses y los otros 15 años y Tabla 2. Perfil tiroideo de los pacientes y valores de ambos fueron de sexo masculino y requirieron mediana e intervalo intercuartilo para las hormonas asistencia ventilatoria mecánica invasiva. El T3L, T4L y TSH

primero

tuvo

diagnóstico

de

infección

respiratoria aguda baja y presentó SEE tipo 1. El segundo tuvo diagnóstico de shock séptico, y presentó SEE tipo 3. Los valores de coeficiente y de probabilidad de mortalidad fueron -5,76 y 0,31 y -2,70 y 6,29, respectivamente.

Se analizó la relación entre el perfil tiroideo de Los pacientes con SEE estuvieron internados una los pacientes con el PIM3. En pacientes con SEE

mediana (IIC) de 12,5 (10-19) días; mientras que la mediana (IIC) de coeficiente de mortalidad fue aquellos con perfil tiroideo normal estuvieron

-5,10 (-6,35 a -4,57), mientras que en pacientes una mediana (IIC) de 8,5 (7-10) días (p= 0,0390).

con perfil normal fue -5,29 (-5,97 a -4,76) (p=

Dentro del grupo SEE, quienes precisaron más 0,8491). Respecto a la probabilidad de días de internación fueron los de tipo 2

mortalidad, quienes tuvieron SEE tuvieron una (Mediana= 14 (11-70) días) y tipo 3 (Mediana=

mediana (IIC) de 0,62 (0,17-1,02) mientras que 16,5 (12-24) días). Estos datos se muestran en la en el grupo con perfil tiroideo normal fue 0,51

Figura 1.

(0,26-0,85) (p= 0,8790). Estos datos se muestran en la Figura 2.

Figura 2. Valores de coeficiente y probabilidad de mortalidad del PIM3 según perfil tiroideo de los Figura 1. Días de internación según perfil tiroideo.

pacientes. SEE: síndrome eutiroideo enfermo.

SEE: síndrome eutiroideo enfermo.

Se realizó también la correlación entre PIM3 y el valor de cada hormona tiroidea. Tanto para T3L, Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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T4L y TSH, los pacientes con valores bajos relación del perfil tiroideo con índices PIM2 o mostraron valores medianos de coeficiente y PRISM6,14, pero no hay investigaciones que probabilidad de mortalidad mayores que los analicen la asociación con PIM3.

pacientes con valores normales (p <0,0001 y p Respecto a la asociación del perfil tiroideo con

<0,001, respectivamente). Estos datos se indicadores de gravedad de enfermedad tales muestran en la tabla 4.

como requerimiento de ventilación mecánica y/o inotrópicos y duración de la internación, en Tabla 4. Valores de mediana e intervalo intercuartilo nuestro estudio, los pacientes con perfil tiroideo de coeficiente y probabilidad de mortalidad del PIM3

normal fueron quienes menos requirieron en relación a valores bajos o normales de T3L, T4L y ventilación mecánica invasiva, mientras que TSH.

estos valores alcanzaron el 79% en pacientes con SEE. Estudios previos demostraron asociación de las hormonas tiroideas, principalmente T3, con la duración de la ventilación mecánica tras cirugía cardíaca20.

En relación a los días de internación, en un estudio realizado con niños críticos, encontraron que un nivel sérico bajo de T4 y una proporción baja de T3/rT3 al ingreso se asoció de forma Discusión

independiente con más días de hospitalización26.

Asimismo, un estudio en niños con diagnóstico Existen pocos estudios que investiguen el SEE en de shock séptico meningocócico mostró que una pediatría y hay variaciones importantes en la T3 y T4 basal baja se asoció con una internación prevalencia descrita: 57% de SEE en niños con más prolongada27. Nuestro estudio presenta datos cetoacidosis diabética17, 60,7% en recién nacidos en concordancia con los trabajos citados, dado con sepsis18, 100% en niños con sepsis que los niños con SEE presentaron mayor estadía meningocócica19 y 100% en niños sometidos a hospitalaria respecto a aquellos con perfil cirugía de bypass coronario20. Dentro de los tiroideo normal, observándose también que estudios en población pediátrica crítica más aquellos con SEE tipo 3 estuvieron más días recientes, El-Ella SSA et al14, describe una internados que aquellos con SEE tipo 2 y tipo 1.

prevalencia de SEE del 63% a expensas Respecto al uso de inotrópicos, si bien en nuestro principalmente de SEE tipo 1 (25%), mientras estudio los pacientes con SEE precisaron tres que Suvarna JC et al21, encontró niveles bajos de veces más su uso en comparación con pacientes T3 total, T4 total y TSH en el 80, 50 y 6,7%, con

perfil

normal

(39%

vs

13%,

respectivamente,

de

sus

pacientes.

La

respectivamente),

la

diferencia

no

fue

prevalencia obtenida en nuestro estudio de SEE

significativa; lo que difiere con otros estudios del 60% se asemeja a la de El-Ella SSA et al14.

publicados14,28, en donde se constató asociación T3L fue la hormona que se encontró disminuida significativa

entre

SEE

y

un

mayor

con mayor frecuencia en nuestros pacientes, requerimiento de estas drogas.

seguida de la T4L y de la TSH.

Una fortaleza de nuestro estudio es la inclusión Algunos

estudios

reportaron

niveles

de múltiples patologías críticas. Si bien hubo significativamente menores de T3L, T4L y TSH

mayoría de pacientes con diagnóstico de en los fallecidos en comparación con los enfermedades respiratorias (72%), también se supervivientes22, mientras que otros encontraron incluyeron niños con shock séptico, status niveles bajos de T4 total23 o T3 y T4 totales24 en convulsivo,

traumatismo

cráneo-encefálico,

los pacientes fallecidos y otros no encontraron insuficiencia renal crónica y post-quirúrgicos no diferencias entre ambos grupos en ninguna de las cardiovasculares.

hormonas25. En nuestro estudio, dada la pequeña Dentro de las limitaciones de nuestro estudio muestra, no se logró obtener conclusiones al cabe mencionarse el pequeño tamaño muestral y respecto.

la ausencia de diagnósticos como cetoacidosis Si bien el análisis entre SEE y valores obtenidos diabética, gran quemado y postquirúrgicos del PIM3 no arrojó una asociación significativa, cardiovasculares. Por otro lado, al haberse se encontró que los pacientes con perfil tiroideo realizado un dosaje único del perfil tiroideo en normal tuvieron valores medianos de coeficiente las primeras 24 horas del ingreso a la terapia y de probabilidad de mortalidad menores que los intensiva, no se pudo evaluar los cambios en el pacientes con valores hormonales bajos con mismo ante mejoría o empeoramiento del resultados estadísticamente significativos en paciente, lo que podría objetivarse con el dosaje ambos casos. Estudios previos14 analizaron la seriado durante la internación. Por último, no se Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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excluyeron pacientes tratados con fármacos que unit. J Indian Med Assoc 2008; 106: podrían afectar la función tiroidea ya que los 362-364.

mismos son empleados con gran frecuencia en el 5.

Chandrashekar S, Chandrashekar N.

tratamiento de estas patologías críticas y son Serum Thyroid Hormone Profile in

difícilmente reemplazables.

Critically Ill Children. Indian J Pediatr 2009; 76 (12): 1217-1221.

Conclusión

6.

Angelousi AG, Karageorgopoulos DE,

La disfunción tiroidea es frecuente en el enfermo Kapaskelis

AM,

Falagas

ME.

crítico pediátrico y puede manifestarse con Association between thyroid function patrones variables dentro del conocido SEE. En tests at baseline and the outcome of forma semejante a publicaciones previas, los patients with sepsis or septic shock: a datos que arrojan nuestro estudio señalan que el systematic review. Eur J Endocrinol SEE en niños críticamente enfermos está 2011; 164:147-155.

asociado principalmente a dos indicadores de 7.

Jacobs A, Vanhorebeek I, Van den

gravedad de enfermedad, que son la duración de Berghe G. Nonthyroidal illness in

la internación y el requerimiento de asistencia critically ill children. Curr Opin ventilatoria mecánica invasiva.

Endocrinol

Diabetes

Obes

2019,

Pese

a

no

encontrarse

una

relación

26:241-249.

estadísticamente significativa entre el índice PIM3 y los pacientes con SEE, se demostró una 8.

Mebis L, Van den Berghe G. Thyroid asociación significativa entre valores bajos de axis function and dysfunction in critical T3L, T4L y/o TSH con valores de coeficiente y illness. Best Pract Res Clin Endocrinol probabilidad de mortalidad más altos, lo que Metab 2011; 25:745-757.

brinda jerarquía al análisis del perfil tiroideo 9.

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pediátrica.

2010 Nov;76(11):919-28.

Se requieren estudios que incluyan a un mayor número de pacientes, con una cohorte más 10.

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heterogénea respecto al diagnóstico de ingreso y low plasma T3: local thyroid hormone con dosajes seriados de las hormonas tiroideas metabolism during inflammation and

para poder definir con mayor certeza el valor infection. Endocr Rev. 2011; 32:670-pronóstico del SEE y poder así estandarizar su 93.

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Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar| ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(4):282-288.