ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2020;5(3):81-87

https://doi.org/10.22529/me.2020.5(3)02

Recibido 26 Feb. | Aceptado 23 Abr. 2020 |Publicado 03 Jul. 2020

Efecto de los irrigantes sobre la resistencia a la fractura de premolares

Effect of irrigant solutions on fracture resistance of premolars

Constanza Martin Rollan1, Andrea Kaplan2, Gabriela Martin1,3

1 Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Carrera de Especialización de Endodoncia 2 Universidad de Buenos Aires. Facultad de Odontología. Cátedra de Materiales Dentales.

3 Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Odontología. Cátedra de Endodoncia.

Correspondencia: Gabriela Martín. Universidad Católica de Córdoba. Carrera de Endodoncia, Córdoba, Argentina. Email: ggmartin@hotmail.com

Resumen

INTRODUCCIÓN: La endodoncia regenerativa ha sido definida como procedimientos basados biológicamente y diseñados para reemplazar estructuras pérdidas, incluyendo dentina y estructuras radiculares, y células del complejo dentino-pulpar con tejidos vivos. Ha sido considerada una alternativa para el tratamiento de dientes permanentes jóvenes con ápices inmaduros y necrosis pulpar. El procedimiento clínico se basa en la desinfección y posterior formación de un coágulo de sangre en el conducto radicular. Las soluciones irrigantes como el hipoclorito de sodio (NaOCl) y EDTA se usan no sólo para la desinfección sino también para el acondicionamiento de la dentina, con el fin de liberar factores de crecimiento de la matriz dentinaria, que guían la diferenciación celular.

OBJETIVO: Evaluar el efecto de la irrigación sobre la resistencia a la fractura de premolares tratados con el protocolo para endodoncia regenerativa, con hipoclorito de sodio y con irrigación final con EDTA.

MATERIALES Y METODOS: Se seleccionaron 10 pares de premolares humanos extraídos homólogos,a los cuales se tomaron fotografías y radiografías periapicales. Se realizaron las aperturas camerales correspondientes, se prepararon los conductos con ensanchador de Peeso para simular un diente inmaduro con ápice abierto y se envolvieron las raíces con teflón para simular el ligamento periodontal.Los 20 dientes se dividieron en 2 grupos de 10 premolares cada uno (n=10), asegurando que en cada grupo hubiera un premolar homólogo de cada par. Grupo A (control) se irrigó con NaOCl al 2,5% y el grupo B (experimental) se irrigó con NaOCl al 2,5% seguido de EDTA al 17%. Posteriormente, se selló el tercio coronario del conducto y la cavidad de acceso con Biodentine. Las muestras fueron seccionadas transversalmente a 3 mm coronarios al límite amelo cementario y fueron montadas en una resina de composite para mantener los premolares verticales en una máquina universal para ensayos mecánicos (Instron Corp,Canton,MA,USA).

Se aplicó una carga compresiva con una velocidad de desplazamiento de cabezal de 1 mm/minuto sobre la raíz apoyada sobre un cono de acero que ejerció un efecto cuña y se determinó la fuerza necesaria para fracturar la raíz. Los resultados fueron analizados estadísticamente con prueba T.

RESULTADOS: La media de la fuerza (N) necesaria para generar la fractura de las raíces en el grupo donde se usó sólo NaOCl fue de 337,84, mientras que para el grupo donde se usó EDTA e NaOCl fue de 345,54.

Al comparar ambos grupos con la prueba de t, las diferencias no resultaron estadísticamente significativas(p>0.05).

CONCLUSIONES: La irrigación final con EDTA no disminuyó la resistencia a la fractura de premolares con ápices inmaduros previamente irrigados con hipoclorito de sodio al 2,5%.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: 81

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Martin Rollan C, Kaplan A, Martin G. Efecto de los irrigantes sobre la resistencia a la fractura de premolares Palabras claves: premolares, tratamiento de irrigación, EDTA, resistencia a la fractura, endodoncia regenerativa

Abstract

INTRODUCTION: Regenerative endodontic procedures have been defined as biological procedures designed to replace damaged structures including dentin and radicular structures, as well as cells of the dentin complex, with vital tissue. They are considered as an alternative for treatment immature permanent teeth with necrotic pulp. The clinical procedure is based in disinfection and subsequent a blood clot formation in the root canal. Sodium hypochlorite (NaOCL) and EDTA are irrigation solutions frequently used not only for disinfection but also for dentin conditioning, in order to release growth factors from dentin matrix to guide stem cells differentiation. The hypothesis of the present study is that final irrigation of root canal with EDTA decreases fracture resistance in immature human teeth.

OBJECTIVE: Evaluate the effect of irrigation with EDTA on the fracture resistance of premolars with open foramen, previously irrigated with sodium hypochlorite.

MATERIALS AND METHODS: Ten pairs of healthy human premolars were selected, extracted for orthodontic reasons. They were photographed and preoperative radiograph were taken. The access cavity was performed, root canals were instrumented and Peeso drills were used to simulate immature teeth. The external surfaces of the root were covered with teflon band to simulate a periodontal ligament. The twenty teeth were randomly assigned into two groups of ten premolars each (n=10). Group A (control) was irrigated with NaOCL 2.5% and group B (experimental) was irrigated with NaOCL 2.5% followed by 17%

EDTA. The access cavity was sealed with Biodentine and the crown was sectioned 3 mm coronal to the CEJ. Samples were mounted in a composite resin, in order to keep them up perpendicularly to support base, placed in an Instron testing machine (InstronCorp, Canton, MA, USA). By displacement of the machine’s head, a metal cone produced a wedge effect on the root. The compressive force necessary to result in root fracture was determined with a head speed displacement of 1mm per min. The force required to root fracture was registered as Newton values. Data was statistically analyzed by using T test (P<0,05).

RESULTS: The force required to fracture the roots of premolars irrigated with NaOCl was of 337,84

Newton (mean value); while in the group irrigated with NaOCl followed by EDTA was of 345,54 Newton.

The difference was not statistically significant when comparing both groups by the t test (p> 0.05).

CONCLUSION: The final irrigation with EDTA did not reduce fracture resistance of premolars with immature apex, previously irrigated with 2.5% sodium hypochlorite.

KeyWords: bicuspid, therapeutic irrigation, EDTA, fracture strengh, regenerative endodontic.

Introducción

La terapia endodóntica regenerativa ha sido procedimientos

de

apexificación5.

definida

como

procedimientos

basados

Desafortunadamente,

estos

tratamientos

biológicamente

diseñados

para

reemplazar

proporcionan poco o ningún beneficio en el estructuras pérdidas, incluyendo dentina y desarrollo

continuo

radicular

ya

que

es

estructuras radiculares, como así también células cuestionable el pronóstico a largo plazo, por las del complejo dentino-pulpar con tejidos vivos1,2.

paredes delgadas y frágiles de dentina y falta de Según la Asociación Dental Americana (ADA), la inmunocompetencia. Por lo cual, se aumenta la endodoncia regenerativa incluye tratamientos susceptibilidad a las fracturas y poseen menor tasa como el recubrimiento pulpar, apexificación, de supervivencia6.

revascularización, regeneración pulpar, terapias La desinfección química del sistema de conductos con células madre e ingeniería tisular3. Estos radiculares constituye una de las etapas más procedimientos han surgido como un tratamiento importantes para lograr el éxito en endodoncia alternativo para dientes permanentes jóvenes con regenerativa. Tradicionalmente, los irrigantes y ápice inmaduro y necrosis pulpar, cuyos objetivos medicamentos han sido elegidos por su acción son no sólo el tratamiento de la periodontitis antimicrobiana sin tener en cuenta sus efectos apical, sino promover un continuo desarrollo sobre las células madre y el micro entorno del radicular, inmunocompetencia y nocicepción conducto7

normal del tejido pulpar4. Los dientes con ápices En este aspecto, la reducción bacteriana es crucial inmaduros, con un diagnóstico de necrosis pulpar para lograr la regeneración en los conductos se

han

tratado

tradicionalmente

con

radiculares con ápices inmaduros que presentan Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

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una pared dentinaria delgada y frágil. Es por ello, demostraron que las soluciones irrigantes son que se indica una mínima instrumentación utilizadas para una adecuada desinfección del mecánica de las paredes radiculares. En los últimos conducto, pero a su vez, crean un microambiente años, se modificó el protocolo de irrigación de los propicio para la supervivencia y diferenciación de conductos inmaduros tratados con endodoncia las células madre. Lovelace y col14, en un estudio regenerativa. Este protocolo se basa en el uso de in vitro observaron que un número considerable de hipoclorito de sodio (NaOCL) al 1,5 % seguido de células mesenquimales indiferenciados, son ácido etilendiaminotetracético al 17% (EDTA)8. El liberadas al sistema de conductos radiculares NaOCl es la solución de irrigación más utilizada durante los procedimientos de endodoncia en el tratamiento endodóntico, incluyendo regenerativa. Este hallazgo representó un punto de procedimientos de endodoncia regenerativa, por inflexión porque los protocolos de irrigación sus

propiedades

antimicrobiana,

lubricante,

utilizados anteriormente en los procedimientos de blanqueante,

desodorizante,

pero

endodoncia regenerativa apuntaban a proporcionar fundamentalmente, por su capacidad de disolver la la máxima desinfección sin tener en cuenta su materia orgánica9. El poder solvente dependerá de efecto sobre las células madre.

la cantidad de materia orgánica e NaOCl presente, La endodoncia regenerativa actual se basa en los de la concentración de la solución, de la superficie principios de la bioingeniería tisular con respecto de contacto entre el tejido y la solución, y la a la interacción entre células madre, matriz frecuencia de la irrigación. En consecuencia, la biológica y factores de crecimiento15. El uso de irrigación deberá ser abundante, renovando la soluciones químicas de irrigación en el conducto solución con frecuencia, para obtener el máximo radicular, tienen como objetivo no sólo la efecto del NaOCl.

desinfección del conducto con NaOCl, sino La concentración de la solución de NaOCl también el acondicionamiento de la dentina con considerada como la más apropiada ha sido motivo EDTA, para aumentar la liberación de factores de de discusión desde hace ya muchos años. Dada la crecimiento y proteínas presentes en la matriz amplitud del espectro de acción de las diferentes dentinaria16,17,18, constituyéndose en importantes concentraciones

sugeridas,

parecería

más

señaladores moleculares para la proliferación y aceptable establecer un balance entre la eficacia diferenciación celular 19,20,21.

para destruir los microorganismos y la tolerancia Por otra parte, ha sido demostrado el efecto de la biológica de los tejidos10. Esto significa, que cada secuencia de los irrigantes sobre las propiedades operador puede seleccionar la concentración de su mecánicas de la dentina radicular, observándose preferencia, teniendo en cuenta no solamente la erosión dentinaria cuando se usó en forma capacidad antibacteriana, sino también la toxicidad alternada el NaOCl con EDTA; y más aún, cuando demostrada por las concentraciones más altas9,10; se irrigó con NaOCl a altas concentraciones ya que, a mayor concentración, la solución es más posterior al uso de EDTA22,23.

efectiva en menor período de tiempo, sin embargo, presenta mayor citotoxicidad. El NaOCl es usado Objetivo

en diferentes concentraciones que varían de 0,5%

a 5,25%, y se ha demostrado que posee acción antimicrobiana sobre bacterias, hongos, esporas y Evaluar el efecto de la irrigación con EDTA sobre virus.

la resistencia a la fractura de premolares con En los últimos años, el uso de EDTA ha despertado forámenes abiertos, previamente irrigados con gran interés por su propiedad quelante, ya que hipoclorito de sodio.

remueve el componente inorgánico de la dentina, facilitando la limpieza y remoción de tejido infectado. Hace años, el EDTA era considerado Material y métodos

sólo como ensanchador químico para la Tipo de Investigación: Prospectivo experimental instrumentación de conductos estrechos, hasta que Características generales: 10 pares de premolares en un estudio publicado por Orstavick y Haapasalo homólogos superiores e inferiores humanos sanos.

en 199011 se demostró que la remoción del barro Los mismos se obtendrán de pacientes que dentinario

con

EDTA

mejora

el

efecto

concurrieron a la Cátedra de Cirugía de Carrera de antibacteriano de agentes desinfectantes locales en Odontología de Universidad Católica de Córdoba.

capas profundas de la dentina. Goldberg y col12,13

Los

mismos

firmaron

el

correspondiente

observaron que el EDTA, al actuar sobre la consentimiento informado que se encuentra en la porción

inorgánica

del

barro

dentinario,

historia clínica.

conjuntamente con NaOCl, lo remueve de las Criterios de inclusión: premolares superiores e paredes dentinarias, eliminando de esta manera los inferiores, homólogos sanos de un mismo paciente, microorganismos presentes en él. En el tratamiento unirradiculares, con un solo conducto, con de endodoncia regenerativa, Diógenes y col8

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indicación para la extracción por razones de Finalmente, se irrigaron con 20 ml solución salina.

ortodoncia.

Se secaron con conos de papel.

Criterios de exclusión: premolares que presenten Todos los dientes fueron irrigados con jeringa Tipo caries en porción coronaria, conductos radiculares Lúer con aguja calibre 21 G. Para ello cada estrechos o curvas pronunciadas.

irrigante se fue descargando 2 ml, se dejó actuar 1

Criterios de eliminación: dientes que no presenten min y se continuó renovando el irrigante con 2 ml su homólogo, pares con anatomías radiculares más y así sucesivamente hasta completar 20 ml en complejas.

10 min. Se secaron los conductos con conos de papel.

Luego de realizar el protocolo de irrigación se Método y diseño

llevó al conducto una membrana de colágeno con El presente estudio se realizó en dos etapas: la finalidad que sirva de tope para la posterior

. Primera Etapa: Selección y preparación de los colocación del material de sellado. Se procedió a especímenes.

preparar y colocar Biodentine (Septodont), en los Inmediatamente extraídos, los dientes fueron 3 mm coronarios del conducto radicular y en la desinfectados con solución de iodopovidona, se cavidad de acceso coronario. El mismo se limpió la superficie externa radicular con curetas compactó con el condensador de Machtou azul, para eliminar tejido blando adherido y se hasta que no quedaran espacios vacíos. Se tomaron conservaron en solución fisiológica estéril, según radiografías periapicales de control.

el protocolo de desinfección propuesto por Martin

. Segunda Etapa: Prueba de la resistencia a la y col21. Se procedió a tomar fotografías con fractura.

microscopio Newton y se realizaron radiografías Las muestras se colocaron en tubos eppendorf y periapicales en sentido ortorradial y proximal.

fueron enviados a la Cátedra de Materiales Posteriormente, se tallaron las aperturas camerales Dentales UBA donde se le realizó la segunda con piedra troncocónica (Microdont 2067). Se etapa, la prueba a la resistencia a la fractura, según realizó cateterismo con lima K #20 (Dentsply-el protocolo publicado por Goldberg y col 200224.

Maillefer-Suiza). Con ensanchador de Peeso #2 y Las muestras fueron montadas en una resina de

#3 se ensanchó el conducto radicular para simular composite

para

mantener

los

premolares

un diente inmaduro con ápice abierto, pasando a verticales, perpendiculares a la base de soporte. Se través del foramen con el ensanchador.

fijó un cono de acero inoxidable (de 1,5 cm de base Se determinó la longitud de trabajo, 1 mm más por 3 cm de altura) a la máquina Instron corto del ápice radicular, para lo cual se atravesó (InstronCorp, Canton, MA, USA). Se desplazó el con lima K#20 (Dentsply- Maillefer-Suiza) el cabezal de la máquina y el cono de acero ejerció foramen; y apenas se observó la punta de la lima, un efecto cuña sobre la raíz. La fuerza compresiva se registró esa longitud. Posteriormente, se restó 1

necesaria para fracturar la raíz fue determinada con mm a la misma. Se envolvieron las raíces con cinta una velocidad de desplazamiento del cabezal de 1

teflón para simular el ligamento periodontal y que mm por minuto.

el líquido de irrigación no extruya a través del foramen.

Análisis estadístico

Los 20 premolares se dividieron en 2 grupos experimentales de 10 elementos cada uno (n=10), Los datos fueron recolectados en una “Hoja de conteniendo cada grupo un premolar homólogo de Captura de Datos”. Para el análisis estadístico, los cada par. Esta forma se aplicó para cada par de datos fueron evaluados con la prueba T.

premolares y se tomaron fotografías con microscopio estereoscópico (Newton, Buenos Consideraciones éticas

Aires, Argentina). Cada Pieza dentaria se colocó en tubo de eppendorf y a su vez cada par en un El estudio se realizó cumpliendo con la normativa recipiente con alginato para mantenerlos fijos. En de la Declaración de Helsinki, Buenas Prácticas el grupo experimental se aplicó el protocolo de Clínicas de ANMAT y Ley Provincial de irrigación propuesto por Diógenes y col en 20143

investigación en salud N° 9694. Se asegura para endodoncia regenerativa

protección de datos personales de los pacientes Grupo Control (A): los conductos se irrigaron con según la Ley 25.326. Los autores declaran no tener 20 ml de NaOCl 2.5% durante 10 minutos, seguido conflictos de intereses.

de 40 ml de solución fisiológica.

Grupo Experimental (B): los conductos se irrigaron con 20 ml de NaOCl 2.5% durante 10

Resultados

minutos. Seguido de 5 ml de solución salina.

Luego 20 ml EDTA 17% durante 10 min.

Cada una de las piezas dentarias fue sometida a una fuerza de compresión de 1 mm/min en la máquina Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar

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Intrón, en la cual se registró la fuerza ejercida en el Discusión

momento de la fractura (Figura 1 y 2).

La utilización de soluciones irrigantes en las etapas de limpieza y conformación de los conductos radiculares de dientes permanentes jóvenes con ápices inmaduros es crucial no sólo para la desinfección del conducto, con NaOCl, sino también, para el acondicionamiento de la dentina con EDTA, para aumentar la liberación de factores de crecimiento y proteínas presentes en la matriz dentinaria16,17,18, constituyéndose en importantes señaladores moleculares para la proliferación y diferenciación celular19,20. Martin y col21 evaluaron el efecto de diferentes concentraciones de NaOCl sobre la sobrevida de células madre de papila apical y observaron que hubo una importante reducción celular cuando se usó NaOCl al 6%. Sin embargo, aumentó la proliferación celular cuando se irrigó con EDTA al 17% posterior a NaOCl. Los mejores resultados se observaron cuando se usó NaOCl al 1,5% seguido de EDTA al 17 %. Del Figura 1. Gráfico generado por el ensayo mecánico mismo modo, Bracks y col. en 201925 en un estudio sobre el grupo control.

in vitro, concluyeron que el uso del EDTA en la etapa final del tratamiento endodóntico, promovió una mayor expresión de factores de crecimiento, que tienen el potencial de aumentar la proliferación y diferenciación celular en el tratamiento de regeneración pulpar.

Por otro lado, Niu W y col en 200226 estudiaron la erosión dentinaria causada por la irrigación final con EDTA e NaOCl, con microscopía electrónica de barrido; y observaron que cuando el conducto radicular fue irrigado sólo con EDTA, los orificios de los túbulos dentinarios fueron regulares.

Mientras que cuando se irrigó con NaOCl al 6%, posterior al uso de EDTA al 15% en la irrigación final, dejó orificios de los túbulos dentinarios irregulares y rugosos. Del mismo modo, Mai y col.

en 201027 comprobaron una acción agresiva del Figura 2. Gráfico generado por el ensayo EDTA causando erosión en la pared del conducto mecánico en el grupo experimental.

radicular por el uso prolongado de NaOCl. La inmersión de bloques dentinarios en NaOCl Tabla1. Media y DE: desviación estándar (expresada durante 60 minutos, previo al uso de EDTA, en N) de la fuerza necesaria para fracturar la pieza disminuyó significativamente la fuerza flexural, dentaria

que cuando fueron sumergidos durante 10

minutos. En ambos grupos, la irrigación con EDTA durante 2 minutos creó una capa de desmineralización de 0,5 micrómetros, similar para ambos grupos. Sin embargo, la erosión extensiva de la dentina radicular se observó sólo cuando fueron inmersos en NaOCl durante 60

minutos, demostrando un efecto directo del tiempo En la (Tabla 1) se expresan los valores de exposición de la dentina al NaOCl sobre la correspondientes a la fuerza necesaria para generar fuerza flexural de la dentina. Los resultados de la fractura de las raíces, expresada en Newton (N).

nuestro estudio concuerdan con estos hallazgos, Al comparar ambos grupos con la prueba de t, las donde la irrigación de las piezas dentarias con diferencias

no

resultaron

estadísticamente

NaOCl durante 10 minutos, seguido de una significativas (p>0.05).

irrigación final con EDTA no disminuyó la resistencia a la fractura.

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Conclusiones

9. Azuero M, Herrera C. Irrigantes De Uso Endodóntico.

Pontificia

Universidad

Javeriana. Colombia.2003.

En las condiciones en que se realizó este trabajo puede concluirse que la irrigación final con EDTA 10. Blomfield S.F, Miles GA. (1979). The no afectaría significativamente la fuerza necesaria antibacterial

properties

of

sodium

para producir la fractura de premolares con ápices hypochlorite formulations. J ApplBacteriol.

inmaduros, previamente irrigados con hipoclorito 1979,46, 65-73

de sodio al 2,5%.

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