ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2021;6(4):162-167

https://doi.org/10.22529/me.2021.6(4)03

Recibido 15 May. 2020 | Aceptado 05 Jul. 2021 |Publicado 05 Oct. 2021

Valor del índice proteína/creatinina como marcador de proteinuria en el diagnóstico de preeclampsia Value of the protein / creatinine index as a marker of proteinuria in the diagnosis of preeclampsia

Antonella Traferri1

Mariana Asunta Roggero1, Alejandra Del Pozo1, Marcelo Orias2.

1.Universidad Católica de Córdoba, Facultad de Ciencias de la Salud, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Ginecología y Obstetricia Correspondencia: Antonella Traferri. Clínica Universitaria Reina Fabiola; email: anto_traferri@hotmail.com

Resumen

INTRODUCCIÓN: La proteinuria es un criterio diagnóstico para la preeclampsia OBJETIVO: Determinar la precisión diagnóstica de la relación proteína creatinina (RPC) en muestra aislada de orina, en comparación con la recolección de orina de 24hs.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional, retrospectivo y analítico. La muestra evaluada estuvo constituida por embarazadas, entre 18 a 45 años de edad, con una edad gestacional > a 20 semanas, con tensión arterial ≥140mmHg / ≥90mmHg, que presentaron muestras de proteinuria de 24 horas y de orina aislada.

RESULTADOS: La sensibilidad de la muestra RPC de 0.3 mg/dl para una proteinuria mayor a 300mg/dl fue del 67,9% con una especificidad del 91,2%. El VPP fue de del 77,6% y el VPN fue del 86,4%. El área bajo la curva fue de 0,84 (p ≤ 0,05). Se encontró una moderada correlación entre RPC y proteinuria de 24hs en pacientes con preeclampsia (r=0,663). El punto de corte que maximizó la prueba fue de 0.20

CONCLUSIONES: La RPC resulta ser un método aceptable en la evaluación inicial de pacientes embarazadas con sospecha de preeclampsia. Como la sensibilidad de la prueba es moderada, dejaría a un importante número de pacientes sin diagnóstico. Como prueba de screening, el punto de corte de la RPC

debería ser 0.20.

Palabras claves: Preeclampsia. Índice proteinuria/creatinuria. Proteinuria 24hs.

Abstract

INTRODUCTION: Proteinuria is a diagnostic criterion for preeclampsia.

OBJECTIVES: To determine the diagnostic precision of the protein creatinine ratio (PCR) in an isolated urine sample, in comparison with the 24-hour urine collection.

MATERIAL AND METHODS: Observational, retrospective and analytical study. The evaluated sample consisted of pregnant women, between 18 and 45 years of age, with a gestational age> 20 weeks, with blood pressure ≥140mmHg / ≥90mmHg, who presented 24-hour proteinuria and isolated urine samples.

RESULTS: The sensitivity of the 0.3 mg / dl PCR sample for proteinuria greater than 300mg / dl was 67.9%

with a specificity of 91.2%. The PPV was 77.6% and the NPV was 86.4%. The area under the curve was 0.84 (p ≤ 0.05). A moderate correlation was found between PCR and 24-hour proteinuria in patients with pre-eclampsia (r = 0.663). The cut-off point that maximized the test was 0.20.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 162

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Traferri A, Roggero M A, Del Pozo A, Orias M. Valor del índice proteína/creatinina como marcador de proteinuria en el diagnóstico de preeclampsia

CONCLUSIONS: PCR turns out to be an acceptable method in the initial evaluation of pregnant patients with suspected preeclampsia. As the sensitivity of the test is moderate, it would leave a significant number of patients undiagnosed. As a screening test, the cut-off point for the PCR should be 0.20.

Keywords: Preeclampsia. Proteinuria / creatinuria index. Proteinuria 24 hours.

Introducción

filtrado glomerular y una disminución de la La Sociedad Internacional para el Estudio de la reabsorción de éstas a nivel tubular, lo que se Hipertensión en Embarazo (ISSHP) define manifiesta como proteinuria10.

preeclampsia como hipertensión arterial sistólica Como se expuso anteriormente, está demostrado mayor o igual a 140mmHg y presión arterial que una proteinuria en una embarazada superior diastólica mayor o igual a 90mmHg, en al menos a 300 mg por día es un signo de lesión renal. La dos tomas con un intervalo de 4 horas entre cuantificación de la proteinuria en orina de 24

ambas, asociada a proteinuria mayor o igual a horas se utiliza con frecuencia para el 300 mg en 24 horas, en gestantes cursando un diagnóstico de preeclampsia. Sin embargo, este embarazo mayor a 20 semanas1. No obstante, la método es poco práctico debido a que requiere un American

College

of

Obstetricians

and

largo tiempo de recolección, en muchos casos de Gynecologists

(ACOG),

agrega

a

dicha

hospitalización, y lleva a resultados imprecisos definición, otros criterios diagnósticos en debido a factores derivados de una recolección ausencia

de

proteinuria,

como

ser:

inadecuada de la muestra3. Lo anterior puede trombocitopenia (recuento de plaquetas menor a retrasar la toma de decisiones terapéuticas e 100.000/mcL); duplicación del valor normal de implica un mayor costo para el sistema de salud.

la concentración de transaminasas hepáticas); Esto ha llevado a que se investiguen métodos insuficiencia renal (creatinina sérica mayor a 1.1

más sencillos y rápidos para la detección de mg/dl); edema agudo de pulmón2.

proteinuria en esta población.

Es un problema médico mundial de gran La relación proteína/creatinina (RPC) en orina magnitud debido a sus altos índices de ocasional es un examen sencillo que ha sido morbilidad y mortalidad materna-perinatal6.

ampliamente validado para el estudio de La importancia de evaluar la proteinuria en estas pacientes con enfermedad renal. En pacientes pacientes con hipertensión arterial, radica en el gestantes, los estudios muestran que la RPC tiene pronóstico de la enfermedad. En un estudio de una fuerte correlación con la proteinuria de 24

cohorte de 1348 pacientes embarazadas con horas2-5. Se considera proteinuria positiva hipertensión arterial, las mujeres con proteinuria cuando RPC es mayor a 0,3 ml/dl. Sin embargo, progresaron más frecuentemente a hipertensión no se ha llegado a un acuerdo sobre el valor de arterial severa y tuvieron una tasa más alta de corte adecuado para establecer la presencia de parto pretérmino y mortalidad perinatal2.

“Proteinuria significativa”1.

La preeclampsia se caracteriza por una respuesta Este estudio fue realizado para analizar la inmunológica anormal materna, como resultado correlación entre las dos muestras de orina para de la implantación del producto de la concepción, el diagnóstico de preeclampsia, en nuestra que se manifiesta a través de una función población, ya que no ha sido estudiado endotelial

alterada,

representada

por

la

previamente.

activación de la cascada de coagulación, y un aumento de la resistencia vascular periférica y de la agregación plaquetaria. Se asocia a un Objetivo

síndrome fetal, compuesto por restricción de crecimiento, oligohidramnios e hipoxia fetal con Evaluar la precisión diagnóstica de la RPC en la consiguiente muerte fetal intrauterina3.

muestra aislada de orina, tomando como estándar El incremento de la filtración glomerular durante de oro la recolección de orina de 24 horas para el el embarazo, sobrepasa la capacidad de diagnóstico de preeclampsia. Como objetivo reabsorción de albúmina aceptando como cifra secundario, correlacionar las variables de normal hasta 300 mg en orina de 24 horas9. La proteinuria de 24 horas versus RPC en pacientes disfunción

endotelial

inducida

por

el

con preeclampsia.

citotrofoblasto afecta el normal funcionamiento de la formación de orina, sobretodo en la filtración glomerular, ocasionando un aumento en la cantidad y tamaño de la albúmina en el Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Materiales y métodos

Estudio observacional, retrospectivo y analítico.

diagnóstico de preeclampsia se utilizó el test de Se incluirán pacientes de 18 a 45 años, de más de Spearman.

20 semanas de gestación, con hipertensión Este estudio se realizó teniendo en cuenta la ley arterial sistólica mayor o igual a 140mmHg y de confidencialidad de datos personales tensión arterial diastólica mayor o igual a (25.326), los recaudos éticos en base a la 90mmHg, en al menos dos tomas con un Declaración de Helsinki (2008), el sistema de intervalo de 4 horas entre ambas, que dispongan evaluación, registro y fiscalización de las de una muestra de proteinuria de 24hs y una investigaciones en salud (ley 9694 de Córdoba) muestra aislada de orina para medir la RPC, y y la Guía de Buenas Prácticas Clínicas en que ingresen a la Clínica Universitaria Reina Investigación en Salud de la ANMAT. La Fabiola durante el periodo comprendido entre 01

investigación fue evaluada y aprobada por el de enero de 2018 y 31 de mayo del 2019. Este Comité de Ética de la Institución y por el CIEIS.

grupo de casos, será apareado con un grupo control constituido por embarazadas de similar Consideraciones éticas: Se tuvo cuenta la grupo etareo que no presenten dicha condición confidencialidad de los datos y los recaudos clínica. Se excluirán pacientes con diagnóstico éticos en base a la Declaración de Helsinki de nefropatías crónicas, hipertensión arterial (2008), la ley de confidencialidad de datos crónica, diabetes mellitus, infección urinaria al personales (25.326), el sistema de evaluación, momento de la recolección de muestras, y registro y fiscalización de las investigaciones en aquellas que obtuvieron ambas muestras con una salud (ley 9694 de Córdoba) y la Guía de Buenas diferencia de más de 24 horas. Los datos Prácticas Clínicas en Investigación en Salud de obtenidos serán recopilados a partir del sistema la Administración Nacional de Medicamentos, informático de historias clínicas digitales de la Alimentos y Tecnología Médica (A.N.M.A.T.).

Institución y de una base de datos virtual de partos. Se consignará la información en una hoja de captura de datos y en una tabla de Excel Resultados

codificada.

Del total de pacientes que conformaron la Se analizarán las siguientes variables:

• Edad materna en años.

muestra (n=181), 91 (50,28%) eran primigestas,

• Número de gestas (considerando la actual).

53 (29.28%) secundigestas, 27 (14.92%)

• Edad gestacional por FUM o por ecografía tercigestas y 10 (5.52%) multigestas. Las embarazadas tuvieron una edad media (desvío precoz si ésta última resultaba incierta.

• Proteinuria en or

estándar, DE) de 32.6 años (6,37). La edad ina de 24 hs (medida a través

gestacional media al momento del nacimiento de método colorimétrico en el equipo de Roche fue de 38 (2.16) semanas, destacando que 147

cobas c311).

• RPC en muestra aislada de orina (medida a (81.21%) pacientes, cumplieron el término. La vía final de parto fue cesárea para 124 (68.5%) través de método colorimétrico en el equipo de pacientes y parto vaginal en 57 (31.5%). Los Roche cobas c311).

grupos analizados fueron tres: 63 pacientes con

preeclampsia, 62 con hipertensión inducida por Análisis Estadístico: Para una sensibilidad de la el embarazo, y 63 que conformaron el grupo prueba estándar de oro del 99% y una control. Este último, se recopiló de una base de sensibilidad esperada de la relación proteína datos del laboratorio de la clínica, y fueron creatinina del 88%, con un error alfa del 0,05% y pacientes que por algún motivo (un solo registro un error beta de 0,1%, el tamaño muestral se de hipertensión arterial o algún síntoma aislado calculó en 177 pacientes. Para el análisis de los que presentaron), se les solicitó por guardia RPC

datos se utilizó el programa SPSS Statistics. La y proteinuria de 24 horas. No hubo hallazgos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo proteinuria ≥300 mg/24 hs en estas pacientes.

positivo y negativo de la RPC, en muestra aislada (La Figura 1 y Tabla 1) muestran el área bajo la de orina tomando como estándar de oro la curva de la RPC en relación a una proteinuria proteinuria de 24hs, se obtuvieron con tablas de

≥300 mg/24 hs. Para un valor de corte de 0.3

contingencia. Para determinar la exactitud mg/dl, la sensibilidad de la RPC fue de 67.9%

diagnóstica de dicha prueba y el punto de corte con una especificidad del 91.2% (Tabla 2).

en el que se alcanzó la mayor sensibilidad y especificidad, se elaboró una curva de ROC.

Finalmente, para analizar la correlación del valor de RPC y proteinuria de 24hs en pacientes con Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Figura 2. Correlación de la relación proteína/creatinina y proteinuria de 24horas.

Figura 1. Área bajo la curva de la relación proteína/creatinina para el diagnóstico de proteinuria

≥300mg.

Tabla 1. Área bajo la curva de la relación Figura 3. Correlación de la relación proteína/creatinina para el diagnóstico de proteinuria proteína/creatinina y proteinuria de 24horas en

≥300mg.

pacientes con preeclampsia.

Discusión

La preeclampsia se define mejor como un Tabla 2. Sensibilidad, especificidad, valores síndrome específico del embarazo que puede predictivos positivo y negativo de la relación afectar a todos los sistemas orgánicos. Más aún, proteína/creatinina en relación a proteinuria ≥300mg aunque la preeclampsia es mucho más que una en 24 horas.

simple hipertensión gestacional con proteinuria, la aparición de esta última se mantiene como un criterio diagnóstico importante2. Todavía no se define el método ideal para establecer las cantidades anormales de proteinuria o albúmina en orina. La recolección de orina en 24 horas es considerada el estándar de oro para la correcta Para un valor de corte de 0.2, la RPC mostró una medición de proteinuria, siendo positiva cuando sensibilidad y especificidad del 80% y 69%, es igual o mayor a 300mg1. Debido a que es un respectivamente.

método engorroso, que demora el diagnóstico y La RPC tuvo una correlación moderada por ende el tratamiento, surgió la necesidad de (r=0,526) con la proteinuria de 24 horas (Figura una prueba de confirmación temprana para el 2).

diagnóstico a través de un laboratorio rentable, Cuando analizamos únicamente las pacientes con cómodo y de fácil acceso. Igualmente, es preeclampsia, la RPC tuvo una correlación importante excluir resultados no significativos moderada (r=0,663) con la proteinuria de 24

para minimizar las pruebas adicionales. La RPC

horas (Figura 3)

realizada en una orina puntual para la cuantificación de proteínas, ha demostrado tener una alta correlación con la orina de 24hs en Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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mujeres embarazadas, en diversos estudios 1,3,5,13.

un importante número de pacientes sin Esta prueba tiene la ventaja de que solo se diagnóstico. Nuestra sugerencia es que, como requiere una sola muestra, lo que elimina los prueba de screening, el punto de corte de la RPC

errores de muestreo.

debería ser 0.20, permitiendo de este modo En nuestro trabajo, encontramos una correlación detectar a aquellas pacientes que requerirán de la moderada entre RPC y proteinuria de 24hs proteinuria de 24 hs para garantizar resultados (r=0.662). Sin embargo, otros estudios, tales seguros.

como los de Hossain y col5, (r=0,81) y Demirci y col4, hallaron una correlación cercana a 0.8.

Bibliografía

Cote y col15, hicieron un metanálisis, en que cual se incluyeron 13 estudios que compararon RPC

1.

Bhide A, Rana R, Dhavilkar M. The con proteinuria de 24hs, de los cuales nueve value of the urinary protein:creatinine utilizaron la curva de ROC. El rango del área ratio for the detection of significant bajo la curva tuvo una variabilidad de 0,82 a proteinuria in women with suspected 0,94. En nuestro estudio, fue de 0,84 (con una p preeclampsia. Acta Obstet Gynecol

≤ 0,05). Además, nueve estudios identificaron un Stand. 2015; 94:542-546

punto de corte para RPC fijándolo en un rango entre 0.15 y 0.50. El punto de corte identificado 2.

Gestational

hypertension

and

en nuestro estudio que optimiza sensibilidad y preeclampsia. ACOG Practice Bulletin especificidad, discriminando adecuadamente No.

202.

American

College

of

sanos de enfermos, corresponde al valor 0,20 de Obstetricians

and

Gynecologists.

RPC (con una sensibilidad del 80,4% y una Obstet Gynecol 2019;133: e1-25

especificidad del 69%)

3.

Valdés E, Sepúlveda-Martinez A, Tong

Por otro lado, varios autores han utilizado la PCR

A. Assessment of Protein:Creatinine como herramienta para descartar y no Ratio versus 24-Hour Urine Protein in diagnosticar PE. Papanna y col14, realizó una the Diagnosis of Preeclampsia. Gynecol revisión sistemática que incluyó siete estudios Obstet Invest. 2016; 81:78-83

con 1.717 pacientes. Al analizar los diversos valores de corte, resolvieron que la RPC menor a 4.

Demirci O, Kumru P, Arinkan A. Spot

0.15, indica que hay una baja probabilidad de que Protein/Creatinine

Ratio

in

la proteinuria sea mayor a 300mg en 24 hs. En Preeclampsia as an Alternative for 24-cambio, cuando la RPC es 0.3, la especificidad y Hour Urine Protein. Balkman Med J.

sensibilidad disminuyen, por lo que se requiere 2015; 32:51-55

una orina completa de 24 hs para obtener 5.

Hossain N, Khan N, Shah N. Spot urine

resultados precisos. La baja tasa de falsos protein-creatinine ratio and 24-h urine positivos de los resultados, reflejan la utilidad de protein excretion: Diagnostic accuracy tal corte para excluir proteinuria> 300 mg/día in

women

with

preeclampsia.

cuando los valores de RPC más bajos son Internatioanl Journal of Womenś

obtenidas. Demirci y col4, demostraron que Cardiovascular Health. 2014:4:87-90

solamente el valor de la RPC serviría para excluir la presencia de proteinuria. En nuestro estudio, el 6.

Lapidius A, Lopez N, Malamud J.

valor de la RPC de 0.3 mostró una sensibilidad Estados hipertensivos y embarazo.

de 67,9%. Como el valor de corte de 0.30 en Consenso de Obstetricia FASGO. 2017.

nuestra población, tiene baja sensibilidad, Última fecha de acceso febrero 2020.

creemos que para mejorar la performance de esta Disponible

en:

prueba de screening, sería de mayor utilidad http://www.fasgo.org.ar/archivos/conse utilizar como punto de corte 0.20 y aumentar así nsos/Consenso_Fasgo_2017_Hipertens

la sensibilidad de la misma (80.4%).

ion_y_embarazo.pdf

7.

Pacheco

R.

Introduction

to

the

Conclusión

Preeclampsia Symposium. Rev Peru

Ginecol Obstet. 2017; 63:199-206

La RPC resulta ser un método aceptable en la evaluación inicial de pacientes embarazadas con 8.

Hernández S, Gómez D, Bellart J.

sospecha

de

hipertensión

gestacional

o

Protocolo Hipertensión y Gestación.

preeclampsia. Tiene la ventaja de proporcionar Servicio de Medicina Maternofetal,

un resultado inmediato. Sin embargo, como la Instituto

Clínico

de

Ginecología,

sensibilidad de la prueba es moderada, dejaría a obstetricia y neonatología, Hospital Clínico de Barcelona. Servicio de

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