BIOESTADISTICA Y METODOLOGIA APLICADA Rev.Methodo 2020;5 (3):108-112

https://doi.org/10.22529/me.2020.5(3)06

Recibido 24 Oct. 2019 | Aceptado 18 May. 2019 | Publicado 03 Jul. 2020

El uso de glucocorticoides en neumonía grave adquirida de la comunidad

Use of glucocorticoids in severe community acquired pneumonia

Graciela Alegre1, Augusto Buffa2, Micaela Y Colussi2, Candelaria Gimenez 2, Sofia Manzanares2, Franca Monferini2, Josefina Paschini2

1Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Cátedra de Inmunología. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Alergia e Inmunología.

2Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Estudiantes de sexto año, Carrera de Medicina.

Correspondencia: Graciela Alegre. Servicio de Alergia e Inmunología- Clínica Universitaria Reina Fabiola. Oncativo 1248 -X5004FHP- Córdoba, Argentina. E-

mail: gracielaalegre@curf.ucc.edu.ar

Resumen

INTRODUCCION: La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.

Cuando afecta a la población no ingresada en un hospital, se denomina neumonía adquirida en la comunidad (NAC). La NAC grave suele representar entre el 3 y 18% de las NAC hospitalizadas con una mortalidad entre el 21 y 54%. Para evaluar la gravedad de la NAC se utilizan los criterios PSI (Pneumonia severity Index). Los corticoesteroides son hormonas esteroideas, participan en diferentes procesos regulando la inflamación, el sistema inmunitario, así como la respuesta del organismo al estrés, etc. Los corticoides sintéticos y semisintéticos se utilizan en numerosos procesos patológicos.

METODOLOGÍA: Desde la exposición de un escenario clínico, se planteó una pregunta estructurada para luego realizar una búsqueda bibliográfica, con el objetivo de dar respuesta a la pregunta sobre si el uso de corticoterapia adyuvante en pacientes con NAC grave disminuye la mortalidad y la necesidad de asistencia respiratoria mecánica.

Se realizó una búsqueda en PubMed y se seleccionó el artículo: “Efficacy and safety of glucocorticoids in the treatment of severe community-acquired pneumonia”

ANALISIS DEL ARTICULO: Se realizó un análisis definiendo los valores de riesgo absoluto, riesgo relativo y el número necesario a tratar del grupo problema y grupo control tomando en cuenta las variables mortalidad y necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Por otro lado, se determinó el odds ratio con su respectivo intervalo de confianza del 95%.

RECOMENDACIÓN FINAL: se recomienda el uso de corticoterapia adyuvante como tratamiento contra la NAC grave.

Palabras claves: Neumonía grave adquirida de la comunidad, glucocorticoides.

Abstract

INTRODUCTION: Pneumonia is the inflammation of lung parenchyma due to an infectious agent. When it affects population not admitted in a hospital, it is defined as community acquired pneumonia (CAP).

Severe CAP represents between 3% and 18% of CAP hospitalizations, with a mortality ranging from 21%

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Facultad de Medicina.

Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba.

Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar|

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Alegre G, Buffa A, Colussi M Y, Giménez C, Manzanares S, Monferini F, Paschini J. El uso de glucocorticoides en neumonía grave adquirida de la comunidad.

to 54%. To assess the severity of CAP, pneumonia severity index (PSI) criteria are used. Corticosteroids are steroid hormones that participate in different processes, regulating inflammation, the inmune system, as well as the body’s response to stress. Synthetic and semi-synthetic corticosteroids are used in many pathological processes.

METHODOLOGY: From the presentation of a clinical scenario, a structured question was made and a bibliographic search was carried out, with the aim of answering the question about whether the use of adjuvant corticosteroid therapy in patients with severe CAP reduces mortality and the need of mechanical ventilation or not.

A PubMed search was performed and the article: “Efficacy and safety of glucocorticoids in the treatment of severe community-acquired pneumonia” was selected.

ARTICLE ANALYSIS: A secondary analysis of data was performed to define values for absolute risk, relative risk and number necessary to treat of the problem group and control group, considering the variables mortality and need of mechanical ventilation. The odds ratio was determined with its respective 95%

confidence interval.

FINAL RECOMMENDATION: the use of adjuvant corticotherapy is recommended as a treatment against severe CAP.

Keywords: Community acquired severe pneumonia, glucocorticoids.

Escenario clínico

Paciente femenino de 66 años de edad consulta asistencia

respiratoria

mecánica

(ARM)

al servicio de emergencia acompañada por un (resultado)?

familiar por presentar confusión de 6 hs de evolución. Como antecedentes, hace 48 hs se Contexto clínico

encuentra con fiebre de 40ºC, tos con expectoración, taquipnea y disnea. Al examen La neumonía es la inflamación del parénquima físico se constata una frecuencia respiratoria de pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando 32 respiraciones por minuto, una frecuencia afecta a la población no ingresada en un hospital, cardiaca de 125 latidos por minuto y a la se denomina neumonía adquirida en la auscultación se constata disminución de comunidad (NAC) o extrahospitalaria1. La murmullo vesicular en campo medio y base incidencia de la enfermedad aumenta en pulmonar derecha y estertores crepitantes en el pacientes en edades extremas de la vida, en mismo lugar, saturando oxígeno a aire ambiente varones y en invierno. También en pacientes con 90%. Se realiza una telerradiografía de tórax enfermedades respiratorias crónicas, HIV y en donde se visualiza imagen de condensación en pacientes con hepatopatía crónica y diabetes. La lóbulo inferior derecho. Luego de realizar neumonía es la causa más frecuente de muerte de estudios de laboratorio y teniendo en cuenta el origen infeccioso. Se hospitaliza alrededor del índice de severidad para neumonía (PSI, 40-60% de los pacientes con neumonía Pneumonia Severity Index), la paciente se extrahospitalaria1.

La

NAC

grave

suele

clasifica como de alto riesgo, por lo que se decide representar entre el 3 y el 18% de las NAC

su internación en sala de cuidados intermedios hospitalizadas con una mortalidad que oscila para tratamiento y control clínico estricto. El entre 21 y el 54%2,3.

médico a cargo de recibir a la paciente en la La presentación clínica de la NAC varía desde unidad de cuidados intermedios se cuestiona fiebre y tos productiva a distrés respiratorio y sobre la posibilidad de agregar tratamiento sepsis,

en

casos

severos.

La

etiología

adyuvante con corticoterapia, ya que un colega le microbiológica más frecuente de la NAC es la había comentado que en algunos centros médicos bacteriana, por Streptococcus pneumoniae y los lo estaban haciendo.

virus respiratorios (Influenza, Parainfluenza, Virus Respiratorio Sincicial, Adenovirus). Sin Pregunta estructurada

embargo, existen otras bacterias que pueden desarrollar

infección,

como

Haemophilus

¿El uso de corticoides por vía sistémica influenzae,

Moraxella

catarrhalis,

(intervención) en adultos que padecen neumonía Staphylococcus

aureus,

Mycoplasma

grave adquirida de la comunidad (pacientes), pneumoniae, Chlamydia pneumoniae4.

disminuye el riesgo de mortalidad y el uso de Para evaluar la gravedad de la NAC se utilizan los criterios PSI (Pneumonia severity Index). Se Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351

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Alegre G, Buffa A, Colussi M Y, Giménez C, Manzanares S, Monferini F, Paschini J. El uso de glucocorticoides en neumonía grave adquirida de la comunidad.

trata de un índice con puntuación que tiene en de aplicar los filtros en base al tipo de artículo y cuenta

factores

demográficos,

las

la fecha de publicación (revisiones sistemáticas y comorbilidades del paciente, datos del examen 5 años, respectivamente) se obtuvieron un físico y datos de laboratorio que al sumarlos resultado de 12 artículos. Luego de la lectura de estiman la mortalidad y el lugar de tratamiento los títulos y resúmenes de los mismos, se del paciente adulto. De esta forma, un puntaje seleccionó:

“Efficacy

and

safety

of

igual o menor a 70 significa que el paciente tiene glucocorticoids in the treatment of severe un riesgo bajo de mortalidad y puede ser tratado community-acquired pneumonia”7, el cual se de manera ambulatoria; de 71 a 90 puntos corresponde con un nivel de evidencia Ia.

presenta un riesgo más elevado y se recomienda la observación en unidades de corta estancia; de Resumen del artículo

91 a 130 puntos el riesgo es moderado y se recomienda el ingreso hospitalario; y un puntaje El estudio seleccionado se trata de un meta-superior a 130 es de alto riesgo y también se debe análisis que tiene como objetivo evaluar la hospitalizar al paciente5.

eficacia y seguridad de la terapia adyuvante con Los corticoides o corticoesteroides son hormonas glucocorticoides en el tratamiento de la esteroideas que se producen en la corteza de las neumonía severa adquirida de la comunidad.

glándulas suprarrenales. Éstas participan en Para ello, realizaron una búsqueda en las bases diferentes procesos, regulando la inflamación, el de datos de PubMed, EMBASE, Cochrane sistema inmunitario, el metabolismo de los Library, EBASO, Medline, Google Scholar, hidratos de carbono, metabolismo de proteínas y Science Dicet, CBM y CNKI para analizar lípidos, así como la respuesta del organismo diversos ensayos aleatorizados controlados hasta frente al estrés. Alguna de sus acciones se ejerce enero de 2018.

también sobre el sistema nervioso, renal y Obtuvieron un total de 2075 estudios a los cuales cardiovascular. Existen dos tipos de corticoides se les aplicaron diferentes criterios de exclusión.

naturales,

mineralocorticoides

y

Finalmente, analizaron un total de 10 ensayos glucocorticoides. Los corticoides sintéticos y aleatorizados controlados con un total de 665

semisintéticos

se

obtienen

mediante

la

pacientes, mayores de 18 años con diagnóstico de modificación de la estructura química de los neumonía adquirida de la comunidad grave, naturales; siendo numerosos los procesos según el score PSI.

patológicos para cuyo tratamiento se utilizan.6

Evaluaron un grupo experimental y uno control.

Todos los esteroides poseen acción primaria Ambos fueron tratados con antibioticoterapia, sin sobre el material genético nuclear, estimulando embargo, al grupo experimental se les añadió la

transcripción.

Se

unen

a

receptores

corticoterapia de manera adyuvante. Se midió específicos, la mayoría localizados en el como resultados de eficacia todas las causas de nucleoplasma, y actúan como un factor de mortalidad, los niveles de proteína C reactiva transcripción. Estimula la síntesis de ARNm y de (PCR), la incidencia de shock séptico y la proteínas específicas. Los efectos metabólicos se necesidad de ventilación mecánica. Eventos deben en gran parte a los cambios en la adversos incluyendo la superinfección, la producción de enzimas6.

hemorragia digestiva alta y la hiperglucemia Las principales reacciones adversas de los fueron los resultados de seguridad.

corticoides son, la redistribución de la grasa En cuanto a los resultados de eficacia, los corporal, hiperglucemia que puede evolucionar a corticoides adyuvantes parecieron ser superiores diabetes, hipertensión arterial, aumento del en comparación con el tratamiento convencional riesgo de infecciones, osteoporosis, disminución en términos de mortalidad por cualquier causa del crecimiento en niños, aumento del riesgo (Riesgo Relativo [RR]: 0,47, IC 95% 0,3–0,74

cardiovascular, insuficiencia suprarrenal en caso p=0,001), los niveles de PCR el día 8 posterior a de retirada brusca del fármaco, riesgo de la administración (Diferencia Media Estándar cataratas y glaucoma, entre otros6.

[DME]: –0,8, IC 95%, –1,11 a –0,5, p=0,001), la incidencia de shock séptico (Odds Ratio [OR]

Búsqueda bibliográfica

0,15, IC 95% 0,07–0,29, p=0,001) y el requerimiento de ventilación mecánica (OR: 0,32, IC 95%, 0,20–0,52, p=0,001). En cuanto a Para responder a la pregunta planteada se realizó los resultados de seguridad, no se observaron una búsqueda en PubMed utilizando los diferencias entre los 2 grupos en cuanto a la siguientes MeSH (Medical Subject Headings): hemorragia digestiva alta (OR: 0,83, IC 95%,

“pneumonia

AND

glucocorticoids”,

se

0,27–2,52, p=0,74), hiperglucemia (OR: 1,3, IC

obtuvieron el resultado de 1705 artículos. Luego Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351

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Alegre G, Buffa A, Colussi M Y, Giménez C, Manzanares S, Monferini F, Paschini J. El uso de glucocorticoides en neumonía grave adquirida de la comunidad.

95% 0,68–2,49, p=0,42) y superinfeccion (OR:

- 10), concluyendo que se necesitan tratar a 6

1,11, IC 95% 0,14–9,13, p=0,92).

pacientes con corticoterapia adyuvante para En el estudio analizado concluyeron que la evitar que uno requiera ARM.

corticoterapia adyuvante produjo resultados favorables en el tratamiento de la neumonía Comentarios y recomendaciones

adquirida de la comunidad grave, demuestra la disminución de la mortalidad, de la incidencia de finales

shock séptico y del requerimiento de ventilación mecánica, sin incrementar el riesgo de efectos El tratamiento adyuvante con glucocorticoides adversos.

en la neumonía grave adquirida de la comunidad demostró

reducir

la

mortalidad

y

el

requerimiento de ARM. Debido a la alta Análisis del artículo

disponibilidad de los fármacos, su bajo costo económico y a los beneficios que otorga se Para responder la pregunta clínica estructurada, recomienda el uso de corticoterapia adyuvante que pretende determinar si el uso de como tratamiento contra la NAC grave.

corticoterapia en la neumonía adquirida de la comunidad grave disminuye la mortalidad y el uso de asistencia respiratoria mecánica, hemos Bibliografía

analizado distintas variables estadísticas. Se definieron el riesgo absoluto (RA), la reducción del riesgo absoluto (RRA), reducción del riesgo 1. Xaubet Mir A. Neumología. En: Farreras relativo (RRR) y el número necesario a tratar P., Rozman C. Medicina Interna. XVIII (NNT) con sus respectivos intervalos de edición. España: Elsevier; 2016. p. 710-confianza del 95% (IC 95%).

722.

Para la variable de mortalidad nos centramos en 2. Lopardo G, Basombrío A, Clara L, Desse los valores descritos en el estudio, se realizó el J, et al. Neumonia Adquirida de la análisis

estadístico

correspondiente

para

comunidad en adultos. Recomendaciones determinar si existía una diferencia para las sobre su atención. Medicina (Buenos distintas opciones de tratamiento. La mortalidad Aires). 2015; 75: 245-257.

fue del 7% en los pacientes que recibieron tratamiento adyuvante con corticoides, mientras 3. Giovini V, Aguirre R, Rolando L, Guzmán que fue del 16% en aquellos que recibieron el M, Absi R, Vay C, et al. Neumonía Grave tratamiento estándar. Con respecto al RRA, se de la Comunidad (NGC), 145 casos demostró una reducción del 8.5% (IC 95% 3,4 -

internados en terapia intensiva. Rev Am 13,6%) de la mortalidad en pacientes que Med Resp. 2009; 9: 181-189.

recibieron corticoterapia adyuvante. En relación 4. Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran al RRR, se evidenció una reducción del 53% (IC

S.

Community-Acquired

Pneumonia

95% 21 - 84%) en la mortalidad en aquellos Requiring Hospitalization among U.S.

pacientes

que

recibieron

corticoterapia.

Adults. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5): Finalmente, el NNT fue de 12 (IC 95% 7- 29), es 415-27.doi: 10.1056/NEJMoa1500245.

decir, por cada 12 pacientes tratados con corticoterapia se evitó la muerte de una.

5. España P, Capelastegui A. Neumonía En relación a la segunda variable estudiada, la adquirida en la comunidad de carácter necesidad de asistencia respiratoria mecánica, se grave: valoración y predicción. Medicina realizó un análisis semejante, a fin de determinar Respiratoria. 2008; (1) 3:7-17.

los datos estadísticos. Se observó que la 6. Blanco Antonio. Sistema endócrino.

necesidad de asistencia respiratoria mecánica en Química Biológica. VII edición. 2da.

los pacientes que recibieron corticoterapia reimpresión. Buenos Aires: El Ateneo; adyuvante fue del 13%, frente a los pacientes que 2002. p. 385-446.

recibieron tratamiento estándar, donde la necesidad de ARM fue del 30%. En cuanto al 7. Jiang S, Liu T, Hu Y, et al. Efficacy and RRA, se demostró una reducción del 17% (IC

safety of glucocorticoids in the treatment 95% 9,8 - 24,2%) de necesidad de ARM en los of

severe

community-acquired

pacientes con corticoterapia. El RRR fue del 56%

pneumonia: A meta-analysis. Medicine (IC 95% 32 - 80%) en los pacientes que (Baltimore).

2019;98(26):

e16239.

recibieron tratamiento adyuvante con corticoides doi:10.1097/MD.0000000000016239.

frente a los que recibieron el tratamiento estándar. Por último, el NNT fue de 6 (IC 95% 4

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Link: https://youtu.be/G4gZZd2DWjE

transmisión del ateneo central Facultad Ciencias de la Salud.

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