Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto RÃos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar |ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):221-227.
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):221-227
https://doi.org/10.22529/me.2022.7(3)02
Recibido 26 Feb. 2022 | Aceptado 07 Abr. 2022 |Publicado 08 Jul. 2022
Uso de Bilevel en prematuros de 33 a 36 semanas de gestación
Nasal Bilevel in preterm infants of 33 to 36 weeks of gestational
age
Carlos Maure
1
, Ignacio AnÃbal Sosa
1
, Esteban Ceballos
1
, Diego Di Pietro
1
, Débora Wainsztein
1
, Kin
Horacio Abbona
2
1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, ClÃnica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de NeonatologÃa
2.
TECME Argentina. Investigación y Desarrollo ClÃnico
Correspondencia: Carlos Maure. email: carlosp.maure@gmail.com.
Resumen
INTRODUCCIÓN: El uso de Ventilación no invasiva (VNI) en neonatologÃa se ha incrementado. Sin
embargo, aún con el desarrollo de distintos modos de VNI, un porcentaje importante fracasa y requiere
ARM. La VNI con Bilevel provee dos niveles alternantes de CPAP con el fin de incrementar la capacidad
residual funcional (CRF). El beneficio teórico serÃa que el cambio en la CRF puede reclutar alvéolos
inestables y prevenir su colapso, y tiene la ventaja de no necesitar sincronización.
El uso temprano de VNI con BiLevel en niños de 33 a 36.6 semanas con SÃndrome de Dificultad
Respiratoria(SDR) podrÃa mejorar los parámetros gasométricos y necesidades de O2 durante la fase aguda,
y podrÃa tener efecto en el tiempo de soporte respiratorio y estadÃa hospitalaria, comparado con el CPAP
nasal.
OBJETIVO: Evaluar el curso clÃnico, evolución de los parámetros gasométricos y resultados respiratorios
en prematuros tardÃos con SDR asignados a CPAP o BiLevel.
MATERIALYMÉTODO: Estudio piloto, prospectivo y aleatorizado. Un total de 16 niños con edad
gestacional de 33 a 36.6 semanas con SDR que cumplieron los criterios de inclusión fueron aleatorizados
al grupo CPAP (n=8, PEEP de 5-6 cmH2O y una FiO2 para mantener una SO2 entre 92-96%) o BiLevel
(n=8, PEEP inferior de 5-6 cmH2O y un nivel superior de PEEP de 9-10 cmH2O, un tiempo en nivel
superior de 1,5 segundos 15 veces por minuto y la FiO2 para mantener la SO2 entre 92-96%) provisto por
Ventilador Neumovent GraphNeo. Se evaluaron parámetros gasométricos y FiO2 durante las primeras 12
hs de estudio, necesidad de ARM, incidencia de neumotórax, dÃas de O2 y estadÃa hospitalaria en ambos
grupos.
RESULTADOS: Los requerimientos de FiO2 y valores de PaCO2 y pH durante las primeras 12 hs del
estudio en ambos grupos fueron similares (p=>0.05). No hubo diferencias significativas entre CPAP vs
BiLevel en necesidad de ARM (37.5% vs 25%, p=0.58), horas de VNI (34.3 vs 35.1, p= 0.94) , horas de
ARM (11.9 vs 10.1, p=0.85), dÃas de O2 (4.25 vs 3.9, p=0.76), dosis de surfactante (0.38 vs 0.25, p=0.58),
neumotórax (0% vs 12.5%, p=0.3), tiempo en lograr alimentación enteral total (4.75 vs 4.75, p=0.99), y
dÃas de internación (16.6 vs 10.2, p=0.16).
CONCLUSIONES: Los datos presentados no muestran diferencias significativas entre ambos grupos. Si
bien hubo una tendencia a menor necesidad de O2, ARM, uso de surfactante y dÃas de internación y mayor
incidencia de neumotórax en el grupo BiLevel, se necesita evaluar un número mayor de niños para
confirmar los datos. Tanto el CPAP como el BiLevel son estrategias eficaces y seguras para el manejo del
SDR en prematuros tardÃos.
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Maure C, Sosa IA, Ceballos E, Di Pietro D, Wainsztein D, Kin HA. Uso de Bilevel en prematuros de 33 a 36 semanas de
gestación
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methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar| ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):221-227.
Palabras claves: Pretermino TardÃo, CPAP, BiLevel, Ventilación no Invasiva, SÃndrome de
Dificultad Respiratoria, Asistencia Respiratoria Mecánica
Abstract
INTRODUCTION The use of non-invasive ventilation (NIV) in neonatology has increased. However, even
with the development of different modes of NIV, an important percentage of newborns fails and requires
mechanical ventilation (MV). NIV with BiLevel provides two alternating levels of continuous pressure
(CPAP) in order to increase functional residual capacity (CRF). The theoretical benefit would be that the
change in the CRF can recruit unstable alveoli and prevent their collapse, and has the advantage of not
needing synchronization.
The early use of NIV with BiLevel in neonates from 33 to 36.6 weeks with Respiratory Disease Syndrome
(RDS) could improve the gasometric parameters and O2 needs during the acute phase, and could have an
effect on the time of respiratory support and hospital stay, compared with nasal CPAP.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical course, evolution of gasometric parameters and respiratory outcomes
in late preterm infants with RDS assigned to CPAP or BiLevel.
MATERIAL AND METHODS: Pilot, prospective and randomized study. A total of 16 children with
gestational age from 33 to 36.6 weeks with RDS who met the inclusion criteria were randomized to the
CPAP group (n = 8, PEEP of 5-6 cmH2O and an FiO2 to maintain an SO2 between 92-96%) or iLevel (n
= 8, lower PEEP of 5-6 cmH2O and a higher level of PEEP of 9-10 cmH2O, a time in upper level of 1.5
seconds 15 times per minute and FiO2 to maintain SO2 between 92- 96%) provided by umovent GraphNeo.
Gasometric and FiO2 parameters were evaluated during the first 12 hours of the study, need for MV,
incidence of pneumothorax, days of O2 and hospital stay in both groups.
RESULTS: The FiO2 requirements and PaCO2 and pH values during the first 12 hours of the study in both
groups were similar (p => 0.05). There were no significant differences between CPAP vs BiLevel in need
of MV (37.5% vs 25%, p = 0.58), hours of NIV (34.3 vs 35.1, p = 0.94), time of MV (11.9 vs 10.1, p =
0.85), days of O2 (4.25 vs 3.9, p = 0.76), doses of surfactant (0.38 vs 0.25, p = 0.58), pneumothorax (0%
vs 12.5%, p = 0.3), time to achieve total enteral feeding (4.75 vs 4.75, p = 0.99), and days of hospitalization
(16.6 vs 10.2, p = 0.16).
CONCLUSIONS: The presented data do not show significant differences between both groups. While there
was a trend towards a lower need for O2, MV, use of surfactant and days of hospitalization and a higher
incidence of pneumothorax in the BiLevel group, a larger number of children needs to be evaluated to
confirm these data. Both CPAP and BiLevel are effective and safe strategies for the management of RDS
in late preterm infants.
Keywords: Late Preterm, CPAP, BiLevel, Non Invasive Ventilation, RDS, Mechanical Ventilation.
Introducción
La implementación del CPAP nasal
14,15,16,17
y su
generalización en los neonatos menores de 1500
gramos tuvo como objetivo evitar la injuria
pulmonar asociada a ventilación invasiva (VI).
De todas formas, el uso primario y precoz de
CPAP nasal no impidió que alrededor del 30% a
50% de los prematuros extremadamente
pequeños necesitaran ventilación mecánica
18,19
.
Es probable que la presión positiva continua al
final de la espiración no alcance a mantener la
capacidad residual funcional y, por consiguiente,
una ventilación minuto adecuada. Con el
objetivo de disminuir el porcentaje de
prematuros que necesitan de VI se comenzó a
utilizar ventilación intermitente nasal
(VIN)
20,21,22
. La revisión Cochrane demostró
ventajas de VIN con respecto a NCPAP, sea
como modo primario o secundario en los
prematuros menores de 1500 gramos. Los
trabajos evaluados en esta revisión sistemática
fueron con VNI sincronizada. La sincronización
de la ventilación no invasiva en neonatologÃa
presenta dificultades técnicas debido a que las
interfaces (prong nasales) que se usan provocan
una pérdida de aire o fuga difÃcil de
compensar
23,24
.
Los recién nacidos prematuros mayores de 32
semanas, también presentan inmadurez de su
aparato respiratorio y la dificultad respiratoria es
frecuente
25,26
. Existen muy pocos trabajos en la
bibliografÃa que evalúan diferentes modalidades
terapéuticas en los prematuros tardÃos (recién
nacidos de 33 a 36 semanas de edad
gestacional)
27,28
.
La ventilación no invasiva con bilevel provee dos
niveles alternantes de CPAP con la finalidad de
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Maure C, Sosa IA, Ceballos E, Di Pietro D, Wainsztein D, Kin HA. Uso de Bilevel en prematuros de 33 a 36 semanas de
gestación
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incrementar la capacidad residual funcional
(CRF). El beneficio teórico del BiLevel serÃa que
el cambio en la CRF podrÃa reclutar los alvéolos
inestables (o prevenir su colapso), y a su vez,
tiene la ventaja de no necesitar sincronización y
permite que el paciente respire espontáneamente
en el nivel inferior y superior de presión
21,22,23
.
No existe, a la fecha, evidencia ni consenso en la
bibliografÃa en lo que se refiere al manejo
terapéutico de la dificultad respiratoria
progresiva en los prematuros mayores de 32
semanas de edad gestacional
15,16-18-24-25-26-27
.
Nuestra hipótesis es que el uso temprano de
ventilación no invasiva con BiLevel en niños
prematuros de 33 a 36 semanas de gestación con
sÃndrome de dificultad respiratoria podrÃa
mejorar la capacidad residual funcional y, por
ende, mejorar los parámetros gasométricos.
Objetivo
Evaluar el curso clÃnico, evolución de los
parámetros gasométricos y resultados
respiratorios en prematuros tardÃos con SDR
asignados a CPAP o BiLevel.
Materiales y métodos
Nuestro trabajo fue realizado en una Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales de tercer nivel
de la ciudad de Córdoba, Argentina (ClÃnica
Universitaria Reina Fabiola). Los recién nacidos
entre las 33.0 y 36.6 semanas de gestación con
clÃnica y Rx de SDR que requerÃan una FiO2
mayor de 40% por halo cefálico de O2 dentro de
las primeras 6 hs de vida eran elegibles para el
estudio. Aquellos niños que requirieron
intubación en sala de recepción, pacientes con
malformaciones mayores, cardÃacas o
respiratorias y aquellos con cromosomopatÃas
fueron excluidos.
Todos los niños enrolados en el estudio fueron
aleatorizados a uno de los siguientes grupos:
Grupo CPAP nasal: con una PEEP de 5-6
cmH2O y una FiO2 suficiente para mantener una
SO2 entre 92-96%.
Grupo BiLevel: con un nivel de PEEP inferior de
5-6 cmH2O y un nivel superior de PEEP de 9-10
cmH2O, un tiempo en nivel superior de 1,5
segundos 15 veces por minuto y la FiO2
necesaria para mantener la SO2 entre 92-96%.
En todos los casos las interfaces utilizadas fueron
cánulas nasales Hudson RCI TM Nº 0 y 1, según
el tamaño del niño. Se utilizó un ventilador
Neumovent® Graph Net Neo (TECME,
Argentina) utilizando los modos CPAP o VNI
según el grupo asignado.
Se estableció como fallo al CPAP o BiLevel y
por consiguiente criterio de intubación y
ventilación mecánica cuando se requerÃa una
FiO2 >60% con PEEP de 6 cmH2O por más de
30 min, pH <7.2 con PaCO2 más de 60 mmhg,
más de 4 episodios de apnea en 1 hs o más de 2
que requerÃan reanimación. La ventilación
mecánica se interrumpÃa cuando la FiO2 era <35
%, la presión media de la vÃa aérea (PMVA)
<6cmH2O, FR<20 x´, y la PaCO2 < 60 mmhg.
Todo RN que ingresaba en ARM con PMVA>7
cmH2O y FiO2 >30% recibÃa una dosis de
surfactante pulmonar Survanta®(Abbott) 100
mg/kg endotraqueal y si pasadas 6 hs de la primer
dosis permanecÃa con PMVA >7cmH2O y FiO2
>30% se realizaba una segunda dosis.
Los criterios de suspensión del soporte
respiratorio no invasivo (CPAP o BiLevel)
fueron: adecuado esfuerzo respiratorio, FiO2
<30% y PaCO2 < 60mmHg, PEEP <5 cmH20.
En todos los casos se registró en forma horaria la
FiO2, la frecuencia cardÃaca y la tensión arterial
durante las primeras 12 hs del estudio. Se
tomaron muestras de gases capilares al ingreso a
la UCIN, a las 2, 6 y 12 hs y luego cada vez que
la condición clÃnica lo justificaba. A su vez, se
registraron datos como tiempo requerido de
ventilación no invasiva e invasiva, dosis de
surfactante, dÃas de O2, incidencia de
neumotórax, tiempo en lograr alimentación
enteral completa (100ml/kg/dÃa) y tiempo de
internación.
El protocolo fue aprobado por el Comité
Institucional de Ética e Investigación en Salud
(CIEIS) de la ClÃnica Universitaria Reina
Fabiola. Adquisición de Datos y Análisis
Al no haber estudios comparativos de estos
modos ventilatorios no invasivos en prematuros
de 33 a 36 semanas, se realizó un estudio piloto
con 8 pacientes por grupo. Todos los datos con
distribución normal fueron comparados con
prueba t de Student y Anova de medidas
repetidas para mediciones seriadas de Fi02 y
C02. La significancia estadÃstica se estableció
con un valor de p<0.05.
Figura 1. Flujograma que describe el reclutamiento de
los pacientes.
223