Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Facultad de Medicina.
Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba.
Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar|
ARTICULO ORIGINAL Methodo 2019;4 (1):06-11
ARTICULO ORIGINAL Methodo 2019;4 (1):06-11
DOI: 10.22529/me.2019.4(1)03
Recibido 21 Jun. 2018 | Aceptado 20 Dic. 2018 | Publicado 29 Mar. 2019
Dolor y complicaciones posquirúrgicas en histerorrafia intra
vs extrabdominal en operación cesárea
Pain and post-surgical complications of intra vs extrabdominal
hysterorrhaphy in cesarean section
Nadia Alesso
1
, Ariel Bertoldi
2
1
.
Servicio de Medicina Interna Sanatorio Privado de la Cañada Córdoba Argentina.
2. Servicio de Ginecología de la Clínica Universitaria Reina Fabiola.
Correspondencia: Nadia Alesso Servicio de Medicina Interna 1248 -X5004FHP- Córdoba, Argentina; e-mail:lulitorres_12@hotmail.com.
Resumen
INTRODUCCIÓN: La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de
la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Existen
varias técnicas de cesárea con diferentes resultados en dolor postoperatorio, pérdida sanguínea, duración
de la intervención quirúrgica y adherencias en las siguientes cirugías.
MATERIALES Y METODOS: Estudio observacional, prospectivo y analítico. La población estuvo
constituida por casos consecutivos de pacientes sometidas a cesárea, desde 1° de julio del 2017 al 10° de
enero del 2018 en la Clínica Universitaria Reina Fabiola, las cuáles fueron valoradas de acuerdo al tipo de
histerorrafia durante las primeras 24 horas del puerperio y en el puerperio tardío (10 días) en relación a las
siguientes variables: dolor, rescates analgésicos, complicaciones postquirúrgicas (náuseas, vómitos,
anemia) y tiempo quirúrgico.
OBJETIVOS: Comparar el dolor postquirúrgico y la necesidad de rescates analgésicos, las complicaciones
postquirúrgicas y la duración de la cirugía en pacientes sometidas a operación cesárea con histerorrafia
intra-abdominal versus extra-abdominal.
RESULTADOS: Este estudio incluyó un total de 200 mujeres; 100 correspondientes al grupo 1
(histerorrafia intrabdominal In situ) y 100 pertenecientes al grupo 2 (histerorrafia extrabdominal
exteriorización). Las pacientes del grupo 1 presentaron menor intensidad de dolor a las 12 horas (Mediana=
5.1, RIC= 3.5 vs Mediana= 6,0 RIC= 3.2; p=0,01), a las 24 horas (Mediana= 3.1, RIC= 4 vs Mediana= 4.5,
RIC= 4; p=0,01) y a los 10 días (Mediana=1, RIC= 2 vs Mediana=2, RIC= 2; p= <<0,01), menor tiempo
quirúrgico (Media 39,4 minutos vs media 51,1 minutos p=<< 0.01) y anemia (20.99% vs 37,21%, p=0,033).
No hubo diferencias en relación al número de rescates analgésicos ni complicaciones postquirúrgicas tales
como náuseas ni vómitos.
CONCLUSION: En este estudio, las pacientes sometidas a operación cesárea con histerorrafia
intrabdominal presentaron menor dolor, menor frecuencia de anemia y tiempo quirúrgico en comparación
con las pacientes en las que se realiza histerorrafia extra-abdominal. No se encontraron diferencias, sin
embargo, en el número de rescates analgésicos y en la frecuencia de complicaciones post-operatorias tales
como náuseas ni vómitos.
Palabras claves: operación cesárea, tipo de histerorrafia, dolor postquirúrgico, complicaciones post-
operatorias.
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Abstract
INTRODUCTION: Cesarean section is the surgical intervention that aims to extract the product of
conception and its ovular attachments through a laparotomy and incision of the uterine wall. There are
several cesarean techniques with different results in postoperative pain, blood loss, duration of surgery and
adhesions in the following surgeries.
MATERIALS AND METHODS: Observational, prospective and analytical study. The population
consisted of consecutive cases of patients undergoing caesarean section, from July 1st, 2017 to January 10th,
2018 at the Clinica Universitaria Reina Fabiola, which were assessed according to the type of hysterorraphy
during the first 24 hours of the puerperium and in the late puerperium (10 days) regarding to the following
variables: pain, analgesic rescues, postsurgical complications (nausea, vomiting, anemia) and surgical time.
OBJETIVE: To compare postoperative pain and the need for analgesic rescues, postsurgical complications
and the duration of surgery in patients undergoing cesarean section surgery with intra-abdominal versus
extra-abdominal histerorrhaphy.
RESULTS: This study included a total of 200 women; 100 corresponding to group 1 (intra-abdominal
histerorrhaphy In situ) and 100 belonging to group 2 (extra-abdominal histerorrhaphy exteriorización).
Patients in group 1 had a lower intensity of pain at 12 hours (Median = 5.1, ICR = 3.5 vs Median = 6.0 ICR
= 3.2, p = 0.01), at 24 hours (Median = 3.1, ICR = 4 vs Median = 4.5, RIC = 4, p = 0.01) and at 10 days
(Median = 1, RIC = 2 vs Median = 2, RIC = 2, p = << 0.01), shorter surgical time ( Mean 39.4 minutes vs
mean 51.17 minutes p = << 0.01) and anemia (20.99% vs 37.21%, p = 0.033). There were no differences
in relation to the number of analgesic rescues or postoperative complications such as nausea or vomiting.
CONCLUSION: In this study, patients undergoing cesarean section with intra-abdominal hysterorrhaphy
presented less pain, less frequency of anemia and surgical time compared with patients in whom extra-
abdominal hysterorrhaphy was performed. No differences were found, however, in the number of analgesic
rescues and in the frequency of postoperative complications such as nausea or vomiting.
Keywords: cesarean section, type of hysterorrhaphy, postoperative pain, post-operative
complications.
Introducción
La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene
como objetivo extraer el producto de la
concepción y sus anexos ovulares a través de una
laparotomía e incisión de la pared uterina
1
.
Más allá de los avances que se han hecho en el
conocimiento de la fisiopatología del dolor y sus
consecuencias, muchas encuestas señalan que el
dolor postoperatorio es un flagelo prevalente en
los pacientes quirúrgicos y las cesáreas no
escapan a dicha realidad
2
. Las causas son
múltiples y variadas: falta de conocimiento por
parte del personal médico, factores culturales,
escasez de recursos, entre otros
3-4
. Uno de los
factores relacionados al dolor postoperatorio de
la cesárea es la técnica quirúrgica utilizada.
Las técnicas quirúrgicas varían
considerablemente, dependiendo de la situación
clínica y las preferencias del cirujano. Existen
varias técnicas de cesárea: Cesárea Pfannenstiel,
Cesárea tipo Pelosi, Técnica de Joel Cohen,
Técnica de Misgav-Ladach, Misgav-Ladach
modificada y la cesárea tradicional (incisión
mediana baja)
5-10
.
Los estudios disponibles sugieren que las
técnicas de Joel-Cohen y Misgav-Ladach
modificadas (histerorrafia intrabdominal) tienen
ventajas por encima de las técnicas Pfannenstiel
y tradicional (histerorrafia extrabdominal):
menos dolor postoperatorio, menor necesidad de
analgesia, reducción de la pérdida sanguínea,
menor duración de la intervención quirúrgica,
menos adherencias en las siguientes cirugías
5-10
.
El control del dolor de una paciente cursando el
postoperatorio inmediato de una cesárea supone
desafíos y beneficios únicos e importantes
11
.
Dichos pacientes tienen riesgo incrementado de
fenómenos tromboembólicos, los cuales pueden
estar favorecidos por falta de movilización
activa; deben, además, alimentar al recién
nacido, quien indirectamente puede verse
expuesto a los fármacos que le sean
administrados a la madre. Por otro lado, estas
mujeres deben estar alertas y en condiciones de
amamantar a sus recién nacidos
12
. De esta forma
el analgésico elegido debe de tener baja
transferencia a la leche materna, efecto mínimo o
nulo en el neonato y en la madre, asegurando
analgesia y un alta temprana.
Es indiscutible que las técnicas que se asocian a
menor dolor y pérdida sanguíneas, se relacionan
con mejor confort postquirúrgico, lo cual genera
beneficios para el alta hospitalaria temprana y el
reinicio de las actividades.
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Objetivos
Principal: Comparar el dolor postquirúrgico y la
necesidad de rescates analgésicos en pacientes
sometidas a operación cesárea con histerorrafia
intra-abdominal versus extra-abdominal.
Secundario: Comparar las complicaciones
postquirúrgicas (náuseas, vómitos, anemia) y la
duración del tiempo quirúrgico en pacientes
sometidas a operación cesárea con reparación
uterina intra-abdominal versus extra-abdominal.
Pacientes y métodos
Diseño: Estudio observacional, prospectivo,
analítico.
Población: La población estuvo constituida por
casos consecutivos de pacientes sometidas a
cesárea, desde 1° de julio del 2017 al 10° de
enero del 2018 en la Clínica Universitaria Reina
Fabiola (CURF), las cuáles fueron valoradas de
acuerdo al tipo de histerorrafia durante las
primeras 24 horas del puerperio (puerperio
inmediato) y en el puerperio tardío (10 días) en
relación a las siguiente variables: dolor, rescates
analgésicos, complicaciones postquirúrgicas
(náuseas, vómitos, anemia) y tiempo quirúrgico.
Muestra: Técnica de muestreo:
Grupo 1 (histerorrafia intra-abdominal): Todas
las cesáreas con histerorrafia intrabdominal.
Grupo 2 (histerorrafia extra-abdominal): Primer
cesárea con histerorrafia extrabdominal a
continuación de una paciente sometida a cesárea
del grupo 1.
Criterios de inclusión:
Embarazadas sometidas a cesárea, que
ingresaron a la Clínica Universitaria Reina
Fabiola durante el período comprendido entre
el 1 de julio del 2017 hasta el 10 de enero de
2018.
Criterios de exclusión:
Incisiones verticales uterinas
Historia de abuso de opiáceos
Anestesia general
Alergia a los AINES
Cesáreas más complicaciones
intraquirurgicas (histerectomías, cistorrafias,
etc.)
Cesáreas más cirugías agregadas (ligadura
tubaria bilateral, quistectomía, hernioplastia,
etc.)
Variables de estudio:
Cuantitativas:
Edad de la paciente
Peso
Talla
IMC
Edad gestacional
Número de gestas
Duración de la cirugía (en minutos): se
realizó una división categórica, dividiéndolo
en cuatro grupos: menos de 30 minutos, entre
30 y menos de 45 minutos, entre 45 y 60
minutos y aquellas cirugías que duraron más
de 60 minutos, desde el inicio de la incisión
en piel
Escala del dolor: Escala visual análoga
(EVA): la intensidad del dolor se representó
en una línea de 10 cm. En uno de los extremos
constaba la frase de “no dolor” y en el
extremo opuesto “el peor dolor imaginable”.
La distancia en centímetros desde el punto de
«no dolor» a la marcada por el paciente
representó la intensidad del dolor. La
paciente marcó con una línea la intensidad del
dolor a las 6,12 y 24 horas postcesárea
(puerperio inmediato). La valoración del
dolor a los 10 días postquirúrgicos, se realizó
a través de una llamada telefónica.
Rescate analgésico (cantidad de rescates) a
las 6, 12, 24 hs postquirúrgicas.
Cualitativas:
Náuseas
Vómitos
Anemia: definida por un valor de
hemoglobina <12 g/dl y consignada al
ingreso de la institución, la cual es solicitada
en el laboratorio pre-quirúrgico y a los 10
días del postquirúrgico.
Otras incisiones quirúrgicas
Tipo de gestas previas: Partos-Cesáreas-
Abortos- Embarazo ectópico.
El rescate analgésico que se realiza en el Servicio
de Tocoginecología de la Institución se encuentra
protocolizado.
Todas estas variables fueron recabadas en hojas
de captura de datos diseñada para este fin.
Consideraciones éticas:
El protocolo de estudio fue evaluado y aprobado
por el Comité de Ética e Investigación de la
Clínica Universitaria Reina Fabiola. El mismo se
rigió bajo las normas de la Declaración de
Helsinki (2008), la ley de confidencialidad de
datos personales (25.326), el sistema de
evaluación, registro y fiscalización de las
investigaciones en salud (ley 9694) de la Pcia. De
Córdoba y la Guía de Buenas Prácticas Clínicas
en Investigación en Salud de la ANMAT.
Previo a la obtención de cualquier dato
relacionado con el estudio, las pacientes fueron
informadas oralmente y por escrito sobre todos
los aspectos del estudio de investigación a través
de una hoja de consentimiento informado, el cual
fue firmado por las pacientes.
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Análisis estadístico: Para comparar la severidad
de dolor se utilizó el test de Wilcoxon. Para
comparar la necesidad de rescates analgésicos,
así como la frecuencia de complicaciones
postquirúrgicas y el tiempo quirúrgico se utilizó
el test de Chi cuadrado.
Resultados
El análisis de este estudio incluyó un total de 200
mujeres; 100 correspondientes al grupo 1
(histerorrafia intrabdominal) y 100
pertenecientes al grupo 2 (histerorrafia
extrabdominal). En la Tabla 1, se muestran las
características demográficas de las pacientes.
Los dos grupos fueron homogéneos con respecto
a dichas variables. La anestesia utilizada en todos
los casos fue la raquídea. La analgesia
posoperatoria fue de rutina en todas las pacientes
(Apéndice A). Las indicaciones de la operación
cesárea se señalan en la Tabla 2.
Tabla 1: Características de las pacientes estudiadas
de acuerdo a la histerorrafia realizada.
Tabla 2: Indicación de operación cesárea (%) en la
muestra de pacientes estudiadas.
Figura 1: Comparación entre ambos grupos de la
escala visual análoga EVA en el postquirúrgico. Ilustra
la intensidad del dolor en ambos grupos de pacientes a
las 6, 12, 24 horas del postquirúrgico y a los 10 días.
Como se observa, no se objetivaron diferencias
significativas entre ambos grupos de pacientes en el
postoperatorio temprano (6 horas); sin embargo, las
pacientes con histerorrafia intra-abdominal
presentaron menor intensidad de dolor a las 12 horas
(Mediana=5.1, RIC=: 3.5 vs Mediana= 6, RIC= 3.2), a
las 24 horas (Mediana= 3.1, RIC= 4 vs Mediana= 4.5,
RIC= 4) y a los 10 días (Mediana= 1, RQ= 2 vs
Mediana= 2, RIC= 2).
En relación al tiempo quirúrgico, como se
observa en la Tabla 3, la mayoría de las cirugías
en el grupo 1 histerorrafia intra-abdominal-In
situ fueron finalizadas dentro de los 45 minutos,
a diferencia del grupo 2 histerorrafia extra-
abdominal -exteriorización, que el 71% fueron
finalizadas entre los 45 y 60 minutos (p=
<<0.01). Con respecto a la anemia, solo se
realizaron el control de hemoglobina a los 10 días
del postoperatorio en 81 pacientes del grupo 1 y
86 pacientes del grupo 2; observándose una
menor frecuencia de anemia en el grupo 1 (20,99
% del grupo 1 vs 37,21 % del grupo 2; p=0.033)
(Tabla 3). No se encontraron diferencias entre
ambos grupos en los siguientes resultados:
número de rescates analgésicos, frecuencia de
náuseas (p= 0,501) y vómitos. Tabla 3 y 4
Tabla 3: Tiempo quirúrgico, Anemia y Nauseas
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Tabla 4: Numero de recates analgésicos en el
postquirúrgico.
Discusión
La técnica quirúrgica ideal para realizar la
operación cesárea continúa generando debate
entre la comunidad de obstetras, particularmente
debido a un incremento del procedimiento a nivel
global.
Numerosos aspectos técnicos se han discutidos
incluyendo la incisión, el método de
alumbramiento, el cierre o no del peritoneo y el
material de sutura, entre otros. Sin embargo, lo
que genera un conflicto por sus diversas
opiniones es el cierre del útero intrabdominal
versus extrabdominal
1-14
. En nuestro estudio, se
evaluaron solamente los resultados con
reparación intrabdominal y extrabdominal,
haciendo hincapié en el dolor postquirúrgico,
tiempo quirúrgico, numero de rescates
analgésicos, anemia y nauseas. Algunos estudios
previos no demuestran diferencias significativas
a nivel global entre estas dos opciones, excepto
en la duración de la cirugía y el número de
suturas utilizadas, éste parámetro no fue
evaluado en nuestro trabajo
14
Nuestros hallazgos
revelan diferencias estadísticamente
significativas con respecto al dolor
postquirúrgico a partir de las 6 horas del
postoperatorio, resultados que se repiten para las
12 y 24 horas posteriores a la operación y a los
10 días de la cirugía, entre ambos grupos, a favor
de la reparación uterina intrabdominal. Estos
resultados coinciden con publicaciones, que
describen las ventajas que existen entre reparar el
útero de forma in situ versus la exteriorización
del mismo, como menor dolor, menor necesidad
de analgésicos, menor pérdida de sangre,
duración quirúrgica, a favor de la reparación
intrabdominal.
5-10
En nuestro estudio podemos observar que más
del 70% de las pacientes con reparación
intrabdominal tuvieron un tiempo quirúrgico
menor de los 45 minutos, mientras que solo el
29% de las pacientes con reparación
extrabdominal obtuvieron dicho tiempo, cabe
destacar que todas las operaciones cesáreas,
empleando ambas técnicas quirúrgicas, fueron
realizadas por diferentes cirujanos, y que en el
100% de los casos participaron médicos en
periodo de formación, anulando así el factor
humano con respecto al tiempo quirúrgico. Es
conocido en diferentes estudios publicados, el
manejo de la seguridad del paciente quirúrgico,
dentro de estos parámetros el beneficio del
menor tiempo quirúrgico en las cirugías a cielo
abierto, como aquel relacionado a los procesos
infecciosos.
15
Con respecto a la anemia, también se observó
con menor frecuencia en el grupo de reparación
intrabdominal, pero al igual que en otras
publicaciones no fue necesario el tratamiento
transfusional en ningún paciente,
independientemente del tipo de histerorrafia
practicada.
En relación a la necesidad de rescates
analgésicos y en disidencia con otros estudios, no
hubo diferencias significativas entre ambos
grupos; suponemos que existe un factor de
subjetividad entre la valoración del dolor y los
rescates analgésicos que fueron necesarios, lo
que explicaría la diferencia significativa que, si
se presentó en la escala del dolor postquirúrgico,
pero no así en el número de rescates analgésicos.
En muchos estudios, se relaciona la reparación
uterina exteriorizada con mayor incidencia de
náuseas, vómitos; no fue el caso de nuestro
estudio, donde sí se observó un 2% de nauseas en
el grupo de reparación intrabdominal, aunque
esta diferencia no fue significativa.
Conclusión
Este estudio demostró que las pacientes
sometidas a operación cesárea con histerorrafia
intrabdominal presentaron menor dolor, menor
frecuencia de anemia y tiempo quirúrgico. Sin
embargo, ambas técnicas de histerorrafia
impresionan ser equivalentes en términos de
necesidad de analgesia, náuseas y vómitos.
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