Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Facultad de Medicina.
Universidad Católica de Córdoba. Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba.
Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo: methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar|
BIOESTADISTICA Y METODOLOGIA APLICADA Rev.Methodo 2020;5 (3):108-112.
BIOESTADISTICA Y METODOLOGIA APLICADA Rev.Methodo 2020;5 (3):108-112
https://doi.org/10.22529/me.2020.5(3)06
Recibido 24 Oct. 2019 | Aceptado 18 May. 2019 | Publicado 03 Jul. 2020
El uso de glucocorticoides en neumonía grave adquirida de la
comunidad
Use of glucocorticoids in severe community acquired
pneumonia
Graciela Alegre
1
, Augusto Buffa
2
, Micaela Y Colussi
2
, Candelaria Gimenez
2
, Sofia Manzanares
2
, Franca
Monferini
2
, Josefina Paschini
2
1Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Cátedra de Inmunología. Clínica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Alergia e
Inmunología.
2Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Estudiantes de sexto año, Carrera de Medicina.
Correspondencia: Graciela Alegre. Servicio de Alergia e Inmunología- Clínica Universitaria Reina Fabiola. Oncativo 1248 -X5004FHP- Córdoba, Argentina. E-
mail: gracielaalegre@curf.ucc.edu.ar
Resumen
INTRODUCCION: La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.
Cuando afecta a la población no ingresada en un hospital, se denomina neumonía adquirida en la comunidad
(NAC). La NAC grave suele representar entre el 3 y 18% de las NAC hospitalizadas con una mortalidad
entre el 21 y 54%. Para evaluar la gravedad de la NAC se utilizan los criterios PSI (Pneumonia severity
Index). Los corticoesteroides son hormonas esteroideas, participan en diferentes procesos regulando la
inflamación, el sistema inmunitario, así como la respuesta del organismo al estrés, etc. Los corticoides
sintéticos y semisintéticos se utilizan en numerosos procesos patológicos.
METODOLOGÍA: Desde la exposición de un escenario clínico, se planteó una pregunta estructurada para
luego realizar una búsqueda bibliográfica, con el objetivo de dar respuesta a la pregunta sobre si el uso de
corticoterapia adyuvante en pacientes con NAC grave disminuye la mortalidad y la necesidad de asistencia
respiratoria mecánica.
Se realizó una búsqueda en PubMed y se seleccionó el artículo: “Efficacy and safety of glucocorticoids in
the treatment of severe community-acquired pneumonia”
ANALISIS DEL ARTICULO: Se realizó un análisis definiendo los valores de riesgo absoluto, riesgo
relativo y el número necesario a tratar del grupo problema y grupo control tomando en cuenta las variables
mortalidad y necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Por otro lado, se determinó el odds ratio con su
respectivo intervalo de confianza del 95%.
RECOMENDACIÓN FINAL: se recomienda el uso de corticoterapia adyuvante como tratamiento contra
la NAC grave.
Palabras claves: Neumonía grave adquirida de la comunidad, glucocorticoides.
Abstract
INTRODUCTION: Pneumonia is the inflammation of lung parenchyma due to an infectious agent. When
it affects population not admitted in a hospital, it is defined as community acquired pneumonia (CAP).
Severe CAP represents between 3% and 18% of CAP hospitalizations, with a mortality ranging from 21%
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to 54%. To assess the severity of CAP, pneumonia severity index (PSI) criteria are used. Corticosteroids
are steroid hormones that participate in different processes, regulating inflammation, the inmune system,
as well as the body’s response to stress. Synthetic and semi-synthetic corticosteroids are used in many
pathological processes.
METHODOLOGY: From the presentation of a clinical scenario, a structured question was made and a
bibliographic search was carried out, with the aim of answering the question about whether the use of
adjuvant corticosteroid therapy in patients with severe CAP reduces mortality and the need of mechanical
ventilation or not.
A PubMed search was performed and the article: “Efficacy and safety of glucocorticoids in the treatment
of severe community-acquired pneumonia” was selected.
ARTICLE ANALYSIS: A secondary analysis of data was performed to define values for absolute risk,
relative risk and number necessary to treat of the problem group and control group, considering the variables
mortality and need of mechanical ventilation. The odds ratio was determined with its respective 95%
confidence interval.
FINAL RECOMMENDATION: the use of adjuvant corticotherapy is recommended as a treatment against
severe CAP.
Keywords: Community acquired severe pneumonia, glucocorticoids.
Escenario clínico
Paciente femenino de 66 años de edad consulta
al servicio de emergencia acompañada por un
familiar por presentar confusión de 6 hs de
evolución. Como antecedentes, hace 48 hs se
encuentra con fiebre de 40ºC, tos con
expectoración, taquipnea y disnea. Al examen
físico se constata una frecuencia respiratoria de
32 respiraciones por minuto, una frecuencia
cardiaca de 125 latidos por minuto y a la
auscultación se constata disminución de
murmullo vesicular en campo medio y base
pulmonar derecha y estertores crepitantes en el
mismo lugar, saturando oxígeno a aire ambiente
90%. Se realiza una telerradiografía de tórax
donde se visualiza imagen de condensación en
lóbulo inferior derecho. Luego de realizar
estudios de laboratorio y teniendo en cuenta el
índice de severidad para neumonía (PSI,
Pneumonia Severity Index), la paciente se
clasifica como de alto riesgo, por lo que se decide
su internación en sala de cuidados intermedios
para tratamiento y control clínico estricto. El
médico a cargo de recibir a la paciente en la
unidad de cuidados intermedios se cuestiona
sobre la posibilidad de agregar tratamiento
adyuvante con corticoterapia, ya que un colega le
había comentado que en algunos centros médicos
lo estaban haciendo.
Pregunta estructurada
¿El uso de corticoides por vía sistémica
(intervención) en adultos que padecen neumonía
grave adquirida de la comunidad (pacientes),
disminuye el riesgo de mortalidad y el uso de
asistencia respiratoria mecánica (ARM)
(resultado)?
Contexto clínico
La neumonía es la inflamación del parénquima
pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando
afecta a la población no ingresada en un hospital,
se denomina neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) o extrahospitalaria
1
. La
incidencia de la enfermedad aumenta en
pacientes en edades extremas de la vida, en
varones y en invierno. También en pacientes con
enfermedades respiratorias crónicas, HIV y en
pacientes con hepatopatía crónica y diabetes. La
neumonía es la causa más frecuente de muerte de
origen infeccioso. Se hospitaliza alrededor del
40-60% de los pacientes con neumonía
extrahospitalaria
1
. La NAC grave suele
representar entre el 3 y el 18% de las NAC
hospitalizadas con una mortalidad que oscila
entre 21 y el 54%
2,3
.
La presentación clínica de la NAC varía desde
fiebre y tos productiva a distrés respiratorio y
sepsis, en casos severos. La etiología
microbiológica más frecuente de la NAC es la
bacteriana, por Streptococcus pneumoniae y los
virus respiratorios (Influenza, Parainfluenza,
Virus Respiratorio Sincicial, Adenovirus). Sin
embargo, existen otras bacterias que pueden
desarrollar infección, como Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
4
.
Para evaluar la gravedad de la NAC se utilizan
los criterios PSI (Pneumonia severity Index). Se
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trata de un índice con puntuación que tiene en
cuenta factores demográficos, las
comorbilidades del paciente, datos del examen
físico y datos de laboratorio que al sumarlos
estiman la mortalidad y el lugar de tratamiento
del paciente adulto. De esta forma, un puntaje
igual o menor a 70 significa que el paciente tiene
un riesgo bajo de mortalidad y puede ser tratado
de manera ambulatoria; de 71 a 90 puntos
presenta un riesgo más elevado y se recomienda
la observación en unidades de corta estancia; de
91 a 130 puntos el riesgo es moderado y se
recomienda el ingreso hospitalario; y un puntaje
superior a 130 es de alto riesgo y también se debe
hospitalizar al paciente
5
.
Los corticoides o corticoesteroides son hormonas
esteroideas que se producen en la corteza de las
glándulas suprarrenales. Éstas participan en
diferentes procesos, regulando la inflamación, el
sistema inmunitario, el metabolismo de los
hidratos de carbono, metabolismo de proteínas y
lípidos, así como la respuesta del organismo
frente al estrés. Alguna de sus acciones se ejerce
también sobre el sistema nervioso, renal y
cardiovascular. Existen dos tipos de corticoides
naturales, mineralocorticoides y
glucocorticoides. Los corticoides sintéticos y
semisintéticos se obtienen mediante la
modificación de la estructura química de los
naturales; siendo numerosos los procesos
patológicos para cuyo tratamiento se utilizan.6
Todos los esteroides poseen acción primaria
sobre el material genético nuclear, estimulando
la transcripción. Se unen a receptores
específicos, la mayoría localizados en el
nucleoplasma, y actúan como un factor de
transcripción. Estimula la síntesis de ARNm y de
proteínas específicas. Los efectos metabólicos se
deben en gran parte a los cambios en la
producción de enzimas
6
.
Las principales reacciones adversas de los
corticoides son, la redistribución de la grasa
corporal, hiperglucemia que puede evolucionar a
diabetes, hipertensión arterial, aumento del
riesgo de infecciones, osteoporosis, disminución
del crecimiento en niños, aumento del riesgo
cardiovascular, insuficiencia suprarrenal en caso
de retirada brusca del fármaco, riesgo de
cataratas y glaucoma, entre otros
6
.
Búsqueda bibliográfica
Para responder a la pregunta planteada se realizó
una búsqueda en PubMed utilizando los
siguientes MeSH (Medical Subject Headings):
“pneumonia AND glucocorticoids”, se
obtuvieron el resultado de 1705 artículos. Luego
de aplicar los filtros en base al tipo de artículo y
la fecha de publicación (revisiones sistemáticas y
5 años, respectivamente) se obtuvieron un
resultado de 12 artículos. Luego de la lectura de
los títulos y resúmenes de los mismos, se
seleccionó: “Efficacy and safety of
glucocorticoids in the treatment of severe
community-acquired pneumonia”
7
, el cual se
corresponde con un nivel de evidencia Ia.
Resumen del artículo
El estudio seleccionado se trata de un meta-
análisis que tiene como objetivo evaluar la
eficacia y seguridad de la terapia adyuvante con
glucocorticoides en el tratamiento de la
neumonía severa adquirida de la comunidad.
Para ello, realizaron una búsqueda en las bases
de datos de PubMed, EMBASE, Cochrane
Library, EBASO, Medline, Google Scholar,
Science Dicet, CBM y CNKI para analizar
diversos ensayos aleatorizados controlados hasta
enero de 2018.
Obtuvieron un total de 2075 estudios a los cuales
se les aplicaron diferentes criterios de exclusión.
Finalmente, analizaron un total de 10 ensayos
aleatorizados controlados con un total de 665
pacientes, mayores de 18 años con diagnóstico de
neumonía adquirida de la comunidad grave,
según el score PSI.
Evaluaron un grupo experimental y uno control.
Ambos fueron tratados con antibioticoterapia, sin
embargo, al grupo experimental se les añadió
corticoterapia de manera adyuvante. Se midió
como resultados de eficacia todas las causas de
mortalidad, los niveles de proteína C reactiva
(PCR), la incidencia de shock séptico y la
necesidad de ventilación mecánica. Eventos
adversos incluyendo la superinfección, la
hemorragia digestiva alta y la hiperglucemia
fueron los resultados de seguridad.
En cuanto a los resultados de eficacia, los
corticoides adyuvantes parecieron ser superiores
en comparación con el tratamiento convencional
en términos de mortalidad por cualquier causa
(Riesgo Relativo [RR]: 0,47, IC 95% 0,3–0,74
p=0,001), los niveles de PCR el día 8 posterior a
la administración (Diferencia Media Estándar
[DME]: –0,8, IC 95%, –1,11 a –0,5, p=0,001), la
incidencia de shock séptico (Odds Ratio [OR]
0,15, IC 95% 0,07–0,29, p=0,001) y el
requerimiento de ventilación mecánica (OR:
0,32, IC 95%, 0,20–0,52, p=0,001). En cuanto a
los resultados de seguridad, no se observaron
diferencias entre los 2 grupos en cuanto a la
hemorragia digestiva alta (OR: 0,83, IC 95%,
0,27–2,52, p=0,74), hiperglucemia (OR: 1,3, IC
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95% 0,68–2,49, p=0,42) y superinfeccion (OR:
1,11, IC 95% 0,14–9,13, p=0,92).
En el estudio analizado concluyeron que la
corticoterapia adyuvante produjo resultados
favorables en el tratamiento de la neumonía
adquirida de la comunidad grave, demuestra la
disminución de la mortalidad, de la incidencia de
shock séptico y del requerimiento de ventilación
mecánica, sin incrementar el riesgo de efectos
adversos.
Análisis del artículo
Para responder la pregunta clínica estructurada,
que pretende determinar si el uso de
corticoterapia en la neumonía adquirida de la
comunidad grave disminuye la mortalidad y el
uso de asistencia respiratoria mecánica, hemos
analizado distintas variables estadísticas. Se
definieron el riesgo absoluto (RA), la reducción
del riesgo absoluto (RRA), reducción del riesgo
relativo (RRR) y el número necesario a tratar
(NNT) con sus respectivos intervalos de
confianza del 95% (IC 95%).
Para la variable de mortalidad nos centramos en
los valores descritos en el estudio, se realizó el
análisis estadístico correspondiente para
determinar si existía una diferencia para las
distintas opciones de tratamiento. La mortalidad
fue del 7% en los pacientes que recibieron
tratamiento adyuvante con corticoides, mientras
que fue del 16% en aquellos que recibieron el
tratamiento estándar. Con respecto al RRA, se
demostró una reducción del 8.5% (IC 95% 3,4 -
13,6%) de la mortalidad en pacientes que
recibieron corticoterapia adyuvante. En relación
al RRR, se evidenció una reducción del 53% (IC
95% 21 - 84%) en la mortalidad en aquellos
pacientes que recibieron corticoterapia.
Finalmente, el NNT fue de 12 (IC 95% 7- 29), es
decir, por cada 12 pacientes tratados con
corticoterapia se evitó la muerte de una.
En relación a la segunda variable estudiada, la
necesidad de asistencia respiratoria mecánica, se
realizó un análisis semejante, a fin de determinar
los datos estadísticos. Se observó que la
necesidad de asistencia respiratoria mecánica en
los pacientes que recibieron corticoterapia
adyuvante fue del 13%, frente a los pacientes que
recibieron tratamiento estándar, donde la
necesidad de ARM fue del 30%. En cuanto al
RRA, se demostró una reducción del 17% (IC
95% 9,8 - 24,2%) de necesidad de ARM en los
pacientes con corticoterapia. El RRR fue del 56%
(IC 95% 32 - 80%) en los pacientes que
recibieron tratamiento adyuvante con corticoides
frente a los que recibieron el tratamiento
estándar. Por último, el NNT fue de 6 (IC 95% 4
- 10), concluyendo que se necesitan tratar a 6
pacientes con corticoterapia adyuvante para
evitar que uno requiera ARM.
Comentarios y recomendaciones
finales
El tratamiento adyuvante con glucocorticoides
en la neumonía grave adquirida de la comunidad
demostró reducir la mortalidad y el
requerimiento de ARM. Debido a la alta
disponibilidad de los fármacos, su bajo costo
económico y a los beneficios que otorga se
recomienda el uso de corticoterapia adyuvante
como tratamiento contra la NAC grave.
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transmisión del ateneo central Facultad Ciencias
de la Salud.
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