ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2021;6(2):77-84

https://doi.org/10.22529/me.2021.6(2)05

Recibido 16 Dic. 2020| Aceptado 15 Feb. 2020 | Publicado 08 Abr. 2021

Aspectos clínicos y factores asociados a compromiso renal en pacientes pediátricos con púrpura de Schönlein Henoch Clinical aspects and factors related with renal involvement in pediatrics patients with Schönlein Henoch purpura

Flavia Luna Matheu1

, María Teresa Apaz2

1 Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola.

2 Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Reumatología.

Correspondencia: Flavia Luna Matheu. E-mail: flavialunamaheu@gmail.com.

Resumen

INTRODUCCIÓN: La púrpura de Schönlein Henoch (PSH) es la vasculitis más frecuente de la infancia.

Es generalmente autolimitada, con morbilidad renal a largo plazo.

OBJETIVO: Determinar la frecuencia de las manifestaciones clínicas de la PSH y las variables asociadas al compromiso renal en pacientes con PSH del Servicio de Reumatología pediátrica de la Clínica Universitaria Reina Fabiola durante el periodo 2015-2020.

MATERIALES Y METODOS: Estudio observacional, retrospectivo, transversal, analítico. Se incluyeron pacientes menores de 15 años con diagnóstico de PSH. Variables: edad, sexo, mes de diagnóstico, compromiso dermatológico, renal, gastrointestinal, articular y recurrencia y/o persistencia y otras manifestaciones. Análisis estadístico: test T de Student, test chi cuadrado y regresión logística multivariada.

RESULTADOS: Se analizaron 107 pacientes, 61 (57%) de sexo femenino, con una media (desviación estándar, DE) de edad de 6,49 (3,48) años. El 100% presentó compromiso dérmico, 19 (18%) púrpura persistente o recurrente, 21 (19%) síntomas gastrointestinales, 38 (36%) compromiso articular y 21 (20%) manifestaciones renales. Se asoció con compromiso renal a pacientes con edad mayor a 7 años (p=0.0064), púrpura persistente o recurrente (p=0.0001), compromiso articular (p=0,0135) y dolor abdominal (p=0,0136). En el análisis multivariado, la púrpura persistente o recurrente se asoció con compromiso renal (OR=7,16; IC95%: 1,81-28,25); p=0.005).

CONCLUSIONES: La púrpura persistente o recurrente fue considerada factor de riesgo para presentar compromiso renal y además se evidenció una asociación entre pacientes mayores a 7 años, compromiso articular y dolor abdominal con compromiso renal.

Palabras claves: Púrpura de Schonlein Henoch, compromiso renal, manifestaciones clínicas, vasculitis.

Abstract

INTRODUCTION: Schönlein Henoch purpura (SHP) is the most frequent vasculitis in childhood. Its course is generally self-limited but can lead to long-term renal morbidity Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 77

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OBJECTIVE: To determine the frequency of the clinical manifestations of PSH. To determine the variables associated with renal involvement in patients with SHP, treated by the Pediatric Rheumatology Service of the Reina Fabiola University Clinic during the period 2015-2020.

MATERIALS AND METHODS: Observational, retrospective, transversal, analytical study. Patients under 15 years of age with a diagnosis of HSP, were included. The variables were: age, sex, month of diagnosis, dermatological, renal, gastrointestinal, joint involvement, recurrence and/or prevalence and other manifestations. Statistical analysis: Student's t test, chi square test and multivariate logistic regression.

RESULTS: 107 patients were analyzed, 57% were female (n = 61), with a mean age of 6.49 SD of 3.48

years. 100% presented dermal involvement, 19 (18%) persistent or recurrent purpura, 21 (19%) gastrointestinal symptoms, 38 (36%) joint involvement and 21 (20%) kidney manifestations. An association with kidney involvement was found in patients older than 7 years (p = 0.0064), persistent or recurrent purpura (p = 0.0001), joint involvement (p = 0.0135) and abdominal pain (p = 0.0136), but only persistent or recurrent purpura was the only risk factor associated with statistically significant renal involvement (OR

= 71.17; 95% CI = 1.81 - 28.25; P = 0.005).

CONCLUSION: Persistent or recurrent purpura was considered a risk factor for the fact of presenting kidney involvement and also an association was evidenced between patients older than 7 years, joint involvement and abdominal pain with kidney involvement.

KeyWords: Henoch Schonlein purpura, renal involvement, clinical manifestations, vasculitis.

Introducción

La púrpura de Schönein Henoch (PSH) es más La PSH sin nefritis es una enfermedad auto frecuente en niños de dos a seis años. La incidencia limitada, con resolución completa de los síntomas en la infancia es de 10,5 a 20,4/100.000 niños por en su mayoría. Las recurrencias dentro del primer año. Predominio en sexo masculino, relación 1,2:1

año afectan hasta un 30-40% de los pacientes.

respecto al sexo femenino. Presenta predominio Narchi et al4 realizó una revisión sistemática de la estacional más frecuente en invierno y precedido literatura, comunicando que el 97% de los por una infección del tracto respiratorio superior pacientes con daño renal lo desarrollan en los en el 30-50%1.

primeros seis meses desde el debut, recomienda En 2005, el grupo de trabajo de vasculitis de la seguimiento

periódico

mediante

sedimento

Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica urinario y determinación de la tensión arterial (TA) (PRES), bajo el respaldo de la European League al diagnóstico de la PSH y en caso de episodios de Against

Rheumatism

y

la

Paediatric

PSH recidivante, se recomienda efectuar el Rheumatology

European

Society

seguimiento como en un primer episodio5.

(EULAR/PRINTO/PRES)2,

proponen

nuevos

Determinar características clínicas de PSH

criterios de clasificación para las vasculitis en asociadas con compromiso renal al momento del Pediatría, que fueron validados en 2008, con una diagnóstico puede facilitar el manejo de la mayor sensibilidad y especificidad (sensibilidad enfermedad6,7, como la aparición a mayor edad8, del 100%, especificidad del 87%)3.

lesiones

purpúricas

persistentes9,

severa

La PSH presenta manifestaciones en diferentes sintomatología abdominal y presencia de recaída10.

sistemas; compromiso dermatológico (100%), articular (5-82%), gastrointestinal (50-75%), renal Objetivo

(20-60%), urogenital (10-20%), neurológico (2%), pulmonar (<1%) y otras menos frecuentes tales Objetivo primario: Determinar las variables como miositis, carditis y uveítis anterior3.

asociadas al compromiso renal en pacientes Las

manifestaciones

renales

habituales

pediátricos con PSH.

comprenden: hematuria microscópica aislada Objetivo secundario: Determinar la frecuencia de (40%), macroscópica (10-15%); la proteinuria las manifestaciones clínicas de la PSH en nuestra acompaña la hematuria en un 60% de pacientes, población.

siendo la proteinuria aislada poco frecuente. Puede desarrollarse

hipertensión

arterial

monosintomática o asociada a la afectación renal o Material y métodos

posibles complicaciones graves como nefritis aguda, síndrome nefrótico, afectación mixta Menores de 15 años con diagnóstico de PSH según nefritis-nefrótico (6-7%) e insuficiencia renal los criterios EULAR/PRINTO/PRES de 20082, aguda1.

evaluados por el Servicio de Reumatología Pediátrica en la Clínica Universitaria Reina Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

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Fabiola incluyendo registros de enero de 2015 a

- Recaída como reaparición de la púrpura luego de enero de 2020.

cuatro semanas de resolución, cronicidad como Estudio observacional, retrospectivo, transversal, púrpura de más de tres meses de evolución1.

analítico.

-Compromiso articular: artralgias o artritis mono o Criterio obligatorio: Púrpura (frecuentemente poliarticular.

palpable)

o

petequias,

no

debida

a

-Compromiso urogenital: signos clínicos de trombocitopenia. En púrpura con distribución orquitis confirmados con ecografía testicular.

atípica se requiere la demostración de depósito de

-Compromiso neurológico: cefalea, convulsiones IgA por biopsia.

o hemorragia cerebral.

Y al menos uno de los siguientes criterios: 1. Dolor abdominal de tipo cólico difuso de inicio

agudo. Puede acompañarse de invaginación y/o Análisis estadístico

sangrado gastrointestinal.

2. Por histopatología demostrar típicamente En variables cuantitativas se utilizaron medidas de vasculitis

leucocito

clástica

con

depósito

resumen (medidas de posición y de dispersión).

predominante

de

IgA

o

glomerulonefritis

Para

determinar

la

frecuencia

de

las

proliferativa con depósito de IgA.

manifestaciones clínicas y de compromiso renal y 3. Artritis y/o artralgia de inicio agudo.

sus distintos hallazgos se utilizó estadística 4. Afectación renal comprobada por proteinuria descriptiva (N, porcentajes). Medidas de resumen

>0,3 g/24 horas o cociente albúmina/creatinina en (medidas de posición y de dispersión) fueron orina >30 mmol/mg en muestra de orina matutina, utilizadas

en

variables

cuantitativas.

Para

hematuria

o

cilindros

de

hematíes:

>5

determinar las variables asociadas a compromiso hematíes/campo de gran aumento o cilindros de renal se utilizó test T de Student y test chi cuadrado glóbulos rojos en el sedimento o ≥2+ en la tira para variables categóricas. Para conocer la reactiva.

asociación de variables al compromiso renal se

-Pacientes con seguimiento clínico registrado por realizó regresión logística multivariada. Se al menos 6 semanas ya que el compromiso renal en consideró significativo un valor de p ≤0.05. Se el 91% se manifiesta en las primeras 6 semanas de utilizaron como software de análisis de datos evolución.

Infostat Versión 2019 y SPSS.

Definición de variables a estudiar Consideraciones éticas

Variables Independientes

El estudio se realizará cumpliendo con la normativa de la Declaración de Helsinki y Buenas

- Sexo.

Prácticas Clínicas de ANMAT y Ley Provincial N°

- Edad registrada en años y registro de pacientes 9694. Los autores declaran no tener conflictos de mayores o menores a 7 años.

intereses. Se asegura protección de datos

- Estación del año que inician los síntomas.

personales de los pacientes según la Ley 25326.

- Compromiso gastrointestinal: se registrará la Estudio sin riesgo: no requiere consentimiento presencia de dolor abdominal, vómitos, sangrado informado. Protocolo autorizado en julio del 2020

gastrointestinal macroscópico (confirmado con por Comité de Docencia e Investigación de test Addler en materia fecal) e invaginación Universidad Católica de Córdoba.

(evidenciada en ecografía abdominal).

-Compromiso renal: hematuria (>5 hematíes por campo), proteinuria (>4mg/m2/h) y/o hipertensión Resultados

(TA sistólica o diastólica por encima del percentil 95 para su talla y edad). Compromiso renal severo: Se analizaron los datos de 107 pacientes.

síndrome nefrítico, fallo renal agudo, síndrome Sesenta y un (57%) pacientes fueron de sexo nefrótico, proteinuria mayor 1 gr/m2/día durante 4

femenino; con una media (desviación estándar –

a 6 semanas o hematuria y proteinuria DE) de edad 6,49±3,48 años, el debut fue más persistentes1. Las biopsias renales se clasificarán frecuente en otoño e invierno (26 % y 36%

según el International Study of Kidney Diseases in respectivamente). El seguimiento de los pacientes Children (ISKDC)11.

fue de al menos 6 semanas con una mediana de

-Manifestaciones cutáneas: púrpura en miembros (rango intercuartilo - RIC) de 15,29 (7,71-32.29).

inferiores

y

púrpura

generalizada.

Siendo

En cuanto al compromiso dérmico 19 pacientes persistente luego de seis semanas1.

(18%) presentaron púrpura persistente o recurrente y solo 6 (5%) púrpura generalizada, en frecuencia seguido por el compromiso articular, renal y luego Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

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gastrointestinal. En la (tabla 1) se pueden ver las compromiso renal, en comparación se evidenció características demográficas y clínicas de los mayor frecuencia de proteinuria, y en los casos que pacientes.

manifestaron compromiso renal severo, existe una Se realizó un análisis univariado para observar escasa correlación histopatológica, con el asociación entre las variables estudiadas y la edad consiguiente mejor pronóstico evolutivo11-21-22.

de los pacientes. En la (tabla 2) se puede observar Por su parte los pacientes mayores a 7 años todos los resultados.

presentan mayor frecuencia de compromiso renal, Al total de pacientes con compromiso renal severo como se describe también en estudios previos durante el curso de su enfermedad se les realizó donde

se

evidencian

manifestaciones

una toma de muestra de biopsia renal (n=7, 37%); histopatológicas más severas y además estos los datos de los resultados de las mismas se pacientes presentan otros factores de riesgo, como muestran en la (Tabla 3).

lo son la púrpura persistente o recurrente y la En el análisis univariado, los pacientes con edad mayor frecuencia de alteraciones inmunológicas y mayor a 7 años, púrpura persistente y/o recurrente, de laboratorio asociadas8-15-22-23-24.

con compromiso articular y dolor abdominal Las limitaciones de este estudio son, en primer tuvieron una mayor tendencia a presentar lugar, ser un estudio retrospectivo, además es compromiso renal. Estos datos se muestran en la importante considerar que se incluyó una muestra (Tabla 4).

relativamente pequeña, en especial de pacientes En el análisis multivariado la púrpura persistente o con PSH y compromiso renal, y como se mencionó recurrente se asoció con compromiso renal y fue previamente se evidenció baja frecuencia de considerada factor de riesgo frente al hecho de compromiso gastrointestinal en particular de presentar compromiso renal; los pacientes que manifestaciones severas como invaginación presentaban estas características tenían 7,16 veces intestinal y sangrado.

más probabilidades de desarrollar daño renal en comparación a quienes no lo manifestaron Conclusión

(IC95%: 1,81-28,25) como se evidencia en la (Tabla 5).

En este estudio podemos concluir que en Discusión

concordancia con el objetivo principal se pudo asociar a la púrpura persistente y/o recurrente con En nuestra muestra se logró demostrar que la el compromiso renal en nuestros pacientes púrpura

persistente

y/o

recurrente

pudo

pediátricos con PSH. En cuanto al resto de las considerarse factor de riesgo frente al compromiso variables estudiadas es importante destacar la renal como también describe Rigante et al12 y Chan asociación entre compromiso renal y edad mayor a et al13, donde se concluye que el rash persistente 7 años, dolor abdominal y compromiso articular.

tiene una relación significativa con el compromiso En relación a las características generales de renal (p=<0.01).

nuestra muestra de pacientes todos ellos presentan Se describe una mayor tendencia de compromiso manifestaciones dermatológicas, seguido por renal en pacientes con edad mayor a 7 años, como compromiso el compromiso articular, renal y así también compromiso articular y dolor finalmente gastrointestinal y de ellos la mayoría se abdominal, lo cual se correlaciona con lo manifiesta con signos y síntomas de curso benigno.

publicado por Chan et al.13 y De Almeida et al14 en relación al dolor abdominal y por Ghrahani et al.8

Bibliografía

y Nickavar et al15 en relación a la edad.

De las características generales se presentan 1. Brogan

P,Bagga

A.

Capítulo

33,

frecuencias similares a la bibliografía1-3-16-17-18. El Leucocytoclastic

Vascultis:

Henoch-

100 % de los pacientes presentó manifestaciones Schönlein

Purpura

and

Hypersesitivity

cutáneas, ya que las mismas son un criterio de Vaculitis. Cassidy J (eds.). Textbook of diagnóstico obligatorio. La purpura persistente y/o pediatric rheumatology, 6th ed. Philadelphia: recurrente presento una frecuencia del 18 % lo que Saunders Elsevier; 2011. 452-461.

coincide con lo mencionado en diversas publicaciones, con una frecuencia variable: del 7

2. Ozen

S,

Pistorio

A,

et

al.

% en Turquía, el 15 % en España, el 33 % en EE.

EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-UU y el 35 % en Italia16-17-18-19-20. Debemos Schönlein purpura, chilhood polyarteritis destacar menor frecuencia de manifestaciones nodosa, chilhood Wegener granulomatosis gastrointestinales que lo descripto por Karadağ et and chilhood Takayasu arteritis: Ankara 2008.

al6 donde la frecuencia fue del 51%, la cual es Part II: Final classification. Ann Rheum Dis.

similar al resto de la bibliografía1-3-10. En cuanto al 2010; 69(5):798-806.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

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Anexo tablas

Tabla1. Características demográficas y clínicas de los pacientes con púrpura de Schönlein Henoch.

Características Generales

N

%

Total, de Pacientes

107

100%

Sexo femenino

61

57%

Mayor o igual a 7 años

40

38%

Estación

Invierno

41

38%

Otoño

28

26%

Primavera

25

24%

Verano

13

12%

Compromiso dérmico

107

100%

Púrpura en miembros inferiores

106

99%

Púrpura Persistente o Recurrente

19

18%

Púrpura generalizada

6

5%

Compromiso Gastrointestinal

21

19%

Dolor Abdominal

17

16%

Hemorragia Gastrointestinal

6

6%

Invaginación intestinal

1

1%

Manifestaciones articulares

38

36%

Artritis

22

21%

Artralgias

16

15%

-Articulaciones afectadas

Tobillos

24

22 %

Rodillas

35

33%

Manos

7 6%

Compromiso Renal

21

20%

Proteinuria

18

17%

Hematuria

14

13%

Hipertensión arterial

1

1%

Síndrome Nefrótico

2

2%

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Compromiso renal severo

7

7%

Otras manifestaciones

Edema hemorrágico del lactante

4

4%

Oorquitis

2

2%

Edema en miembros inferiores

2

2%

Tabla 2. Características generales según edad.

Características generales

Menores de 7 años

Mayores de 7 años

N

%

N

%

p-valor

TOTAL, DE PACIENTES

67

100%

40

100%

Sexo femenino

42

64%

19

48%

0.1033

Púrpura persistente o recurrente

7

11%

12

30%

0.0116

Compromiso Articular

24

36%

1

38%

0.9064

Dolor Abdominal

12

18%

6

15%

0.6724

Hemorragia gastrointestinal

5

8%

2

5%

0.2464

Compromiso renal

8

12%

13

33%

0.0107

Compromiso renal severo

2

3%

5

13%

0.0570

Tabla 3. Resultados de Biopsia Renal.

Biopsia renal

N

%

Proliferación mesangial

4

57%

Proliferación focal con < 50 % semilunas 1

14%

Proliferación difusa con < 50 % semilunas 2

29%

Tabla 4. Variables asociadas a compromiso renal.

Características generales

Sin compromiso renal

Compromiso renal

N= 86

N=21

N %

N

%

p-valor

Sexo femenino

49 57%

12

57%

0.4973

Mayor de 7 años

27 31%

13

62%

0.0064

Púrpura

persistente

o 9 10%

10

47%

0.0001

recurrente

Compromiso Articular

26 30%

12

57%

0.0135

Dolor Abdominal

10 12%

7

14%

0.0136

Hemorragia gastrointestinal

1

5%

0.4625

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

/ Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2021;6(2):77-84.

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Luna Matheu F, Apaz M T. Aspectos clínicos y factores asociados a compromiso renal en pacientes pediátricos con púrpura de Schönlein Henoch.

Tabla 5. P-valor, OR y sus intervalos de confianza para el modelo de regresión logística para evaluar el efecto de las variables asociadas al compromiso renal.

Variable

p-valor

OR

IC 95%

Mayores a 7 años

0.1999

-

-

Púrpura persiste o recurrente

0.005

7,16

(1,81 - 28,25)

Articular

0.148

-

-

Dolor abdominal

0.253

-

-

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

/ Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2021;6(2):77-84.

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