Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO DE REVISION Rev. Methodo 2020;5
(1):30-34.
ARTICULO DE REVISION Rev. Methodo 2020;5(1):30-34
https://doi.org/10.22529/me.2020.5(1)08
Recibido 23 Oct. 2019 | Aceptado 16 Dic. 2019 |Publicado 31 Mar. 2020
Las actividades profesionales confiables: una herramienta para
hacer operativo el concepto de competencia
Reliable professional activities: a tool to make the concept of
competition operational
Marcelo García Diéguez
1
, Roberta Inés Ladenheim
2
1.
Universidad Nacional del Sur. Departamento de Ciencias de la Salud
2.Instituto Universitario Hospital Italiano
Correspondencia: Marcelo García Diéguez; e-mail: gdieguezm@gmail.com.
Resumen
La educación de profesionales de la salud ha evolucionado de un enfoque con énfasis en la adquisición de
contenidos a uno vinculado al alcance de resultados predeterminados, constituidos por el desarrollo de
competencias por parte de los alumnos. En este contexto, surge el concepto de Actividades profesionales
confiables (APROC) como una manera de vincular las competencias a la práctica profesional cotidiana y
ofrecer una herramienta que permite operativizarlas facilitando la planificación de la enseñanza. El
desarrollo gradual de la competencia implica que los alumnos requieren supervisión decreciente,
constituyéndose la evaluación de la práctica en una herramienta fundamental para decidir qué tan apto se
encuentra un estudiante para llevar adelante una tarea determinada en un contexto concreto y con qué grado
de supervisión. Las APROCs ofrecen un modelo concreto de niveles de supervisión que permiten
acompañar a los alumnos en el desarrollo de su autonomía minimizando los riesgos para los pacientes.
Palabras clave: Educación basada en competencias, Actividades profesionales confiables,
supervisión, Evaluación basada en el trabajo.
Abstract
Health professionals education has evolved from an approach with emphasis on the acquisition of content
to an outcome-based one, characterized by the development of competencies. In this context, the concept
of Entrustable Professional Activities (EPAs) emerges as a way of linking competencies to practice and
operationalizing them in a way that facilitates educational planning. Gradual development of competency
implies that students will need decreasing supervision, practice assessment thus becoming a key tool to
determine if one trainee can execute a task in a specific context and with what level of supervision. EPAs
offer a concrete scale of supervision to accompany trainees in the development of competence and
autonomy minimizing the risk and guaranteeing patient safety.
Keywords: Competency, based medical education. Entrustable professional activities, supervisión,
work, based assessment.
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García Diéguez M, Ladenheim R.L. Las actividades profesionales confiables: una herramienta para hacer operativo el concepto de
competencia.
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Introducción
Si buscamos a lo largo de la historia de la
educación médica hay hitos que perduran en el
tiempo. El primero de estos es el paradigmático
informe Flexner
1
que marcó la educación médica
por casi un siglo, con un énfasis marcado en la
importancia de los contenidos. A partir de la mitad
del siglo XX comienzan a generar preocupación
las metodologías de enseñanza-aprendizaje,
movilizados por la aparición de nuevas teorías
educacionales. A 100 años de aquel informe las
Recomendaciones del Reporte de la Carnegie
2010
2
introducen un nuevo aspecto, sugieren que
la educación médica actual debe basarse en
estándares fijos y caminos flexibles. Deja en claro
que es necesaria la integración de conocimiento y
experiencia clínica. Señala dicho reporte, que
deben promoverse los hábitos de investigación e
innovación y promover la formación de una
identidad profesional. Todo ello lleva a pensar que
el resultado de la formación es una construcción
compleja, que denominamos competencia. El
problema con el concepto de competencia no es
sólo comprenderla, sino definirla y operativizarla
para hacerla asequible a docentes y estudiantes. La
dificultad de la Educación Basada en
Competencias (EBC), es su implementación.
Resulta interesante como Hodges desnuda este
problema mostrando como en el uso de la palabra
subyace una serie de discursos que van desde aquel
casi flexneriano de entenderla como el acopio de
conocimiento, a los que se quedan sólo en los
aspectos de su evaluación. Incluso detecta en su
estudio el erróneo discurso de pensar que la
educación basada en resultados se restringe a la
visión mecanicista de la producción
3
.
Para avanzar, aceptemos una de las definiciones
más extendidas en la literatura, que señala que la
competencia profesional es “la capacidad de un
profesional de utilizar su buen juicio, así como
también los conocimientos, habilidades, y
actitudes asociadas a la profesión para solucionar
los problemas complejos que se presentan en el
campo de su actividad profesional”. Esta
definición destaca varios aspectos claves, por un
lado, la multiplicidad de recursos necesarios, su
clara dependencia contextual, y por el otro que
sólo son evidenciadas en las acciones
4
.
El concepto de competencia va íntimamente
entrelazado al de educación basada en resultados
cuyos aspectos claves son
● Énfasis en Resultados no en el proceso: la clave
es el logro, no sólo lo que se hace
● Focalizada en capacidades: que integran
conocimiento, habilidades, y actitudes
● Independiente del tiempo: la duración del
entrenamiento debe adaptarse a las diferencias
individuales
● Individualizada: los aprendices y los contextos
no son siempre iguales.
En la aplicación cotidiana de la EBC, muchas
veces las competencias son confundidas con cosas
que no lo son, como ser colecciones de largas listas
con enunciados que pretenden reflejar lo que se ha
aprendido o lo que debe aprenderse, una lista de
actividades educativas, o listas de cotejo de
rendimiento. Es frecuente ver, al inicio de los
programas, una lista de competencias sin un plan
para adquirirlas o evaluarlas, sin que se dé una
explicación de cómo se relacionan con otros
aspectos de un plan curricular como los contenidos
o las actividades educacionales. Los críticos
señalan que las competencias traen un concepto
reduccionista y utilitario de la educación, que
pierde de vista los procesos cognitivos detrás del
desarrollo de ella
7 8
.
Pero para una aplicación juiciosa de este modelo
debe entenderse que focalizar en resultados es
saber que el estudiante (o residente) demuestra
competencias (y esto se registra) que lo ponen en
condiciones de estar listo para proseguir a la
siguiente etapa de su formación Por ello requiere
evaluaciones que determinen que estas cosas se
hacen consistentemente y dentro de las
necesidades contextuales del entorno clínico. Su
implementación pone de relieve la necesidad de
centrarse en el estudiante, en el desarrollo de sus
habilidades y en los diferentes tiempos que cada
individuo tiene para lograr ese desarrollo. Para
poder seguir ese progreso es necesario comenzar a
identificar hitos claramente definidos
5
.
Diversas instituciones han tomado el camino de
definir las dimensiones que componen la
competencia del médico ya sea usando un modelo
de áreas de competencia como ACGME o un
modelo de roles del profesional como el modelo
canadiense de CanMed
10
.
Aún así el aspecto más complejo para los
educadores es traducir estos conceptos a
programas educativo que contribuyan de la manera
más coherente a su desarrollo, buscando el camino
para corto y adecuado para ese cometido.
Las actividades profesionales confiables
Fueron descriptas por Olle Ten cate hace 15 años
como una forma de acercar las teorías de la
competencia a la práctica. Se definen como una
parte del trabajo profesional esencial en un
contexto dado, ejecutable en forma independiente
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y dentro de un tiempo determinado, observable y
medible en el proceso y los resultados. Es decir que
se trata de una unidad de la práctica que puede ser
confiada a un profesional en entrenamiento una
vez que alcanzó un grado suficiente de
competencia.
El concepto engloba tres aspectos
● Actividades: Tareas que deben ser hechas, deben
estar listadas en las especificaciones laborales.
● Profesionales: porque son confinadas a
profesiones con regulación legal u alto nivel de
calificación.
● “Confiables” que surge del término en inglés
“Entrustable” que resulta de difícil traducción al
español. (Confiable): acto que requiere confianza
– de los colegas, los pacientes, la sociedad.
Prohibido para personas no calificadas.
Para que una actividad constituya una APROC
debe tratarse de una parte esencial del trabajo
profesional y no simplemente una habilidad
médica, debe requerir conocimientos, habilidades
y actitudes determinadas, constituir un
rendimiento reconocible que es exclusivo de la
práctica médica y de determinada especialidad,
debe ser ejecutable en un período de tiempo,
observable y con un resultado medible
12
.
Al referirnos a las competencias hablamos de
descripciones personales mientras que las
APROCs describen tareas profesionales. De esta
manera, las APROCs son un concepto que facilita
APROCs llevan las competencias a la práctica
diaria. Por ejemplo, una APROC de egreso de
carrera de medicina puede ser “Recoger una
historia clínica y realizar el examen físico”,
mientras que una APROC de una especialidad
médica como la medicina de familia puede ser
"manejo del paciente con dolor torácico”. Para
lograr las APROCs se requiere poner en juego
múltiples dimensiones de las competencias. Si
tomamos el ejemplo de una APROC como
“realizar asesoramiento telefónico” esta requiere
para su realización que el residente integre
competencias de más de un dominio, o si usamos
un modelo de roles, tratándose de una tarea
compleja requiere el desempeño utilizando más de
un rol en simultáneo.
El segundo aspecto clave de las APROCs es que
definen el grado de autonomía con que estas
actividades pueden ser realizadas. Esto vincula
directamente el concepto de competencia con el de
evaluación, y resalta el rol de la supervisión en el
seguimiento del desarrollo de las APROCs. De
esta manera, se redefine el ser competente, “Más
allá del límite de habilidad que permite confiar en
sus acciones sin supervisión”. La competencia se
alcanza cuando confiamos en el alumno/ residente
puede realizar una determinada actividad
profesional, con determinado nivel, que permite la
práctica no supervisada y confianza completa.
Otro aspecto derivado de este concepto es que un
mismo residente desarrollo de las APROCs en
diversos momentos, a partir de la práctica
supervisada, con desarrollo gradual
Definir cuáles son las APROCs que caracterizan
determinada profesión o especialidad es un
proceso de consenso entre actores. Se describieron
una serie de pasos necesarios para su correcto
diseño Tabla 1. Una vez construido el conjunto de
APROC se recomienda hacer una verificación que
permita asegurar que estas responden al sentido
central de la profesión o especialidad que
pretender representar. Para ello recientemente
Taylor ha desarrollado una rúbrica que permite
hacerlo en forma válida y confiable
16
.
Tabla 1: Pasos en el desarrollo de las APROCs.
La evaluación en el contexto de las
aprocs
En el contexto de las APROCs, la evaluación se
considera una herramienta para definir si un
estudiante (o residente) se encuentra en
condiciones de realizar una actividad determinada
sin supervisión. Dependiendo de cuál es la tarea y
su grado de desarrollo de experticia en la misma,
un estudiante o residente puede requerir diversos
niveles de supervisión. En el nivel uno, solo puede
ser un observador, dado que el conocimiento y las
destrezas de las que dispone no son suficientes
para el desempeño, es decir que se necesita la
supervisión total. En un segundo nivel, es
suficiente la supervisión limitada, que se realiza en
forma directa en caso de que se requiera la
intervención en el momento del supervisor. En un
tercer nivel es posible la práctica no supervisada,
es decir, con supervisión “desde la trastienda”.
Finalmente, cuando el estudiante alcanza cierto
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grado de competencia podemos decir que se
encuentra en condiciones de impartir la
supervisión a otra persona en formación Tabla 2
17
.
Decidir qué nivel de supervisión requiere cada
estudiante para cada actividad, o la decisión de que
un estudiante puede llevar adelante una tarea sin
supervisión (decisión confiable justificada)
implica una decisión activa por parte de un docente
supervisor, que debe tener datos confiables para
tomarla y con criterios claros y comunes a todos
los supervisores.
Tabla 2. Niveles de Supervisión según el grado de
supervisión que requiera el estudiante o residente para
realizar determinada APROC.
La planificación de las actividades educativas requiere
conocer en qué nivel de desarrollo de cada APROC se
encuentra cada estudiante, de manera de poder facilitar
el aprendizaje, pero también para garantizar la seguridad
en la atención de los pacientes. En el ámbito de la
enseñanza clínica, los supervisores de manera cotidiana
permiten que sus estudiantes (o residentes) lleven
adelante tareas, no siempre con la certeza de que están
“aptos” para hacerla. Es clave que dispongan de
información producto de la evaluación del desempeño
para la toma de estas decisiones. Esto pone de relieve
que la información más relevante es la que se recoge de
la práctica, y por ende es importante conocer las
limitaciones y sesgos de la evaluación basada en el
trabajo. Este tipo de evaluación gana en validez, pero las
limitaciones vinculadas a su confiabilidad obligan a
aumentar el número de evaluaciones y combinar
diversas fuentes de información. Simultáneamente, la
evaluación en el contexto de las APROCs lleva a pensar
una evolución de la evaluación que pasa de ser una
evaluación del aprendizaje, un registro de progreso, a un
modelo conceptual en el que los procesos de evaluación
estén función del aprendizaje, son para el aprendizaje.
Este cambio conceptual es lo que hoy se conoce como
evaluación programática, un modelo en él se ha
ampliado tanto el tipo y naturaleza de la información que
se recolecta, como así el uso que se le da. En estos
modelos se prioriza la decisión colectiva al valor
psicométrico individual de las medidas
18
La transferencia de confianza describe un punto en
el que el supervisor autoriza a un
estudiante/residente a realizar una tarea de manera
independiente. Esta decisión de confianza incluye
más que la simple evaluación de la habilidad del
estudiante o residente. La decisión de transferir
responsabilidad a un aprendiz debería ocurrir
cuando se juzga que tiene la preparación
suficiente, cuando su habilidad corresponde con la
complejidad de la situación del paciente y los
riesgos son aceptables, entendiendo que cualquier
decisión de delegación implica asumir un riesgo
19
20
.
Los factores que influyen en que confiemos en que
un estudiante podrá llevar adelante una tarea sin
supervisión incluyen cuatro puntos fundamentales.
La “confianza” requiere, por un lado, que el
docente tenga la certeza de que el estudiante posee
la habilidad, es competente en el sentido
tradicional. Pero esta habilidad debe estar
acompañada por integridad, es decir honestidad y
benevolencia; Confiabilidad entendida como un
comportamiento consciente y consistente; y
finalmente humildad, el discernimiento de sus
limitaciones y la predisposición a pedir ayuda en
caso de necesitarla.
En la formación en servicio, el alumno/residente se
forma para ser confiable y debe volverse confiable;
pero sabemos que es habitual que los graduados
estén habilitados a llevar adelante actividades en
las que los supervisores nunca los han observado,
e incluso que nunca han tenido la oportunidad de
realizar. En este sentido, las decisiones de
transferencia de confianza requieren una
estimación de la competencia adaptativa. Estas
decisiones ocurren diariamente de una forma
implícita. Es necesario pasar de criterios implícitos
a criterios explícitos para tomar esta decisión,
cuando son implícitos refieren a criterios propios o
institucionales, criterios referidos a la norma,
criterios referidos al proceso o progreso del propio
aprendiz; la decisión se toma sin tener en cuenta si
pueden o no llevar a cabo la actividad. Las
APROCs promueven que la delegación de
responsabilidad se decida por unidades separadas
de práctica profesional, posibilitando la
participación gradual y legítima de los sujetos en
formación, transformando la evaluación
tradicional en decisiones de delegación como
marco de referencia.
Las APROCs vinculan el concepto de competencia
con la práctica profesional, facilitando su
aplicación para la planificación y el monitoreo del
desarrollo de la misma. Ofrecen, además un
modelo de supervisión escalonado que se ajusta al
nivel de alcance de la competencia de cada
estudiante en cada tarea, requiriendo una
evaluación de la práctica que sea insumo para el
aprendizaje. De esta manera, se constituyen en un
camino para la implementación de la educación
basada en competencias, a través de conceptos de
fácil compresión para todos docentes del ámbito
clínico ya que reflejan su práctica cotidiana.
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