CASO CLINICO Rev. Methodo 2022;7(3):269-273

https://doi.org/10.22529/me.2022.7(3)07

Recibido 18 Mar. 2022 | Aceptado 19 May.2022 |Publicado 08 Jul. 2022

Hipertrigliceridemia en pancreatitis aguda: reporte de tres casos con sus tratamientos

Hypertriglyceridemia in acute pancreatitis: report of three cases with their treatments

Nadia Mileva Semrik1

Pablo Lucero1, Ignacio Gutiérrez Magaldi1

1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Clínica Medica Correspondencia: Nadia Mileva Semrik; email: nadiasemrik@gmail.com

Resumen

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio, agudo y reversible del páncreas. Presenta múltiples etiologías, entre ellas la hipertrigliceridemia como tercera causa más frecuente. Suele generar entre el 1 al 14% de todos los casos de PA. El riesgo incrementa de manera directamente proporcional a los niveles de triglicéridos séricos cuando éstos superan los 500 mg dL.

Es importante tener presente esta etiología ya que se asocia a un mal pronóstico.

A continuación, se presentan tres casos clínicos, dos varones y una mujer, jóvenes entre 35 y 41 años de edad.

Se narran las diferentes evoluciones y tratamientos utilizados, sus respuestas según el valor de triglicéridos, teniendo en cuenta que no existe un tratamiento estándar para el manejo de la enfermedad por su poca frecuencia.

Palabras claves: Pancreatitis, hipertrigliceridemia, insulinoterapia, plasmaféresis.

Abstract

Acute pancreatitis (AP) is an acute and reversible inflammatory process of the pancreas. AP is associated with multiple etiologies, including hypertriglyceridemia which is responsible of 1% to 14% of all cases of AP. The risk of AP associated with hypertriglyceridemia increases directly proportionally to serum triglyceride levels, especially when exceeding 500 mg / dL.

It is important to keep this etiology in mind as it is associated with a poor prognosis.

Presenting in the following clinical cases, two men and one woman, young people between 35 and 41 years of age.

Its importance lies in the fact that there are three clinical syndromes caused by hypertriglyceridemia, but with different antecedents, clinical evolution and treatment. Currently, various publications agree that the increase in prevalent diseases: hypertension, diabetes and obesity, are related to familial or non-familial hypertriglyceridemia and this will undoubtedly modify the percentage of BP due to a serum level of triglycerides as well as the increase in cirrhosis due to NASH.

The different evolutions and treatments used with their responses are observed according to the triglyceride value, taking into account that there is no standard treatment for the management of the disease due to its infrequency 2. Therefore, cases will be shown to add to the evidence in this treatment. In addition, the prolongation of hospitalizations can be observed due to complications secondary to this disease.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 269

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Semrik NM, Lucero P, Gutiérrez Magaldi I. Hipertrigliceridemia en pancreatitis aguda: reporte de tres casos con sus tratamientos.

Keywords: Pancreatitis, hypertriglyceridemia, insulin therapy, plasmapheresis.

Introducción

enfermedades prevalentes: hipertensión arterial, La pancreatitis aguda (PA) es una inflamación diabetes y obesidad, se relacionan con del páncreas, que puede limitarse a la afectación hipertrigliceridemia familiar o no familiar y esto de la glándula o, de acuerdo a su severidad, sin dudas modificará el porcentaje de PA debido producir afectación multisistémica. En el caso de a nivel sérico de triglicéridos al igual que el una PA grave, la tasa de mortalidad es de un 10-aumento de la cirrosis por NASH. Pese a ser una 30% dependiendo del grado de necrosis y si la patología muy desarrollada en la literatura misma está infectada o no. Las tres causas más médica, los tres casos no tienen antecedentes de frecuentes son: litiasis biliar (40-70%), enolismo hipertrigliceridemia familiar, lo que implica una (25-35%) e hipertrigliceridemia (1-14%)1.

patogenia individual, no heredada a considerar La hipertrigliceridemia, sin embargo, se observa como interesante y diversa.

en el 12 al 39% de las PA, independientemente Se han evaluado adecuadamente los tres casos de la causa, como factor asociado1. La descritos mediante los criterios tomográficos de importancia de la hipertrigliceridemia como Balthazar, en severidad de lesiones y necrosis causa y factor, radica en la acción de la lipasa pancreática,

además

de

los

estudios

pancreática sobre un plasma con exceso de complementarios habituales en salas clínicas, triglicéridos provocando la acumulación de UCI o UTI.

ácidos grasos en el tejido pancreático. Estos, mediante la producción de radicales libres, dañan el páncreas tanto a nivel acinar como vascular2.

Caso clínico 1

Es por esto que el exceso de triglicéridos sea una causa

suficiente

para

el

desarrollo

de

Paciente de género femenino, de 35 años de edad, pancreatitis3.

con antecedentes patológicos de diabetes A su vez, la PA por hipertrigliceridemia puede mellitus insulino requirente, obesidad, síndrome deberse a trastornos primarios (genéticos) o a de ovario poliquístico, preeclampsia y gastritis.

trastornos secundarios (adquiridos), como, por Como medicación habitual recibía insulina NPH, ejemplo, la alteración en el metabolismo de las 30 unidades/día.

lipoproteínas que puede estar asociado a factores Consultó por dolor abdominal generalizado, de tales

como

obesidad,

diabetes

mellitus,

carácter intermitente, tipo cólico, acompañado de hipotiroidismo,

uso

de

medicamentos

o

náuseas, polidipsia y poliuria de 48 horas de condiciones fisiológicas tales como embarazo4.

evolución.

Negó

discontinuidad

en

la

Determinar esta etiología de PA es importante insulinoterapia o transgresiones alimentarias. Al porque por su baja frecuencia y alteración en ingreso presentaba glucemia capilar de 477

pruebas de laboratorio retrasan el diagnóstico6, el mg/dL, triglicéridos mayores a 10000 mg/dl, cual es necesario para aplicar un tratamiento elevados significativamente lo que impedía precoz y así evitar llegar a las complicaciones emitir un valor exacto y las enzimas pancreáticas que suelen ser mayores que en otras etiologías de tampoco fueron dosables. La tomografía (TC) PA7.

abdominal evidenciaba PA focalizada con un El tratamiento incluye el convencional de la PA, porcentaje de necrosis menor al 30%, clasificada pero también el manejo de los niveles séricos de como Balthazar C.

triglicéridos que al descender logran acelerar la Se realizó tratamiento con hiperhidratación, mejoría clínica y evitar el fallo orgánico6.

analgesia con bomba de fentanilo a 6 ml/hora, Teniendo en cuenta que no existe un tratamiento dieta cetogénica, fenofibrato 200 mg/día, bomba estándar para el manejo de la enfermedad por su de infusión continua de insulina, luego heparina baja frecuencia 2,5 a continuación presentamos subcutánea 5000 UI cada 12 horas. Luego de 48

tres casos clínicos de PA secundarias a horas de tratamiento, los valores de triglicéridos hipertrigliceridemia con sus evoluciones, donde persistían por encima de 10000 mg/dl por lo que los tratamientos fueron disímiles, uno con se decidió realizar plasmaféresis. En total se plasmaféresis, otra cirugía y el último el menos realizaron cuatro sesiones de plasmaféresis, con invasivo con tratamiento médico. Su importancia descenso de los triglicéridos hasta 480 mg /dL al radica en que son tres síndromes clínicos día

once

de

internación.

Se

descartó

provocados por hipertrigliceridemia, pero de hipotiroidismo. La paciente no presentó distintos antecedentes, evolución clínica y complicaciones relacionadas a la pancreatitis tratamiento.

En

la

actualidad,

diversas

durante la internación.

publicaciones coinciden en que el aumento de las Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Semrik NM, Lucero P, Gutiérrez Magaldi I. Hipertrigliceridemia en pancreatitis aguda: reporte de tres casos con sus tratamientos.

Durante

el

seguimiento

ambulatorio,

se

de suero hiperlipidémico, debido a ello no se evidenció un descenso de peso de 18kg y pudo dosar lipasa ni amilasa. El valor de normalización de los valores de triglicéridos, con triglicéridos fue de 6223 mg/dl, glucemia 301

cumplimiento de medidas higienicodietéticas, mg/dL. Se realiza TC de abdomen que muestra gemfibrozil 1800 mg/día e insulinoterapia.

presencia de necrosis pancreática menor al 30%, Balthazar E. Se indicó reposo digestivo, protección gástrica, analgesia con opioides y Caso clínico 2

antiinflamatorios, hiperhidratación, fenofibrato Paciente de género masculino de 41 años de edad 200 mg/ día, insulinoterapia. Los triglicéridos sin antecedentes patológicos según refiere. Niega disminuyeron a 326 mg/dl a los tres días de medicación habitual.

internación.

Presentó

hiperglucemias

con

Consultó por dolor abdominal epigástrico, requerimiento de bomba de infusión continua de continuo y progresivo de 36 horas de evolución, insulina, secundario al comienzo de alimentación sin irradiación, acompañado de hipotensión parenteral. Luego de 11 días de internación se arterial y taquicardia al momento de la consulta.

otorgó el alta institucional con insulinoterapia El laboratorio presentó amilasemia de 548 mg/dl, basal, fenofibrato 200 mg/día y control lipasa sérica de 1834 mg/dl y triglicéridos de ambulatorio. Al mes presentó valores de 1250 mg/dl. Valores de hormonas tiroideas triglicéridos normales y un descenso de 10 kg de normales.

su peso inicial.

La TC de abdomen evidenció un aumento de la densidad de la grasa peri pancreática con Discusión

necrosis de la glándula menor al 30%, Balthazar E.

La PA por hipertrigliceridemia es la tercera causa Durante

la

internación

se

realizó

de PA en la población occidental3. Lo cual podría hiperhidratación, reposo gástrico y tratamiento verse

modificado

según

prevalencia

de

hipolipemiante con rosuvastatina 40 mg/día y enfermedades

crónicas

como

diabetes,

fenofibrato 200 mg/día. Luego de 48 horas de hipertensión arterial y obesidad, de cada tratamiento, presentó descenso del valor de población.

triglicéridos a 282 mg/dl; a continuación, La mayoría se presenta en adultos alrededor de la comenzó con soporte nutricional. Al sexto día de quinta década de la vida1.

internación presentó síndrome febril por lo que Su diagnóstico puede estar retrasado por la se realizó una nueva TC de abdomen que interferencia de los lípidos con el método evidenció múltiples colecciones abdominales. El analítico de determinación de la amilasa10.

paciente

evolucionó

con

shock

séptico

Conduciendo a un fallo o retraso en el secundario a Escherichia Coli multisensible diagnóstico que también explique su diferente aislado en colecciones abdominales, requiriendo pronóstico.

asistencia

ventilatoria

mecánica.

Requirió

Hallazgos de estudios previos sobre el curso intervención

quirúrgica

por

síndrome

clínico de PA secundaria a hipertrigliceridemia compartimental abdominal y toracocentesis para han sido controvertidos. Varios informes drenaje de derrame pleural. Luego de 58 días de sugirieron que ha

internación, presentó buena respuesta al resultado clínicamente más grave que otras tratamiento

quirúrgico

y

médico

con

etiologías9, mientras que otros no lograron antibioticoterapia y corticoterapia. También se detectar ninguna diferencia significativa11.

observó una respuesta favorable al tratamiento Sin embargo, en nuestros pacientes se observó hipolipemiante con un rápido descenso de los una edad entre 35 y 41 años, quienes negaban valores de triglicéridos, sin requerimiento de antecedentes familiares de hipertrigliceridemia.

insulinoterapia para su hipertrigliceridemia.

Además, presentaron prolongación de días de internación y complicaciones de la patología, lo Caso clínico 3

que concuerda con la bibliografía descripta por el autor Fortson M R. quien muestra un curso Paciente de género masculino de 40 años de tórpido y recurrente en la PA secundaria a edad, con antecedentes de obesidad grado 2 y hipertrigliceridemia1.

tabaquismo.

Niega

medicación

habitual.

El tratamiento de los pacientes con pancreatitis Consultó por intenso dolor en epigastrio con inducida por hipertrigliceridemia tiene que tener irradiación a hipocondrio izquierdo de 10 horas como

objetivo

prevenir

la

pancreatitis

de evolución, de aparición gradual, acompañado necrotizante y la insuficiencia orgánica1. Ya que de náuseas y episodios de vómitos alimenticios.

la mortalidad en la PA necro hemorrágica es de Se realizó laboratorio obteniéndose una muestra un porcentaje preocupante.

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Semrik NM, Lucero P, Gutiérrez Magaldi I. Hipertrigliceridemia en pancreatitis aguda: reporte de tres casos con sus tratamientos.

No está descrito un tratamiento estándar para el algunas guías disponibles sin todavía definir un manejo de esta enfermedad, es poca la literatura tratamiento estándar.

disponible, pues la mayoría son reportes de casos Además, se desconoce el posible impacto del y las guías disponibles son escasas dado que no mismo en el pronóstico de morbimortalidad de es una patología frecuente. El tratamiento los pacientes, por eso debemos pensarlo ante estándar con reanimación hídrica adecuada, pacientes jóvenes con factores de riesgo como manejo

analgésico

convencional

titulado,

obesidad, diabetes mellitus, alcoholismo, entre estabilización de niveles de glucosa sérica en otros para realizar un diagnóstico temprano y metas (140-180 mg/dL) y disminución de los aplicar

los

diferentes

escalones

en

el

niveles de triglicéridos12.

tratamiento1.

Respecto

al

manejo

integral

de

la

hipertrigliceridemia, se han propuesto diferentes Bibliografía

opciones terapéuticas que incluyen:

- Insulina en infusión, es un fármaco que permite 1. Fortson MR, Freedman SN, Webster aumentar la actividad de la lipoprotein lipasa PD 3rd. Evaluación clínica de la plasmática ligada al endotelio; por su parte, la pancreatitis hiperlipidémica. Am J

insulina favorece además la degradación de Gastroenterol 1995; 90: 2134.

quilomicrones. En dos de nuestros casos clínicos descriptos se usó insulina en infusión en 2. Zhu Y, Pan X, Zeng H y col. Un estudio pacientes con mal manejo de glucemias, uno de sobre

la

etiología,

gravedad

y

ellos previamente diabético conocido, con el mortalidad de 3260 pacientes con objetivo de lograr controlar sus glucemias y pancreatitis aguda según la clasificación además reducir los valores de triglicéridos siendo revisada de Atlanta en Jiangxi, China, estos mayores a 5000 mg/dL en ambos casos, por durante un período de 8 años. Páncreas lo que se requería un tratamiento adicional al 2017; 46: 504.

ayuno, analgesia, e hidratación. A su vez se 3. Athyros V.G, Giouleme, O.I, Nikolaidis mantuvo

durante

todo

el

período

de

N.L, Vasiliadis,T.V, Bouloukos V.I, hospitalización, debido al difícil manejo de las Kontopoulos A.G, et al. Long-term glucemias, el cual mantuvieron al alta ambos follow-up of patients with acute casos con diagnóstico definitivo de diabetes.

hypertriglyceridemia-induced

- Plasmaféresis: se ha descrito en múltiples pancreatitis. J Clin Gastroenterol, 34

artículos como una de las herramientas más (2002), pp. 472-475.

utilizadas para la reducción de niveles de TAG y, al mismo tiempo, para ayudar en la depuración 4. Toskes

PP.

Pancreatitis

de citocinas proinflamatorias, así como para la hiperlipidémica. Gastroenterol Clin disminución de la viscosidad plasmática, North Am 1990; 19: 783.

permitiendo mejorar la circulación sanguínea12-5. Speck L. Fall von lipamia. Arch Verin 13. En la actualidad, no es claro qué pacientes Wissenschaftl Heilkunde 1865; 1: 232.

realmente se benefician de la realización de En: Thannhauser SJ, editor. Lipidosis, plasmaféresis; sin embargo, algunos trabajos enfermedades del metabolismo lipídico sugieren mejores resultados en el descenso de los intracelular. 3ª Ed. Nueva York: Grune triglicéridos en pacientes con triglicéridos

& Stratton; 1958. p. 307.

severamente elevados (TAG >2000 mg/dL)1,12.

Por lo que fue utilizado en nuestro paciente con 6. Deng LH, Xue P, Xia Q, et al. Effect of triglicéridos mayores a 10000 que presentó pobre admission hypertriglyceridemia on the respuesta a los tratamiento mencionados episodes of severe acute pancreatitis.

anteriormente, requiriendo necesariamente para World J Gastroenterol 2008; 14:4558.

el descenso de triglicéridos tratamiento con 7. Caroll J, et al. Acute pancreatitis: plasmaféresis. La plasmaféresis se utilizó sólo Diagnosis, prognosis and treatment.

en

pacientes

seleccionados

con

Am Fam Physician 2007; 75 (10): 1513-hipertrigliceridemia grave, ya que existen 20.

preocupaciones de su costo, disponibilidad y eficacia1.

8. Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute La PA es una enfermedad frecuente en la Technical

Review

on

Acute

población general, pero la hipertrigliceridemia Pancreatitis, Gastroenterology 2007; como causa de la enfermedad aún carece de 132:2022

caracterización

y

estandarización

del

9. Piolot A, Nadler F, Cavallero E, tratamiento12, con aportes de reportes de casos, Coquard JL, Jacotot B. Prevention of Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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A

US

tertiary-center

experience. Pancreatology. 1 de enero de 2017;17(1):32-40.

11. Pothoulakis I, Paragomi P, Archibugi L, et

al.

Clinical

features

of

hypertriglyceridemia-induced

acute

pancreatitis

in

an

international,

multicenter,

prospective

cohort

(APPRENTICE

consortium),

Pancreatology, 16 February 2020.

12.

Gan SI, Edwards AL, Symonds CJ, Beck

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