CASO CLINICO Rev. Methodo 2020;5(3):113-116

https://doi.org/10.22529/me.2020.5(3)07

Recibido 1 Abr. 2020 | Aceptado 10 May 2020 |Publicado 03 Jul. 2020

Cuando la piel avisa

The skin is a tattletale

Julieta R Brusa1, María N Andrade1, Valeria E Rossello1, Virginia R López Gamboa1, Andrés Guidi2, Mariana B Papa1

1. Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Dermatología 2. Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Anatomía patológica Correspondencia: Brusa Julieta Roxana. Servicio de Dermatología. Clínica Universitaria Reina Fabiola Oncativo 1248-X5004FHP-Cordoba, Argentina. Email: julietarbrusa@gmail.com

Resumen

Las metástasis cutáneas se producen por la infiltración en piel de células originados en un tumor maligno situado a distancia generando implicancias pronósticas y terapéuticas. Se conoce que las metástasis cutáneas de paragangliomas son poco frecuentes, presentan manifestaciones clínicas variadas, pero son histopatológicamente reconocibles por un patrón anidado en Zellballen y una inmunohistoquímica específica del linaje celular.

Presentamos el caso de una paciente con enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL) con paraganglioma metastásico cutáneo, con respuesta clínica a distintos esquemas de quimioterapia.

Palabras clave: Metástasis de la Neoplasia; Paraganglioma; enfermedad de Von Hippel Lindau.

Abstract

Cutaneous metastases are produced by the proliferation of cells from a malignant tumor located at a distance, having prognostic and therapeutic implications. Cutaneous metastases of paragangliomas are a rare entity, which present varied clinical manifestations, histopathology with a Zellballen pattern and a specific immunohistochemistry that helps define the tumor lineage.

We present the case of a patient with Von Hippel Lindau disease with cutaneous metastatic paraganglioma and good clinical response to chemotherapy.

Keywords: Neoplasm Metastasis, Paraganglioma; von Hippel Lindau disease.

Introducción

El síndrome de VHL, es un síndrome neoplásico pacientes con VHL, y de estos tumores 1% al 5%

familiar, autosómica dominante causado por son malignos2, generando metástasis cutánea de mutaciones del gen supresor de tumores VHL, manera muy infrecuente3,4. Presentamos el caso de ubicado en el brazo corto del cromosoma 3. Afecta una

paciente

con

metástasis

cutánea

de

aproximadamente 1 de cada 36.000 nacidos vivos paraganglioma en el contexto de enfermedad de y predispone al desarrollo de tumores benignos y VHL.

malignos en varios sistemas y órganos1,2. Los paragangliomas se producen en hasta un 15% de Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 113

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Brusa J R., Andrade M N., Rossello V E., López Gamboa V R, Guidi A, Papa M B. Cuando la piel avisa.

Caso clínico

los dos meses por progresión cutánea se agregó Irinotecan, a los seis días se evidenció disminución Paciente sexo femenino, de 53 años, con del paraganglioma mediastinal y metástasis antecedentes de hipotiroidismo, enfermedad de supraclaviculares izquierdas (Figura.4), pero, a VHL familiar, diagnosticada mediante estudio pesarde esta mejoría cuatro meses posteriores de genético 13 años antes de la consulta. Diez meses esta nueva línea de tratamiento, la paciente fallece.

previos a la derivación dermatológica fue 2. A

diagnosticada de feocromocitoma en glándula 2. B

suprarrenal

derecha,

paraganglioma

retroperitoneal, tumor neuroendócrino de páncreas de bajo grado, los cuales fueron tratados quirúrgicamente. Cuatro meses después presentó un paraganglioma mediastinal de alto grado, con metástasis óseas, hepática y en ganglios supraclaviculares izquierdos, asociado a síndrome de vena cava superior. Por este motivo se encontraba

realizando

quimioterapia

con

Figura 2. A Infiltración difusa que afecta hasta Ciclofosfamida,

Vincristina,

Dacarbazina,

tejido celular subcutáneo. (HE; 10X).

Denosumab.

Figura 2. B A mayor aumento dermis con Al examen dermatológico presentaba lesiones infiltración neoplásica de células atípicas y tumorales de aspecto noduloide, agrupadas, color fenómeno de Azzopardi. (HE; 40X).

región clavicular izquierda en relación con cicatriz quirúrgica de extirpación de adenopatía (Figura.1

3. A

3. B

A-B), refería que las lesiones eran asintomáticas y tenían una semana de evolución. Ante la sospecha clínica de metástasis cutánea, se realizó biopsia con estudio histopatológico e inmuhistoquímica 3.C

(IHQ).

1. A

1. B

Figura 3. A Inmuhistoquímica: Positivo para Sinaptofisina, Cromogranina y CD56.

Figura 3. B CD56 positivo. Figura 3. C

Cromogranina positivo

F

4

Figura 1. Lesiones tumorales nodulares, color piel, sobre cicatriz quirúrgica de extirpación de adenopatía. Figura 1. A Vista de frente y Figura 1. B perfil.

El informe evidenció dermis profunda e hipodermis con infiltración neoplásica de grupos de células atípicas, con citoplasma escaso y núcleo hipercrómico, otros con cariorexis y fenómeno de Azzopardi (Figura.2 A-B).

La IHQ resultó positiva para sinaptofisina, cromogranina, CD 56 (Figura.3 A-B-C). En base a la clínica, la histopatología e IHQ se confirmó el Figura 4. Buena respuesta a la nueva línea de diagnóstico

de

metástasis

cutánea

de

tratamiento. Sin lesiones evidentes en piel.

paraganglioma.

Ante este resultado, el Servicio de Oncología, decidió

rotar

el

tratamiento

a

terapia

Discusión

antiangiogénica con Pazopanib, durante diez días Las metástasis cutáneas (MC) se definen como la sin buena respuesta, evidenciándose progresión infiltración de la piel por la proliferación de células rápida de la enfermedad. Nuevamente se realizó un procedentes de neoplasias malignas situadas a cambio en la línea de tratamiento a Cisplatino y a distancia,

pudiendo

diseminarse

por

vía

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hematógena, linfática y contigua. Se las puede intervalo de tiempo desde la lesión tumoral clasificar en sincrónicas, metacrónicas y tardías primaria hasta el desarrollo de metástasis cutáneas según el tiempo transcurrido entre la detección del en nuestro caso fue de seis meses, mientras que el tumor primario y su aparición; aunque, hasta un intervalo en los otros casos publicados fue de dos, tercio pueden preceder el diagnóstico de la cuatro, catorce y quince años3,4. Además, existen neoplasia5,6,7. El rol del médico es esencial, ya que reportes de paraganglioma cutáneos primarios los el reconocimiento clínico precoz puede poner de cuales son muy raros y predominan en la edad manifiesto un tumor maligno desconocido, su pediátrica3.

diseminación, o la recidiva después de la remisión, El comportamiento de los paragangliomas es siendo relevantes para el tratamiento y pronóstico impredecible

y

los

pacientes

deben

ser

del paciente5,6,8,9,10,11. Son un hallazgo poco monitorizados de cerca3. La presencia de la frecuente en la práctica clínica, con una incidencia mutación en la subunidad B del succinato variable entre 0.7% - 9% en pacientes con deshidrogenasa (SDHB) tiene peor pronóstico y patología oncológica, representando el 2 % de está asociado a mayor riesgo de metástasis, así todas las neoplasias malignas de piel5,6,8-10.

como el tamaño mayor a 5 cm del tumor Epidemiológicamente, el origen de las MC difiere primario3,12. Sin embargo, resulta difícil extrapolar según la neoplasia más frecuente para el sexo del datos clínicos por los pocos casos conocidos.

paciente. En la mujer se destaca según el orden de La biopsia cutánea es esencial para confirmar la frecuencia el cáncer de mama, colorrectal y sospecha

clínica,

las

características

melanoma, mientras que en el hombre se histopatológicas son células poligonales con relacionan con melanoma, cáncer de pulmón y citoplasma granular eosinófilo dispuestas en un colorrectal. Estos datos pueden diferir según las patrón anidado, llamado “Zellballen”. Pueden características demográficas de cada región5,6,8-10.

tener

actividad

mitótica

atípica,

invasión

Es relevante para el personal en salud la sospecha intravascular y necrosis. Las MC en general no clínica de MC, por lo que sus características afectan epidermis y pueden tener un patrón clínicas son de suma importancia. En general histológico similar al primario que les dio pueden ser polimórficas, imitando cualquier lesión origen3,7,13. La IHQ es un complemento de gran elemental dermatológica, siendo la forma de importancia en estos tumores puesto que es presentación más frecuente uno o más nódulos, de positiva para cromogranina, sinaptofisina y color piel, consistencia firme y crecimiento rápido, enolasa

neuronal

específica3,4,7,10,13,14.

pudiendo en ocasiones ulcerarse, pero en general Recientemente se describió la metoxitramina son asintomáticas5-9,11. Los sitios más comunes de plasmática3 como biomarcador de paragangliomas diseminación metastásica pueden ser cercanos al metastásicos, pero no contamos con tal en nuestro tumor primario; aunque esto no siempre sucede, medio y tampoco fue realizada en los casos localizándose con mayor frecuencia en pared publicados con anterioridad.

torácica anterior, pared abdominal, cabeza, cuero Otro método complementario útil en la práctica cabelludo, y ombligo6-9.

clínica es la dermatoscopía. Aunque no específica En relación con el tipo tumoral presentado por de un linaje tumoral, permite objetivar un patrón nuestra paciente, los paragangliomas son tumores vascular en la mayoría de los casos, teniendo como neuroendócrinos

que

derivan

de

células

limitante, la escasa experiencia por la infrecuencia cromafines de la cresta neural y se originan en los de esta entidad11. Sobre todo, permite descartar ganglios espinales del sistema autónomo, los diagnósticos diferenciales con patrones típicos cuales se localizan desde la base del cráneo hasta conocidos.

la pelvis, pudiendo ser o no secretores de Los diagnósticos diferenciales están relacionados sustancias3,12,13. El paraganglioma metastásico a la clínica de la MC. En nuestro caso se propuso cutáneo es infrecuente, pero en caso de ocurrir la sarcoidosis, amiloidosis sobre cicatriz quirúrgica, localización más frecuente es en cabeza3,4. Existen sarcoma y la tuberculosis cutánea. Sin embargo, pocos casos reportados en la literatura, los cuales también se puede considerar otros mencionados en fueron descritos por Millier et al., Cozzolino et al., la literatura como quiste epidérmico, tumores de Leon et. Al, y Zankar et. al3,4. Tres casos anexiales, carcinoma de Merkel, carcinoma corresponden a mujeres, al igual que el nuestro, basocelular, y melanoma5,14, los cuales deben siendo el rango etario variable entre los diecinueve contextualizarse según cada paciente.

a setenta y ocho años. La mayoría presentaba una El tratamiento para los paragangliomas cutáneos lesión única en cabeza, a excepción de un solo caso primarios y metastásicos es la resección de sexo masculino que presentó múltiples lesiones quirúrgica, pudiendo ser curativa según cada caso.

en tronco y glúteos además de comprometer otros En ocasiones, en vista del gran tamaño, la órganos. Nuestra paciente presentó múltiples vascularización aumentada, lugares inoperables3,14

lesiones cutáneas en región cervical, además del o ante la recurrencia y metástasis en otros órganos, compromiso óseo, hepático y mediastinal. El se opta por la quimioterapia3,12. En nuestra Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Brusa J R., Andrade M N., Rossello V E., López Gamboa V R, Guidi A, Papa M B. Cuando la piel avisa.

paciente, en la tercera línea quimioterápica se Med Cutan Iber Lat Am 2016; 44 (3): 233-objetivó resolución de las metástasis cutáneas, y 239.

disminución del tumor primario y metástasis 6. Méndez-Flores S, Gatica-Torres M, Zamora-internas. Se recomienda en estos pacientes González A, Domínguez-Cherit J. Metástasis seguimiento exhaustivo clínico, analítico e cutáneas. Med Int Méx. 2015; 31: 434-440.

imagenológico cada tres meses durante el primer año3. Puesto que los tumores neuroendócrinos, 7. Habermehl G, Ko J. Cutaneous Metastases. A expresan receptores de somatostatina (SSTR), el Review and Diagnostic Approach to Tumors uso de análogos de somatostatina radiomarcados of Unknown Origin. Arch Pathol Lab Med.

es de gran utilidad en diagnóstico por imágenes, 2018. [fecha de descarga: 23/06/2019]. DOI: pudiendo ayudar en la valoración evolutiva de la 10.5858/arpa.2018-0051-RA

terapéutica4.

8. Fernández-Antón Martínez MC, Parra-Blanco La presencia de MC conlleva un pronóstico V, Avilés Izquierdo JA, Suárez Fernández sombrío, con una mortalidad superior al 70 % en RM. Metástasis cutáneas de origen visceral.

el primer año. Se estima que la supervivencia Actas Dermosifiliogr. 2013; 104(10): 841-media tras el diagnóstico de las MC es del 50% a 853.

los seis meses, pudiendo variar en función del tumor primario, en nuestro caso la paciente tuvo 9. Strickley JD, Bennett Jenson A, MS, Jung JY.

una supervivencia de siete meses luego del Cutaneous Metastasis. Hematol Oncol Clin N

diagnóstico de MC6,8.

Am. 2019; 33(1): 173-197.

Presentamos

un

caso

de

paraganglioma

metastásico cutáneo, entidad infrecuente en la 10. Yin Bin Wong C, Helm MA, Kalb RE, Helm TN,

Zeitouni

NC.

The

Presentation,

práctica clínica que requiere una alta sospecha Pathology,

and

Current

Management

diagnóstica. En general confieren un mal Strategies of Cutaneous Metastasis. N Am J

pronóstico lo que lleva a replantear el abordaje terapéutico en búsqueda de una mejor calidad de Med Sci. 2013; 5(9): 499-504.

vida. Por estos motivos es importante el manejo en 11. Chernoff KA, Marghoob AA, Lacouture ME, equipo multidisciplinario ante la sospecha de una et al. Dermoscopic Findings in Cutaneous MC.

Metastases.

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