A R TIC U L O O R IG INA L Rev. Methodo 2022;7(2):73-79

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Recibido 28 Oct. 2021 | Aceptado 04 Feb. 2022 ¡Publicado 12 Abr. 2022

Valoración de los niveles de proteína c reactiva y velocidad de sedimentación globular tras artroplastia total de rodilla primaria

Assessment of reactive c proteine and vs erythrocyte sedimentation rate levels after total primary knee arthroplasty Gino Borsani1

, Andrés Marcelo Jalil1, Cristian Alejandro Ferreyra1, Mauricio Baila1

1. Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Ortopedia y Traumatología.

Correspondencia: Gino Borsani email: ginoborsani1991@gmail.com

Resumen

INTRODUCCIÓN: El reemplazo total de rodilla (RTR) es uno de los procedimientos ortopédicos quirúrgicos que se realiza con más frecuencia y más costoso en los Estados Unidos.

El diagnóstico de infección asociada a implante sigue siendo difícil, particularmente en su etapa aguda debido a la inflamación postoperatoria.

La medición de la velocidad de sedimentación globular (VSG) como de la proteína C reactiva (PCR) resultan útiles para diferenciar el aflojamiento séptico del mecánico, detectar complicaciones y monitorear los efectos del tratamiento.

OBJETIVO: Valorar la variabilidad de la respuesta fisiológica de la PCR y la VSG en pacientes adultos que se sometan a un RTR en la Clínica Universitaria Reina Fabiola (CURF), desde julio del año 2020 hasta diciembre de dicho año.

Determinar el tiempo de la normalización de los valores de PCR y VSG en el post operatorio de los pacientes que se sometan a RTR. Comparar los valores de PCR y VSG en las distintas tomas, según la edad y el sexo.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo, de diseño observacional, analítico. Se evaluaron una serie de casos de RTR que se registraron en las historias clínicas digitales, en el periodo Julio - diciembre del año 2020, realizadas todas en la CURF y siempre por el mismo equipo quirúrgico. Se incluyeron a pacientes con artrosis de rodilla (Clasificación Ahlback III-IV).

Se analizaron valores de PCR y VSG en el preoperatorio, a los 15, 45 y 90 días post operatorio. Las variables cuantitativas, se evaluaron mediante medidas de posición (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o cuartiles). Las variables cualitativas se presentaron con N (%).

RESULTADOS: Se incluyeron las mediciones de 18 pacientes, 11 (62%) fueron de sexo masculino y 7

(38%) de sexo femenino. La media (desviación estándar, DE) de edad fue de 66.2 (7.97) años.

El valor medio (DE) de la PCR preoperatorio fue de 3.3 (1.5) mg/l y a los 90 días de 3.5 (2.0) mg/l; p=0.733.

El valor medio (DE) preoperatorio de la VSG fue de 6.2 (3.4) mm/h y de 13.0 (6.7) mm/h a los 90 días; (p=0.016). Los valores medios (DE) de PCR y VSG constataron sus niveles máximos a los 15 días post operatorio, PCR= 11.0 (7.4) mg/l y VSG = 20.5 (14.5) mm/h.

CONCLUSIONES: Al día 90, el 95% y el 44 % de los pacientes de la muestra registró valores normales de PCR y VSG, presentando niveles máximos a los 15 días post operatorios.

Por lo tanto, consideramos que valores de PCR por encima de 5 mg/lt tras 90 días de intervención podría indicar la posibilidad de complicaciones serias como infecciones o trombosis, no así valores de VSG

mayores a 13 mm/h tras 90 días post intervención.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 B° Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 73

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Borsani G, Jalil A.M, Ferreyra C. A, Balla M. Valoración de los niveles de proteína c reactiva y velocidad de sedimentación globular tras artroplastia total de rodilla primaria.

Palabras claves: Artroplastia total de rodilla, infección articular peri protésica, velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva.

Abstract

INTRODUCTION: Total knee replacement (TKR) is one of the most frequently performed and costly orthopedic surgical procedures in the United States.

The diagnosis of implant-associated infection remains difficult, particularly in its acute stage due to postoperative inflammation.

Measurement of erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are useful in differentiating septic from mechanical loosening, detecting complications, and monitoring the effects of treatment.

OBJECTIVE: To assess the variability of the physiological response of CRP and ESR in adult patients who undergo TKR at the Reina Fabiola University Clinic (CURF), from July 2020 to December of that year.

Determine the time of normalization of CRP and ESR values in the post of patients undergoing TKR. Compare CRP and ESR values in the different intakes, according to age and sex.

MATERIAL AND METHODS: This is a prospective study, observational, analytical design. A series of RTR cases that were registered in the digital medical records, in the period July - December 2020, were evaluated, all performed at the CURF and always by the same surgical team. Patients with knee osteoarthritis (Ahlback Classification III-IV) were included.

CRP and ESR values were analyzed preoperatively, at 15, 45 and 90 days postoperatively. The quantitative variables were evaluated by means of position measurements (mean or median) and dispersion (standard deviation or quartiles). The qualitative variables were presented with N (%).

RESULTADOS: Measurements of 18 patients were included, 11 (62%) were male and 7 (38%) female.

The mean age was 66.2 (7.97) years.

The mean preoperative CRP value was 3.3 ± 1.5 mg / l and at 90 days it was 3.5 (2.0) mg / l. No significant differences were found between both mean values (p = 0.733).

While the preoperative ESR was 6.2 (3.4) mm / h and 13.0 (6.7) mm / h at 90 days, with a statistically significant difference (p = 0.016). In addition, the mean values of CRP and ESR confirmed their maximum levels at 15 days postoperative CRP = 11.0 (7.4) mg / l and ESR = 20.5 (14.5) mm / h.

CONCLUSIONS: At day 90, 95% of the patients in the sample registered CRP values between 0 to 5 mg/

l, as for ESR, 44% registered values between 2 to 13 mm / h. Both CRP and ESR values found their maximum levels 15 days after surgery.

Therefore, we consider that CRP values above 5 mg / l after 90 days of intervention could indicate the possibility of serious complications such as infections or thrombosis, but not ESR values greater than 13

mm / h after 90 days of intervention.

Keywords: total knee arthroplasty, peri-prosthetic joint infection, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein.

Introducción

autores concluyeron que el aflojamiento séptico El reemplazo total de rodilla (RTR) es uno de los (AS) representa el 27% de los mecanismos de procedimientos ortopédicos quirúrgicos que se falla debido a una infección peri protésica (IPP)2.

realizan con más frecuencia y más costosos en los Estados Unidos1,2. La cirugía de revisión es Mientras otros autores encontraron que la IPP es el factor más común para una revisión temprana un

procedimiento

asociado

con

mayor

(<2 años), el aflojamiento aséptico (AA) fue la morbilidad y resultados clínicos inferiores en razón más común para la AR tardía2. Aunque hay comparación con los procedimientos quirúrgicos evidencia de alto nivel que puede respaldar primarios1. Los países occidentales desarrollados algunas prácticas, muchas se basan en poco o ya han reconocido la carga socioeconómica de la ningún fundamento científico2. Por lo tanto, hay artroplastia de revisión (AR), la cual cuesta una gran variación en las prácticas para la considerablemente más que las revisiones asépticas3,4,5. Varios registros internacionales prevención y el tratamiento de la IPP11.

Si bien la proteína C reactiva (PCR) y la mencionan que la infección es una de las principales razones para una AR10. Algunos velocidad de sedimentación globular (VSG) según el consenso de Philadelphia, son criterios Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Borsani G, Jalil A.M, Ferreyra C. A, Balla M. Valoración de los niveles de proteína c reactiva y velocidad de sedimentación globular tras artroplastia total de rodilla primaria.

menores, son de fácil accesibilidad y podrán o no una RTR, en el periodo Julio - diciembre del año ser utilizados para el diagnóstico precoz de 2020, realizadas en la CURF y siempre por el infección articular con las variaciones en mismo equipo quirúrgico.

diferentes estadios tras artroplastia7.

Sin

Fuentes de Datos: Historia Clínica Digital de embargo, el diagnóstico de IPP sigue siendo pacientes intervenidos por la Unidad de Cirugía difícil, particularmente en su etapa aguda debido reconstructiva de rodilla de la CURF.

a la inflamación postoperatoria12. Estudios han Criterios de Inclusión: Se incluyeron pacientes demostrado que la PCR y la VSG representan con artrosis de rodilla (Clasificación Ahlback III-una alternativa atractiva, menos invasiva, con IV) a los cuales se les realizó una RTR.

una sensibilidad y especificidad razonables13.

Criterio de Exclusión:

La PCR es una beta globulina sintetizada a nivel

•Pacientes sometidos a una AR.

del hepatocito, es considerado un método directo

•RTR unicompartimentales

de estimación de las proteínas de fase aguda11,12.

•Artroplastia previa (tanto en cadera y en La medición del nivel de PCR es una prueba rodilla).

estándar para la detección de un proceso

•Infección asociada a artroplastias.

inflamatorio y se puede utilizar fácilmente como

•Pacientes con diagnósticos de enfermedades un marcador de infección sinovial en la práctica reumáticas inflamatorias y oncológicas.

clínica11,12.

Su nivel aumenta significativamente en el primer V a ria b le s d e e s tu d io (c u a n tita tiv a s) día postoperatorio y luego alcanza un valor

•PCR (mg/lt). Se analizaron por método máximo en el día dos (26.02 mg/dl), el cual inmunoturbidimétrico, tomando como valor disminuye a partir de este día8. El nivel sérico de normal de referencia 0 a 5 mg/lt mediante un auto PCR es útil para diagnosticar infección aguda analizador Roche C311, en el preoperatorio, a los entre una y tres semanas después de una RTR12.

15, 45 y 90 días post operatorio.

La VSG mide la sedimentación de hematíes, la

•VSG (mm/h). Se evaluaron a través del método cual depende de la agradabilidad de estos, es de Westergren, tomando como valor de

mayor al aumentar la concentración de proteínas referencia 2 a 13 mm/h, en el preoperatorio, a los del suero, siendo un método indirecto que 15, 45 y 90 días post operatorio.

permite estimar las proteínas de fase aguda12. La

•Edad (años).

VSG suele estar ligeramente elevada antes de la cirugía, siendo variable después de la misma; V a ria b le s d e e s tu d io (c u a lita tiv a s) algunos pacientes continúan teniendo valores anormalmente altos un año después de la

• Sexo

cirugía13.

Fueron excluidos automáticamente del estudio La medición tanto de la VSG como de la PCR

aquellos pacientes que cursen con una elevación resultan útiles para diferenciar el aflojamiento tanto de PCR como de VSG a expensas de séptico del mecánico, detectar complicaciones y cualquier infección sistémica o asociada al RTR

monitorear los efectos del tratamiento13.

realizado.

Todos los pacientes fueron sometidos al mismo Objetivo

protocolo de profilaxis antibiótica preoperatoria mediante 2grs de cefazolina endovenosa, 30

•Determinar la normalización de los valores de minutos previos de la intervención quirúrgica.

PCR y VSG en el post operatorio de los pacientes Por protocolo además se administraron 500 mg sometidos a RTR.

de ácido tranexámico durante la inducción

•Comparar los valores de PCR y VSG en las anestésica y 500 mg al finalizar el procedimiento distintas tomas en cuanto a edad y sexo a través ortopédico, en ningún caso se utilizó manguito de diferentes pruebas paramétricas.

neumático.

•Valorar la variabilidad de la respuesta Se realizaron controles postoperatorios clínicos -

fisiológica de la PCR y la VSG en pacientes al quinto día tras la cirugía, a los 15 días, al mes adultos que se sometan a una RTR primario en la de evolución, 45 días, segundo mes, tercer mes y Clínica Universitaria Reina Fabiola (CURF), al sexto mes para alta definitiva, además se desde julio hasta diciembre de 2020.

realizaron controles radiográficos en el post operatorio inmediato, al mes, a los tres meses y al sexto mes.

Materiales y métodos

En cuanto al protocolo de alta, todos fueron sometidos a una profilaxis antitrombótica Estudio observacional, prospectivo, analítico de mediante enoxaparina 40 mg/24 hs y diosmina una serie de casos (nivel de evidencia IV).

hespérida 500 mg durante una media de 30 días.

Pacientes adultos, de ambos sexos, sometidos a Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Borsani G, Jalil A.M, Ferreyra C. A, Balla M. Valoración de los niveles de proteína c reactiva y velocidad de sedimentación globular tras artroplastia total de rodilla primaria.

En cuanto al protocolo de rehabilitación post quirúrgico inmediato, en los pacientes sometidos a un RTR primario, consistió en carga completa a las 24 hs de la intervención, comenzando con ejercicios isométricos, isotónicos y de movilidad, con rango de movimiento progresivo. Siempre movilidad activa y activa asistida, nunca pasiva.

En todos los casos, se llevó a cabo la cirugía con el mismo equipo quirúrgico. Tanto cirujano, primer,

segundo

y

tercer

ayudantes

e

instrumentadoras quirúrgicas. E n todos los casos se utilizó el mismo modelo protésico.

Figura 1. Distribución de la muestra según Sexo Análisis Estadístico

(n=18).

Los datos fueron procesados, tabulados y La media (DE) de edad en el pre-quirúrgico fue 66.2

analizados en una planilla Excel y los diferentes (7.97) años. Al categorizar la edad, la muestra se dividió según grupo etario (< 65 años y > 65 años).

test estadísticos, según el programa InfoStat/L®

Del total de 11 pacientes de sexo masculino, 7 (63%) (Versión Libre) y la página web http://r-

tenían > 65 años y 4 (37%) < 65 años. En el caso de medic.com/.

las pacientes de sexo femenino, 4 (57%) > 65 años y Las variables cuantitativas,

se evaluaron

3 (43%) < 65 años.

mediante medidas de posición (media o mediana) Análisis de PCR y VSG

y de dispersión (desviación estándar o cuartiles).

Tomando como referencia el valor de PCR

Las variables cualitativas se presentaron con N

preoperatorio, la misma se encontró en su (%). Se comparó cada uno de los valores máximo valor a los 15 días postoperatorios, esta postoperatorio de PCR y VSG con el valor basal elevación

se

mantuvo

estadísticamente

(preoperatorio) aplicando test Mann-Whitney significativa a los 45 días, regresando a valores para

muestras

apareadas.

Se

consideró

normales a los 90 días en el 95 % de los significativo un valor de p <0.05.

pacientes. E n tanto que con la VSG también se tomó como referencia el valor preoperatorio, la Consideraciones éticas

misma se encontró en su máximo valor a los 15

días postoperatorios, esta elevación se mantuvo estadísticamente significativa a los 45 días, en Se cumplió la normativa de la Declaración de tanto que a los 90 días solo el 56 % de los Helsinki y Buenas Prácticas Clínicas de ANMAT

pacientes

obtuvieron valores normales. Estos

y se respetó la Ley de la Provincia de Córdoba datos se muestran en la (Tabla 1) (Figura 2 y 3).

(Argentina)

sobre

Investigación en seres

humanos

N°

9694/09.

Se

garantizó

la

Tabla 1. Comparación de los valores preoperatorios confidencialidad de la información según la Ley de PCR y VSG con los valores a los 15, 45 y 90 días Nacional de Protección de datos personales N°

postoperatorios.

25326/00. Los datos fueron utilizados previa Media (DE)

firma del consentimiento informado por parte del Preoperatorio

15 días

45 días

90 días

paciente y/o tutor.

PCR (mg/l)

3.3 (1.5)

11.0 (7.4)

8.2 (3.6)

3.5 (2.1)

p=0.020

p=0.03

p= 0.733

Resultados

VSG (mm/h)

6.2 (3.4)

20.5 (14.5)

15.7 (9.4)

13.0 (6.7)

p=0.012

p=0.014

p= 0.016

Características generales de la

muestra

Tomando para la PCR como valor normal de corte de 0 a 5 mg/lt, a los 90 días se registró un De la totalidad de RTR primario durante el 95% de pacientes con valores normales (Figura periodo comprendido entre Julio y diciembre del 4). Para la VSG el valor de referencia normal 2020, 18 pacientes cumplían con los criterios de entre 2 a 13 mm/h, con el 56% (Figura 5) en esta inclusión (figura 1).

categoría.

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Borsani G, Jalil A.M, Ferreyra C. A, Balla M. Valoración de los niveles de proteína c reactiva y velocidad de sedimentación globular tras artroplastia total de rodilla primaria.

El análisis de los parámetros de PCR y VSG en las diferentes tomas según la edad, indicó que si bien el valor PCR y VSG fue mayor en personas menores a 65 años (Tabla 2), las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Tabla 2. Estadística de PCR y VSG, según edad y momento.

PCR (mg/lt)

P-

VSG (mm/h)

P-

Momento

< 65 años

| > 6 5 años

< 6 5 años

| > 65 años

Preoperatorio

3 .9 ± 1.1

3.0 ± 1 .6

0.287

6.9 ± 4 .8

5.7 ± 2 .2

0.998

15 días

12.6 ± 6 .3

12.6 ± 6 .3

0.269

18.0 ± 10.6

22.1 ± 16.8

0.741

Postoperatorio

45 dias

8.4 ± 3.2

8.4 ± 3 .2

0.998

13.7 ± 8.7

17.0 ± 10.5

0.521

90 días

4.4 ± 2.9

4.4 ± 2 .9

0.404

13.1 ± 7 .7

12.9 ± 6 .5

0.878

(1) Test de Wilcoxon (Mann W hitney U).

Figura 2. Diagramas de caja de PCR según momento.

Discusión

La Sociedad de Infección Musculoesquelética (en su sigla en inglés MSIS) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas (en su sigla en inglés IDSA)

han

desarrollado

criterios

para

estandarizar la definición de IPP10,11.

En

ausencia de una prueba con absoluta precisión, el diagnóstico de una IPP debe basarse en una combinación de criterios11.

Si bien la PCR y la VSG según dicho consenso, son criterios menores. Son excelentes para detectar infecciones sobre todo sus variaciones que pueden ser factores adecuados para detectar IPP, reflejando los cambios sistémicos asociados Figura 3. Diagramas de caja de VSG según a la infección13. Estos representan una alternativa momento.

atractiva, menos invasiva, con una sensibilidad y especificidad razonables13. La medición de la

> 5

VSG y la PCR son herramientas útiles para diferenciar

el

AA

del

AS,

detectar

complicaciones y monitorear los efectos del tratamiento9.

Las pruebas serológicas, como la VSG y el nivel PCR, también son excelentes para detectar infecciones sobre todo sus variaciones que pueden ser factores adecuados para detectar IPP, reflejando los cambios sistémicos asociados a la infección13. Estos representan una alternativa atractiva, menos invasiva, con una sensibilidad y Figura 4. PCR 90 días postoperatorio (n=18).

especificidad razonables. Todo estímulo lesivo, tanto

como

quemaduras,

traumatismo,

infecciones, colagenosis van a producir una respuesta a nivel sistémico (Respuesta de fase aguda) con aumento de las proteínas de fase aguda, así como una respuesta inflamatoria local5. Algunos autores consideran que la medición de la VSG y la PCR es útil para diferenciar el aflojamiento séptico y mecánico, detectar complicaciones y monitorear los efectos del tratamiento11.

Por estos motivos, consideramos de vital importancia la determinación de la respuesta fisiológica de la PCR y VSG en pacientes adultos Figura 5. VSG 90 días postoperatorio (n=18).

que se sometieron a una artroplastia.

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Borsani G, Jalil A.M, Ferreyra C. A, Balla M. Valoración de los niveles de proteína c reactiva y velocidad de sedimentación globular tras artroplastia total de rodilla primaria.

La PCR es una beta globulina sintetizada a nivel cuanto a la VSG el 44% NO registró valores de 2

del hepatocito, es considerado un método directo a 13 mm/h.

de estimación de las proteínas de fase aguda. La Por lo tanto, consideramos que valores de PCR

PCR alcanza niveles casi normales de seis a ocho por encima de 5 mg/lt tras 90 días de semanas después de la operación, disminuyendo intervención podría indicar la posibilidad de gradualmente hasta los valores preoperatorios al complicaciones serias como infecciones o final del segundo mes11,12.

Otros autores

trombosis, no así valores de VSG mayores a 13

mencionan que esta fue normal antes de la mm/h tras 90 días post intervención.

cirugía y después de la misma, normalizando rápidamente en tres semanas6.

Bibliografía

La VSG mide la sedimentación de hematíes, la cual depende de la agregabilidad de los mismos, 1.

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la cirugía, siendo variable después de la misma; algunos pacientes continúan teniendo valores 2.

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registraron valores de PCR y VSG al 1°, 2°, 3°, 3.

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7°, decimocuarto y a los 90 días post operatorio JE. Clinical and economic burden of

en Reemplazo Total de Cadera, obtuvo un revision knee arthroplasty. Clin Med

incremento máximo al 2° y 3° día tras la Insights

Arthritis

Musculoskelet

intervención y el descenso de la VSG a niveles Disord. 2012; 5:89-94.

basales fue menos pronunciado que el caso de la PCR, permaneciendo niveles elevados al 3° mes 4.

Hooper G, Lee AJ, Rothwell A,

post intervención12.

Frampton C.

Current trends and

Como muestra nuestro estudio, tanto en la PCR

projections in the utilisation rates of hip como en la VSG se registraron sus picos and knee replacement in New Zealand

máximos a los 15 días post operatorios. A los 90

from 2001 to 2026. N Z Med J.

días solo el 5 % de la muestra NO registró valores 2014;127(1401):82-93.

de 0 a 5 mg/lt de PCR, en cuanto a la VSG el 44%

5.

Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F,

NO registró valores de 2 a 13 mm/h.

Halpern M. Projections of primary and

Es importante aclarar que el contexto pandémico revision hip and knee arthroplasty in the

vivido

durante

el

2020,

ha

afectado

United States from 2005 to 2030. J

considerablemente el número de la muestra, ya Bone Joint Surg Am. 2007; 89:780-5.

que se ha visto una baja importante de procedimientos ortopédicos. A pesar de todo, la 6.

Lee YS, Koo KH, Kim HJ, Tian S, et al.

muestra fue considerable en comparación al Synovial Fluid Biomarkers for the

número de procedimientos de este tipo, durante Diagnosis

of Periprosthetic

Joint

el 2019.

Infection: A Systematic Review and

Meta-Analysis. J Bone Joint Surg Am.

2017; 99:2077-2084.

Conclusiones

7.

Kurtz SM, Gawel HA, Patel JD.

El valor medio de la PCR preoperatorio fue de History and systematic review of wear

3.3 (1.5) mg/lt y a los 90 días fue 3.5 (2.0) mg/lt; and osteolysis outcomes for first-p=0.733

En

tanto

que

la

VSG

pregeneration

highly

crosslinked

operatoriamente fue de 6.2 (3.4) mm/h y de 13.0

polyethylene. Clin Orthop Relat Res.

(6.7) mm/h a los 90 días; (p=0.016). Ambos 2011; 469:2262-77.

valores tanto de PCR como de VSG constataron sus niveles máximos a los 15 días post 8.

Le DH, Goodman SB, Maloney WJ,

operatorios.

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Por lo tanto al día 90, solo el 5 % de la muestra NO registró valores de 0 a 5 mg/lt de PCR, en stiffness predominate. Clin Orthop

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Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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