ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2022;7(1):24-30

https://doi.org/10.22529/me.2022.7(1)04

Recibido 08 Nov. 2021 | Aceptado 01 Dic. 2021 |Publicado 05 Ene. 2022

Relación entre las mediciones ecográficas del apéndice cecal y el diagnóstico pos-operatorio en apendicitis agudas en pacientes pediátricos

Relationship between ultrasound measurements of the cecal appendix and postoperative diagnosis in acute appendicitis in pediatric patients

Mateo Castellani1

José Eduardo Gilardi2

1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Pediatría 2.Clinica Universitaria Reina Fabiola Servicio de Cirugía Correspondencia: Mateo Castellani, Clínica Universitaria Reina Fabiola; email: castellanimateo@gmail.com

Resumen

INTRODUCCIÓN: la apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor abdominal en el niño y es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente de la infancia pudiendo presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente entre los 6 y 10 años. La clínica del cuadro depende de múltiples factores, principalmente la edad y las horas de evolución de la patología. Constituye un desafío diagnóstico debido a la superposición de síntomas con otras patologías especialmente en los menores de 4 años. Es por ello que, ante la sospecha clínica, el médico debe solicitar exámenes complementarios de laboratorio y radiológicos que permitan realizar el diagnóstico diferencial de manera de disminuir las laparotomías negativas y evitar las complicaciones. El retraso en su reconocimiento se asocia a un aumento de la morbilidad, mortalidad y costos médicos. Tanto el examen de sangre como los estudios por imágenes ayudan al médico a tomar una decisión frente a una patología común en la pediatría, el abdomen agudo.

OBJETIVO: establecer si existe una relación entre la medición ecográfica del apéndice cecal en un paciente pediátrico con cuadro de abdomen agudo y el diagnóstico post operatorio.

MATERIALES Y METODOS: estudio observacional, retrospectivo, analítico en el que se analizaron los pacientes internados en la Clínica Universitaria Reina Fabiola, de edad pediátrica (0 – 16 años), internados entre el año 2017 y 2019. El diagnóstico histológico de apendicitis aguda se lo comparó con la medición del diámetro del apéndice cecal medido por la ecografía abdominal pre quirúrgica. Análisis estadístico: Para determinar la correlación entre las mediciones ecográficas del apéndice cecal y el diagnóstico pos operatorio en apendicitis pos anatomía patológica se utilizó el test de Student, dependiendo de la distribución de las variables. Para establecer los valores de corte de las medidas objetivas del apéndice por ecografía para determinar los distintos estadios de la apendicitis aguda se utilizaron curvas ROC tomando con estándar de oro a la anatomía patológica. Para la determinación de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos se utilizaron tablas de 2 x 2.

RESULTADOS: Se analizaron los datos de 159 pacientes. La media (desviación estándar) del diámetro del apéndice cecal por ecografía fue de 0,86 (± 0,23 cm). El área bajo la curva para la ecografía para apendicitis en general, así como para apendicitis catarral y flegmonosa fueron bajas (0,198; 0,256 y 0,226

respectivamente), de modo tal que no se estimaron la sensibilidad, especificidad, ni valores predictivos. El área bajo la curva de la ecografía para el diagnóstico de apendicitis gangrenosa y perforada mostraron un área bajo la curva adecuada (0,861 y 0,869 respectivamente). Tomando como valores de corte de espesor

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del apéndice cecal por ultrasonografía de 1 cm para apendicitis gangrenosa y de 1,2 cm para apendicitis perforada se obtuvieron valores de sensibilidad de 45,3% y 40% y de especificidad de 97% y 92,2%, respectivamente.

CONCLUSIONES: la ecografía es una importante herramienta para complementar los hallazgos clínicos al momento de evaluar un paciente pediátrico con abdomen agudo. Diámetros ecográficos de un apéndice mayor a 1 cm muestran una alta especificidad para el diagnóstico de una apendicitis evolucionada, es decir, apendicitis gangrenosa o apendicitis perforada. Estos hallazgos podrían conducir a tomas de decisiones sobre una conducta quirúrgica con mayor celeridad.

Palabras claves: apendicitis, ecografía, apendicitis gangrenosa, apendicitis perforada.

Abstract

INTRODUCTION: acute appendicitis is a frequent cause of abdominal pain in children and is the most frequent abdominal surgical emergency in childhood and can occur at any age, although it is more frequent between 6 and 10 years. The symptoms of the condition depend on multiple factors, mainly the age and the hours of evolution of the pathology. It constitutes a diagnostic challenge due to the overlap of symptoms with other pathologies, especially in children under 4 years of age. That is why, when there is clinical suspicion, the doctor must request complementary laboratory and radiological examinations that allow a differential diagnosis to be made in order to reduce negative laparotomies and avoid complications. The delay in its recognition is associated with an increase in morbidity, mortality and medical costs. Both the blood test and imaging studies help the doctor make a decision against a common pathology in pediatrics, the acute abdomen.

OBJECTIVES: to establish if there is a relationship between the ultrasound measurement of the cecal appendix in a pediatric patient with an acute abdomen and the postoperative diagnosis.

MATERIAL AND METHODS: observational, retrospective, analytical study in which the patients hospitalized at the Clínica Universitaria Reina Fabiola, of pediatric age (0 - 16 years), hospitalized between 2017 and 2019 and who had a histological diagnosis of acute appendicitis were analyzed, and they were compared with the measurement of the cecal appendix measured by the pre-surgical abdominal ultrasound.

Statistical analysis: the relationship between de hystopathological diagnosis of appendicitis and the cecal diameter as measured by ultrasonography was determined with the Student T test. The cut off values of the cecal diameter as measured by ultrasonography to distinguish between the different hystopathological subtypes was established by ROC curves and the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values with 2 by 2 tables.

RESULTADOS: the data of 159 patients were analyzed. The mean (standard deviation) of the diameter of the cecal appendix by ultrasound was 0.86 (± 0.23 cm). The area under the curve for ultrasound for appendicitis in general, as well as for catarrhal and phlegmonous appendicitis were low (0.198, 0.256 and 0.226 respectively), such that the sensitivity, specificity and predictive values were not estimated. The area under the curve for ultrasound for the diagnosis of gangrenous and perforated appendicitis, showed an adequate area under the curve (0.861 and 0.869 respectively). Taking as thickness cut-off values of the cecal appendix by ultrasonography of 1 cm for gangrenous appendicitis and 1.2 cm for perforated appendicitis, values of sensitivity (45.3 and 40%), specificity (97 and 92.2), were obtained. respectively.

CONCLUSION: ultrasound is an important tool to complement the clinical findings when evaluating a pediatric patient with an acute abdomen. Ultrasound findings of an appendix greater than 1 cm show high specificity for the diagnosis of advanced appendicitis, that is, gangrenous appendicitis or perforated appendicitis. Which will lead us to adopt a surgical conduct more quickly.

Keywords: appendicitis, ultrasound, gangrenous appendicitis, perforated appendicitis Introducción

dolor referido, que puede ser una manifestación Se define al término abdomen agudo como al de una amplia gama de causas sistémicas y dolor abdominal de aparición repentina e locales. Sin embargo, el abdomen agudo puede intensidad severa que requiere una medida representar un amplio espectro de condiciones, terapéutica inmediata. Debe ser considerado una que van desde una enfermedad benigna y emergencia médica1. El dolor abdominal se autolimitada a una emergencia quirúrgica.

puede clasificar como visceral, somato parietal o Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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La apendicitis es una de las principales causas del médico a tomar una decisión frente a una abdomen aguda y una patología que se presenta patología común en la pediatría, el abdomen frecuentemente en la práctica pediátrica. La agudo5.

demora en su diagnóstico implica el avance de la En este trabajo se busca encontrar la existencia enfermedad según su historia natural, lo que de una relación entre la medida del apéndice acarrea un aumento en las estadías hospitalarias, cecal medido por ecografía y el diagnóstico de las complicaciones pos quirúrgicas y en operatorio final. De esta forma se podrá anticipar definitiva de los gastos en salud2. El implemento la urgencia con la que debe ser asistido el de

métodos

diagnósticos

tempranamente

paciente y predecir la posibilidad de desarrollar ayudaría a minimizar el tiempo de evolución de complicaciones

o

prolongar

su

estadía

la

enfermedad,

y

de

este

modo

las

hospitalaria.

complicaciones antes mencionadas.

Algunos autores afirman que la localización es Objetivo

un punto de partida útil y que guiará a una nueva evaluación, aunque, no siempre puede llegarse a un diagnóstico fiable y preciso con la anamnesis, Investigar la correlación entre el diámetro del el examen físico y los resultados de laboratorio, apéndice cecal medido por ecografía y el por lo que los estudios imagenológicos juegan un diagnóstico pos operatorio en apendicitis agudas papel importante.

en pacientes pediátricos.

La ecografía es un examen dinámico y en tiempo real, la técnica que comúnmente se utiliza para Secundarios

examinar pacientes con dolor abdominal agudo Establecer los valores de corte de las medidas es el procedimiento de compresión graduada3.

objetivas del apéndice por ecografía para Con esta técnica, la interposición de la grasa y de determinar los distintos estadios de la apendicitis los intestinos pueden ser desplazados o aguda.

comprimidos por medio de la compresión Determinar la utilidad de la medida objetiva del gradual,

para

mostrar

las

estructuras

apéndice por ecografía para establecer el subyacentes. Además, si el intestino no puede ser diagnóstico de los estadios de la apendicitis comprimido, la propia falta de compresibilidad aguda.

es una indicación de la patología.

Como

establecimos

con

anterioridad,

la

Materiales y métodos

apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor abdominal en el niño. Es la urgencia quirúrgica Estudio retrospectivo, observacional y analítico abdominal más frecuente de la infancia pudiendo sobre pacientes en edad pediátrica internados en presentarse a cualquier edad, aunque es más la Clínica Universitaria Reina Fabiola entre el frecuente entre los 6 y 10 años. La clínica del 01/01/2017 y el 31/12/2019 con diagnóstico de cuadro

depende

de

múltiples

factores,

egreso

anatomopatológico

de

apendicitis

principalmente la edad y las horas de evolución (apendicitis catarral, apendicitis flegmonosa, de la patología. Constituye un desafío apendicitis gangrenosa o peritonitis apendicular diagnóstico debido a la superposición de y plastrón apendicular) y con ecografía síntomas con otras patologías especialmente en abdominal realizada antes de la cirugía.

los menores de 4 años4. Es por ello que, ante la Los datos fueron extraídos de los registros de sospecha clínica, el médico debe solicitar historias clínicas digitales (evoluciones de exámenes complementarios de laboratorio y guardia, fichas de ingreso, fojas anestésicas, radiológicos que permitan realizar el diagnóstico informes de ecografías y evoluciones diarias) de diferencial de manera de disminuir las sistema INNOVA de la Clínica Universitaria laparotomías

negativas

y

evitar

las

Reina Fabiola, correspondientes al período complicaciones. El retraso en su reconocimiento comprendido mencionado.

se asocia a un aumento de la morbilidad, Variables a registrar

mortalidad y costos médicos. Naturalmente

-Sexo (masculino / femenino).

puede evolucionar a la mejoría espontánea, a la

-Edad (en años y años y meses, si es menor de 3

formación de un plastrón, de un absceso, o a la años).

perforación produciendo una peritonitis. La

-Diagnóstico de ingreso.

dificultad que presenta llegar al diagnóstico de

-Medición del diámetro del apéndice cecal esta patología ha llevado, con el tiempo, a (medido en corte axial), por ecografía.

depender cada vez más de los estudios complementarios. Tanto el examen de sangre como los estudios por imágenes ayudan al Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Ecógrafo General Electric, modelo Voluson E8.

Resultados

Transductores: Convexo de 1 - 5 MHz y lineal de 9 MHz

La muestra final estuvo conformada por un total Ecógrafo General Electric, modelo Logic P9.

de n=159 pacientes en edad pediátrica.

Transductores: Convexo de 1 - 5 MHz y lineal de La mayoría de estos pacientes eran de sexo 12 MHz

masculino (57,2%).

Modalidad: Se observa todo el abdomen primero La edad media (desviación estándar, DE) fue de con transductor convexo para visión general y 9,6 (3,6) años, con edades comprendidas en el posteriormente con transductor lineal se focaliza, rango de 1 a 15 años como máximo.

con mayor definición, en la estructura de interés.

Se mide el diámetro transversal de la luz del Análisis de diagnóstico de ingreso y egreso apéndice cecal. Se agrega Doppler dependiendo La mayoría de los pacientes tuvieron un los hallazgos.

diagnóstico de apendicitis flegmonosa (N= 75,

-Diagnóstico de egreso por anatomía patológica: 47,2%), seguido en frecuencia por apendicitis o

Apendicitis catarral

gangrenosa (N=53, 34,0%). La distribución del o

Apendicitis flegmonosa

diagnóstico al egreso se muestra en la figura 1.

o

Apendicitis gangrenosa

o

Apendicitis perforada

o

Plastrón apendicular

Análisis Estadístico: Con los datos recopilados se creó una tabla de datos tipo Excel, la que posteriormente se usó para el análisis estadístico.

Con las variables categóricas se calculó las distribuciones absolutas y porcentuales y con las variables continuas se calcularán medidas de posición y dispersión.

Para determinar la correlación entre las Figura 1. Distribución de la muestra según mediciones ecográficas del apéndice cecal y el diagnóstico de egreso (n=159).

diagnóstico pos operatorio en apendicitis pos anatomía patológica se utilizó el test de Student, El promedio (DE) de días de internación en dependiendo de la distribución de las variables.

cuidados mínimos (CM) fue de 4,3 (2,4) días, en Para establecer los valores de corte de las la unidad de cuidados intermedios (UCI) y medidas objetivas del apéndice por ecografía unidad de terapia intensiva (UTI) los promedios para determinar los distintos estadios de la fueron menores. Tabla 1.

apendicitis aguda se utilizaron curvas ROC

tomando con estándar de oro a la anatomía Tabla 1. Días de internación según sitio de patológica.

internación.

Para la determinación de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos se utilizaron tablas de 2 x 2. El tamaño muestral se calculó en 110 pacientes para una significancia de 0.05 y un poder del 90%.

Consideraciones éticas

Resultados de la ecografía

El estudio fue evaluado y aprobado por el Área La media (DE) del diámetro del apéndice cecal de Investigación del Departamento de Docencia fue de 0,86 (± 0,23 cm). El 72% de los pacientes e Investigación de la Clínica Universitaria Reina superaron el valor de corte normal pre-Fabiola y la Secretaría de Investigación. Se establecido de 0,7 cm para el apéndice cecal por garantizó la confidencialidad respecto de la ecografía.

identidad de los pacientes y sus datos filiatorios Al analizar las medias del diámetro cecal según los cuáles serán registrados de manera diagnóstico de egreso, se observó que, en el codificada. Se respetó la ley 25.326 de protección grupo de pacientes con apendicitis gangrenosas o de datos personales, y la ley 9.496 de la Provincia perforadas, como el plastrón apendicular, la de Córdoba y la Declaración de Helsinki.

media fue superior al valor 0,7 (Tabla 2 y Figura 2).

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Tabla 2. Diámetro cecal según diagnóstico de egreso.

Figura 4. Curva ROC del diámetro del apéndice cecal medido por ecografía comparado con el diagnóstico anatomopatológico de apendicitis catarrales.

Figura 2. Diagrama de cajas del diámetro ecográfico según diagnóstico de egreso (p=0,0001).

Las figuras 3, 4, 5, 6 y 7 muestran el desempeño de la ultrasonografía para discriminar los diferentes tipos de apendicitis. El área bajo la curva para apendicitis en general, así como para apendicitis catarral y flegmonosa fueron bajas; de modo tal que no se estimaron la sensibilidad, especificidad ni valores predictivos positivo y

negativo. Por el contrario, el área bajo la curva de Figura 5. Curva ROC del diámetro del apéndice cecal la ultrasonografía para el diagnóstico de medido por ecografía comparado con el diagnóstico apendicitis gangrenosa y perforada, mostraron un anatomopatológico de apendicitis flegmonosas.

área bajo la curva adecuada.

Figura 6. Curva ROC del diámetro del apéndice cecal Figura 3. Curva ROC del diámetro del apéndice cecal medido por ecografía comparado con el diagnóstico medido por ecografía comparado con el diagnóstico anatomopatológico de apendicitis gangrenosas.

anatomopatológico de apendicitis.

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establecer dichos valores de corte, para el correcto accionar ante nuevos casos7.

Luego del análisis de los resultados obtenidos podemos establecer que existe una relación directa entre el tamaño del apéndice cecal medido por ecografía y el diagnóstico

anatomopatológico

post

operatorio,

especialmente para apendicitis gangrenosas y perforadas. Estos hallazgos son similares a los de la literatura consultada, es decir, que apéndice que mide 0,7cm por ecografía o más

probablemente esté cursando un proceso

Figura 7. Curvas ROC del diámetro del apéndice cecal inflamatorio

y

debe

ser

sometido

a

medido por ecografía comparado con el diagnóstico apendicectomía1. Por otro lado, este estudio anatomopatológico de apendicitis perforadas.

demuestra que, a mayor medida del apéndice Tomando como valores de corte de espesor del cecal, por ecografía abdominal realizada apéndice cecal por ecografía de 1 cm para previamente a la intervención quirúrgica, mayor apendicitis gangrenosa y de 1,2 cm para es la probabilidad de desarrollar un estadio más apendicitis perforada se obtuvieron valores de avanzado de la apendicitis.

sensibilidad y especificidad que se muestran en Como cabía esperar, los días de internación se las tablas 3 y 4.

vieron aumentados a mayor estadio evolutivo de la enfermedad. Mientras que la media de Tabla 3. Sensibilidad, especificidad y valores internación

para

apendicitis

catarrales

y

predictivos positivos y negativos de la ecografía para flegmonosas fue de 2,9 días; para apendicitis el diagnóstico de apendicitis gangrenosa (valor de gangrenosa fue de 6,6 días y para apendicitis corte 1 cm).

perforada fue de 9,0 días4. Lo que implica un mayor riesgo para el paciente y su familia, al prolongar la internación en una institución sanitaria, como así también los gastos en salud.

Se demuestra así, junto a los datos analizados anteriormente, la importancia de la ecografía

para realizar un diagnóstico adecuado, lo que Tabla 4. Sensibilidad, especificidad y valores llevará aparejado la evolución pos quirúrgica del predictivos positivos y negativos de la ecografía para paciente pediátrico.

el diagnóstico de apendicitis perforada (valor de corte 1,2 cm).

Conclusión

En el presente estudio se halló una asociación positiva entre la medición del apéndice cecal por ecografía en niños con diagnóstico de abdomen agudo y el diagnóstico pos operatorio en niños con enfermedad, confirmada por anatomía Discusión

patológica, de apendicitis aguda. A mayor medida ecográfica del apéndice cecal, mayor es La apendicitis aguda es una patología de alta el riesgo de desarrollar enfermedad avanzada, lo prevalencia en la práctica pediátrica habitual. Su que acarrea mayor tiempo de internación, mayor sospecha es de vital importancia para llegar al uso de antibióticos y mayores riesgos.

diagnóstico de forma correcta y en el momento Considerando a la apendicitis aguda como la adecuado. Los métodos complementarios ayudan principal patología quirúrgica que afecta a los al diagnóstico, que es netamente clínico6. Tanto pacientes en edad pediátrica es de vital el laboratorio de sangre como la ecografía importancia conocer esta relación, lo que abdominal

son

de

gran

utilidad

para

permitirá actuar en consecuencia. Y no menos aproximarnos

al

diagnóstico

correcto.

relevante, nos permite poder comunicar de forma Ecográficamente, a través de la medición del efectiva al paciente y su familia de la posible diámetro de la luz del apéndice, se puede predecir severidad del cuadro.

de forma estimativa la presencia o no de apendicitis. A través de este trabajo se busca Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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