CASO CLINICO Rev. Methodo 2021;6(4):185-189

https://doi.org/10.22529/me.2021.6(4)06

Recibido 27 May. 2021| Aceptado 19 Jul. 2021|Publicado 05 Oct. 2021

Tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis relacionada a medicación asociada a un implante dental Conservative treatment of medication-related osteonecrosis of the jaw associated with a dental implant

Verónica Flück1

, Claudia Analía Giacco1, Mariana Silvia Gandolfo1

, Lidia Isabel Adler1

1. Universidad de Buenos Aires. Argentina, Facultad de Odontología, Cátedra de Clínica Estomatológica.

Correspondencia: Mariana S. Gandolfo, e-mail: marianasilviagandolfo@gmail.com Resumen

La osteonecrosis de los maxilares es un serio efecto adverso asociado a medicamentos antirresortivos especialmente en pacientes con osteoporosis y neoplasias malignas. En este manuscrito, presentamos un caso clínico de una mujer caucásica de 56 años, con antecedentes de osteoporosis, medicada con bisfosfonatos, que cursó con osteonecrosis del maxilar inferior en relación con un implante dental. El tratamiento se basó fundamentalmente en la administración de terapia antibiótica, enjuagues bucales antibacterianos y en el tratamiento periodontal. El objetivo de ésta presentación fue comunicar un caso de osteonecrosis de la mandíbula alrededor de un implante dental relacionado con el uso de ácido ibandrónico tratado con éxito mediante un tratamiento conservador que incluía la aplicación local de minociclina.

Palabras clave: Osteonecrosis maxilar asociada a bifosfonatos, implante dental, clorhidrato de minociclina y tratamiento conservador.

Abstract

Osteonecrosis of the jaws is a serious adverse effect related with antiresorptive drugs, especially in patients with osteoporosis and malignant tumors. This article presents a case report of a 56-year-old caucasian woman with a history of osteoporosis treated with bisphosphonates who developed osteonecrosis of the lower jaw associated with a dental implant. Treatment was mainly based on the administration of antibiotic therapy, antibacterial mouthwashes and periodontal treatment. The aim of this paper was to report a case of osteonecrosis of the jaw around a dental implant related to the use of ibandronic acid successfully treated with conservative treatment including local application of minocycline.

Keywords: Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw, dental implant, minocycline hydrochloride and conservative treatment.

Introducción

antirresortivos o antiangiogénicos, exposición del La osteonecrosis maxilar asociada a medicación hueso maxilar o fístula intraoral o extraoral que (ONMAM) se define en relación a las siguientes persiste durante más de 8 semanas sin antecedentes condiciones: uso actual o pasado de agentes de radioterapia de cabeza y cuello. La mayoría de los casos están precedidos por un procedimiento Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 185

methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Rev. Methodo 2021;6(4):185-189.

Flück V, Giacco C.A, Gandolfo M.S, Adler L.I. Tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis relacionada a medicación asociada a un implante dental.

quirúrgico odontológico. En este contexto, la minociclina estimula a los osteoblastos a aumentar colocación de implantes dentales puede favorecer la matriz ósea18. En este sentido, el propósito del la aparición de la ONMAM1-5.

caso clínico presentado fue informar un enfoque El aspecto anatomopatológico de la ONMAM es alternativo exitoso al tratamiento no quirúrgico característico y se presenta con patrón histológico convencional con la aplicación local de pagetoide,

con

signos

de

remodelación,

microesferas de clorhidrato de minociclina en las disposición trabecular en mosaico, áreas de lesiones de osteonecrosis de la mandíbula asociada necrosis y colonias bacterianas en superficie y a medicación en relación con los implantes entre los espacios medulares6.

dentales.

La presentación clínica es variable y puede mostrar distintos estadios. La American Association of Caso clínico

Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) describió cuatro estadios clínicos, de acuerdo con Una mujer caucásica de 56 años se presentó a la la severidad de la patología. El estadio 0 incluye a consulta en la Cátedra de Clínica Estomatológica los pacientes con síntomas inespecíficos o de la Facultad de Odontología manifestando dolor anomalías clínicas y radiográficas que pudieran y sangrado en el lado izquierdo de la mandíbula deberse a la exposición a un agente antirresortivo con un tiempo de evolución de 2 semanas. La sin evidencia clínica de hueso necrótico (variante paciente tenía antecedentes de osteoporosis y no expuesta). El estadio 1 se caracteriza por la tomaba ácido ibandrónico 150 mg una vez al mes exposición de hueso necrótico en pacientes por vía oral desde hacía dos años. No presentaba asintomáticos sin signos evidentes de infección.

otros antecedentes médicos de relevancia.

En el estadio 2 se observa la presencia de hueso En la exploración clínica se observó la presencia necrótico expuesto en pacientes con síntomas y de dos implantes colocados en el maxilar inferior, signos evidentes de infección y finalmente en el lado izquierdo, en los sectores correspondientes al estadio 3 hay presencia de hueso necrótico segundo premolar y al primer molar en la zona expuesto en pacientes con dolor, infección y uno o precisamente donde la paciente refería dolor y más de los siguientes elementos: exposición de sangrado. En la anamnesis la paciente refirió que hueso necrótico con una extensión que supera la dichos implantes habían sido colocados tres meses región del hueso alveolar, fractura patológica, atrás. La rehabilitación protética no había sido fístula extraoral y/o comunicación bucosinusal o realizada debido a los síntomas que presentaba.

buconasal7.

La encía periimplantaria del implante situado en la Las recomendaciones para el tratamiento de la región del segundo premolar estaba inflamada, con ONMAM

contemplan

tanto

el

abordaje

9 mm de profundidad de bolsa. A la palpación, conservador, que incluye el tratamiento con presentó dolor y drenó una secreción purulenta; sin antibióticos y/o analgésicos, el enjuague bucal con embargo, no se observó movilidad de los implantes clorhexidina, y la eliminación de secuestros óseos, (Figura 1A y 1B).

así como el abordaje invasivo o quirúrgico con el Basándose en la historia clínica de la paciente y en fin de eliminar el área de hueso necrótico7-11.

las características clínico-radiológicas de la lesión Independientemente

del

tipo

de

abordaje

bucal, se estableció el diagnóstico presuntivo de terapéutico los antibióticos sistémicos, a pesar de osteonecrosis de la mandíbula asociada a su escasa penetración en el hueso necrótico, son medicación. Se indicaron los siguientes estudios utilizados frecuentemente y por períodos de radiográficos:

radiografía

panorámica

y

tiempo prolongados en las lesiones de la ONMAM

tomografía computarizada de haz cónico (TC).

aumentando el riesgo de producir toxicidad En la radiografía panorámica se observó sistémica12. En este contexto, la aplicación local de reabsorción ósea en el hueso alveolar del cuello del antibióticos constituye una alternativa válida que implante. La TC reveló una estructura ósea permite sostener por un tiempo prolongado la trabecular irregular alrededor del implante concentración de la medicación en el sitio de la afectado (Figura 1C y 1D).

lesión evitando la toxicidad sistémica13.

De acuerdo con las características de la lesión La minociclina es un antibiótico de amplio descripta, el diagnóstico clínico establecido fue espectro perteneciente al grupo de las tetraciclinas, estadio 0 de osteonecrosis de la mandíbula que posee propiedades antiinflamatorias y un buen asociada a medicación.

perfil de penetración en el tejido óseo14-16. La A partir de estas observaciones, y a pesar de que el sustantividad de la minociclina en el hueso permite tratamiento

incluyó

la

terapia

antibiótica

que este tejido actúe como un reservorio que (amoxicilina 500 mg cada 8 horas hasta la remisión mantiene la liberación de concentraciones de la bolsa periodontal), el protocolo se centró en efectivas del fármaco ejerciendo su acción el cuidado local mediante enjuagues bucales que antimicrobiana en las lesiones óseas durante un realizaba

la

paciente

con

una

solución

periodo de tiempo prolongado17. Además, la Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 186

methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Rev. Methodo 2021;6(4):185-189.

Flück V, Giacco C.A, Gandolfo M.S, Adler L.I. Tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis relacionada a medicación asociada a un implante dental.

antimicrobiana (clorhexidina al 0,12%, 2 veces al supuración durante el procedimiento (Figura 3).

día) y, en las consultas de control, mediante el Actualmente, tras un año de seguimiento mensual, lavaje de la fístula y de la bolsa periodontal la profundidad de la bolsa se mantiene en 3

(digluconato de clorhexidina al 0,12%) y el milímetros.

tratamiento periodontal.

Figura 1. A) Imagen clínica inicial B) Bolsa de 9 mm asociada a sangrado al sondeo C) Radiografía que muestra reabsorción ósea alrededor del implante. D) y E): Imagen de TC alrededor del implante.

Durante el tratamiento periodontal, se eliminó un secuestro óseo de la bolsa periodontal (Figura 2A).

Figura 3. Visita de seguimiento de 1 mes. Valor de la Tras este procedimiento, se realizó una irrigación profundidad de sondeo: 3 mm.

inicialmente con solución salina normal y después con clorhexidina al 0,12%. El defecto óseo se secó con una gasa estéril y se colocaron localmente Discusión

microesferas de clorhidrato de minociclina de 100

La ONMAM se define como la presencia de hueso mg (Acneclin 100 AP) en la bolsa periodontal para necrótico expuesto en la región maxilofacial, que conseguir

un

efecto

antibacteriano

y

se mantiene durante un período mínimo de 8

antiinflamatorio. El material extraído de la bolsa semanas, sin antecedente de radioterapia en la periodontal era un fragmento irregular de tejido zona. Esta condición es infrecuente y ha sido óseo duro y marrón. Se realizó el análisis asociada a dos grupos de medicamentos: los histopatológico del mismo. Los cortes histológicos antirresortivos y los antiangiogénicos7,19,20.

revelaron la presencia de trabéculas necróticas con Kwon et al. (2014) informaron que la aparición de signos de remodelación y un aspecto similar al de la ONMAM desencadenada por la cirugía de la enfermedad de Paget. Los espacios de la médula implantes dentales suele producirse en un lapso de habían sido reemplazados por detritus celulares y tiempo inferior a 6 meses después del colonias microbianas que incluían elementos procedimiento y puede estar asociada a la invasión fúngicos filamentosos (Figura 2B). El diagnóstico quirúrgica1. Además, en 2014, Tam et al.

histopatológico establecido fue osteonecrosis presentaron dos casos de osteonecrosis asociada a asociada a infección fúngica.

implantes en pacientes sometidos a tratamiento con bifosfonatos orales y propusieron que el traumatismo quirúrgico durante la cirugía de implantes podría estimular la acumulación postoperatoria del fármaco en el lugar del implante21.

Nuestra paciente presentó una ONMAM tres meses después de la colocación de los implantes.

Según la clasificación de Kwon et al (2014), el patrón de osteonecrosis en este caso fue "en bloque"1. El traumatismo quirúrgico en el hueso alveolar durante la cirugía de los implantes podría Figura 2. A) Secuestro óseo. B) Imagen histológica haber estimulado aún más la acumulación (H&E, x 40).

postoperatoria del fármaco en el lugar del implante, causando osteonecrosis, ya que el ácido En el control de seguimiento, tras un mes de toma ibandrónico no se interrumpió en nuestra paciente.

de antibióticos y tratamiento local, la medida de la La literatura muestra que la resolución completa de profundidad

de

la

bolsa

se

redujo

la ONMAM se produce con mayor frecuencia a significativamente y no se observó sangrado ni través de la cirugía11,22. Además, los estudios sobre Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 187

methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Rev. Methodo 2021;6(4):185-189.

Flück V, Giacco C.A, Gandolfo M.S, Adler L.I. Tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis relacionada a medicación asociada a un implante dental.

el tratamiento no quirúrgico de la enfermedad han A literature review. J Oral Biosci. 2019

sido menos eficaces y muy escasos23.

Jun;61(2):99-104.

doi:

La estrategia de tratamiento para los pacientes en 10.1016/j.job.2019.03.005.

estadios tempranos (estadios 0 y 1) incluye: 5. Marx

RE.

Pamidronate

(Aredia)

and

tratamiento

local

conservador,

tratamiento

zoledronate (Zometa) induced avascular sistémico con analgésicos y antibióticos y el necrosis of the jaws: a growing epidemic. J

enjuague bucal antibacteriano20.

Oral Maxillofac Surg. 2003 Sep;61(9):1115-En

relación

con

el

enfoque

terapéutico

7. doi: 10.1016/s0278-2391(03)00720-1.

conservador, en la literatura existe un único informe sobre el tratamiento no quirúrgico de la 6. Paparella ML, Brandizzi D, Santini-Araujo E, ONMAM que incluye la minociclina tópica dentro Cabrini RL. Histopathological features of del protocolo terapéutico. En este trabajo se osteonecrosis of the jaw associated with informaron resultados favorables utilizando un bisphosphonates.

Histopathology.

2012

protocolo modificado con minociclina tópica en Feb;60(3):514-6.

doi:

10.1111/j.1365-

Orabase para tratar las lesiones de ONMAM24. En 2559.2011.04061. x.

este reporte de caso hemos propuesto un enfoque 7. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, alternativo y satisfactorio al tratamiento no Goodday R, et al. American Association of quirúrgico convencional mediante la aplicación Oral and Maxillofacial Surgeons position local de microesferas de clorhidrato de minociclina paper on medication-related osteonecrosis of en las lesiones de ONMAM relacionadas con the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg.

implantes

dentales.

Aunque

el

protocolo

2014

Oct;72(10):1938-56.

doi:

terapéutico aplicado fue eficaz, no podemos 10.1016/j.joms.2014.04.031. Epub 2014 May ignorar que la remisión completa de la ONMAM y 5. Erratum in: J Oral Maxillofac Surg. 2015

la conservación del implante fueron posibles Jul;73(7):1440. Erratum in: J Oral Maxillofac porque la osteonecrosis afectó una zona limitada Surg. 2015 Sep;73(9):1879.

alrededor del implante. Por lo tanto, la aplicación de este protocolo combinado podría tener éxito 8. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V.

para el tratamiento de los estadios tempranos Bisphosphonate-induced

exposed

bone

(estadios 0 y 1) de la ONMAM asociada a los (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk implantes dentales. Por otra parte, es importante factors,

recognition,

prevention,

and

resaltar la relevancia del manejo interdisciplinario treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005

médico-odontológico que debe incluir una Nov;63(11):1567-75.

doi:

exhaustiva anamnesis y una detallada historia 10.1016/j.joms.2005.07.010.

clínica con el fin de evitar complicaciones en la 9. Voss PJ, Joshi Oshero J, Kovalova-Müller A, atención y seguimiento de los pacientes medicados Veigel Merino EA, et al. Surgical treatment of con agentes antirresortivos o antiangiogénicos.

bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: technical report and follow up of 21

Bibliografía

patients. J Craniomaxillofac Surg. 2012

Dec;40(8):719-25.

doi:

1. Kwon TG, Lee CO, Park JW, Choi SY, et al.

10.1016/j.jcms.2012.01.005. Epub 2012 Feb Osteonecrosis associated with dental implants 14. PMID: 22336489.

in

patients

undergoing

bisphosphonate

treatment. Clin Oral Implants Res. 2014

10. Rupel K, Ottaviani G, Gobbo M, Contardo L, May;25(5):632-40. doi: 10.1111/clr.12088.

et al. A systematic review of therapeutical approaches

in

bisphosphonates-related

2. Starck

WJ,

Epker

BN.

Failure

of

osteonecrosis of the jaw (BRONJ). Oral osseointegrated

dental

implants

after

Oncol.

2014

Nov;50(11):1049-57.

doi:

diphosphonate therapy for osteoporosis: a 10.1016/j.oraloncology.2014.08.016.

case report. Int J Oral Maxillofac Implants.

1995 Jan-Feb;10(1):74-8. PMID: 7615320.

11. Hayashida S, Soutome S, Yanamoto S, Fujita S, et al. Evaluation of the Treatment Strategies 3. Jacobsen C, Metzler P, Rössle M, Obwegeser for Medication-Related Osteonecrosis of the J, et al. Osteopathology induced by Jaws (MRONJ) and the Factors Affecting bisphosphonates and dental implants: clinical Treatment

Outcome:

A

Multicenter

observations. Clin Oral Investig. 2013

Retrospective Study with Propensity Score Jan;17(1):167-75. doi: 10.1007/s00784-012-Matching Analysis. J Bone Miner Res. 2017

0708-2.

Oct;32(10):2022-2029.

doi:

4. Kuroshima S, Sasaki M, Sawase T.

10.1002/jbmr.3191.

Medication-related osteonecrosis of the jaw: Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 188

methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Rev. Methodo 2021;6(4):185-189.

Flück V, Giacco C.A, Gandolfo M.S, Adler L.I. Tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis relacionada a medicación asociada a un implante dental.

12. Ruszczak Z, Friess W. Collagen as a carrier 19. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, for on-site delivery of antibacterial drugs. Adv Felsenberg

D,

et

al.

Diagnosis

and

Drug Deliv Rev. 2003 Nov 28;55(12):1679-management of osteonecrosis of the jaw: a 98. doi: 10.1016/j.addr.2003.08.007.

systematic

review

and

international

consensus. J Bone Miner Res. 2015

13. Zalavras CG, Patzakis MJ, Holtom P. Local Jan;30(1):3-23. doi: 10.1002/jbmr.2405.

antibiotic therapy in the treatment of open fractures and osteomyelitis. Clin Orthop Relat 20. Kim KM, Rhee Y, Kwon YD, Kwon TG, et Res.

2004

Oct;(427):86-93.

doi:

al. Medication Related Osteonecrosis of the 10.1097/01.blo.0000143571.18892.8d.

Jaw: 2015 Position Statement of the Korean Society for Bone and Mineral Research and 14. Javed S, Kohli K. Local delivery of the Korean Association of Oral and minocycline hydrochloride: a therapeutic Maxillofacial Surgeons. J Bone Metab. 2015

paradigm in periodontal diseases. Curr Drug Nov;22(4):151-65.

doi:

Deliv.

2010

Dec;7(5):398-406.

doi:

10.11005/jbm.2015.22.4.151

10.2174/156720110793566290.

21. Tam Y, Kar K, Nowzari H, Cha HS, et al.

15. Xu Y, Wei W. A comparative study of Osteonecrosis of the jaw after implant surgery systemic

subantimicrobial

and

topical

in patients treated with bisphosphonates--a treatment of minocycline in experimental presentation of six consecutive cases. Clin periodontitis of rats. Arch Oral Biol. 2006

Implant Dent Relat Res. 2014 Oct;16(5):751-Sep;51(9):794-803.

doi:

61. doi: 10.1111/cid.12048.

10.1016/j.archoralbio.2006.03.018.

22. Rupel K, Ottaviani G, Gobbo M, Contardo L, 16. Garrido-Mesa N, Zarzuelo A, Gálvez J.

et al. A systematic review of therapeutical Minocycline: far beyond an antibiotic. Br J

approaches

in

bisphosphonates-related

Pharmacol. 2013 May;169(2):337-52. doi: osteonecrosis of the jaw (BRONJ). Oral 10.1111/bph.12139.

Oncol.

2014

Nov;50(11):1049-57.

doi:

17. Torabinejad M, Khademi AA, Babagoli J, 10.1016/j.oraloncology.2014.08.016.

Cho Y, et al. A new solution for the removal 23. Fliefel R, Tröltzsch M, Kühnisch J, Ehrenfeld of the smear layer. J Endod. 2003

M, et al. Treatment strategies and outcomes of Mar;29(3):170-5. doi: 10.1097/00004770-bisphosphonate-related osteonecrosis of the 200303000-00002.

jaw (BRONJ) with characterization of 18. Gomes PS, Fernandes MH. Effect of patients: a systematic review. Int J Oral therapeutic levels of doxycycline and Maxillofac Surg. 2015 May;44(5):568-85.

minocycline

in

the

proliferation

and

doi: 10.1016/j.ijom.2015.01.026.

differentiation of human bone marrow 24. Karasneh JA, Al-Eryani K, Clark GT, osteoblastic cells. Arch Oral Biol. 2007

Sedghizadeh PP. Modified protocol including Mar;52(3):251-9.

doi:

topical minocycline in orabase to manage 10.1016/j.archoralbio.2006.10.005.

medication-related osteonecrosis of the jaw cases. J Oral Pathol Med. 2016 Oct;45(9):718-720. doi: 10.1111/jop.12419.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 189

methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | CASO CLINICO Rev. Methodo 2021;6(4):185-189.