ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(3):228-241

https://doi.org/10.22529/me.2022.7(3)03

Recibido 02 Mar. 2022| Aceptado 28 Abr 2022 |Publicado 08 Jul. 2022

Artritis séptica pediátrica: enfoque clínico, epidemiológico, diagnóstico y terapéutico

Pediatric septic arthritis: clinical, epidemiological, diagnostic and therapeutic approach

Daniel Sini1

, Matías Congin2, Gustavo Noguera2.

1. Hospital Regional de Río Gallegos, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Santa Cruz, Argentina 2. Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Ortopedia y traumatología Correspondencia: Daniel Sini. email: dr.sini.oyti@gmail.com

Resumen

INTRODUCCIÓN: La artritis séptica pediátrica (ASP) es una emergencia ortopédica que consiste es una infección bacteriana del espacio articular. El diagnóstico tardío puede llevar a complicaciones importantes hasta en un 12 % de los casos. El diagnóstico y el tratamiento precoz son imprescindibles para minimizar la discapacidad permanente. Las articulaciones principalmente comprometidas son la rodilla en el 35 % de los casos, la cadera 35 %, y el tobillo en el 10 %; y su localización anatómica no depende del agente etiológico. El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico, los datos de laboratorio y los estudios por imágenes. Las imágenes son de especial importancia en el diagnóstico de ASP de cadera y hombro dado la dificultad del diagnóstico clínico. La identificación del patógeno responsable es el gold standard del diagnóstico de la ASP, aunque solo se logra en un 20-80 % de los casos. El tratamiento debe realizarse sin dilataciones y consiste en drenaje quirúrgico, antibioticoterapia y eventual inmovilización.

OBJETIVO: Describir el perfil epidemiológico, clínico, ortopédico, microbiológico, la metodología diagnóstica y el tratamiento realizado en la población pediátrica con diagnóstico de ASP en la Clínica Universitaria Reina Fabiola (CURF).

MATERIALYMÉTODO: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Se analizaron los datos registrados en las historias clínicas desde marzo del 2012 hasta julio del 2018 en la CURF de pacientes pediátricos de 0 a 16 años de edad con diagnóstico de ASP. Se recogieron datos clínicos y demográficos de estos pacientes, los resultados de la analítica de sangre, hemocultivo y artrocentesis. Se utilizaron los criterios de Kocher-Levine-Caird y de Jung para el diagnóstico de ASP. Se analizaron los protocolos quirúrgicos empleados, teniendo en cuenta y describiendo la técnica quirúrgica practicada. Se recogieron datos referentes al tratamiento médico realizado como el antibiótico administrado, vía de administración y la duración del mismo. Seguimiento, evolución clínica y presencia de complicaciones.

RESULTADOS: Se incluyeron un total de 12 pacientes con el diagnóstico de ASP, que requirieron manejo hospitalario. Once (91,7 %) de los casos corresponden a pacientes ambulatorios y solo se presentó un (8,3

%) caso de infección intrahospitalaria. Del total de casos, 10 (83,3 %) fueron procedentes de la ciudad de Córdoba capital y tan solo dos (16,7 %) del interior de la provincia de Córdoba. Se presentaron cinco (41,7

%) niños mayores de dos años con un promedio±DE de edad en años de 8,8±5,8 y 7 (58,3 %) menores de dos años con un promedio±DE de edad en meses de 13±6,8. Del total de pacientes incluidos la distribución por género fue de 8 (66,7 %) de sexo masculino y 4 (33,3 %) femenino. La totalidad de la muestra, 12 (100

%) casos, presentaron compromiso mono articular en miembros inferiores. Los parámetros clínicos y analíticos de los criterios de Kocher, Levine y Caird arrojaron los siguientes resultados: seis (50 %) presentaron más de cuatro criterios, pero en ningún caso (0 %) se presentaron cinco criterios. Según los criterios de Jung, encontramos que doce (100 %) casos presentaron más de cuatro criterios para ASP; pero

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el número se reduce a 6 (50 %), cuando presentan más de cinco factores. A la totalidad de los pacientes (doce, 100 %) se le practicó un tratamiento antibiótico endovenoso. En el momento del diagnóstico, la totalidad (100 %) de los pacientes fue sometida a una intervención quirúrgica. La evolución ha sido favorable en los 12 (100 %) casos, con curación y movilidad articular completa sin secuelas.

CONCLUSIONES: Podemos concluir que la mayoría de los pacientes con ASP presenta un compromiso mono articular en miembros inferiores. Predomina en menores de dos años y en el sexo masculino. El principal factor de riesgo asociado fueron las lesiones en piel. El SA es el microorganismo responsable de la mayoría de las ASP. La ecografía es el principal método complementario de diagnóstico utilizado. En cuanto a los criterios de Jung, la totalidad de la serie presento cuatro o más criterios. En nuestro grupo de estudio una disminución del mayor del 30% de la PCR junto con la ausencia de fiebre son herramientas valiosas en el seguimiento y al momento de evaluar si hubo una repuesta satisfactoria al tratamiento. No se observaron complicaciones asociadas al tratamiento antibiótico y quirúrgico realizado. El requerimiento de estancia hospitalaria fue considerablemente corto.

Palabras claves: Artritis Infecciosa, Pediatría, Articulaciones, Terapéutica.

Abstract

INTRODUCTION: Pediatric septic arthritis (PSA) is an orthopedic emergency that consists of a bacterial infection of the joint space. Late diagnosis can lead to significant complications in up to 12% of cases.

Early diagnosis and treatment are essential to minimize permanent disability. The joints mainly compromised are the knee in 35% of the cases, the hip 35%, and the ankle in 10%; and its anatomical location does not depend on the etiological agent. The diagnosis is based on anamnesis, physical examination, laboratory data and imaging studies. The images are of special importance in the diagnosis of PSA of the hip and shoulder given the difficulty of the clinical diagnosis. The identification of the responsible pathogen is the gold standard of the diagnosis of PSA, although it is only achieved in 20-80%

of cases. The treatment must be performed without dilatation and consists of surgical drainage, antibiotic therapy and eventual immobilization.

OBJECTIVE: To describe the epidemiological, clinical, orthopedic, microbiological profile, the diagnostic methodology and the treatment performed in the pediatric population with diagnosis of PSA in the Clínica Universitaria Reina Fabiola (CURF).

MATERIAL AND METHODS: Retrospective, observational and descriptive study. The data recorded in the medical records from March 2012 to July 2018 in the CURF of pediatric patients aged 0 to 16 years with a diagnosis of ASP were analyzed. Clinical and demographic data of these patients, blood test results, blood culture and arthrocentesis were collected. The Kocher-Levine-Caird and Jung criteria were used for the diagnosis of ASP. The surgical protocols used were analyzed, taking into account and describing the surgical technique practiced. Data were collected regarding the medical treatment performed as the administered antibiotic, route of administration and its duration. Follow-up, clinical evolution and presence of complications.

RESULTS: A total of 12 patients were included with the diagnosis of PSA, which required hospital management. 11 (91.7%) of the cases corresponded to outpatients and only one (8.3%) case of nosocomial infection was present. Of the total of cases, 10 (83.3%) were from the capital city of Córdoba and only two (16.7%) from the interior of the province of Córdoba. There were five (41.7%) children older than two years with an average ± SD of age in years of 8.8 ± 5.8 and 7 (58.3%) under two years with an average ±

SD of age in months of 13 ± 6.8. Of the total patients included, the distribution by gender was 8 (66.7%) male and 4 (33.3%) female. The entire sample, 12 (100%) cases, presented mono articular involvement in lower limbs. The clinical and analytical parameters of the Kocher, Levine and Caird criteria yielded the following results: six (50%) presented more than four criteria, but in no case (0%) were five criteria presented. According to Jung's criteria, we found that twelve (100%) cases presented more than four criteria for ASP; but the number is reduced to 6 (50%), when they present more than five factors. All patients (twelve, 100%) underwent an intravenous antibiotic treatment. At the time of diagnosis, all (100%) of the patients underwent surgery. The evolution has been favorable in the 12 (100%) cases, with complete healing and joint mobility without sequelae.

CONCLUSIONS: We can conclude that the majority of patients with PSA present a monoarticular compromise in the lower limbs. It predominates in children less than two years of age and in the male sex.

The main associated risk factor was skin lesions. SA is the microorganism responsible for most PSA.

Ultrasonography is the main complementary diagnostic method used. Regarding Jung's criteria, the entire series featured four or more criteria. In our study group, a decrease of more than 30% in C-Reactive Protein Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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together with the absence of fever are valuable tools in the follow-up and when evaluating whether there was a satisfactory response to treatment. No complications associated with antibiotic and surgical treatment were observed. The hospital stay requirement was considerably short.

Keywords: Arthritis Infectious, Pediatrics, Joints, Therapeutics.

Introducción

parámetro independiente para determinar la La artritis séptica pediátrica (ASP) es una presencia de infección. Caird et al14, en 2006, emergencia ortopédica que consiste es una añadieron una PCR mayor de 20 mg/l a los 4

infección bacteriana del espacio articular1; parámetros de Kocher et al10, resaltando la compromete en primera instancia la membrana importancia de su inclusión en cualquier sinovial y posteriormente todas las estructuras algoritmo predictivo para ASP de cadera14. El dentro de la articulación, lo que provoca una análisis del líquido articular mediante la intensa reacción inflamatoria con posible artrocentesis debería realizarse ante toda destrucción del cartílago articular y, más tarde, sospecha de ASP, previo al inicio del tratamiento de la articulación completa. La mayoría de los antibiótico. El análisis citobioquímico del casos presentan una evolución favorable, sin líquido sinovial, aunque inespecífico, nos puede embargo, el diagnóstico tardío puede llevar a ofrecer una aproximación diagnóstica15. Los complicaciones importantes hasta en un 12 % de microorganismos capaces de inducir este proceso los casos2. Por lo que el diagnóstico y el infeccioso son los gérmenes Gram positivos y los tratamiento precoz son imprescindibles para Gram negativos, siendo el Staphylococcus minimizar la discapacidad permanente3, 22, 24, 30.

aureus (SA) la bacteria más frecuentemente Se estima que la ASP tiene una incidencia anual pesquisada16. En lactantes mayores y en los de 4 casos/100.000 niños de ASP4. En Sudáfrica, niños, la mayoría de los casos se deben a SA (56

la incidencia de la ASP se estima que es

%) y a estreptococos del grupo A (22 %)5. El aproximadamente 1: 20,0003. El sexo masculino tratamiento debe realizarse sin dilataciones y es más frecuentemente afectado que el consiste en drenaje quirúrgico, antibioticoterapia femenino3. Las articulaciones principalmente y eventual inmovilización17, 24, 28, 61, 62. Cualquier comprometidas son la rodilla en el 35% de los articulación, podrían ser abordadas mediante casos, la cadera 35 %, y el tobillo en el 10 % 5; y artrocentesis terapéutica, como demuestran su localización anatómica no depende del agente diversos trabajos18, 24. Otros autores proponen la etiológico6, 29. La mayoría de los casos ocurre por artroscopia como método menos agresivo que la diseminación hematógena7,8. En las ASP con artrotomía para el abordaje de la ASP19.

compromiso de articulaciones superficiales, La Clínica Universitaria Reina Fabiola (CURF) como la rodilla, hay dolor, tumefacción y calor, sigue un protocolo médico de dolor agudo de casi siempre sin eritema. Sin embargo, cuando la cadera en pacientes pediátricos20 que consiste en ASP es profunda, como en la cadera, no hay una guía clínica para el diagnóstico y tratamiento tumefacción, calor o rubor9.

inicial de diferentes patologías que afectan la El diagnóstico se basa en la anamnesis, el cadera en pacientes pediátricos, entre ellas la examen físico, los datos de laboratorio y los ASP.

estudios por imágenes10. Las imágenes son de especial importancia en el diagnóstico de ASP de cadera y hombro dado la dificultad del Objetivo

diagnóstico clínico11. La identificación del patógeno responsable es el gold standard del Describir el perfil epidemiológico, clínico, diagnóstico de la ASP, aunque solo se logra en ortopédico, microbiológico, la metodología un 20-80 % de los casos11. La combinación de diagnostica y el tratamiento realizado en la proteína c reactiva (PCR) y velocidad de población pediátrica con diagnóstico de ASP en sedimentación globular (VSG) es de gran la CURF.

utilidad para la valoración inicial, siendo improbable la existencia de una infección Materiales y métodos

osteoarticular si no se elevan los primeros días del ingreso12. Kocher et al.10 presentaron cuatro Para el estudio retrospectivo se realizó un parámetros clínicos y analíticos con un alto poder método de búsqueda inicial por medio del predictor para el diagnóstico de artritis séptica de sistema electrónico interno de registro de cadera.

Posteriormente,

Levine

et

al.13

Historias Clínicas. Se evaluaron las historias encontraron que la PCR mm/l era el mejor

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clínicas registradas entre marzo de 2012 a julio

•Resultados de estudio directo y de cultivo de de 2018. Se incluyeron aquellos pacientes sangre y liquido articular solicitados (recuento de pediátricos de ambos sexos, de 0 a 16 años, en glóbulo blancos, de colonias, tipificación, los cuales se constató el diagnóstico de ASP, que antibiograma).

presentaron historia clínica, documentación y

•Utilización de los criterios de Kocher-Levine-estudios

de

imágenes

completos

y

un

Caird para el diagnóstico de ASP (fiebre, VSG, seguimiento mínimo de 12 meses. Se incluyeron recuento leucocitario, PCR e imposibilidad para todas las infecciones con o sin manejo descargar peso).

quirúrgico, y con fuente infecciosa tanto intra

•Utilización de los criterios de Jung para el como extra hospitalaria. Se recogieron datos diagnóstico de ASP y para diferenciarla de la clínicos y demográficos de estos pacientes, los sinovitis transitoria (ST) y establecer si el resultados de la analítica de sangre, hemocultivo paciente es candidato para artrotomía y drenaje y artrocentesis. Se analizaron los protocolos (dolor articular, fiebre, VSG, PCR, leucocitos, quirúrgicos empleados, teniendo en cuenta y radiografías).

describiendo la técnica quirúrgica practicada:

•Antibiótico terapia: antibiótico administrado, artrocentesis, artrotomía y artroscopia. En vía de administración y la duración del aquellos casos en los que se tomó una muestra y tratamiento.

se envió para analizar por el departamento de

•Periodo comprendido entre el diagnóstico y la microbiología y laboratorio central, se registró el intervención quirúrgica, (medido en días).

resultado: del estudio bioquímico (físico y

•Técnica quirúrgica practicada: artrocentesis, químico), del estudio directo mediante tinción artrotomía o artroscopia

Gram y del cultivo microbiológico con

•Evolución clínica, según la mejoría clínica del tipificación y antibiograma. Se recogieron datos paciente durante la internación, el tiempo referentes al tratamiento médico realizado como comprendido en días entre la cirugía y el estado el

antibiótico

administrado,

vía

de

afebril por más de 48 horas, reducción mayor al administración y la duración del mismo.

30 % de la PCR, reducción de la alteración de la Se consideró que hubo una confirmación biometría hemática y reactantes de fase aguda.

diagnóstica de ASP cuando exista un cultivo

•Seguimiento en cantidad de días de internación positivo del líquido articular de las muestras y en meses posterior al alta institucional.

tomadas durante la realización de artrotomía, cuando se confirmó la presencia de bacterias en Análisis estadístico

la tinción Gram del líquido articular, o cuando la artrocentesis presento un líquido articular Los datos fueron procesados, tabulados y purulento.

analizados en una planilla en el programa Excel (Microsoft Office 2007®) y los diferentes test Variables de estudio

estadísticos, según el programa InfoStat/L®

(Versión Libre) y la página web http://r-

•Datos filiatorios: edad, sexo.

medic.com/

•Antecedentes perinatales y patológicos.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables.

•Factores de riesgo para artritis séptica (lesiones Las variables cualitativas se evaluaron mediante en piel, internaciones previas o actuales, tablas de frecuencias con valores absolutos y compromiso de vía aérea superior).

relativos.

Las

variables

cuantitativas

se

•Mecanismo

de

producción

aparente

evaluaron mediante medidas de posición y (inoculación directa, diseminación hematógena).

dispersión como desviación estándar.

•Lado comprometido, articulación afectada, tipo de compromiso articular (mono-, oligo- o Consideraciones Éticas

poliarticular).

•Manifestaciones clínicas (disbasia, impotencia Este estudio cumple con la normativa de la funcional, artralgia).

Declaración de Helsinki y Buenas Prácticas

•Conducta ante la primera consulta, (expectante Clínicas de ANMAT y se respetó la Ley de la o internación).

Provincia de Córdoba (Argentina) sobre

•Motivo de internación (diagnostico al momento Investigación en Seres Humanos N.° 9694/09.

de ser internado)

Se garantizó la confidencialidad de la

•Estudios de laboratorio solicitados biometría información según la Ley Nacional de Protección hemática (leucocitos, neutrófilos, plaquetas), de Datos Personales N.° 25326/00.

reactantes de fase aguda (VSG, PCR).

Se aseguró la protección de datos personales de

•Estudios de imágenes solicitados (ecografía, los pacientes según la Ley N.° 25326.

radiografía, resonancia magnética).

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Resultados

ningún caso se solicitó resonancia magnética (RM), gammagrafía o tomografía computada Se incluyó un total de 12 pacientes con el (TC). Esto se expone en la (Tabla 2).

diagnóstico de ASP que requirieron manejo hospitalario. Once (91,7 %) casos corresponden Tabla 2. Estudios de imágenes solicitados en la a pacientes ambulatorios y solo se presentó un atención por la guardia y durante la internación.

caso (8,3 %) de infección intrahospitalaria. Del Estudios positivos para detectar derrame articular total de casos, 10 (83,3 %) son procedentes de la ciudad de Córdoba Capital, y tan solo dos (16,7%) son del interior de la Provincia de Córdoba. Las características generales de la población al momento del diagnóstico y su distribución por género, se detallan en la Tabla 1.

La totalidad de la muestra, 12 (100 %) casos, Considerando globalmente la clínica y los presentó compromiso monoarticular y afectación estudios solicitados de los pacientes en la en miembros inferiores, como puede observarse guardia, en cuatro (33,3 %) de ellos la conducta en la (Tabla 1).

fue de internación, mientras que se indicó conducta expectante en ocho (66,7 %). Con el Tabla 1. Características generales de la población de diagnóstico presuntivo de artritis séptica, se estudio

internaron tres (75 %) niños y con fiebre de origen desconocido tan solo uno (25 %).

En los pacientes en quienes se practicó una conducta expectante, la cantidad de días desde la primera consulta por guardia hasta la segunda para ingreso a internación fue, en promedio, 2 ±

1,6 días, y se presentó un cuadro febril en cuatro casos (50 %). Al ingreso, se constató el cuadro febril en ocho (66,7 %) de los pacientes con una temperatura axilar promedio de 38,1 ± 0,9 °C. La imposibilidad de cargar peso sobre el miembro afectado se presentó en 11 (91,7 %) pacientes al momento de la internación. En el momento de la internación, dos (16,67 %) casos presentaron carnet de vacunación incompleto.

En cinco (41,7 %) pacientes, se identificaron Once (91,7 %) casos realizaron la primera diferentes factores de riesgo potenciales para consulta en dicha institución a través del sistema contraer artritis séptica. En tres (60 %) de ellos de guardia de emergencias: siete (63,6 %) de se pudo apreciar el antecedente de lesiones en ellos lo hicieron a través de la Guardia del piel y faneras tipo máculo-papulosas costrosas en Servicio de Pediatría y cuatro (36,4 %) por medio miembros

inferiores

con

signos

de

de la Guardia del Servicio de Ortopedia y impetiginización. Se presentó un (20 %) caso de Traumatología.

celulitis a puerta de entrada, a partir de una vía El estado febril con una temperatura corporal fue venosa periférica en internación previa por el principal motivo de consulta por guardia: seis infección urinaria (ITU) baja, que además tenía (50 %) consultas. Dicha fiebre solo pudo el antecedente patológico de agenesia renal objetivarse en cinco (41,7 %) de ellas. Cuatro (80

unilateral. Solo un (20 %) paciente de la serie

%) de estos pacientes tuvieron una temperatura presentó el antecedente de cirugía previa axilar entre 38 °C y 39 °C y solo un (20 %) caso localizada inmediatamente cercana de la misma tuvo más de 39 °C. Otros motivos de consulta articulación comprometida por la ASP.

fueron: dos (16,7 %) por disbasia, tres (25 %) por La distribución de la patogenia fue: diseminación artralgia y uno (8,3 %) por impotencia funcional.

hematógena en cuatro casos (33,3 %), sin foco Se solicitaron diferentes estudios durante la aparente en siete (58,4 %) e inoculación directa atención en la guardia, estudio de laboratorio con en uno (8,3 %).

hemocitológico completo y reactantes de fase En relación con los estudios imagenológicos aguda en cuatro de las consultas (36,4 %), donde durante la internación, se solicitó ecografía de pudo hallarse leucocitosis y desviación de la partes blandas y articular en ocho (66,7 %), y se fórmula a la izquierda en tres (75 %) de ellas; objetivó derrame articular en seis de esos casos también se solicitaron estudios de imágenes (75 %). La radiografía fue realizada solo en como ecografía articular y radiografías. En Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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cuatro (33,3 %) de los pacientes, la cual fue 45,5%) y cefalotina (en un paciente: 9,1 %).

indirectamente positiva para derrame articular en Posteriormente, en nueve (75 %) de los pacientes 2 (50 %). Mientras que la RM les fue solicitada a se ajustó el antibiótico rotando el inicial según el cuatro (33,3 %) de los niños y se pudo constatar resultado de antibiograma. El más utilizado fue el derrame en la totalidad (100 %). No se realizó la cefalotina, en cuatro (44,4 %) pacientes, por ningún estudio con gammagrafía o TC (Tabla 2).

vía endovenosa, con una media de 8,75 ± 2,1

A la totalidad de los pacientes se le solicitó un días. En los tres (25 %)

análisis de laboratorio completo al ingreso de la casos restantes, se mantuvo el esquema internación, cuyos resultados se resumen en la antibiótico previo. La duración total del Tabla 3. Los datos de laboratorio más relevantes tratamiento con antibiótico endovenoso fue, en fueron: leucocitosis > 8000/mm3 en once (91,7

promedio, de 7,4 ± 3,3 días.

%) casos; neutrofilia > 70 % en cuatro (33,3 %); Los parámetros clínicos y analíticos de los aumento de la VSG > 10 mm/h en diez (83,3 %), criterios de Kocher10, Levine13 y Caird14

considerando este parámetro como un auxiliar arrojaron los siguientes resultados: seis (50 %) importante de laboratorio en apoyo al presentaron más de cuatro criterios, pero en diagnóstico, junto con la PCR > 5 mg/l, cuyo ningún caso (0 %) se presentaron cinco criterios aumento se objetivó en once (91,7 %). Resumen (Tabla 4).

en la (Tabla 3).

Tabla 4. Parámetros clínicos y analíticos de los Tabla 3. Resultados de laboratorio al ingreso y criterios de Kocher, Levine y Caird, y Jung para el egreso de la internación

diagnóstico de ASP. Resultados de los criterios según la cantidad de factores de riesgo presentes.

Como parte del manejo inicial de la internación, Según los criterios de Jung (9, 55), encontramos que a la totalidad de los pacientes se le tomó una 12 doce casos (100 %) presentaron más de cuatro muestra para hemocultivo al ingreso al internado; criterios para ASP; pero el número se reduce a la mitad, es decir, a 6 (50 %), cuando presentan más de tan solo tres de ellos (25 %) fueron positivos cinco factores. Los resultados se muestran en la Tabla tanto al examen directo como al cultivo. En los A4. Si utilizamos la recomendación de medir la tres (100 %) pudo aislarse y tipificarse un temperatura corporal a nivel axilar, como sugieren patógeno causal, el SA multisensible resulto el algunos autores, encontramos que 9 casos (75 %) microorganismo predominante. Se solicitó superan los 37,8 ºC (94).

nuevamente otro hemocultivo como método de En el momento del diagnóstico, la totalidad (100 %) seguimiento, en promedio a los 5,8 días del de los pacientes fue sometida a una intervención hemocultivo previo, en cinco de los casos (41,7

quirúrgica a los 2,7 ± 1,7 días en promedio desde la

%). Este hemocultivo resultó negativo tanto para primera atención por guardia, y a los 0,7 ± 0,9 días desde la internación, excepto el paciente que se el estudio directo como para el cultivo en el 100

encontraba internado previamente por otro motivo. Se

% de los casos. Solo se solicitó urocultivo en un realizó artrotomía para drenar la articulación en once caso (8,3 %) y resultó positivo para Escherichia de los casos (91,7 %), asociado a artrocentesis previa coli multisensible.

en el mismo acto quirúrgico en ocho pacientes A la totalidad de los pacientes (doce, 100 %) se (66,7%). El abordaje artroscópico solo fue utilizado en le

practicó

un

tratamiento

antibiótico

un niño (8,3 %), el cual corresponde a una ASP de endovenoso. En once (91,7 %) de los casos, se rodilla.

administró inicialmente antibiótico empírico por La técnica de punción articular fue realizada vía endovenosa; se comenzó con un esquema solamente en dos (18,2 %) de las consultas por guardia. En el cultivo posterior, dio resultado positivo desde su admisión en internación en el piso de en solo un caso (50 %) (ver Tabla 5). Se tomaron pediatría, y su aplicación fue anterior a la muestras de líquido sinovial en todas las cirugías intervención quirúrgica en siete (63,6 %) realizadas y se realizó un examen directo en el cual pacientes durante una media de 4,5 ± 3 días. Los pudo detectarse MO en solo cinco muestras (41,7 %) principales

antibióticos

utilizados

fueron,

y, mediante cultivo, se pudo objetivar desarrollo inicialmente, vancomicina (en seis pacientes: positivo en siete de ellas (58,3 %), de las cuales solo 54,5 %), clindamicina (en cinco pacientes: se pudo aislar Stafilococcus aureus multisensible en Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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cinco (71,4 %). Otros agentes patógenos fueron Discusión

Staphylococcus lugdunensis, en un solo caso (14,3 %), y Klebsiella pneumoniae, también en solo un caso En nuestro medio la ASP es de manejo (14,3 %). (Tabla 5).

hospitalario y es considerada por diferentes autores como una emergencia ortopédica de la Tabla 5. Resultados de los diferentes métodos de infancia1, 21. Incluimos en nuestra serie un total cultivos realizados durante el período de internación de 12 pacientes con diagnóstico de ASP. En concordancia con algunos estudios, coincidimos en señalar que la totalidad de nuestra serie presentó un compromiso monoarticular: 100 %22, 23, 24. Si bien también otros trabajos mencionan presentaciones poliarticulares, la gran mayoría Durante la internación, a los 6,4 ± 2,9 días de la de los casos es monoarticular: 90 %25 y 97 % 24.

intervención

quirúrgica,

se

sustituyó

el

Se observó que la totalidad presentó afectación tratamiento antibiótico endovenoso por vía oral en miembros inferiores: 100 %. En otras series (VO) en la totalidad (100 %) de los niños. El también

hubo

un

predominio

en

las

antibiótico más utilizado fue la cefalexina, en 8

articulaciones que soportaban peso, como la de los casos (66,7 %).

cadera, la rodilla o el tobillo, en el 83 % de los La evolución clínica fue favorable en el 100 %

pacientes7, 22, 24. Tanto en el presente trabajo de los casos. La totalidad de los niños como en otros reportes, las articulaciones de la permaneció afebril por más de 48 horas a partir rodilla y la cadera fueron las más afectadas: cada de los 1,8 ± 2,1 días en promedio desde la una representa el 41,7 %, similar a otras series intervención quirúrgica. Respecto a la alteración donde cada una representó el 30 %26. Sin de los parámetros de laboratorio, los valores de embargo, diversos autores han encontrado una PCR se presentaron normales en 4 (33,3 %) de la afectación mayor en la cadera que en la rodilla27.

serie, con un valor promedio de 3,5 ± 2,1 a los La causa de la mayor frecuencia de infección en 5,8 ± 3 días de la intervención quirúrgica. Por su ciertas articulaciones no está del todo clara26. No lado, hubo una disminución mayor al 30 %, con hemos encontrado asociación entre localización respecto al laboratorio, del ingreso de la y germen causal28, como en otras series29. Los internación en 10 niños (83,3 %), con una media factores de riesgo han sido bien documentados y de 31,2 ± 29,3 a los 4,4 ± 1,8 días en promedio algunos autores mencionan que hasta un 50 % de desde la cirugía (Tabla 6).

los casos de ASP los ha presentado. Esto ha sido similar a nuestro estudio donde se identificaron Tabla 6. Evolución de la proteína C reactiva durante factores de riesgo en el 41,7 %. El más el período de internación posterior al tratamiento importante, asociado a neonatos, es la quirúrgico

canalización de vías venosas centrales y periféricas28, 48, 49.

Muchos centros utilizan ecografía para detectar derrame articular y es una de las técnicas preferidas para ASP31, 32, 33, 34. En nuestra serie se Los resultados del laboratorio al momento del alta se solicitó ecografía en el 45,5 % de los niños en la resumen en la Tabla 3

guardia, la cual resultó positiva para derrame en La duración de la estancia hospitalaria en nuestra el 80 % de los casos. Durante la internación, se serie fue, en promedio, de 7,7 ± 3 días. El solicitó en el 66,7 %, y fue positiva en el 75 % de antibiótico VO se administró durante un los casos, lo cual es similar a lo reportado22. La promedio de 24,5 ± 6,2 días. Al egreso ecografía puede ser negativa en la ASP temprana hospitalario, la monoterapia con cefalexina fue la (< 24 horas). Además, es operador-dependiente, de mayor indicación, en 9 pacientes (75 %). Los por lo que requiere entrenamiento y experiencia, pacientes recibieron un tratamiento antibiótico y no permite distinguir entre una colección por un total de 31,4 ± 4,4 días, en promedio.

infecciosa y una no infecciosa25, lo que La evolución ha sido favorable en los 12 casos imposibilita así diferenciar la ASP de la ST35, 50.

(100 %), con curación y movilidad articular Si bien en nuestro estudio la RM fue solicitada completa sin secuelas. No se observaron casos en tan solo el 33,3 % de los niños, su uso en la recurrentes de ASP. Ninguno de los pacientes ASP ha aumentado en la última década30, 36, 38, 47.

requirió una nueva internación por el mismo Esta mejora la eficacia diagnóstica y puede motivo y ningún paciente falleció durante el disminuir la necesidad de reoperación37,38, ya que seguimiento. El seguimiento total fue, en hasta un 59 % puede presentar ASP con focos promedio, de 36,8 ± 17,2 meses.

adyacentes39. La gammagrafía es útil para Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 234

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Sini DA, Congin M. Noguera G. Ar tritis séptica pediátrica: enfoque clínico, epidemiológico, diagnóstico y terapéutico.

localizar una ASP multifocal25 y articulaciones Los parámetros clínicos y analíticos de los de difícil exploración, como el hombro y la criterios de Kocher10, Levine13 y Caird14

cadera40.

arrojaron los siguientes resultados: fiebre No existe un único marcador de laboratorio que termometrada axilar > 38,5 °C en el 33,3 %; sea sensible y específico para diagnosticar las imposibilidad de cargar peso sobre el miembro infecciones articulares. El recuento total de GB, afectado en el 91,67 %; recuento de GB > 12 000

VSG y PCR no es específico, ya que puede cel/ml en el 75 %; VSG > 40 mm/h en el 66,67

elevarse por otras causas46,51. Igualmente, se

%; PCR > 20 mg/l en el 83,33 %. Si bien algunos recomienda realizar pruebas de laboratorio a autores mencionan que la fiebre es el predictor todos aquellos niños con síntomas articulares que más significativo, su sensibilidad puede incluyan VSG, PCR, recuento total y diferencial aumentar del 80 % al 100 % si el umbral para la de GB, entre otros44. En nuestro estudio, se le fiebre se reduce a 38 °C en lugar de a 38,5 °C, solicitó a la totalidad de los pacientes un como se propuso originalmente (10, 54).

laboratorio completo al ingreso de la internación.

Mientras que Kocher et al10 y Caird et al.14

Algunos autores sugieren que la combinación de midieron la temperatura a nivel oral, en nuestra valores elevados de VSG y PCR y la presencia institución utilizamos la temperatura axilar, de leucocitosis ayudan al diagnóstico de la como en otros trabajos, donde se propone como ASP41, mientras que otros les dan validez a estas valor de referencia > 37,8 °C50. Caird et al.14

pruebas para el diagnóstico diferencial42,43,44.

resaltan la importancia de la inclusión del nivel Algunos trabajos mencionan que la combinación de PCR en cualquier algoritmo predictivo para de una temperatura ≥ 38 °C y VSG de ≥ 20 mm/h ASP, ya que lo consideran un fuerte factor de tiene una especificidad y sensibilidad del 91 % y riesgo independiente y una herramienta valiosa 95 % respectivamente42, mientras que algunos 14. Si cinco criterios están presentes, la reportan que una combinación de VSG > de 20

probabilidad diagnóstica es de solo 59,9 %, con mm/h y una temperatura de > 37,5 °C permiten la fiebre como el mejor predictor54. En nuestra identificar el 97 % de todos los casos de ASP43.

serie encontramos que solo el 50 % presentó Al ingreso al internado, a la totalidad de los cuatro criterios, pero en ningún caso se pacientes se les practicó un hemocultivo; presentaron los cinco. Esto concuerda con lo aislándose un SA multisensible en un 25 %; lo mencionado en otros trabajos, en los que se cual es similar a otros reportes28,52. Se solicitó un consideró que la fiebre es el mejor predictor, nuevo HC a los 5,8 días, en promedio del seguido de un aumento de la PCR10,14. Un valor anterior, al 41,7 % de los casos, que resultó elevado de PCR y una temperatura de ≥ 38,5 °C

negativo en todos ellos. Se tomaron muestras de tiene una sensibilidad del 100 % y una líquido sinovial en todas las cirugías realizadas y especificidad del 87 %44. Una PCR ≥ 20 mg/l se pudo objetivarse un desarrollo positivo en el 58,3

encontró que era significativa13, 14, 54.

% de las muestras, similar a otros estudios que Jung et al.55 han utilizado métodos similares en reportan hasta un 58 % de aislamiento2. En el un intento de diferenciar la ASP de la ST9,55, 71,4 % de los casos, el agente causal fue SA mediante los siguientes predictores: dolor multisensible28, 52.

articular, fiebre > 37 °C, VSG > 20 mm/h, PCR

Al momento de la internación, se presentó con un

> 10 mg/l, recuento de GB > 11 000/mm3 y cuadro febril el 66,7 % de los pacientes, con una radiografía con aumento del espacio articular > 2

temperatura promedio de 38,1 ± 0,9 °C24. El mm para predecir la presencia de ASP55. Si 91,67 % de los pacientes presentó imposibilidad cuatro o cinco de estos criterios están presentes, para cargar peso sobre el miembro afectado antes existe una alta probabilidad de ASP y es o durante la internación24. Algunos autores candidato a artrotomía y drenaje9,55. En nuestro también

describen

cuadros

de

síntomas

estudio encontramos que el 100 % presentó más constitucionales mínimos o ausentes y fiebre de de cuatro criterios, pero solo el 50 % presentó 38,3 °C o más en el momento del ingreso al más de cinco. Jung55 no hace referencia a si la hospital en el 65 % de los casos24. Otros medición de la temperatura se realizó a nivel mencionan que el 46 % de la ASP confirmada axilar o bucal, como Kocher10. Si realizamos una retrospectivamente no presentó fiebre ni medición de la temperatura a nivel axilar, febrícula en el momento de acudir a la consulta encontramos que el 75 % supera los 37,8 °C, en urgencias22. En algunos trabajos la mayoría de como recomiendan Rosa et al.50.

los niños presentó fiebre y una VSG > 30 mm/h, No hay criterios basados en la evidencia con aunque muchas veces esta presentación fue respecto al tipo de procedimiento quirúrgico que larvada, especialmente en neonatos, con ausencia adoptar en ASP56,57. El manejo exitoso de ASP

de fiebre en el 58 % de los casos y aspecto séptico incluye la eliminación rápida de material en el 8 %53.

purulento

del

espacio

articular11,26.

El

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Sini DA, Congin M. Noguera G. Ar tritis séptica pediátrica: enfoque clínico, epidemiológico, diagnóstico y terapéutico.

desbridamiento quirúrgico suele ser necesario transición, al 100 % de los niños, de la terapia para las ASP11. Por otro lado, si los resultados del endovenosa a VO a los 6,4 ± 2,9 días de la examen del líquido articular revelan infección, se intervención

quirúrgica,

utilizando

justifica una intervención quirúrgica3,47, al igual preferentemente cefalexina en el 66,7 % de los si se presenta un historial clínico prolongado de casos.

más de cinco días con síntomas58. El líquido La evolución clínica fue favorable en el 100 %, y purulento articular puede eliminarse mediante se registró que la totalidad de los niños drenaje

quirúrgico

abierto

o

cerrado

permaneció afebril por más de 48 horas a partir (aspiraciones repetidas con aguja)26. En nuestra de los 1,8 ± 2,1 días, en promedio, desde la serie el 100 % de los pacientes fue sometido a intervención quirúrgica.

cirugía: el 91,7 % fue sometido a artrotomía, Con respecto a los parámetros de laboratorio, los asociado a artrocentesis previa, en el mismo acto valores de PCR se presentaron normales en el quirúrgico, en el 66,7 % de los casos.

33,3 % de la serie, con un valor de 3,5 ± 2,1 a los Presentamos solo un caso (8,3 %) en el cual se 5,8 ± 3 días en promedio de la intervención realizó una artroscopia de rodilla. Se lo considera quirúrgica, mientras que hubo una disminución un método seguro y eficiente para ASP59, 60, pero mayor del 30 % en el 83,3 % de los pacientes, requiere de cirujanos ortopédicos expertos en con una media de 31,2 ± 29,3 a los 4,4 ± 1,8 días artroscopia pediátrica19. En promedio, se en promedio desde la cirugía. En los resultados realizaron estas intervenciones a los 2,7 ± 1,7

de laboratorio no se presentó ningún valor de días desde la primera consulta por guardia y a los neutrófilos > al 70 %, mientras que una 0,7 ± 0,9 días desde el momento de la leucocitosis > 8000/mm3 estuvo presente en el internación.

83,3 %, una VSG > 10 mm en el 100 % y PCR > La recomendación es iniciar una terapia con 5 mg/l en el 75 %. En las infecciones no antibiótico

endovenoso

y

drenar

las

complicadas, la PCR disminuye dentro de las seis articulaciones

sépticas61,

aunque

existe

horas de la terapia con antibióticos; efectiva y controversia en la literatura con respecto a la generalmente, se vuelve a la normalidad entre elección del antibiótico, la vía de administración, siete y diez días. El retorno a los valores los factores que determinan el cambio al normales de VSG se retrasa y puede demorar antibiótico VO y la duración del tratamiento en hasta seis semanas4. La temperatura corporal y la sí mismo58,62. No se ha logrado un consenso y, PCR serían los mejores medios cuantitativos para para estas variaciones, el perfil de diferentes MO

monitorear la respuesta al tratamiento45,66.

y la severidad resultante de la ASP son las Algunos autores recomiendan que, si la mayoría razones probables25. Las pautas de tratamiento de los síntomas y signos desaparece en unos dependen de cada caso en cuestión28. La elección pocos días y la PCR disminuye por debajo de 20

de la terapia antimicrobiana empírica debe mg/l, los antibióticos pueden suspenderse de guiarse

por

consideraciones

clínicas

y

manera segura4. Otros recomiendan utilizar epidemiológicas, así como por el conocimiento solamente la PCR para controlar la respuesta al de los patógenos más comunes responsables de tratamiento y debe ser normal antes de la ASP en la población local24, 63. En nuestra serie interrumpir el tratamiento64.

presentamos que al 100 % de nuestros pacientes La duración de la estancia hospitalaria en nuestra se le realizó tratamiento con antibiótico serie fue, en promedio, de 7,7 ± 3 días, similar a endovenoso. Al 91,7 % de los casos se le otras series donde se han logrado ahorros administró inicialmente un antibiótico empírico; considerables en la estancia hospitalaria, el más utilizado fue la vancomicina, en el 54,5 %

reducción del tratamiento intravenoso mediante de los casos, seguido por la clindamicina, en el un cambio rápido hacia la VO y, por lo tanto, en 45,5 %, con una media de 4,5 ± 3 días.

los costos, mediante el uso de la PCR en el Posteriormente, en el 25 % se mantuvo el control de la enfermedad45, 63, 68.

esquema antibiótico previo y en el 75 % de los Se recomienda que el seguimiento del paciente casos se rotó el antibiótico inicial según el pediátrico consista en un examen clínico con la resultado del antibiograma; el más utilizado fue repetición de marcadores inflamatorios una la cefalotina, en el 44,4 % de los casos, Una semana después del alta y luego otra semana combinación de mejoría clínica y reducción de después de suspender los antibióticos para los marcadores inflamatorios (disminución del asegurar una recuperación completa69. También 50 % de los niveles de PCR) podría usarse para se recomienda un seguimiento clínico y hacer la transición del antibiótico endovenoso a radiológico cercano durante al menos seis VO45, 61, 64, 65, 66. Otros han usado una disminución semanas70. Otros mencionan que la aparición de de 20-30 mg/l con una buena respuesta clínica complicaciones es más probable dentro de los 66,67. En nuestro trabajo presentamos la primeros seis meses69. Un seguimiento mínimo Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Sini DA, Congin M. Noguera G. Ar tritis séptica pediátrica: enfoque clínico, epidemiológico, diagnóstico y terapéutico.

de un año es lo deseable, aunque las secuelas quirúrgico adecuado y evitar la aparición de pueden aparecer varios años después71, debido a secuelas.

la

aparición

de

secuelas

tardías72.

Un

La debilidad de nuestro trabajo radica en el seguimiento continuo de al menos dos años diseño retrospectivo y su naturaleza descriptiva, permite controlar las secuelas69, ya que el además del pequeño tamaño de la serie, el no diagnóstico temprano y su intervención pueden haber realizado un estudio comparativo con otras mejorar los resultados a largo plazo69. La técnicas o métodos de diagnóstico o tratamiento duración del seguimiento de nuestra serie de y la falta de seguimiento a largo plazo de pacientes ha sido de 49 ± 6 meses. No hemos nuestros pacientes. La realización de estudios encontrado

secuelas

durante

nuestro

prospectivos y multicentricos que comparen seguimiento, lo cual es similar a otros trabajos métodos diagnósticos o terapéuticos podría publicados2,3,28,29, algunos reportaron secuelas aportar mayor evidencia sustancial sobre la mayores en el 3 %, y menores en el 2 % de su evolución de los pacientes que presenten ASP.

serie2. Algunos niños pueden presentar síntomas al momento en que reanudan sus actividades Bibliografía

físicas completas64. También se ha informado que, aunque el pronóstico inicialmente fue en 1.

Hernandez T, Zarzoso Fernandez S, et general bueno, el 25 % de los casos podría al. Osteomielitis y Artritis Séptica.

desarrollar algún problema residual26. Aunque se Protocolos diagnosticos-terapeuticos de

asocia a un pronóstico desfavorable, se ha la AEP: Infectología pediátrica. 201; sugerido que un ingreso hospitalario precoz y un 20:205-220.

tratamiento antibiótico adecuado de larga duración permiten un resultado benigno a largo 2.

Christiansen

T,

Frederiksen

B,

plazo2, mientras que una intervención quirúrgica Glazowski

J.

Epidemiologic,

en las primeras 96 horas mejora notablemente el bacteriologic, and long-term follow-up pronóstico2,3.

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of

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Podemos concluir que la mayoría de los 3.

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mono

articular

en

miembros

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Welkon CJ, Long SS, Fisher MC,

serie presento cuatro o más criterios. En nuestro Alburger PD. Pyogenic arthritis in

grupo de estudio una disminución mayor del infants and children: a review of 95

30% de la PCR junto con la ausencia de fiebre cases. Pediatr Infect Dis 1986; 5:669-son herramientas valiosas en el seguimiento y al 676.

momento de evaluar si hubo una repuesta satisfactoria al tratamiento. No se observaron 6.

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complicaciones

asociadas

al

tratamiento

in infants and children: a review of 117

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antibiótico

y

quirúrgico

realizado.

El

requerimiento de estancia hospitalaria fue 7.

Al Saadi MM, Al Zamil FA, Bokhary

considerablemente corto.

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