ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(2):63-72

https://doi.org/10.22529/me.2022.7(2)04

Recibido 28 Oct. 2021 | Aceptado 03 Mar. 2022 | Publicado 12 Abr. 2022

Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar videotoracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes Learning curve for video-thoracoscopic pulmonary lobectomy in a low-volume center

Ignacio Olmedo1

Walter Fabián Páez1, Diego Germán Insaurralde2, Sebastián Ávalos1-2, Juan Antonio Muñoz1-2.

1. Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio Cirugía de Tórax.

2. Instituto Modelo de cardiología.

Correspondencia: Ignacio Olmedo email: ignacio.olmedo88@gmail.com

Resumen

INTRODUCCIÓN: En las últimas dos décadas la lobectomía por cirugía torácica videoasistida (VATS, video-assisted thoracoscopic surgery) ha surgido como alternativa a la toracotomía formal y tiende a sustituirla. El abordaje por VATS está asociado con resultados perioperatorios superiores en comparación con la toracotomía abierta. Si bien se recomienda un mínimo de procedimientos a realizar para adquirir competencia en grandes centros, hay pocos datos disponibles sobre curva de aprendizaje de lobectomía VATS en centros de bajo volumen de pacientes.

OBJETIVO: Describir la curva de aprendizaje para adquirir competencia en lobectomía pulmonar VATS

en un centro de bajo volumen de pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional, retrospectivo y analítico. Se evaluó la experiencia inicial de 40 lobectomías VATS, desde enero de 2016 a enero de 2020. Se evaluaron las siguientes variables: demográficas, clínicas, relacionadas a la cirugía, post operatorias. La curva de aprendizaje se evaluó en función de la tasa de conversión a cirugía abierta y tiempo operatorio. Además, se dividió cronológicamente a los pacientes en 2 grupos, los primeros 20 (grupo A) y los siguiente 20 pacientes (grupo B) en orden de comparar diferencias durante la curva de aprendizaje. Análisis estadístico: Para comparar variables categóricas se utilizó la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para frecuencias esperadas pequeñas. En el caso de variables cuantitativas se realizó la prueba de t-test, y para el análisis no paramétrico el test de Mann Whitney, según corresponda. Las diferencias entre variables se consideraron significativas con un valor de p<0,05.

RESULTADOS: El tiempo operatorio promedio (desviación estándar- DE) fue de 224,5 (53,9) minutos.

La tasa de conversión fue de n=5 (12,5%). La tasa de complicación general fue de n=10 (20%). No se registró mortalidad. La media (DE) de la duración de la estadía postoperatoria fue de 6,7 (5,2) días. Los pacientes con complicaciones post quirúrgicas permanecieron más días internados; 12 (8,5) días en los pacientes complicados, versus días 4,9 (1,1) días entre los no complicados (p=0,0004). No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en tiempo operatorio, tasa de conversión, complicaciones postoperatorias o estadía hospitalaria entre el Grupo A y el Grupo B.

CONCLUSIONES: La tasa de conversión a cirugía abierta, complicaciones postoperatorias y estadía hospitalaria de nuestra serie no difiere de la reportada en la literatura. Presentamos un tiempo operatorio ligeramente superior. No objetivamos diferencia significativa en las variables estudiadas entre los primeros 20 pacientes operados y los segundos 20. Sin embargo, es necesaria la evaluación con un número más grande de pacientes para valorar cuando se completa la curva de aprendizaje en centros de bajo volumen y mejoran los resultados.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 63

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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar videotoracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes Palabras claves: Curva de aprendizaje- Cirugía torácica videoasistida (VATS)- Lobectomía.

Abstract

INTRODUCTION: In the last two decades, lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) has emerged as an alternative to formal thoracotomy and tends to replace it. The VATS approach is associated with superior perioperative outcomes compared to open thoracotomy. Although a minimum of procedures is recommended to be performed to acquire competence in large centers, there is little data available on the VATS lobectomy learning curve in low volume patients’ centers.

OBJECTIVE: To describe the learning curve to acquire competence in VATS pulmonary lobectomy in low volume patient centers.

MATERIAL AND METHODS: Observational, retrospective and analytical study. The initial experience of 40 VATS lobectomies was evaluated, from January 2016 to January 2020. The following variables were evaluated: demographic, clinical, related to surgery, post-operative. The learning curve was evaluated based on the conversion rate to open surgery and operative time. Furthermore, the patients were divided chronologically into 2 groups, the first 20 (group A) and the next 20 patients (group B) in order to compare differences during the learning curve. Statistical analysis: To compare categorical variables, the Chi square test or Fisher's exact test was used for small expected frequencies. In the case of quantitative variables, the t-test was performed, and the Mann Whitney test for non-parametric analysis, as appropriate. Differences between variables were considered significant with a p-value <0.05.

RESULTS: The mean operating time (standard deviation - SD) was 224.5 (53.9) minutes. The conversion rate was n = 5 (12.5%). The overall complication rate was n = 10 (20%). No mortality was recorded. The mean (SD) duration of postoperative stay was 6.7 (5.2) days. Patients with postoperative complications remained hospitalized for more days; 12 (8.5) days in the complicated patients, versus 4.9 (1.1) days in the uncomplicated (p = 0.0004). No statistically significant differences were observed in operative time, conversion rate, postoperative complications or hospital stay between Group A and Group B.

CONCLUSION: The conversion rate to open surgery, postoperative complications, and hospital stay in our series did not differ from that reported in the literature. We present a slightly longer operative time. We did not observe a significant difference in the variables studied between the first 20 operated patients and the second 20. However, evaluation with a larger number of patients is necessary to assess when the learning curve is completed in low-volume centers and the results improve.

Keywords: Learning curve, Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), Lobectomy Introducción

una atención cuidadosa durante este período de La principal indicación de lobectomía pulmonar formación para así reducir el impacto de la curva es el cáncer de pulmón, siendo la lobectomía de aprendizaje para cualquier procedimiento anatómica

pulmonar

con

linfadenectomía

nuevo. Esta no debe alterar los resultados y se mediastinal el estándar de oro para el tratamiento debe minimizar los efectos adversos. Una quirúrgico del cáncer de pulmón en estadio dificultad adicional para aprender esta técnica es temprano.

Otras

indicaciones

para

este

el bajo volumen de pacientes disponibles. Se procedimiento son los tumores carcinoides, las estima que la competencia en la realización de metastasectomías, así como también diversas lobectomía VATS se logra después de 30 a 60

malformaciones o enfermedades infecciosas e procedimientos, siendo como valor medio entre inflamatorias1,3.

autores el de 50 lobectomías VATS14-19. El En las últimas dos décadas la lobectomía por concepto “curva de aprendizaje” se basa en el cirugía torácica videoasistida (VATS, video-porcentaje de conversión a cirugía abierta, y en assisted thoracoscopic surgery) ha surgido como el tiempo quirúrgico empleado; de esta forma se alternativa a la toracotomía formal y tiende a acepta que a menor porcentaje de conversión y sustituirla. El abordaje por VATS está asociado de tiempo quirúrgico se ha logrado la “curva de con resultados perioperatorios superiores en aprendizaje” de forma satisfactoria y el equipo comparación con la toracotomía abierta1.

quirúrgico

está

capacitado

para

realizar

Aprender una nueva técnica o abordaje requiere rutinariamente la cirugía20.Hay pocos datos tiempo de entrenamiento, dedicación y un disponibles sobre curva de aprendizaje de esfuerzo adicional para los cirujanos. Requiere Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar videotoracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes lobectomía VATS en centros de bajo volumen de intubación

se

realizó

una

pacientes.

videobroncofibroscopia flexible con el fin de evaluar la anatomía endoscópica de la vía aérea y posible compromiso endobronquial. Se realizó Objetivo

intubación selectiva por medio de tubo doble lumen de Carlens para ventilación de un solo Principal

pulmón. Los pacientes fueron colocados en Analizar la curva de aprendizaje para adquirir decúbito lateral contrario al lado a operar y con competencia en lobectomía pulmonar VATS en una flexión de la mesa de operaciones a nivel de un centro de bajo volumen de pacientes, evaluada la escápula. Se realizó una incisión de trabajo de en función del tiempo operatorio y el índice de 4 cm en el 5to o 6to espacio intercostal a nivel de conversión a cirugía abierta.

la línea axilar media o anterior y se lo protegió Secundarios

con retractor de herida pequeño. Después de la Analizar las causas de conversión a cirugía inspección

pleural

cuidadosa

con

un

abierta, complicaciones postquirúrgicas y tiempo toracoscopio de 30° y 10 mm, se colocaron de hospitalización postquirúrgica. Comparar puertos de 1 cm adicionales a según la necesidad tiempo operatorio, índice de conversión a cirugía del cirujano utilizando como guía la visión abierta, causas de la misma, complicaciones videotoracoscópica. Para las cirugías en las quirúrgicas

y

tiempo

de

hospitalización

cuales se realizó abordaje uniportal no se postoperatoria entre dos grupos divididos realizaron incisiones adicionales.

cronológicamente,

primeros

20

pacientes

La

disección

de

adherencias,

ligamento

operados (Grupo A) versus los segundos 20

pulmonar y cisuras, y los ganglios mediastínicos pacientes (Grupo B).

se realizaron con un dispositivo ultrasónico o con dispositivo bipolar avanzado. Las cisuras, Materiales y métodos

bronquios

y

estructuras

vasculares

se

seccionaron con engrampadora endoscópica.

Diseño

La linfadenectomía se realizó solo ante la Estudio observacional, retrospectivo y analítico.

presencia de cáncer de pulmón y la misma se Pacientes

efectuó después de la lobectomía.

Se evaluó la experiencia inicial de 40

En caso de conversión, la incisión de trabajo se lobectomías VATS, desde enero de 2016 a enero extendió a una toracotomía formal.

de 2020. Se incluyeron todos los pacientes Seguimiento

mayores de 16 años con patología maligna o El postoperatorio inmediato se cursó en unidad benigna a los cuales se les indicó una lobectomía de cuidados intensivos. De acuerdo a evolución pulmonar como tratamiento para su enfermedad.

el paciente fue trasladado a piso de internación Se excluyeron aquellos pacientes en los cuales la general. Durante todo el periodo perioperatorio intención haya sido realizar una toracotomía el paciente fue manejado por un equipo desde el inicio, aquellos que tuviesen alguna interdisciplinario conformado por cirujanos contraindicación para el abordaje mini invasivo, torácicos, anestesistas, terapistas, médicos así como también los que por motivos personales clínicos, infectólogos, oncólogos y médicos en no aceptaron el procedimiento.

formación

de

las

especialidades

antes

Método

nombradas.

Todos los procedimientos fueron realizados por Tras el alta sanatorial los pacientes fueron un equipo quirúrgico conformado por dos valorados por el cirujano a los 7, 15 y 30 días.

cirujanos especialistas en Cirugía Torácica.

Todos los pacientes presentaban al menos Ambos tienen experiencia en lobectomía seguimiento de 6 meses.

pulmonar por vía abierta y en procedimientos menores por VATS.

Variables analizadas

Técnica quirúrgica

Se evaluaron las siguientes variables:

La técnica de lobectomía VATS consiste en la

●Variables demográficas: edad, sexo.

disección individual de la vena, arterias y vía

●Variables clínicas: índice de masa corporal aérea para el lóbulo, la no utilización de retractor (IMC) considerando normopeso valores entre costal y la incisión de trabajo con una longitud 18,5 y 24,9 kg/m2 y obesos a valores mayores a máxima de 8 cm para extraer la muestra; además 29,9 kg/m2; comorbilidades (antecedente de del muestreo estándar de ganglios linfáticos o tabaquismo,

hipertensión

arterial

(HTA),

linfadenectomía24.

enfermedad

pulmonar

obstructiva

crónica

Se realizó antibiótico profilaxis prequirúrgica en (EPOC), diabetes mielitus tipo 1 y 2, síndrome todos los pacientes. Todos los procedimientos se de apnea obstructiva de sueño (SAOS), realizaron bajo anestesia general. Previo a la Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar videotoracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes cardiopatía isquémica y asma) y riesgo Resultados

quirúrgico medido por la clasificación de la American Society of Anesthesiologist (ASA)31.

Características generales de la muestra

●

Variables relacionadas a la cirugía: La muestra final estuvo conformada por un total procedimiento realizado, causa que motivo la de n=40 pacientes, a los que se les realizaron una cirugía, parámetros perioperatorios (tiempo lobectomía. Las variables demográficas se operatorio, índice de conversión a cirugía abierta, muestran en la tabla 1.

causas de la misma), realización o no de videobroncoscopia y hallazgos de la misma.

●

Variables post operatorias: estadía

hospitalaria postoperatoria valorada en días, resultado de anatomía patológica de la pieza quirúrgica

y

complicaciones

quirúrgicas

tempranas según clasificación de Clavien-Dindo modificadas en 200921. Se definió como complicación temprana a toda desviación del curso postoperatorio ideal, no inherente al procedimiento y no debida a una falla terapéutica presentado en un periodo de 30 días desde la cirugía.

Análisis estadístico

Con los datos recopilados se creó una base de Al evaluar IMC, se pudo observar que 18 (45%) datos de tipo Excel, la que posteriormente se eran normopeso. Se observó además 5 (12,5%) utilizó para los procesamientos estadísticos. Las pacientes obesos. La mayoría de los pacientes variables categóricas fueron presentadas como eran tabaquistas actualmente n=18 (45%).

frecuencias absolutas y relativas, con sus Del total de pacientes, 17(42,5%) no tenían respectivos intervalos de confianza del 95%. Las ninguna comorbilidad subyacente. La más variables continuas fueron presentadas como frecuente fue la HTA con 20 (50%) pacientes del media y desvío estándar, o mediana y rango total seguido de la EPOC con 8 (20%). Cabe intercuartil, según corresponda de acuerdo a su señalar que 12 (30%) de los pacientes tenían una distribución. La normalidad de los datos se sola de estas comorbilidades y que 11(27,5%) de verificó a través del test Shapiro-Wilk o dos a cuatro todas a la vez. La mayoría de los Kolmogorov-Smirnov, según corresponda. Para pacientes presentaba un riesgo quirúrgico la comparación de variables categóricas se utilizó medido por la clasificación de ASA grado 2 en la prueba de chi2 o la prueba exacta de Fisher 34 pacientes (85%).

para frecuencias esperadas pequeñas. En el caso Al diagnóstico solamente 14 de los 40 (35%) de variables cuantitativas se realizó la prueba de pacientes estudiados presentaron síntomas que t-test, y para el análisis no paramétrico el test de los llevaron a la consulta, los restantes pacientes Mann Whitney, según corresponda. Las estaban asintomáticos.

diferencias entre variables se consideraron significativas con un valor de p<0.05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Análisis de los datos operatorios

estadístico SPSS versión 24 o Stata versión 13.

Se realizó videobroncoscopia flexible a todos los pacientes intervenidos. En 36 (90%) pacientes no Consideraciones éticas

se encontraron hallazgos intraluminares dentro del tracto respiratorio. Los hallazgos anormales Este estudio se rige bajo las normas de la fueron lesión intraluminal que ocasionaba declaración de Helsinki, la guía de buenas disminución de la luz traqueal en 2 (5%) prácticas clínicas de la ANMAT, la ley nacional pacientes, ambos del grupo A y compresión 25.326/00 de protección de los datos personales extrínseca lobar en 2 (5%) pacientes, en el grupo (Ley Habeas Data) y la ley provincial 9694/09

B.

del

sistema

de

evaluación,

registro

y

Se realizaron 15 (37,5%) lobectomías superiores fiscalización de las investigaciones en salud.

derechas (SD), 11 (27,5%) fueron inferiores El investigador no presenta conflictos de interés.

derechas (ID), 7 (17,5%) fueron lobectomías superiores izquierdas (SI) y 7 (17,5%) Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar videotoracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes lobectomías inferiores izquierdas (II). No se realizaron lobectomías del lóbulo medio.

Conversión, tiempo operatorio y

complicaciones

Fue necesario convertir a toracotomía en 5

(12,5%) pacientes en total (Fig. 3). Los motivos de la conversión a toracotomía fueron, anatomía desfavorable en 1 paciente, ganglios linfáticos hiliares que dificultaban la exposición de elementos nobles en 1 paciente, tumor hiliar voluminoso en 3 pacientes.

La media (DE) del tiempo operatorio fue de 224,5 (53,9) minutos con un rango entre 150 y 340 minutos. El 50% de los pacientes fueron operados en menos de 220 minutos (mediana).

La tasa de complicación general fue de 10 (20%) pacientes (Fig. 4), que según la escala de Con todos los resultados anteriores se pudo complicaciones de Clavien-Dindo, 9 (17,5%) de observar que ambos grupos de pacientes fueron estos pacientes fueron de grado 2 y 1 (2,5%) homogéneos con respecto a estas características paciente de grado 3a.

generales.

La media (DE) de la duración de la estadía postoperatoria fue de 6,7 (5,2) días. Los Análisis de los datos operatorios

pacientes con complicaciones post quirúrgicas permanecieron más días internados: 12 (8,5) días Se realizaron 15 (37,5%) lobectomías SD, 8

en los pacientes complicados versus 4,9 (1,1) (40%) en el Grupo A y 7 (35%) en Grupo B; 11

días entre los no complicados (p=0,0004).

(27,5%) lobectomías ID; 4 (20%) en el grupo A y 7 (35%) en grupo B; 7 (17,5%) lobectomías SI, 2 (10%) en el grupo A y 5 (25%) en grupo B; y 7

Resultados de Anatomía patológica

(17,5%) lobectomías II, 6 (30%) en el grupo A y La indicación para someterse a una lobectomía 1 (5%) en grupo B. No se realizaron lobectomías pulmonar VATS fue por patología benigna en 5

del lóbulo medio. La diferencia entre las (12,5%) pacientes y patología neoplásica en 35

distribuciones

no

fue

estadísticamente

(87,5%) pacientes, ya sea esta primaria o significativa (figura1).

metastásica.

De los 35 (87,5%) pacientes operados por patología maligna, 31 (89) % de ellos fueron por 40%

35%

cáncer primario pulmonar.

SD

Además,

20(58%)

pacientes

presentaron

adenocarcinoma,

7

(20%)

carcinomas

20%

ID

35%

espinocelulares, 2 (5,7%) pacientes tumor de SI

10%

células grandes y 2 (5,7%) pacientes presentaron II

tumores neuroendócrinos pulmonares.

30%

25%

De los 29 pacientes operados por cáncer de 5%

pulmón

no

células

pequeñas

(CPNCP),

19(65,5%) fueron estadío I, 4 (13,8%) estadío II, Grupo A (n=20)

Grupo B (n=20)

5 (17,24%) estadío IIIa y 1 (3,45%) estadío IIIb.

Figura 1. Lobectomía según Grupos de pacientes (p=0,1249).

Resultados por Grupos

La media (DE) del tiempo operatorio promedio fue de 222,5 (50,54) minutos en el grupo A y Características generales de la muestra 226,75 (58,34) minutos en el grupo B; La muestra final estuvo conformada por un total (p=0,7871).

de n=40 pacientes, fue dividida en dos grupos de Fue necesario convertir a toracotomía en 3 (15%) 20 pacientes cada uno. Las características se pacientes en el grupo A y en 2 (10%) pacientes expresan en la tabla 2.

en el grupo B; (p=0,6708).

La tasa de complicación general medida en la escala de complicaciones de Clavien- Dindo fue Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar videotoracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes de 9 (22,5%) pacientes, 4 (20%) en el grupo A y Discusión

5 (25%) para el grupo B (p=0,7253).

En el grupo A las complicaciones fueron todas La lobectomía pulmonar por abordaje VATS

grado 2 de la clasificación antedicha, 3 (15%) para pacientes con cáncer de pulmón no células pacientes presentaron fibrilación auricular de alta pequeñas (CPNCP) ha tenido un gran impacto en respuesta ventricular (FAARV) y 1 (5%) la cirugía torácica. Desde que se realizó el primer paciente fuga aérea prolongada, definida esta procedimiento hace más de 25 años, el enfoque como aquella que ocurre por más de 7 días quirúrgico y el instrumental quirúrgico han después de la cirugía28. Todos los pacientes evolucionado gradualmente22,23. En 2007, el fueron tratados con tratamiento médico con Grupo de Cáncer y Leucemia B (CALGB) en el buena evolución. En el grupo B hubo 4 (20%) ensayo 39802 estableció la definición más complicaciones grado 2 que consistieron en 2

autorizada y aceptada de la técnica de lobectomía (10%) pacientes con FAARV, 1 (5%) paciente VATS: no se utiliza retractor costal; la incisión con pérdida aérea prolongada y 1 (5%) paciente de trabajo con una longitud máxima de 8 cm para con quilotórax secundario a lesión del conducto extraer la muestra; la disección individual de la torácico. Estas complicaciones se resolvieron vena, arterias y vía aérea para el lóbulo; muestreo con tratamiento médico. Hubo 1 (5%) paciente estándar

de

ganglios

linfáticos

o

que presentó una complicación 3a. El mismo linfadenectomía24. En nuestro trabajo no presentó neumonía asociada a los cuidados de la consideramos conversión a la utilización de salud (NACS) complicada con derrame pleural puertos de trabajo accesorios ni a la ampliación que requirió tratamiento antibiótico endovenoso de la herida quirúrgica, siempre y cuando no se y recolocar un avenamiento pleural bajo utilice retractor costal y la visión sea a través de anestesia local.

la óptica videotoracoscópica.

La media (DE) de la duración de la estadía El abordaje por VATS está asociado con postoperatoria fue de 6 (3,21) días en el grupo A resultados

perioperatorios

superiores

en

y de 7,40 (6,65) días en el grupo B; (p=0,6858).

comparación con la toracotomía abierta1. Hay Los

pacientes

con

complicaciones

post

una disminución del trauma quirúrgico, lo que quirúrgicas permanecieron más días internados disminuye el dolor postoperatorio y se debilita en ambos grupos; con una media (DE) de 5,31

menos la función pulmonar postoperatoria, por lo (1,01) días en los pacientes no complicados del que el paciente se recupera más rápidamente.

Grupo A versus 4,6 (0,99) días no complicados Como resultado, la morbilidad postoperatoria del grupo B. Para los pacientes complicados la disminuye, particularmente las complicaciones media fue de 8,75 (6,9) días en el Grupo A, pulmonares. La mayoría de los trabajos versus 15,8 (9,44) días en pacientes del grupo B.

concluyen un tiempo de permanencia del drenaje Resultados de Anatomía patológica

torácico y una estancia hospitalaria más corta, Se operaron por patología benigna 3 (15%) sumado a una mejoría en la calidad de vida pacientes en el Grupo A y 2 (10%) en el grupo B

postoperatoria1,5-8. Hay diferentes técnicas que (10%) con una p=0,6326. Las características de varían en un abordaje anterior, inferior o los resultados anatomopatológicos encontrados posterior, utilizando de dos a cinco puertos de en los distintos grupos se expresan en la tabla 3.

trabajo2,3 y todas consisten en la ligadura hiliar individual, sin separación de las costillas. Desde el año 2016 se impulsa la realización de lobectomías con la utilización de un solo puerto4.

Hay numerosos metaanálisis demostrando la seguridad oncológica de la lobectomía VATS; la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad es al menos igual, incluso habría mejoría en la supervivencia a largo plazo6-11.

A pesar de las múltiples ventajas que tiene el abordaje mini invasivo, hay una cantidad considerable de pacientes, elegibles para un abordaje VATS, que son operados con una toracotomía clásica. McKenna en 2006 reportó que, en Estados Unidos, solo un 5 % de las lobectomías eran realizadas por VATS2. De acuerdo con la base de datos STS, en el período reciente, el 35% de lobectomías fue realizado por VATS12. Otro informe del Registro de Cáncer Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar videotoracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes Danés refiere que el 53% de los pacientes con reporta un tiempo operatorio durante la fase de cáncer de pulmón no células pequeñas (CPNCP) aprendizaje medio de 178,43 minutos16; y en estadio clínico I fue operado por VATS, Bedetti at ol27, para lobectomía uniportal, un siendo el resto manejado por toracotomía13.

tiempo promedio de 84,9 minutos. Podemos Se ha postulado que la curva de aprendizaje para observar que el que el tiempo quirúrgico en procedimientos mínimamente invasivos es más nuestra casuística es de 224,5 minutos larga que para procedimientos de cirugía abierta, (DE=53,9), siendo una media de 225,5 minutos siendo el número ideal de casos no bien para el grupo A y de 226,75 minutos para el establecido. Varios factores influyen en longitud grupo B, ligeramente aumentados con respecto a de la curva de aprendizaje. Por ejemplo, el los reportes internacionales.

tamaño del centro y el número potencial de La tasa de complicaciones fue similar en ambos lobectomías VATS a ser realizado influye en la grupos. El 88,89 % de todas las complicaciones longitud de la curva de aprendizaje, ya que es una fueron grado 2 de la escala de Clavien- Dindo ventaja realizar muchas operaciones dentro de un consideradas como complicaciones menores21.

marco de tiempo corto al comienzo de la curva La complicación más frecuente fue la FAARV

de aprendizaje23. Además, puede depender de la presente en 5 de 9 pacientes complicados, con destreza manual de un cirujano y del una incidencia de 12,5%. McKenna reporta tasas conocimiento que tenga de la anatomía de esta complicación en torno al 3-12% de todos quirúrgica, así como también de la experiencia los pacientes operados. Otra complicación equipo quirúrgico de soporte25,27.

reportada por este autor en hasta en el 5% de los Según datos “XX Aniversario de la Conferencia pacientes es la fuga aérea prolongada, presente de Lobectomía VATS: la reunión de consenso”

en nuestra serie en 2 pacientes que corresponde del año 2014, el 78 % opina que se necesitan al al 5%.

menos 50 lobectomías VATS para alcanzar Un solo paciente presentó NACS, lo que equivale competencia, mientras que el 20% cree que solo a una frecuencia del 2,5%. McKenna reporta esta son necesarias 25. Además, un centro formador complicación en el 2% de los pacientes operados debería tener como mínimo entre 30 y 50 casos por esta vía28. Además, un paciente con por año y realizar luego de alcanzada la curva de quilotórax con buena respuesta a tratamiento aprendizaje al menos 20 de estos procedimientos médico conservador. Esta complicación esta por año26.

descripta por Zhao19. La incidencia global de En nuestro trabajo analizamos la experiencia complicaciones en la literatura1, 27- 29 con el inicial de 40 lobectomías pulmonares VATS, abordaje VATS es del 10,3% al 23,3%. Nuestra además de comparar cronológicamente los serie mostró una tasa de complicaciones del primeros 20 pacientes operados con los segundos 22,5%. La mayoría de ellas fue leve. A diferencia 20, considerando la curva de aprendizaje en de la bibliografía, que reporta incidencia de función porcentaje de conversión a cirugía mortalidad del hasta el 2,6% no presentamos abierta, y en el tiempo quirúrgico empleado20.

muertes a los 30 días de la cirugía.

La tasa de conversión a cirugía abierta varía en la Otro parámetro evaluado fue la estadía literatura desde 3,3% a 6,7% en los reportes de hospitalaria postoperatoria, que, si bien fue más Zhao at ol19, 4% a 12% de Martin- Ucar29 y larga en el grupo B de 7,4 días versus los 6,0 días 13,3% a 9,3% de Bedetti27. Nuestro trabajo en el grupo A, si discriminamos los pacientes mostró un índice de conversión a cirugía abierta complicados de aquellos no lo estuvieron, de 12,5% para la serie. El grupo B presento 1

notamos una reducción en la estadía hospitalaria conversión menos que el grupo A, con un índice en el Grupo B (4,6 días versus 5, 27 días) de los de conversión diferencial del 15% versus 10%

pacientes no complicados, con un aumento respectivamente. Estos valores no varían con lo significativo en la estadía hospitalaria en los reportado en la literatura. En cuanto a la causas pacientes complicados, como es razonable de la misma, todas fueron por razones técnicas en pensar. La estadía hospitalaria reportada en la pos de seguridad del paciente y no por accidentes literatura después de una lobectomía por intraoperatorios. Esto coincide con lo reportado abordaje mini invasivo es coincidente con por McKenna28 y se diferencia de otros nuestros pacientes, la misma varía de acuerdo al autores16,19,27. No tuvimos como causa de autor. McKenna informa 5,3 días de media28, conversión accidentes vasculares.

Yong Joon Ra 12,71 días16, Zhao de 11,9 a 12,3

Los reportes de tiempo operatorio durante la días19, Mazzella de 6, 3 a 8,3 días1 y Martin-Ucar curva de aprendizaje varían desde 214 ± 62.2

4 días29.

minutos en los primeros 30 pacientes a 148 ±

En nuestra seria no observamos diferencias en 31,8 minutos de los últimos 30 pacientes cuanto a tasa de conversión a cirugía abierta, reportados por Zhao at ol19. Yong Joon Ra at ol complicaciones

postoperatorias

y

estadía

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 69

methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar| ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(2):63-72.

Olmedo I, Páez W.F, Insaurralde G, Ávalos S, Muñoz J.A. Curva de aprendizaje de lobectomía pulmonar videotoracoscópica en centro de bajo volumen de pacientes hospitalaria con lo reportado en la literatura.

Bibliografía

Presentamos un tiempo operatorio superior que la media anunciado por otros autores durante la 1.

Mazzella A, Olland A, Falcoz PE,

fase de curva de aprendizaje. Así mismo, no Renaud S, Santelmo N, Massard G.

objetivamos

diferencia

estadísticamente

Video-assisted

thoracoscopic

significativa entre todas las variables analizadas lobectomy: which is the learning curve

entre los primeros 20 pacientes operados y los of an experienced consultant? J Thorac

segundos 20. Creemos que estos resultados se Dis

2016;8(9):2444-2453.

doi:

deben a que describimos la curva de aprendizaje 10.21037/ jtd.2016.08.23.

de dos cirujanos y que dicho aprendizaje está 2.

McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB.

condicionado por la experiencia previa en cirugía Video-assisted

thoracic

surgery

abierta y en procedimientos menores VATS, la lobectomy: experience with 1,100

destreza técnica individual y el soporte del cases. Ann Thorac Surg 2006; 81:421-equipo quirúrgico e institucional. Otro punto a 5; discussion 425-6.3.

tener en cuenta es la pequeña muestra inicial comprendida en este estudio, necesitando del 3.

Hansen HJ, Petersen RH, Christensen registro y análisis de una muestra mayor para M. Videoassisted thoracoscopic surgery

valorar cuando las variables estudiadas mejoran.

(VATS)

lobectomy

using

a

Debemos mencionar el carácter retrospectivo de standardized anterior approach. Surg este estudio, el bajo volumen de pacientes de Endosc 2011; 25:1263-9.

nuestro centro y el hecho de que, durante esta 4.

Bedetti B, Scarci M, Gonzalez-Rivas serie, no se utilizó la misma técnica quirúrgica D. Technical steps in single port video-para todos los pacientes. Particularmente en el assisted

thoracoscopic

surgery

grupo B, la mayoría de los pacientes fueron lobectomy. J Vis Surg 2016; 2:45.

intervenidos por acceso unipuerto en pos de los mejores

resultados

de

este

abordaje,

5.

Nagahiro I, Andou A, Aoe M, et al.

particularmente en lo referido al menor dolor Pulmonary

function,

postoperative

post quirúrgico30.

pain, and serum cytokine level after El desarrollo de nuevos equipos de video de alta lobectomy: a comparison of VATS and

definición con la posibilidad de grabación y de conventional procedure. Ann Thorac

instrumental apropiado hacen más seguros los Surg 2001; 72:362-5.

procedimientos. Sin dejar de mencionar la 6.

Cao C, Manganas C, Ang SC, et al.

disponibilidad de material audiovisual altamente Video-assisted thoracic surgery versus difundido en Internet que hace posible observar open thoracotomy for non-small cell cirugías y maniobras quirúrgicas de expertos en lung cancer: a meta-analysis of

el tema de manera detallada y en caso de ser propensity

score-matched

patients.

necesario pausar, retroceder y rever gestos Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;

quirúrgicos cuantas veces sean necesarios.

16:244-9.

7.

Yan TD, Black D, Bannon PG, et al.

Conclusión

Systematic review and meta-analysis of

La tasa de conversión a cirugía abierta, randomized and nonrandomized trials

complicaciones

postoperatorias

y

estadía

on safety and efficacy of video-assisted hospitalaria de nuestra serie inicial no difiere de thoracic surgery lobectomy for early-la reportada en la literatura.

stage non-small-cell lung cancer. J Clin No objetivamos diferencia significativa en el Oncol 2009; 27:2553-62.

tiempo

operatorio,

tasa

de

conversión,

8.

Cao C, Gupta S, Chandrakumar D, et al.

complicaciones o estadía hospitalaria entre los Meta-analysis of intentional sublobar primeros 20 pacientes operados y los segundos resections versus lobectomy for early 20. Tratándose esta de nuestra experiencia stage non-small cell lung cancer. Ann inicial, creemos que es necesaria la evaluación Cardiothorac Surg 2014; 3:134-41.

con un número más grande de pacientes para valorar fehacientemente cuando se completa la 9.

Paul S, Altorki NK, Sheng S, et al.

curva de aprendizaje en centros de bajo volumen Thoracoscopic lobectomy is associated

de paciente como el nuestro, y comienza la etapa with lower morbidity than open

de competencia, mejorando los resultados lobectomy:

a

propensity-matched

antedichos.

analysis from the STS database. J

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 70

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