ARTICULO DE REVISION Rev. Methodo 2020;5(1):30-34

https://doi.org/10.22529/me.2020.5(1)08

Recibido 23 Oct. 2019 | Aceptado 16 Dic. 2019 |Publicado 31 Mar. 2020

Las actividades profesionales confiables: una herramienta para hacer operativo el concepto de competencia Reliable professional activities: a tool to make the concept of competition operational

Marcelo García Diéguez1, Roberta Inés Ladenheim2

1.Universidad Nacional del Sur. Departamento de Ciencias de la Salud 2.Instituto Universitario Hospital Italiano Correspondencia: Marcelo García Diéguez; e-mail: gdieguezm@gmail.com.

Resumen

La educación de profesionales de la salud ha evolucionado de un enfoque con énfasis en la adquisición de contenidos a uno vinculado al alcance de resultados predeterminados, constituidos por el desarrollo de competencias por parte de los alumnos. En este contexto, surge el concepto de Actividades profesionales confiables (APROC) como una manera de vincular las competencias a la práctica profesional cotidiana y ofrecer una herramienta que permite operativizarlas facilitando la planificación de la enseñanza. El desarrollo gradual de la competencia implica que los alumnos requieren supervisión decreciente, constituyéndose la evaluación de la práctica en una herramienta fundamental para decidir qué tan apto se encuentra un estudiante para llevar adelante una tarea determinada en un contexto concreto y con qué grado de supervisión. Las APROCs ofrecen un modelo concreto de niveles de supervisión que permiten acompañar a los alumnos en el desarrollo de su autonomía minimizando los riesgos para los pacientes.

Palabras clave: Educación basada en competencias, Actividades profesionales confiables, supervisión, Evaluación basada en el trabajo.

Abstract

Health professionals education has evolved from an approach with emphasis on the acquisition of content to an outcome-based one, characterized by the development of competencies. In this context, the concept of Entrustable Professional Activities (EPAs) emerges as a way of linking competencies to practice and operationalizing them in a way that facilitates educational planning. Gradual development of competency implies that students will need decreasing supervision, practice assessment thus becoming a key tool to determine if one trainee can execute a task in a specific context and with what level of supervision. EPAs offer a concrete scale of supervision to accompany trainees in the development of competence and autonomy minimizing the risk and guaranteeing patient safety.

Keywords: Competency, based medical education. Entrustable professional activities, supervisión, work, based assessment.

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO DE REVISION Rev. Methodo 2020;5

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García Diéguez M, Ladenheim R.L. Las actividades profesionales confiables: una herramienta para hacer operativo el concepto de competencia.

Introducción

Si buscamos a lo largo de la historia de la educación médica hay hitos que perduran en el

● Independiente del tiempo: la duración del tiempo. El primero de estos es el paradigmático entrenamiento debe adaptarse a las diferencias informe Flexner1 que marcó la educación médica individuales

por casi un siglo, con un énfasis marcado en la

● Individualizada: los aprendices y los contextos importancia de los contenidos. A partir de la mitad no son siempre iguales.

del siglo XX comienzan a generar preocupación En la aplicación cotidiana de la EBC, muchas las metodologías de enseñanza-aprendizaje, veces las competencias son confundidas con cosas movilizados por la aparición de nuevas teorías que no lo son, como ser colecciones de largas listas educacionales. A 100 años de aquel informe las con enunciados que pretenden reflejar lo que se ha Recomendaciones del Reporte de la Carnegie aprendido o lo que debe aprenderse, una lista de 20102 introducen un nuevo aspecto, sugieren que actividades educativas, o listas de cotejo de la educación médica actual debe basarse en rendimiento. Es frecuente ver, al inicio de los estándares fijos y caminos flexibles. Deja en claro programas, una lista de competencias sin un plan que es necesaria la integración de conocimiento y para adquirirlas o evaluarlas, sin que se dé una experiencia clínica. Señala dicho reporte, que explicación de cómo se relacionan con otros deben promoverse los hábitos de investigación e aspectos de un plan curricular como los contenidos innovación y promover la formación de una o las actividades educacionales. Los críticos identidad profesional. Todo ello lleva a pensar que señalan que las competencias traen un concepto el resultado de la formación es una construcción reduccionista y utilitario de la educación, que compleja, que denominamos competencia. El pierde de vista los procesos cognitivos detrás del problema con el concepto de competencia no es desarrollo de ella 7 8.

sólo comprenderla, sino definirla y operativizarla Pero para una aplicación juiciosa de este modelo para hacerla asequible a docentes y estudiantes. La debe entenderse que focalizar en resultados es dificultad

de

la

Educación

Basada

en

saber que el estudiante (o residente) demuestra Competencias (EBC), es su implementación.

competencias (y esto se registra) que lo ponen en Resulta interesante como Hodges desnuda este condiciones de estar listo para proseguir a la problema mostrando como en el uso de la palabra siguiente etapa de su formación Por ello requiere subyace una serie de discursos que van desde aquel evaluaciones que determinen que estas cosas se casi flexneriano de entenderla como el acopio de hacen

consistentemente

y

dentro

de

las

conocimiento, a los que se quedan sólo en los necesidades contextuales del entorno clínico. Su aspectos de su evaluación. Incluso detecta en su implementación pone de relieve la necesidad de estudio el erróneo discurso de pensar que la centrarse en el estudiante, en el desarrollo de sus educación basada en resultados se restringe a la habilidades y en los diferentes tiempos que cada visión mecanicista de la producción3.

individuo tiene para lograr ese desarrollo. Para Para avanzar, aceptemos una de las definiciones poder seguir ese progreso es necesario comenzar a más extendidas en la literatura, que señala que la identificar hitos claramente definidos5.

competencia profesional es “la capacidad de un Diversas instituciones han tomado el camino de profesional de utilizar su buen juicio, así como definir las dimensiones que componen la también los conocimientos, habilidades, y competencia del médico ya sea usando un modelo actitudes asociadas a la profesión para solucionar de áreas de competencia como ACGME o un los problemas complejos que se presentan en el modelo de roles del profesional como el modelo campo de su actividad profesional”. Esta canadiense de CanMed10.

definición destaca varios aspectos claves, por un Aún así el aspecto más complejo para los lado, la multiplicidad de recursos necesarios, su educadores es traducir estos conceptos a clara dependencia contextual, y por el otro que programas educativo que contribuyan de la manera sólo son evidenciadas en las acciones4.

más coherente a su desarrollo, buscando el camino El concepto de competencia va íntimamente para corto y adecuado para ese cometido.

entrelazado al de educación basada en resultados cuyos aspectos claves son

● Énfasis

Las actividades profesionales confiables en Resultados no en el proceso: la clave es el logro, no sólo lo que se hace Fueron descriptas por Olle Ten cate hace 15 años

● Focalizada en capacidades: que integran como una forma de acercar las teorías de la conocimiento, habilidades, y actitudes competencia a la práctica. Se definen como una parte del trabajo profesional esencial en un contexto dado, ejecutable en forma independiente Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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y dentro de un tiempo determinado, observable y práctica no supervisada y confianza completa.

medible en el proceso y los resultados. Es decir que Otro aspecto derivado de este concepto es que un se trata de una unidad de la práctica que puede ser mismo residente desarrollo de las APROCs en confiada a un profesional en entrenamiento una diversos momentos, a partir de la práctica vez que alcanzó un grado suficiente de supervisada, con desarrollo gradual competencia.

Definir cuáles son las APROCs que caracterizan El concepto engloba tres aspectos determinada profesión o especialidad es un

● Actividades: Tareas que deben ser hechas, deben proceso de consenso entre actores. Se describieron estar listadas en las especificaciones laborales.

una serie de pasos necesarios para su correcto

● Profesionales: porque son confinadas a diseño Tabla 1. Una vez construido el conjunto de profesiones con regulación legal u alto nivel de APROC se recomienda hacer una verificación que calificación.

permita asegurar que estas responden al sentido

● “Confiables” que surge del término en inglés central de la profesión o especialidad que

“Entrustable” que resulta de difícil traducción al pretender representar. Para ello recientemente español. (Confiable): acto que requiere confianza Taylor ha desarrollado una rúbrica que permite

– de los colegas, los pacientes, la sociedad.

hacerlo en forma válida y confiable16.

Prohibido para personas no calificadas.

Para que una actividad constituya una APROC

Tabla 1: Pasos en el desarrollo de las APROCs.

debe tratarse de una parte esencial del trabajo profesional y no simplemente una habilidad médica, debe requerir conocimientos, habilidades y

actitudes

determinadas,

constituir

un

rendimiento reconocible que es exclusivo de la práctica médica y de determinada especialidad, debe ser ejecutable en un período de tiempo, observable y con un resultado medible12.

Al referirnos a las competencias hablamos de descripciones personales mientras que las APROCs describen tareas profesionales. De esta manera, las APROCs son un concepto que facilita APROCs llevan las competencias a la práctica diaria. Por ejemplo, una APROC de egreso de carrera de medicina puede ser “Recoger una historia clínica y realizar el examen físico”, mientras que una APROC de una especialidad médica como la medicina de familia puede ser

"manejo del paciente con dolor torácico”. Para lograr las APROCs se requiere poner en juego La evaluación en el contexto de las múltiples dimensiones de las competencias. Si aprocs

tomamos el ejemplo de una APROC como

“realizar asesoramiento telefónico” esta requiere En el contexto de las APROCs, la evaluación se para su realización que el residente integre considera una herramienta para definir si un competencias de más de un dominio, o si usamos estudiante (o residente) se encuentra en un modelo de roles, tratándose de una tarea condiciones de realizar una actividad determinada compleja requiere el desempeño utilizando más de sin supervisión. Dependiendo de cuál es la tarea y un rol en simultáneo.

su grado de desarrollo de experticia en la misma, El segundo aspecto clave de las APROCs es que un estudiante o residente puede requerir diversos definen el grado de autonomía con que estas niveles de supervisión. En el nivel uno, solo puede actividades pueden ser realizadas. Esto vincula ser un observador, dado que el conocimiento y las directamente el concepto de competencia con el de destrezas de las que dispone no son suficientes evaluación, y resalta el rol de la supervisión en el para el desempeño, es decir que se necesita la seguimiento del desarrollo de las APROCs. De supervisión total. En un segundo nivel, es esta manera, se redefine el ser competente, “Más suficiente la supervisión limitada, que se realiza en allá del límite de habilidad que permite confiar en forma directa en caso de que se requiera la sus acciones sin supervisión”. La competencia se intervención en el momento del supervisor. En un alcanza cuando confiamos en el alumno/ residente tercer nivel es posible la práctica no supervisada, puede

realizar

una

determinada

actividad

es decir, con supervisión “desde la trastienda”.

profesional, con determinado nivel, que permite la Finalmente, cuando el estudiante alcanza cierto Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

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grado de competencia podemos decir que se decisión de delegación implica asumir un riesgo19

encuentra en condiciones de impartir la 20.

supervisión a otra persona en formación Tabla 217.

Los factores que influyen en que confiemos en que Decidir qué nivel de supervisión requiere cada un estudiante podrá llevar adelante una tarea sin estudiante para cada actividad, o la decisión de que supervisión incluyen cuatro puntos fundamentales.

un estudiante puede llevar adelante una tarea sin La “confianza” requiere, por un lado, que el supervisión

(decisión

confiable

justificada)

docente tenga la certeza de que el estudiante posee implica una decisión activa por parte de un docente la habilidad, es competente en el sentido supervisor, que debe tener datos confiables para tradicional. Pero esta habilidad debe estar tomarla y con criterios claros y comunes a todos acompañada por integridad, es decir honestidad y los supervisores.

benevolencia; Confiabilidad entendida como un comportamiento consciente y consistente; y Tabla 2. Niveles de Supervisión según el grado de finalmente humildad, el discernimiento de sus supervisión que requiera el estudiante o residente para limitaciones y la predisposición a pedir ayuda en realizar determinada APROC.

caso de necesitarla.

En la formación en servicio, el alumno/residente se forma para ser confiable y debe volverse confiable; pero sabemos que es habitual que los graduados estén habilitados a llevar adelante actividades en las que los supervisores nunca los han observado, La planificación de las actividades educativas requiere e incluso que nunca han tenido la oportunidad de conocer en qué nivel de desarrollo de cada APROC se realizar. En este sentido, las decisiones de encuentra cada estudiante, de manera de poder facilitar transferencia

de

confianza

requieren

una

el aprendizaje, pero también para garantizar la seguridad estimación de la competencia adaptativa. Estas en la atención de los pacientes. En el ámbito de la enseñanza clínica, los supervisores de manera cotidiana decisiones ocurren diariamente de una forma permiten que sus estudiantes (o residentes) lleven implícita. Es necesario pasar de criterios implícitos adelante tareas, no siempre con la certeza de que están a criterios explícitos para tomar esta decisión,

“aptos” para hacerla. Es clave que dispongan de cuando son implícitos refieren a criterios propios o información producto de la evaluación del desempeño institucionales, criterios referidos a la norma, para la toma de estas decisiones. Esto pone de relieve criterios referidos al proceso o progreso del propio que la información más relevante es la que se recoge de aprendiz; la decisión se toma sin tener en cuenta si la práctica, y por ende es importante conocer las pueden o no llevar a cabo la actividad. Las limitaciones y sesgos de la evaluación basada en el APROCs promueven que la delegación de trabajo. Este tipo de evaluación gana en validez, pero las limitaciones vinculadas a su confiabilidad obligan a responsabilidad se decida por unidades separadas aumentar el número de evaluaciones y combinar de

práctica

profesional,

posibilitando

la

diversas fuentes de información. Simultáneamente, la participación gradual y legítima de los sujetos en evaluación en el contexto de las APROCs lleva a pensar formación,

transformando

la

evaluación

una evolución de la evaluación que pasa de ser una tradicional en decisiones de delegación como evaluación del aprendizaje, un registro de progreso, a un marco de referencia.

modelo conceptual en el que los procesos de evaluación Las APROCs vinculan el concepto de competencia estén función del aprendizaje, son para el aprendizaje.

con la práctica profesional, facilitando su Este cambio conceptual es lo que hoy se conoce como aplicación para la planificación y el monitoreo del evaluación programática, un modelo en él se ha ampliado tanto el tipo y naturaleza de la información que desarrollo de la misma. Ofrecen, además un se recolecta, como así el uso que se le da. En estos modelo de supervisión escalonado que se ajusta al modelos se prioriza la decisión colectiva al valor nivel de alcance de la competencia de cada psicométrico individual de las medidas18

estudiante en cada tarea, requiriendo una La transferencia de confianza describe un punto en evaluación de la práctica que sea insumo para el el

que

el

supervisor

autoriza

a

un

aprendizaje. De esta manera, se constituyen en un estudiante/residente a realizar una tarea de manera camino para la implementación de la educación independiente. Esta decisión de confianza incluye basada en competencias, a través de conceptos de más que la simple evaluación de la habilidad del fácil compresión para todos docentes del ámbito estudiante o residente. La decisión de transferir clínico ya que reflejan su práctica cotidiana.

responsabilidad a un aprendiz debería ocurrir cuando se juzga que tiene la preparación suficiente, cuando su habilidad corresponde con la Bibliografía

complejidad de la situación del paciente y los 1. Flexner A. Medical Education in the United riesgos son aceptables, entendiendo que cualquier States and Canada. Washington, DC: Science and Health Publications, Inc.; 1910

Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO DE REVISION Rev. Methodo 2020;5

33

(1):30-34.

García Diéguez M, Ladenheim R.L. Las actividades profesionales confiables: una herramienta para hacer operativo el concepto de competencia.

2. Cooke M, Irby DM, O’Brien MC. Educating between theory and clinical practice? Acad Physicians: A call for reform of medical Med 2007; 82 (6): 542-7.

school and residency. 1st Ed, San Francisco: 13. Obeso V, Brown D, Aiyer M, Barron B, Bull Jossey-Bass, 2010

J, Carter T, Emery M, Gillespie C, Hormann 3. Hodges B. Medical education and the M, Hyderi A, Lupi C, Schwartz M, Uthman maintenance of incompetence. Med Teach M, Vasilevskis EE, Yingling S, Phillipi C, 2006; 28:690-6

eds.; for Core EPAs for Entering Residency Pilot Program. Toolkits for the 13 Core 4. Fernandez N, Dory V, Ste-Marie LG, Chaput Entrustable

Professional

Activities

for

M, Charlin B, Boucher A. Varying Entering

Residency.

Washington,

DC:

conceptions of competence: an analysis of Association of American Medical Colleges; how health sciences educators define 2017.

Disponible

en

competence. Med Educ 2012; 46:357-365

aamc.org/initiatives/coreepas/publicationsand 5. Frank JR, Snell LS, Cate OT, Holmboe ES, presentations. Acceso 6 dic 2019

Carraccio C, Swing SR, Harris P, Glasgow 14. Shaughnessy A, Sparks J, Cohen-Osher M, NJ, Campbell C, Dath D, Harden RM, Iobst Goodell K, Sawin G, Gravel J. Entrustable W, Long DM, Mungroo R, Richardson DL, Professional Activities in Family Medicine. J

Sherbino J, Silver I, Taber S, Talbot M, Harris Grad Med Ed 2013; 5:112-118.

KA. Competency-based medical education: theory to practice. Med Teach. 2010; 32:638-15. Chen HC, van den Broek WE, ten Cate O.

45.

The case for use of entrustable professional activities in undergraduate medical education.

6. Albanese M, Mejicano G, Mullan P, Acad Med 2015; 90:431-436.

Kokotailo

P,

Gruppen

L.

Defining

characteristics of educational competencies.

16. Taylor DR, Park YS, Egan R, Chan MK, Med Educ 2008; 42:248–55

Karpinski J, Touchie C, Snell LS, Tekian A.

EQual, a novel rubric to evaluate entrustable 7. Talbot M. Monkey see, monkey do: a critique professional activities for quality and of the competency model in graduate medical structure. Acad Med. 2017;92: S110-S117

education. Med Educ. 2004; 38:587-92.

17. Ten Cate O. Formación médica y evaluación 8. Grant J The incapacitating effects of basadas en las competencias: ¿de qué se trata competence: A critique. Health Sci Educ y cómo puede relacionarse con la realidad de Theory Pract 1999; 4:271-277.

la práctica clínica?Rev Arg Cardiol 2011; 9. Andolsek K, MedstarJP, Hauer KE, Edgar L, 79:405- 408

Holmboe E. Clinical Competency Committee 18. Schuwirth LW, Van der Vleuten CP.

Guidebook: a guidebook for programs. 2nd Programmatic assessment: from assessment ed. Chicago: Acreditation Council for of learning to assessment for learning.Med Graduate

Medical

Education:

2017.

Teach. 2011; 33:478-85

Disponible

en:

https://www.acgme.org/Portals/0/ACGMECl 19. Ten Cate O. Entrustment as assessment: inicalCompetencyCommitteeGuidebook.pdf.

recognizing the ability, the right, and the duty Acceso 6 dic 2019

to act. J Grad Med Edu 2016, 8: 261–262

10. Frank JR, Snell L, Sherbino J, editors. Can 20. Ten Cate O, Hart D, Ankel F, Busari J, Meds

2015

Physician

Competency

Englander R, Glasgow N, et al. Entrustment Framework. Ottawa: Royal College of decision-making in clinical training. Acad Physicians and Surgeons of Canada; 2015.

Med. 2016; 91:191-198

11. Ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training.

Med Educ 2005; 39:1176-7.

12. Ten Cate O, Scheele F. Competency-based postgraduate training: Can we bridge the gap Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.

Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO DE REVISION Rev. Methodo 2020;5

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