ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2020;5(3):93-99

https://doi.org/10.22529/me.2020.5(3)04

Recibido 31 Oct. 2019 | Aceptado 19 May 2020 |Publicado 03 Jul. 2020

Drusen de papila. Análisis descriptivo Papillary drusen. Descriptive analysis Priscila M. Viotto1, Alejandro A. González Castellanos1, Carla D. Guantay1, Alejandra B. Miranda1, Evangelina Esposito1, Julio A. Urrets Zavalía1.

1.Universidad Católica de Córdoba. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de oftalmología.

Correspondencia: Priscilla M. Viotto, Servicio de Oftalmología. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Jacinto Ríos 554, piso 7, Córdoba 5000, Argentina; email: Viotto.priscila@gmail.com

Resumen

INTRODUCCIÓN: Los drusen de papila son depósitos de material hialino calcificado a nivel de la cabeza del nervio óptico. Pueden ser difíciles de distinguir de la verdadera inflamación del nervio óptico y su identificación correcta es relevante debido a la morbilidad visual y sistémica que conlleva el diagnóstico de un verdadero edema de papila.

OBJETIVO: Describir los hallazgos clínicos en un grupo de pacientes con drusen de papila.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo retrospectivo de 39 casos de pseudoedema de papila secundario a drusen de papila. Se recuperaron datos de la historia clínica y se analizaron características oftalmológicas y de los métodos complementarios (campo visual computarizado –CVC-, tomografía de coherencia óptica –OCT-

, ecografía y neuroimágenes).

RESULTADOS: Se estudiaron 39 ojos. La edad promedio al diagnóstico fue de 9 años. La mayoría no reporto antecedentes patológicos ni heredofamiliares. El principal motivo de consulta fue control de rutina y el segundo fue cefalea. El 56% tenían una excelente agudeza visual, 20% buena, 2.5% regular y 5% mala agudeza visual.

El 36% de los ojos fueron emétropes, 41% hipermétropes y 23% miopes. Los hallazgos más representativos en el fondo de ojos fue la sobreelevación papilar (71,8% IC95% 57,9-86), papila de bordes borrados (43% IC95%

27,4-58,5) y tortuosidad vascular (43,6% IC95% 27,4-58,5). En todos los casos la ecografía fue diagnóstica, mostrando imágenes hiperecoicas dentro del nervio óptico. En el CVC no se encontraron hallazgos relevantes.

CONCLUSIONES: Los drusen de papila son una alteración que puede encontrarse con frecuencia en un examen de fondo de ojo de rutina, y que un oftalmólogo debe conocer para evitar errores diagnósticos.

Palabras claves: Drusen, nervio óptico, papila, edema.

Abstract

INTRODUCTION: Papillary drusen are deposits of calcified material at the level of the optic nerve head. It’s can be difficult to distinguish from true optic nerve swelling. Its correct identification is relevant due to the visual and systemic implications of the diagnosis of true papilledema.

OBJECTIVE: To characterize clinically a group of patients diagnosed with papillary drusen.

MATERIAL AND METHODS: A retrospective descriptive study of 39 eyes with papillary pseudoedema secondary to optic nerve drusen was performed. Data from the medical history were retrieved and characteristics of the ophthalmological medical examination and complementary methods such as optical coherence tomography (OCT), computerized visual fields, and ocular ultrasound were analyzed.

RESULTS: 39 eyes of 20 patients with papillary drusen were studied. The average age at diagnosis was 9 years.

The majority did not report pathological or heredofamilial background. The main complain consultation was

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Viotto P M., González Castellanos A A., Guantay C D., Miranda A B., Esposito E., Urrets Zavalía J A. Drusen de papila.

Análisis descriptivo

routine check out and the second was headache. The 56% had excellent visual acuity, 20% good, 2.5% regular and 5% had poor visual acuity. There were 36% emmetropic eyes, 41% hypermetropics and 23% myopia.

The most representative findings in the fundus were swollen disks, appearing in (71,8% IC95% 57,9-86) of the cases, optic nerve with ill-defined and vascular tortuosity, appeating in 43,6% (IC95% 27,4-58,5) of the cases.

In all cases the ultrasound was diagnostic, showing hyperechoic images withing the optic nerve. No relevant findings were found at CVC.

CONCLUSIONS: Papillary drusen is a frequent disease that can be found in every day practice.

Ophthalmologist should be aware of this to avoid misdiagnosis.

Keywords: Drusen, optic nerve, papilla, edema.

Introducción

El edema de papila es un hallazgo crítico del complicaciones. La gran mayoría de los examen oftalmológico, ya que puede ser el pacientes desarrollan defectos del campo visual primer signo de una variedad de enfermedades en la vida adulta; la prevalencia de estos defectos con potencial pérdida de visión, deterioro campimétricos varía del 11% en una población neurológico o incluso la muerte. El edema de pediátrica, al 100% en una población mayor3.

papila se refiere al aumento de espesor de la capa Los patrones comunes de defectos de campo de fibras nerviosas de la retina en la cabeza del incluyen: escotoma arcuato nasal, defecto nasal nervio óptico debido a una neuropatía óptica de no especificado, campo visual restringido y variada etiología, mientras que el término punto ciego ampliado2. La pérdida de la función papiledema se refiere al edema del disco óptico visual se correlaciona con el volumen de drusas causado por la presión intracraneal elevada.

en la cabeza del nervio óptico y es más grave en Estos

procesos

deben

diferenciarse

del

pacientes con drusas superficiales, drusas de más pseudopapiledema, donde hay una apariencia de 500 micrómetros o drusas confluentes. Se han elevada en la cabeza del nervio sin edema de la documentado otras complicaciones relacionadas capa de fibras nerviosas, ya que este tiene a la presencia de drusen, entre las que se implicancias clínicas drásticamente diferentes.

encuentran:

hemorragias

peripapilares,

Una variedad de anomalías en el disco óptico subretinianas y vítreas con una frecuencia del 2

puede crear la apariencia de pseudopapiledema, al 13%, la formación de una membrana incluyendo

drusen

de

papila,

anomalías

neovascular

coroidea,

neuropatía

óptica

congénitas, fibras nerviosas mielinizadas, y isquémica anterior no arterítica, y oclusiones masas tumorales peripapilares tales como vasculares retinianas2.

hamartomas astrocíticos1.

En cuanto a su diagnóstico clínico, pueden ser Los drusen de papila son depósitos de material particularmente difíciles de distinguir de la hialino calcificado entre las fibras nerviosas de la verdadera inflamación del nervio óptico en cabeza del nervio óptico. Su prevalencia varía pacientes

pediátricos

porque

los

drusen

entre el 0,4 y el 2,4%, siendo más frecuentes en generalmente se encuentran ocultos dentro del mujeres y en la raza blanca, observándose una tejido del nervio óptico4, mientras que en la vida marcada tendencia familiar, y en ocasiones adulta se vuelven más superficiales y más fáciles acompañando un síndrome genético ocular o de distinguir funduscópicamente.

sistémico. El mecanismo patológico de su origen Para llegar a un diagnóstico certero es necesario es incierto, aunque se cree que está relacionado apoyarse en técnicas de imagen. La ecografía B-con una alteración en el metabolismo axonal y el scan se ha considerado como el estándar de oro; enlentecimiento

del

flujo

axoplásmico,

sin embargo, la sensibilidad se reduce cuando los probablemente vinculado a una anomalía en el drusen no están calcificados, y presenta desarrollo de la papila óptica2.

relativamente

poca resolución.

La

auto-

Su identificación correcta es relevante debido a fluorescencia es un método útil en drusas la morbilidad visual e implicancias sistémicas calcificadas superficiales, pero pierde utilidad en que conlleva el diagnóstico de un verdadero el caso de drusas profundas. La tomografía edema de papila en comparación con el buen computarizada está limitada por el grosor de los pronóstico de los drusen de papila.

cortes, y es un método diagnóstico que expone al Aunque se consideran procesos inocentes y paciente a gran radiación ionizante. La benignos, reconocidos como parte de un examen retinofluoresceinografía (RFG) puede ser de oftalmológico de rutina, no están exentos de Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Análisis descriptivo

utilidad para el diagnóstico diferencial con el visual

computarizado,

ecografía

ocular,

edema de papila; sin embargo,

tomografía de coherencia óptica (OCT) y es un estudio invasivo. La tomografía de neuroimágenes (tomografía computarizada y/o coherencia óptica (OCT) es un estudio no resonancia magnética nuclear). Los datos se invasivo que brinda imágenes de alta resolución analizaron con el programa estadístico Infostat.

de estructuras anatómicas del ojo, permite la La agudeza visual se clasificó como excelente en medición de las capas retinianas y puede ser de quienes tuvieron una agudeza visual de 10/10, utilidad para distinguir los drusen profundos del muy buena a la agudeza de 8 a 9/10, regular de 6

edema de papila, pero a medida que aumenta la a 7/10 y mala de 5/10 o menor.

profundidad,

la

resolución

del

OCT

El estado refractivo bajo cicloplejia conseguido convencional disminuye, lo que significa que las mediante auto-refractómetro, se evaluó como drusas más profundas a menudo están mal equivalente esférico y se clasifico como demarcadas. En los últimos años se han emetropía a un equivalente esférico de -0.50 a desarrollado dos nuevas tecnologías de OCT:

+0.50, y miopía e hipermetropía por debajo o por EDI-OCT y SS-OCT con los cuales es posible encima de esos valores, respectivamente.

visualizar estructuras más profundas que con el OCT convencional, y con ellos se logra delimitar Análisis Estadístico: Se realizó análisis los límites posteriores de los drusen5.

descriptivos de los datos y se expresó los resultados en porcentaje y su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%)

Objetivo

Aspectos éticos: El estudio se realizó Caracterizar un grupo de pacientes con cumpliendo con la normativa de la Declaración diagnóstico

de

drusen

papilares

y

sus

de Helsinki, Buenas Prácticas Clínicas de características clínicas e imagenológicas.

ANMAT y Ley Provincial de investigación en salud N° 9694. Se asegura protección de los Objetivos Específicos:

datos personales según la Ley 25.326. Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

1.Características demográficas de la muestra estudiada.

● Frecuencia de sexo femenino y

Resultados

masculino.

● Edad de diagnóstico.

Se estudiaron 39 ojos de 20 pacientes con drusen 2. Características clínicas de la muestra de papila.

● Motivo de consulta.

De los casos estudiados, 13 (65%) pacientes

● Frecuencia

de

pacientes

con

fueron de sexo femenino y 7 (35%) masculinos.

antecedentes patológicos personales y La edad promedio al diagnóstico fue 9,1 años los tipos.

(rango= 3 a 29 años) (Figura 1).

● Frecuencia

de

pacientes

con

antecedentes oftalmológicos familiares y los tipos

● Estado refractivo.

● Agudeza visual.

● Hallazgos patológicos en el fondo de ojo.

● Hallazgos en el campo visual

computarizado, ecografía, tomografía

de coherencia óptica y neuroimágenes.

Materiales y Métodos

Figura 1. Distribución etaria al momento de Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de diagnóstico.

20 casos de pseudoedema de papila secundario a drusen del nervio óptico diagnosticados en En

cuanto

a

antecedentes

personales

nuestro servicio de oftalmología. Se recuperaron patológicos, 12 pacientes (60%) no reportaron datos de la historia clínica y se analizaron antecedentes personales patológicos, 4 (20%) características del examen médico oftalmológico reportaron cefaleas frecuentes y 4 (20%) otras y de métodos complementarios como campo patologías (dermatomiositis, ectopia renal, Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Análisis descriptivo

vitíligo). Un 80% de la población estudiada no El estudio refractivo (Figura 4) encontró 14 ojos tenía antecedentes familiares oftalmológicos, (36%) emétropes, 16 (41%) hipermétropes y 9

presentándose estos sólo en 2 pacientes, (23%) miopes.

queratocono materno en uno, y estrabismo paterno en el otro.

El motivo de consulta más frecuente fue por control de rutina (espontáneo o por certificado escolar) en 10 pacientes (50%), seguido por cefalea en 7 pacientes (35%). Otros motivos de consulta fueron: disminución de la agudeza visual (5%), inflamación ocular (5%), y uno de los pacientes fue traído por sus padres buscando una

segunda

opinión

por

haber

sido

diagnosticado y encontrarse bajo tratamiento de hipertensión intracraneal. (Figura 2)

Figura 4. Distribución del estado refractivo bajo cicloplejia. Emetropía:

equivalente esférico de -0.50 a +0.50; miopía e hipermetropía por debajo o por encima de esos valores respectivamente.

En el 100% de los casos, tanto la motilidad extrínseca como la intrínseca fueron normales.

Al fondo de ojo, el hallazgo más frecuentemente observado fue la sobreelevación papilar (Figura 5), presentándose en 28 ojos (71.8% IC95%

57,8-86), seguido de borramiento de los bordes papilares

y

de

alteraciones

vasculares

(representado fundamentalmente por dilatación Figura 2. Distribución por motivo de y/o tortuosidad), ambos hallazgos presentes en consulta. AV: Agudeza visual.

17 ojos (43.6% IC95% 27,4-58,5).

En cuanto a la agudeza visual, 22 ojos (56.4%) tenían una excelente agudeza visual, 8 ojos (20.5%) tenían una buena agudeza visual, uno (2.5%) regular, y 2 (5%) una mala agudeza visual.

Figura 5. Fotografía del fondo de ojo izquierdo de un caso representativo, donde se observa sobreelevación y borramiento de los bordes papilares.

En todos los casos la ecografía fue diagnóstica, mostrando imágenes hiperecoicas dentro del nervio óptico y en la cara interna del mismo Figura 3. Distribución de acuerdo a la agudeza Visual. Se clasificó como excelente (Figura 6). En 18 casos (90%) se diagnosticaron en quienes tuvieron una agudeza visual de drusen de papila bilateral, unilateral en uno, y no 10/10, muy buena a la agudeza de 8 a 9/10, pudiendo recabar este dato en un caso ya que solo regular de 6 a 7/10 y mala de 5/10 o menor.

se encontraba la ecografía de un ojo.

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Análisis descriptivo

Discusión

Según Hoover y col, en un estudio de 40 niños con drusen de nervio óptico la edad media de detección fue de 12,1 años8. En nuestro estudio la edad promedio de diagnóstico fue menor, de 9,1 años. Según Chang MY y col los drusen de papila son un hallazgo más frecuente en mujeres y en caucásicos; y pueden estar asociados a otros trastornos oculares o sistémicos como retinitis pigmentaria, pseuxantoma elástico y síndrome de Alagille2. Aunque según Duane muy rara vez se asocian a estas patologías6. En nuestro estudio encontramos una prevalencia mayor en mujeres; y no se encontró asociaciones con ninguno de los trastornos antes nombrados.

De acuerdo con los estudios de Lorentzen aproximadamente el 70% de los casos son bilaterales y generalmente asimétricos7, y según Chang MY y col son bilaterales en dos tercios de los casos2. En nuestro estudio el 90% de los casos fueron bilaterales siendo asimétricos la mayoría Figura 6. Ecografía ocular donde se observan de ellos.

imágenes hiperecoicas dentro del nervio óptico.

El principal motivo de consulta fue por control y el diagnóstico fue un hallazgo incidental de la Cuatro pacientes tenían estudios de neuro-consulta, lo que se corresponde con lo imágenes (TAC o RMN), sin encontrarse encontrado en varios estudios. El segundo alteraciones cerebrales en ninguno de ellos y motivo más frecuente de consulta fue por mostrando depósitos calcificados localizados en cefaleas siendo que no hay en la literatura la cabeza del nervio óptico.

asociación fisiopatológica entre la misma y los El campo visual computarizado se realizó en 7

drusen del nervio óptico. Según Glatstein M y col pacientes, de los cuales 6 fueron normales y en en un estudio retrospectivo de 300 niños que uno de ellos se encontró un escotoma bitemporal.

consultaron a la guardia pediátrica por cefaleas En la tomografía de coherencia óptica, estudio ninguno presentaba alteraciones neurológicas en que se pudo recabar en 7 pacientes se logra ver las imágenes ni papiledema al examen en 5 de ellos la sobreelevación de la papila y en funduscópico9. Según Chang MY y col en los 2 de ellos imágenes de baja reflectividad niños, el examen oftalmológico es provocado por profundas rodeada de un borde anterior un síntoma sistémico como dolor de cabeza, hiperreflectante. (Figura 7).

vómitos o convulsiones en el 48% de los pacientes2.

Estudios demuestran que la agudeza visual central generalmente no se ve afectada, otros han encontrado defecto pupilar aferente en casos de drusas unilaterales. La mayoría de nuestros pacientes mostraron una excelente agudeza visual. No hemos encontrado defectos pupilares en los pocos casos estudiados de drusen unilateral.

Al examen funduscópico según Anna L y col el principal hallazgo es el desenfoque del margen del disco óptico y la elevación del disco (5). En nuestro estudio estos fueron también los dos Figura 7. Imagen de OCT con corte a nivel papilar hallazgos más frecuentes. En otro estudio donde donde se observa imagen profunda hiporreflectante se evaluó la morfología de los vasos retinianos (Asterisco) delimitada por un borde anterior entre pacientes sanos y con drusen se hiperreflectante (Flecha).

encontraron diferencias significativas en los diámetros arteriales, la longitud y el número de venas y trifurcaciones10; nuestro estudio no Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Análisis descriptivo

realizó un análisis cuantitativo de estos un estudio inocuo, de fácil acceso y de gran parámetros, solo se tomaron en cuenta las ayuda diagnóstica.

características subjetivas de los vasos y los Chang MY y Anna L en sus trabajos principales hallazagos encontrados fueron correspondientes sugieren que se puede detectar tortuosidad y dilatación vascular.

drusen con el OCT convencional en la cual se Varios autores coinciden que la gran mayoría de presenta como una masa hiporreflectante focal los pacientes presentan alteraciones en el campo delimitado

por

un

borde

anterior

visual y que su prevalencia aumenta en la vida hiperreflectante. Estos autores sugieren que adulta1, 2, 3, 4,11.

puede ser de utilidad para distinguir entre drusen En nuestro trabajo solo un caso presentó profundo y edema de papila, ya que se presentan alteración del campo visual, aunque es de algunos signos diferenciales entre ellos; ambos remarcar que estudiamos población pediátrica de producen elevación del nervio óptico, siendo el reciente diagnóstico. La mayoría de estos autores contorno interno del nervio óptico liso en caso de coinciden en que las alteraciones campimétricas edema pero irregular en caso de drusen; la capa por drusen de papila suelen tomar la forma de un de fibras nerviosas (RFNL) puede encontrarse agrandamiento de la mancha ciega, defectos engrosado en caso de inflamación del nervio arcuatos o contracciones periféricas. En el único óptico como en casos de inflamación y paciente que encontramos alteraciones en el papiledema, y se puede encontrar adelgazado en campo visual no eran defectos coincidentes a casos de drusen de papila y en la neuropatía estos. Consideramos como una limitación no óptica pospapiledema; entre otros signos que poder realizar en más casos el campo visual podrían servir de ayuda en el diagnóstico computarizado por la edad de los pacientes.

diferencial. Sin embargo, Kulkarini y col Creemos importante el seguimiento de los encontraron que el SD-OCT no es confiable para pacientes diagnosticados para evaluar la distinguir entre drusen de papila profundo y repercusión de las drusas de papila en la función edema de papila, señalando que, en varios casos visual y el campo visual papila a lo largo del de edema leve de disco, el oct mostro áreas tiempo.

hiperreflectantes inespecíficas debajo del nervio Según Anna L y col la tomografía computarizada óptico2,5.

de la órbita puede ser utilizada para obtener En nuestros pacientes se demuestra la imágenes de los drusen de discos ópticos al sobreelevación de la papila y en alguno de ellos detectar la calcificación, aunque su sensibilidad una masa hiporreflectante, pero con mala es menor que la ecografía5. En nuestro estudio delimitación en profundidad. En los pacientes en Cuatro pacientes tenían estudios de neuro-que no se pudieron distinguir las drusas es de imágenes (TAC o RMN), sin encontrarse notar que el estudio contaba con pocas imágenes alteraciones cerebrales en ninguno de ellos y a nivel papilar, por lo cual es importante contar mostrando depósitos calcificados localizados en con estudios bien detallados de la papila para la cabeza del nervio óptico. Consideramos que al poder demarcar el drusen. Como limitación, en el ser un estudio que expone al paciente a radiación presente estudio no se ha estudiado el grosor de ionizante

debería

reservarse

para

dudas

la RNFL.

diagnosticas importantes.

Estos mismo autores sugieren que los drusen en Conclusión

la

ecografía

aparecen

como

estructuras

redondeadas altamente reflectantes que también Los drusen del nervio óptico son típicamente se pueden identificar por su sombra acústica bilaterales y profundos en los niños. Suelen posterior, pero es un estudio de resolución presentarse en niños sanos y ser un hallazgo en relativamente pobre y proporciona poca un control de rutina. Poseen una imagen información sobre la integridad estructural de la funduscópica similar al papiledema, por lo cual retina neurosensorial5; y según Chang MY la el diagnóstico diferencial es crucial. Un claro sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico ejemplo lo constituye uno de los pacientes que de drusen en niños puede ser menor que en integran este estudio ya que al momento de la adultos, y puede volverse positiva con el tiempo consulta se encontraba bajo tratamiento por a medida que las drusas se calcifican2. En nuestro sospecha de hipertensión intracraneal, pudiendo estudio los 20 pacientes fueron diagnosticados luego confirmarse que la imagen patológica de la por ecografía, mostrando imágenes altamente papila se debía a la presencia de drusen, reflectantes dentro del nervio óptico que cambiando así drásticamente el pronóstico y el provocan un cono de sombra posterior. Si bien es enfoque

terapéutico.

Pueden

presentar

un estudio con relativamente poca resolución, es alteraciones en el campo visual y otras Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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Análisis descriptivo

complicaciones menos frecuentes. Los métodos 12. Brown SM, Del Monte MA. Am J

complementarios de gran ayuda en el diagnóstico Ophthalmol.

Choroidal

neovascular

son la ecografía ocular y el OCT.

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