ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):263-268

https://doi.org/10.22529/me.2022.7(3)06

Recibido 28 Oct. 2021| Aceptado 09 Mar. 2022 | Publicado 08 Jul.2022

Eficacia analgésica del bloqueo continuo del nervio femoral en asociación con infiltración de la capsula articular posterior en cirugía de reemplazo total de rodilla

Analgesic efficacy of the continuous femoral nerve block in combination with the posterior infiltration of the posterior knee capsule for total knee replacement surgery Santiago Sánchez Freytes1

, German Alexander Bett2, Marcos Palleres1, Andrés Sebastián Méndez Cornejo2, Ignacio Leandro Usín1, Mauricio Andrés Juárez Aliaga2, Álvaro Joaquín Del Basso2, Juan María Fiorenza2,Victor Alberto Costamagna2, Matías David Ontivero2, Nora Fernanda Rodríguez2, Marcelo Andrés Jalil3.

1 Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Anestesiología 2 Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Anestesiología 3 Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Ortopedia y Traumatología.

Correspondencia: Santiago Sánchez Freytes email: santi-sf@hotmail.com

Resumen

El dolor agudo postoperatorio es una entidad subtratada, y así lo demuestra Apfelbaum en 2003, cuando publica uno de los estudios de mayor referencia en torno al tema. A la hora de definir la opción analgésica ideal para el manejo del dolor postoperatorio en la cirugía de reemplazo total de rodilla (RTR) se han descripto múltiples técnicas en torno a la anestesia regional. Algunos autores abogan que la terapéutica analgésica óptima para la cirugía de RTR es aquella que no solo asegure analgesia y seguridad al paciente, sino que también se adecue lo más posible al entorno y a las posibilidades del anestesiólogo. En la búsqueda de la técnica ideal se procedió a comparar dos esquemas analgésicos diferentes, en pacientes operados de RTR en un mismo centro hospitalario. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y analítico en pacientes sometidos a cirugía electiva de RTR en la Clínica Universitaria Reina Fabiola; dichos pacientes fueron separados en un Grupo EV (donde recibieron un esquema analgésico endovenoso) y un grupo BNPC

+ LIA (los cuales recibieron un bloqueo nervioso periférico de nervio femoral asociado a infiltración de la capsula posterior de la rodilla). El análisis de los resultados demostró un menor consumo global de opiáceos del grupo BNPC + LIA, frente al esquema endovenoso (Grupo BNPC + LIA: 6,16 ± 4,68 mg Vs Grupo EV: 11,33 ± 8,89 mg; p= 0,01) (figura 1 - tabla 2). En cuanto a los días de internación (figura 2) se observó un mayor tiempo de estadía intrahospitalaria en el grupo de BNPC + LIA (BNPC + LIA 3,20 ± 0,92 Vs Grupo EV 2,62 ± 0,96; p=0,008). Finalmente, en cuanto al análisis de las complicaciones (figura 3) surgidas durante el postoperatorio se objetivó una mayor incidencia de las mismas en el grupo EV (Grupo BNPC +

LIA: 0,26 ± 0,44 Vs Grupo EV: 0,66 ± 0,78; p=0,04). A partir de los resultados obtenidos en el presente estudio es posible asegurar que la técnica hibrida de bloqueo femoral continuo asociada a la infiltración de la capsula articular posterior con anestésicos locales es una técnica analgésica efectiva y segura para el dolor agudo postoperatorio del reemplazo total de rodilla.

Palabras claves: Reemplazo Total de Rodilla, Analgesia postoperatoria, Bloqueo nervioso femoral continuo.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 263

methodo@ucc.edu.ar /Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):263-268.

Sánchez Freytes S, Bett G.A, Palleres M, Méndez Cornejo A, Usin I, Juárez Aliaga M, Del Basso A, Fiorenza J.M, Costamagna V, Ontivero M, Rodríguez N.F, Jalil M.A. E fectividad analgésica del bloqueo continuo del nervio femoral e infiltración periarticular en reemplazo de rodilla.

Abstract

Postoperative acute pain is a sub treated entity as it was demonstrated by Apfelbaum in 2003 when he published one of the most important articles in the subject. Several therapeutic options have been described for total knee replacement (TKR) postoperative pain. Some authors state that the best analgesic option for this surgery is the one that not only offers no pain in a secure fashion but also adequate to the capabilities and the environment of the treating anaesthesiologist. In the quest of an optimal analgesic treatment for TKR scheme two analgesic technics were compared in a single medical institution. In order to identify the best option an observational, retrospective and analytic study was conducted in patients that were scheduled for TKR in Clinica Universitaria Reina Fabiola; patients were randomized in two groups: EV Group (received an intravenous analgesic scheme) and BNPC + LIA Group (received a combined analgesic scheme that consisted in a continuous femoral nerve block combined with a posterior knee capsule intraoperative infiltration with a local anaesthetic mixture). The result analysis demonstrated a reduced global opioid consumption in the BNPC + LIA Group (Group BNPC + LIA: 6,16 ± 4,68 mg Vs Group EV: 11,33 ± 8,89 mg; p= 0,01) (figure 1 - Table 1). Moreover, a prolongation in the hospital stay in the BNPC

+ LIA Group was detected (BNPC + LIA 3,20 ± 0,92 Vs Group EV 2,62 ± 0,96; p=0,008) (figure 2). Finally a statistic difference was also detected in the occurrence of postoperative complications (figure 3) that favoured the BNPC + LIA Group (Group BNPC + LIA: 0,26 ± 0,44 Vs Group EV: 0,66 ± 0,78; p=0,04).

In the light of this results, we can affirm that the combination of a continuous femoral nerve block and intraoperative infiltration of the posterior knee capsule with local anaesthetics is a secure and effective analgesic option for postoperative TKR acute pain. mitosis/mm2.

Keywords: Total Knee Replacement, Postoperative analgesia, Continuous femoral nerve block.

Introducción

El dolor agudo postoperatorio es una entidad hospitalario. El objetivo fue valorar la calidad subtratada, y así lo demuestra Apfelbaum en 2003, analgésica de cada esquema como así también su cuando publica uno de los estudios de mayor seguridad

a

través

del

registro

de

las

referencia en torno al tema. En el mismo, el 82%

complicaciones

postoperatorias

y

días

de

de los pacientes encuestados al azar refirió haber internación.

experimentado algún tipo de dolor durante su postoperatorio. Si bien las cirugías involucradas no Material y métodos

fueron explicitadas, los pacientes refirieron el dolor experimentado como leve, moderado, intenso o insoportable en un 13%, 47%, 21% y Se realizó un estudio observacional, retrospectivo 18% respectivamente 1. Más aun, las cirugías de y analítico en pacientes sometidos a cirugía grandes reemplazos articulares no son la excepción electiva de RTR en la Clínica Universitaria Reina 2, lo cual es una limitante en la recuperación de Fabiola (Córdoba, Argentina). El protocolo de dichos pacientes ya que se asocia a un mayor estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de riesgo

de

complicaciones

médicas,

Ética de la institución.

incumplimiento con los planes de rehabilitación, internación

prolongada

y

un

consecuente

incremento en los costos hospitalarios3.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos: En búsqueda de la terapéutica ideal para el manejo

• Grupo A (endovenoso - EV): los pacientes del dolor postoperatorio en la cirugía de reemplazo recibieron para el manejo del dolor postoperatorio total de rodilla (RTR) se han descripto múltiples un esquema analgésico endovenoso en forma técnicas en torno a la anestesia regional. Cada una exclusiva; este grupo incluye a todos aquellos con sus pros y contras, no existe consenso acerca pacientes operados de RTR los años 2014 y 2015

de una propuesta analgésica superadora4. Es por inclusive.

ello que algunos autores4 abogan que la terapéutica El esquema en cuestión consistió en, 20 minutos analgésica óptima para la cirugía de RTR es previos al inicio de la cirugía, un esquema aquella que no solo se adecue lo más posible al analgésico endovenoso (EV) basado en un entorno y a las posibilidades del anestesiólogo sino abordaje multimodal del dolor compuesto por: también asegure analgesia y seguridad al paciente.

ketorolac 30 mg y dexametasona 8 mg. Durante el En la búsqueda de la técnica ideal se procedió a periodo

postoperatorio

el

plan

analgésico

comparar dos esquemas analgésicos diferentes, en endovenoso se continuo con: ketorolac 30 mg EV

pacientes operados de RTR en un mismo centro cada 8 hs (sin sobrepasar la dosis de 90 mg/día), Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

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Sánchez Freytes S, Bett G.A, Palleres M, Méndez Cornejo A, Usin I, Juárez Aliaga M, Del Basso A, Fiorenza J.M, Costamagna V, Ontivero M, Rodríguez N.F, Jalil M.A. Efectividad analgésica del bloqueo continuo del nervio femoral e infiltración periarticular en reemplazo de rodilla.

paracetamol 1 gr VO (vía oral) cada 8 hs, tramadol Análisis estadístico

1 a 2 mg/kg VO cada 8 hs (gotas), morfina 3 mg para comparar las complicaciones postoperatorias EV a demanda (según protocolo institucional de se realizó un test de chi cuadrado y/o test exacto de dosificación de opiáceos).

Fisher, mientras que para comparar el consumo de opiáceos y días de internación se realizó un test de

• Grupo B (Bloqueo nervioso periférico de nervio para variables categóricas y test Mann-Whitney femoral asociado a infiltración de la capsula para variables continuas. Se establece como posterior de la rodilla – BNPC + LIA): recibieron significativo una p < 0,05.

para el manejo del dolor postoperatorio una técnica combinada de infiltración periarticular en cápsula Consideraciones éticas

postero - lateral con anestésicos locales y bloqueo El estudio se desarrolló conforme a lo establecido femoral continuo; este grupo incluye a todos en la ley 9694/09 de la provincia de Córdoba. En aquellos pacientes operados de RTR en el año todos los casos se preserva la confidencialidad de 2016.

los datos personales de los pacientes incluidos en El esquema analgésico consistió en una técnica el estudio (Habeas data, Ley 25326/00), las cuales hibrida diseñada a partir de aquella descripta por son concordantes con la declaración de Helsinki Kerr et al5 la cual consiste en una infiltración en (1975). Este estudio es Categoría I de OMS: cara postero-lateral de la cápsula articular de la Estudio

sin

riesgo,

sin

necesidad

de

rodilla (realizada por el cirujano en forma consentimiento de los pacientes en el estudio.

intraoperatoria previa a la cementación de la prótesis) asociado a bloqueo regional continuo de Resultados

nervio femoral. La infiltración capsular se realiza con: ropivacaína 0,2%, adrenalina 5 mcg/ml, En el presente estudio se incluyeron 57 pacientes.

clonidina 1 mcg/ml, ketorolac 30 mg (volumen a El grupo BNPC estuvo constituido por 30

infiltrar 60 a 80 ml). El catéter femoral se coloca pacientes, mientras que el grupo EV fue una vez finalizada la cirugía bajo guía constituido por 27 pacientes; no se encontraron ultrasonográfica

asociado

al

uso

de

grandes diferencias poblacionales entre ambos neuroestimulador, luego se administra a través de grupos a excepción de una mayor prevalencia de dicho catéter una solución de ropivacaína 0,375%

hipotiroidismo en el grupo A (Ver tabla 1).

(20 ml) y se inicia con infusión formato PCA (Patient Controlled Analgesia) de: ropivacaína 0,2

Tabla 1. Analisis poblacional

%, de 5 a 10 ml/h (mantenimiento), bolos de 5 ml y lockout de 30 minutos, la cual es mantenida durante 36 hs del postoperatorio. Dicho esquema se complementa con medicación endovenosa bajo la misma modalidad que el grupo anterior (esquema multimodal endovenoso de: ketorolac 30

mg y dexametasona 8 mg en el preoperatorio inmediato junto a ketorolac 30 mg EV cada 8

horas, paracetamol 1 gr VO cada 8 hs, tramadol 1

a 2 mg/kg VO y morfina 3 mg EV a demanda).

Se excluyeron aquellos pacientes que se encontraban bajo tratamiento con opiáceos en forma crónica, o aquellos que no fueran candidatos a anestesia regional o bien debieron ser sometidos a la cirugía bajo anestesia general, alergia a cualquiera de los medicamentos utilizados en los esquemas analgésicos, pacientes con insuficiencia renal crónica (clearence de creatinina < 50 ml/h), diabéticos tipo 2 insulinorrequirientes.

En ambos grupos de pacientes se evaluaron la Comparativamente entre ambos grupos se puede presencia de complicaciones post-operatorias observar que en cuanto al consumo de opiáceos (insuficiencia

renal

aguda,

transfusiones,

(Ver Tabla 2 y Figura 1) dentro de las primeras 24

arritmias, náuseas y vómitos, desorientación hs del postoperatorio (Día 0) fue menor en el grupo temporo espacial, hiperglucemias, hipotensión, BNPC + LIA (BNPC + LIA: 0,56 ± 1,33 mg Vs

caídas, diarrea), los días de internación cumplidos Grupo EV: 5,59 ± 4,33 mg; p= 0,001). Durante las y el consumo de opiáceos de rescate (morfina –

medida en miligramos) en las primeras 72 hs de postoperatorio.

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Sánchez Freytes S, Bett G.A, Palleres M, Méndez Cornejo A, Usin I, Juárez Aliaga M, Del Basso A, Fiorenza J.M, Costamagna V, Ontivero M, Rodríguez N.F, Jalil M.A. Efectividad analgésica del bloqueo continuo del nervio femoral e infiltración periarticular en reemplazo de rodilla.

del Grupo BNPC + LIA (Grupo BNPC + LIA: 0,26

± 0,44 Vs Grupo EV: 0,66 ± 0,78; p=0,04). El análisis diferenciado de cada complicación no fue posible realizar debido al escaso tamaño muestral.

Tabla 2. Consumo de opiáceos

Figura 1. Consumo total de opiáceos próximas 24 hs del postoperatorio (Día 1), tiempo en eque se mantuvo el bloqueo nervioso femoral, no se observó diferencia significativa en el consumo de opiáceos (Grupo BNPC + LIA: 2,70 ±

2,53 mg Vs Grupo EV 5,07 ± 6,6 mg; p= 0,27). Ya hacia el día 2 del postoperatorio, el consumo de opiáceos resulto ser mayor en el grupo BNPC

(Grupo BNPC: 2,30 ± 2,45 mg Vs Grupo EV: 0,66

± 1,92 mg; p=0,001). Hacia el día 3 del Figura 3. Complicaciones postoperatorias postoperatorio no es posible objetivar diferencias significativas en el consumo de opiáceos.

Finalmente el consumo acumulado de las primeras Discusión

72 hs del postoperatorio fue significativamente Existen múltiples técnicas de anestesia regional menor en el grupo BNPC (Grupo BNPC + LIA: que han demostrado su utilidad en asegurar la 6,16 ± 4,68 mg Vs Grupo EV: 11,33 ± 8,89 mg; P

analgesia de toda o parte la articulación de la

= 0,01).

rodilla para la cirugía de reemplazo total articular.

En cuanto a la cantidad de días de internación para Sin embargo, no existe consenso aun acerca de una cada una de las técnicas (Ver Figura 2), se encontró modalidad que sea superior al resto. La decisión diferencias estadísticamente significativa a favor acerca de la implementación de una u otra técnica del grupo EV (BNPC + LIA 3,20 ± 0,92 Vs Grupo debe ser hecha a la luz de los recursos disponibles EV 2,62 ± 0,96; p=0,008).

de cada centro de salud buscando: un adecuado Finalmente en cuanto a las complicaciones durante manejo del dolor, pronta rehabilitación y el periodo postoperatorio (Ver Figura 3) se deambulación del paciente minimizando caídas y objetivo

una

diferencia

estadísticamente

reacciones adversas4.

significativa en el recuento total de eventos a favor Técnicas de tipo infiltrativas como las expuestas por Kerr et al5 han demostrado efectos analgésicos no despreciables en el reemplazo toral de rodilla; sin embargo, sus efectos se los ha vinculados solo a las primeras 24 hs del postoperatorio6. Más aun, algunos autores refieren que, si bien conserva la movilidad del miembro operado, facilitando un inicio temprano de la fisioterapia de rehabilitación postoperatoria, el nivel de analgesia alcanzado durante la misma es de menos efectivo en comparación a otras técnicas7.

Por otro lado, estrategias de establecida efectividad analgésica para la cirugía de prótesis de rodilla, como es el caso del bloqueo continuo del nervio femoral, han dejado de tener aceptación Figura 2. Cantidad de días de internación ya que se los ha vinculado a disminución en la Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

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Sánchez Freytes S, Bett G.A, Palleres M, Méndez Cornejo A, Usin I, Juárez Aliaga M, Del Basso A, Fiorenza J.M, Costamagna V, Ontivero M, Rodríguez N.F, Jalil M.A. Efectividad analgésica del bloqueo continuo del nervio femoral e infiltración periarticular en reemplazo de rodilla.

capacidad de deambulación8 y caídas durante el se objetivó una mayor incidencia de las mismas en postoperatorio9. El uso de fármacos que cuentan el grupo EV, sin embargo, el análisis diferenciado con mayor selectividad sobre la fibra nerviosa de cada una de ellas no fue posible de hacer debido sensitiva, como es la ropivacaína, y el uso de dosis a las limitaciones en el diseño del estudio. Este bajas de anestésicos locales, podría evitar estas hallazgo coincide con otras publicaciones que complicaciones10. Otras alternativas que han avalan la seguridad y eficacia del bloqueo femoral surgido son el bloqueo del nervio safeno a nivel del y las infiltraciones periarticulares con anestésicos canal de los aductores, sin embargo, existen locales17.

grandes controversias desde el punto de vista Las limitaciones del presente trabajo (pequeño anatómico en la realización de este bloqueo11 - 12, tamaño muestral y análisis retrospectivo de los por lo que su utilidad y eficacia es cuestionable.

datos en un solo centro hospitalario), dificulta La inervación de la mayor parte de la capsula extrapolar sus resultados a la práctica sin antes posterior de la rodilla corre por cuenta de ramas del realizar estudios de mayor calidad estadística. Sin nervio ciático. Dado que la lesión neurológica del embargo, sienta las bases para la puesta en marcha mismo (particularmente de su ramo peroneo de futuros trabajos científicos que permitan común) es una complicación común de la cirugía corroborar los beneficios de esta técnica hibrida en de reemplazo de rodilla13, su bloqueo ha dejado de el manejo del dolor agudo postoperatorio en el ser una opción de primera línea, ya que además reemplazo total de rodilla.

añade bloqueo motor a la extremidad operada dificultando la rehabilitación. Otras técnicas se han Conclusión

descripto para cubrir esta región como es la infiltración entre la capsula posterior y la arteria poplítea (I-PACK)14, sin embargo, existe poca A partir de los resultados obtenidos en el presente bibliografía en torno a su utilidad.

estudio es posible asegurar que la técnica hibrida Frente a este panorama, fue que se buscó adaptar de bloqueo femoral continuo asociada a la las

diferentes

técnicas

antes

mencionadas

infiltración de la capsula articular posterior con buscando maximizar sus beneficios y minimizar anestésicos locales es una técnica analgésica sus contras. Es así, como surge analizar la eficacia adecuada y segura para el dolor agudo de la técnica combinada de bloqueo femoral y la postoperatorio del reemplazo total de rodilla.

infiltración de la capsula posterior de la rodilla.

Este análisis retrospectivo demostró un menor consumo global de opiáceos, frente a un esquema Agradecimientos

endovenoso protocolizado y de uso sistemático en Al Servicio de Traumatología y al Servicio de la institución donde se realizó el estudio. Esta Fisiokinesioterapia por su buena predisposición y disminución fue principalmente en el día cero y día ayuda en la realización del presente trabajo. A la dos del postoperatorio, sin embargo, hacia el día Dra. Bertoli Ana y el Dr. Crim Nicolás por su dos, se observó un incremento en el consumo de invaluable paciencia y experticia.

opiáceos del grupo BNPC + LIA, posiblemente asociado a la suspensión de la administración de anestésicos locales a través del catéter femoral. La Bibliografía

disminución de consumo de opiáceos a partir del bloqueo del nervio femoral15 y las infiltraciones 1. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ.

periarticulares16 ha sido bien documentada y Postoperative pain experience: results from a coincide con los hallazgos en el presente estudio.

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mayor (aunque clínicamente no significativo) 2003; 97:534-40.

tiempo de estadía intrahospitalaria en el grupo de 2. Xu J, Chen XM, Ma CK, Wang XR.

BNPC + LIA, lo cual podría ser atribuido a Peripheral nerve blocks for postoperative pain cuestiones administrativas, falta de coordinación after major knee surgery. Cochrane Database con los equipos de fisioterapia, entre otras cosas.

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Este hallazgo no condice con otros estudios en los No.:

CD010937.

DOI:

cuales el bloqueo femoral ha acortado los tiempos 10.1002/14651858.CD010937

de internación. Sin embargo, como hemos mencionado con anterioridad, las causas de este 3. Barrington JW, Halaszynski TM, Sinatra RS.

retraso del alta hospitalaria son de escasa Perioperative painmanagement in hip and significancia clínica y podrían estar relacionado knee replacement surgery. Am J Orthop (Belle con otros factores distintos a la analgesia17.

Mead NJ). 2014;43 4 Suppl: S1-16.4

Finalmente, en cuanto al análisis de las complicaciones surgidas durante el postoperatorio Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

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