Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Methodo 2019;4(4):132-138
ARTICULO ORIGINAL Methodo 2019;4(4):132-138
https://doi.org/10.22529/me.2019.4(4)05
Recibido 15 Agos. 2019| Aceptado 25 Oct. 2019 |Publicado 27 Dic 2019
Precisión diagnóstica de la ecografía en el diagnóstico de
cáncer diferenciado de tiroides
Diagnostic accuracy of ultrasonography for diagnosing
differentiated thyroid cancer
Romina A. Gecchelin
1
, María C. Pereyra
1
, Mauro J. Pautasso
1
, Constanza F. Ramacciotti
1
, María L.
Bertolino
1
, Analía V. Checa
1
, Eduardo N. Cohen
1
.
1Universidad Católica de Córdoba. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Servicio de Endocrinología
Correspondencia: Gecchelin Romina Alejandra. Servicio de Endocrinología. Clínica Universitaria Reina Fabiola Oncativo 1248-X5004FHP-Cordoba, Argentina;
email: rogecchelin@gmail.com
Resumen
INTRODUCCIÓN: El carcinoma diferenciado de tiroides es la neoplasia endócrina más prevalente. En
Argentina representa el 2,2% de los cánceres en mujeres y en los hombres corresponde al 0,5%. La
ecografía es el método inicial de screening de los nódulos tiroideos y la citología por aspiración con aguja
fina (PAAF) es la prueba diagnóstica confirmatoria de elección. Sin embargo, existe una limitación debido
a la variabilidad intra e interobservador en los estudios de imágenes y citopatológico.
OBJETIVO: Determinar la precisión diagnóstica de los criterios ultrasonográficos sospechosos de
malignidad de nódulos tiroideos para el diagnóstico de cáncer de tiroides. Determinar el valor de corte del
número de criterios ecográficos de sospecha de malignidad que muestre el mejor balance de
sensibilidad/especificidad para diagnosticar cáncer de tiroides.
PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio observacional, retrospectivo, de pruebas diagnósticas. Se incluyeron
pacientes adultos con nódulos sospechosos de malignidad por ecografía y punción aspirativa. Se analizaron
las historias clínicas de pacientes de ambos sexos intervenidos mediante cirugía tiroidea entre el 1 de enero
de 2012 y el 31 de diciembre de 2018 en la Clínica Universitaria Reina Fabiola en la Ciudad de Córdoba.
Se evaluó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo de la presencia de al menos
un criterio ecográfico positivo para malignidad tomando como gold standard el resultado
anatomopatológico. Se analizó el valor de corte del número de criterios ecográficos que mostrara la mejor
relación de sensibilidad/especificidad.
RESULTADOS: Se incluyeron 223 pacientes (56%). De ellos 179 (80%) eran de sexo femenino, con una
edad media (desviación estándar - DE) de 43,49 (13,03) años. Entre los pacientes con patología benigna,
65 casos (52%) resultaron en adenoma folicular (hallazgo más frecuente). Noventa y nueve (44%) pacientes
presentaron diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides (CDT). Setenta y seis (76.81%) eran de sexo
femenino con una edad media (DE) de 40,36 (12,48) años. La media (DE) del tamaño tumoral fue 20,35
(12,73) mm. El 94,45% resultaron CDT papilar cuya variante más frecuente fue la clásica con 72 de 94
(73%) casos. La media (DE) de criterios ecográficos sospechosos en el grupo de pacientes con malignidad
fue de 2,10 (1,22) y para el grupo de pacientes con resultado benigno fue de 1,36 (1,08) (p <0,001). La
sensibilidad de los criterios ecográficos sospechosos de malignidad para el diagnóstico de CDT fue superior
en el criterio hipoecogénico con el 70,7%, y la especificidad fue alta en los siguientes criterios: más alto
que ancho, microcalcificaciones, bordes irregulares, invasión perinodular y adenopatías. El valor de corte
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en el diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides
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del número de criterios ecográficos sospechosos de malignidad que mostró el mejor balance de
sensibilidad/especificidad para diagnosticar cáncer de tiroides.
CONCLUSIONES: La ecografía es el método de screening inicial de los nódulos tiroideos. Si bien algunos
criterios ecográficos tienen mayor sensibilidad que otros para el diagnóstico de cáncer de tiroides, la
precisión diagnóstica del método se incrementa a medida que aumenta el número de características
sospechosas.
Palabras claves: cáncer de tiroides, ultrasonografía, nódulo tiroideo.
Abstract
INTRODUCTION: Differentiated thyroid carcinoma is the most prevalent endocrine neoplasm. In
Argentina, it represents 2.2% of all cancers that occur annually in women while in men it corresponds to
0.5% of the total cases detected. Ultrasound is the initial screening method for thyroid nodules and fine
needle aspiration cytology (FNA) is the confirmatory test for the most appropriate diagnosis and treatment.
However, there is a limitation due to intra and interobserver variability in imaging and cytopathological
studies.
OBJECTIVES: To determine the diagnostic accuracy of the ultrasonographic features for the diagnosis od
thyroid nodules malignancy. To determine the cut-off value of the number of ultrasound suspicious criteria
for malignancy that shows the best balance of sensitivity / specificity for diagnosing thyroid carcinoma.
PATIENTS AND METHOD: This is an observational, retrospective, diagnostic test study that included
adult patients with ultrasound and aspiration punction of nodules suspicious of malignancy. The sensitivity,
specificity, positive and negative predictive values of the presence of at least one positive ultrasound
criterion for malignancy were evaluated, taking the histopathology results as a gold standard. Likewise, it
analyzed the cut-off value of the number of ultrasound criteria that shows the best sensitivity / specification
ratio.
RESULTS: Data from 223 patients (56%) were included. Of these, 179 (81%) were female, with a mean
age (standard deviation - SD) of 43.49 (13.03) years. Among patients with benign pathology, 65 (52%)
cases resulted in follicular adenoma (most frequent pathological finding). Ninety nine (45%) patients had
a diagnosis of differentiated thyroid carcinoma. Seventy six (77%) were female with a mean age (SD) of
40.36 (12.48) years. The mean (SD) of the tumor size was 20.35 (13) mm. Ninety five percent were
papillary CDT whose most frequent variant was the classic one with 72 of 94 (73%) cases. The mean (SD)
of suspicious ultrasound criteria in the group of patients with malignancy was 2.10 (1.22), for the group of
patients with benign results it was 1.36 (1.08) (p <0.001). The sensitivity of the ultrasonographic criteria
suspected for malignancy for the diagnosis of differentiated thyroid cancer was higher for the
hypoechogenic criterion (0.7) and the specificity was higher in the following criteria: taller than wide,
microcalcifications, irregular borders, perinodular invasion and adenopathies. The cut-off value of the
number of ultrasonographic criteria suspicious of malignancy that showed the best sensitivity / specificity
balance for diagnosing thyroid cancer calculated was 2.
CONCLUSION: Ultrasound is the initial screening method for thyroid nodules. Although some ultrasound
criteria are more sensitive for the diagnosis of thyroid cancer than others, the diagnostic accuracy of the
method increases as the number of suspicious features detected increases.
Keywords: Thyroid neoplasms, ultrasonography, thyroid nodules.
Introducción
Los nódulos tiroideos afectan a uno de cada 14
individuos en la población general y
aproximadamente el 5% corresponden a tumores
malignos de la glándula tiroides
1
.
El carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)
(carcinoma papilar, carcinoma folicular y
variantes) es la neoplasia originada en glándulas
endocrinas más prevalente, y deriva de la
degeneración maligna de las células foliculares
tiroideas. Representa a nivel mundial el 1% de
todas las neoplasias y, de todos los tumores
malignos de tiroides, el CDT abarca un 80-90% de
los casos
2
.
En Argentina representa el 2,2% de todos los
cánceres que ocurren anualmente en mujeres,
ubicando al cáncer de tiroides en el décimo lugar.
En los hombres, corresponde apenas al 0,5% del
total de casos detectados, ocupando el vigésimo
lugar
3
.
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El CDT afecta principalmente al sexo femenino
(60–80%), con mayor frecuencia entre los 30 y 60
años.
El número de casos diagnosticados se ha
incrementado notablemente en la última década
debido al mayor uso de los métodos
complementarios de diagnóstico por imágenes. Sin
embargo, a pesar del aumento en la incidencia, la
mortalidad se mantuvo estable a lo largo de las
últimas décadas
2
.
En la mayoría de casos la enfermedad está
confinada en la región cervical en el momento del
diagnóstico, con un alto potencial curativo luego
de la intervención quirúrgica
4-5
.
La ecografía es el método inicial de screening de
los nódulos tiroideos con una sensibilidad
reportada del 88%
6
. Se estima que su utilización
podría demostrar su presencia hasta en un 67% de
la población, de los que serían malignos
aproximadamente el 5%1. Tiene un papel
imprescindible en la evaluación de la tiroides, pues
permite determinar la presencia de nódulos (únicos
o múltiples) y las características de los mismos.
Los hallazgos ecográficos asociados a una mayor
probabilidad de malignidad son la presencia de
microcalcificaciones, la vascularización central y
la hipoecogenicidad. En cambio, los asociados a
un menor riesgo son la presencia de halo, la
existencia de áreas de degeneración coloide y la
heterogeneidad de los nódulos
7-8
.
Estudios recientes sugieren que la evolución de los
métodos diagnósticos como la ecografía de alta
resolución, pueden ser la causa del aumento de la
incidencia de CDT, sin poder descartarse posibles
influencias ambientales y vías moleculares aún en
estudio
9
.
Sin embargo, existe una limitación inherente a los
estudios de imágenes debido a que es un método
operador dependiente
10
.
Objetivo Primario
Determinar la precisión diagnóstica de los criterios
ultrasonográficos sospechosos de malignidad de
nódulos tiroideos para el diagnóstico de cáncer de
tiroides tomando como estándar de oro el resultado
anatomopatológico.
Objetivo Secundario
Determinar el valor de corte del número de
criterios ecográficos de sospecha de malignidad
que muestre el mejor balance de
sensibilidad/especificidad para diagnosticar cáncer
de tiroides.
Pacientes Y Métodos
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo,
de pruebas diagnósticas en el que se incluyeron
pacientes adultos con nódulos sospechosos de
malignidad por ecografía y punción aspirativa. En
estos pacientes se evaluó la sensibilidad,
especificidad, valores predictivos positivo y
negativo de la presencia de al menos un criterio
ecográfico positivo para malignidad tomando
como gold standard el resultado
anatomopatológico. Igualmente, se analizó el valor
de corte del número de criterios ecográficos que
mostrara la mejor relación de
sensibilidad/especificidad.
Se analizaron las historias clínicas de pacientes
adultos de ambos sexos intervenidos mediante
cirugía tiroidea entre el 1° de enero de 2012 y el 31
de diciembre de 2018 en la Clínica Universitaria
Reina Fabiola en la Ciudad de Córdoba.
Criterios de exclusión
- Personas que no fueran pacientes del Servicio de
Endocrinología de la CURF.
- Pacientes en los que no dispusiéramos con al
menos una ecografía tiroidea prequirúrgica.
- Pacientes sometidos a tiroidectomía por
hipertiroidismo.
- Pacientes con diagnóstico anatomopatológico
final maligno, tras intervención de tiroidectomía,
diferente a cáncer diferenciado de tiroides.
Variables a consignar
1) Edad
2) Sexo
3)Criterios ecográficos sospechosos de malignidad
de nódulos tiroideos:
a) Hipoecogénico: SI, NO
b) Más alto que ancho: SI, NO
c) Microcalcificaciones: SI, NO
d) Bordes poco definidos: SI, NO
e) Invasión perinodular: SI, NO
f) Flujo Doppler central: SI, NO
g) Adenopatías: SI, NO
4) Anatomía patológica de pieza quirúrgica de
tiroidectomía:
a) Maligno: cáncer de tiroides.
b) Benigno
5) Tipos de cáncer diferenciado de tiroides
3
:
a) Carcinoma papilar: clásico, variante
folicular, microcarcinoma papilar, encapsulada,
células altas, oxifílica, esclerosante difusa, células
columnares.
b) Carcinoma folicular: con mínima
invasión capsular, amplia invasión capsular,
encapsulado con invasión vascular.
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c) Carcinoma de células de Hurthle
Tamaño muestral
Para una sensibilidad de los criterios ecográficos
sospechosos de malignidad para el diagnóstico de
cáncer de tiroides del 88%, un nivel de fiabilidad
del 95% y un error del alfa del 5%, el tamaño
muestral se calculó en 50.
Recolección de datos
Se ingresaron los datos de los pacientes y la
información de su historia clínica en un documento
de Microsoft Excel® y luego fueron analizados en
el programa SPSS1 23.0 para Windows.
Para detectar los pacientes consecutivos
intervenidos mediante cirugía tiroidea se realizó
una búsqueda mediante el sistema informatizado
del Servicio de Anatomía Patológica de la CURF.
Análisis estadístico
Los resultados se expresaron como porcentajes
para variables categóricas, y como media y
desviación estándar para variables continuas,
utilizando la mediana y el rango intercuartílico
para variables con distribución asimétrica. Se
calcularon los parámetros de prueba diagnóstica
sensibilidad, especificidad, valores predictivos
(valor predictivo positivo [VPP], valor predictivo
negativo [VPN]) de cada parámetro ecográfico y
para la sumatoria de los mismos utilizando tablas
de 2x2.
Para determinar el valor de corte del número de
criterios ecográficos de sospecha de malignidad
que muestre el mejor balance de
sensibilidad/especificidad para diagnosticar cáncer
de tiroides se calculó la media.
El análisis estadístico se realizó mediante el
programa SPSS1 23.0 para Windows.
Resultados
Se revisaron 395 historias clínicas de pacientes. De
ellos, se excluyeron 150 (37,97%) por no disponer
de seguimiento clínico, 10 (2,53%) por no
disponer de ecografía tiroidea previa a la cirugía,
10 (2,53%) por haber sido operados por
hipertiroidismo y los últimos 2 (0,5%), uno debido
a que presentó como diagnóstico final de su
tiroidectomía una metástasis de tumor oculto que
resultó cáncer de colon y el otro por resultar su
pieza quirúrgica de tiroidectomía una histiocitosis
tiroidea siendo ésta la primera manifestación de
histiocitosis sistémica. Por lo tanto, se incluyeron
los datos de 223 pacientes (56,45%). De ellos 179
(80,26%) eran de sexo femenino, con una edad
media (desviación estándar - DE) de 43,49 (13,03)
años.
Entre los pacientes con patología benigna, 65 casos
(52,42%) resultaron en adenoma folicular,
habiendo representado el hallazgo
anatomopatológico más frecuente (Tabla 1).
Noventa y nueve (44,39%) pacientes presentaron
diagnóstico de cáncer de tiroides, siendo la
totalidad de los mismos clasificados como
carcinoma diferenciado de tiroides. Dentro de
estos, 76 (76.81%) eran de sexo femenino con una
edad media (DE) de 40,36 (12,48) años. La media
(DE) del tamaño tumoral fue 20,35 (12,73) mm. El
94,45% resultaron CDT papilar cuya variante más
frecuente fue la clásica con 72 de 94 casos
(72,73%) (Tabla 1).
Tabla 1. Descripción anatomopatológica de los
tumores tiroideos.
Análisis de los Criterios ecográficos
sospechosos de malignidad
La media (DE) de criterios ecográficos
sospechosos en el grupo de pacientes con
malignidad fue de 2,10 (1,22), para el grupo de
pacientes con resultado benigno fue de 1,36 (1,08)
(p <0,001) (Figura 1).
La sensibilidad de los criterios ecográficos
sospechosos de malignidad para el diagnóstico de
cáncer diferenciado de tiroides fue superior en el
criterio hipoecogénico con el 70,7%, y la
especificidad fue alta en los siguientes criterios:
más alto que ancho, microcalcificaciones, bordes
irregulares, invasión perinodular y adenopatías.
Estos datos se muestran en la (tabla 2).
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Figura 1. Número de criterios ecográficos de sospecha
de malignidad según el resultado final de la
tiroidectomía
Tabla 2: Sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivos y negativos de los criterios ecográficos
sospechosos de malignidad.
Discusión
Varias características ecográficas han sido
asociadas con un riesgo incrementado de cáncer de
tiroides, incluida la presencia de calcificaciones,
hipoecogenicidad, márgenes irregulares, ausencia
de halo, componente predominantemente sólido, y
vascularización intranodular, acorde a lo descripto
en el estudio TIRADS
19
.
Nuestros hallazgos son congruentes con lo
establecido por la ATA en su guía sobre el manejo
de nódulos tiroideos y cáncer diferenciado de
tiroides, donde describe que los criterios
ecográficos que se asocian con cáncer de tiroides
son las microcalcificaciones, bordes irregulares,
más alto que ancho e hipoecogenicidad, siendo las
tres primeras las de mayor especificidad (>90%) y
las que, asociadas a un nódulo sólido, tienen el
mayor riesgo estimado de malignidad (>70-
90%)
10
.
La Asociación Europea de Tiroides en la guía EU-
Tirads reporta que los criterios ecográficos
sospechosos de malignidad tienen sensibilidad y
especificidad variables, pero que ninguno de ellos
por si solo es suficiente para descartar o detectar
malignidad eficientemente. Establece un grupo de
alto riesgo conformado por una de las
características ecográficas con elevada sospecha:
bordes irregulares, microcalcificaciones,
hipoecogenicidad (26-87% de riesgo de
malignidad). Además, resalta la importancia de la
variación interobservador en la realización de las
ecografías
21
.
La Sociedad Francesa de Endocrinología en su
guía para el manejo de nódulo tiroideo describe
que las microcalcificaciones, bordes irregulares,
hipoecogenicidad se asocian con un elevado riesgo
de malignidad
20
.
Iannuccilli et al. en su estudio “Risk for
Malignancy of Thyroid Nodules as Assessed by
Sonographic Criteria” afirman que las
microcalcificaciones son el único criterio
estadísticamente significativo
15
y Papini et al. en
“Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid
Nodules: Predictive Value of Ultrasound and
Color-Doppler Features” encuentran que los
hallazgos ecográficos que tienen poder predictivo
de malignidad son el patrón vascular intranodular,
las microcalcificaciones y los márgenes
irregulares
16
.
Kwak et al, por su parte, hallan una asociación
significativa de malignidad con la presencia de
componente sólido, microcalcificaciones,
márgenes irregulares o microlobulados,
hipoecogenicidad y más alto que ancho
17
.
Frates et al refieren que el hallazgo ecográfico con
mayor sensibilidad es la composición sólida del
nódulo, pero con un VPP muy bajo, y que el
hallazgo con mayor VPP son las
microcalcificaciones
18
.
En nuestro análisis las adenopatías tuvieron el
mayor VPP correspondiéndose con el mayor
índice de malignidad. Cabe destacar a partir de
esto, que los estudios reportados no incluyen a las
adenopatías como criterio ecográfico de sospecha;
sin embargo, la ATA en su guía afirma la
importancia de la búsqueda de las mismas en la
ecografía ante la evaluación de un nódulo
tiroideo
10
, así como la Sociedad Francesa de
Endocrinología en su guía recomienda la detección
de ganglios sospechosos ultrasonográficamente
20
.
Nuestros resultados establecen que a mayor
número de criterios ecográficos sospechosos (con
un mínimo de dos), aumenta la probabilidad de que
ese nódulo sea maligno. Con respecto a esto,
Uliaque et al sostiene que es necesaria la presencia
conjunta de varios hallazgos ecográficos para
realizar un mejor diagnóstico de la malignidad de
un nódulo tiroideo
4
. También la Sociedad Francesa
de Endocrinología en su guía afirma que cuando se
combinan estas variables, el riesgo de malignidad
aumenta significativamente (VPP 75%)
20
, y la
ATA en su guía reporta que las sensibilidades son
significativamente más bajas para cada una por
separado
10
.
El EU-Tirads recomienda que los nódulos que
tienen al menos una característica ecográfica
sospechosa de malignidad deben ser considerados
con alto riesgo de malignidad, incrementándose el
riesgo con el número de criterios
21
. En un extenso
136
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estudio coreano que evaluó más de 1600 pacientes
que representó la base para la creación del score
TIRADS Kwak
22
. Asimismo, en un análisis
retrospectivo realizado en un centro austriaco se
determinó como punto de corte para predecir
malignidad la presencia de dos criterios, con una
sensibilidad del 85% y una especificidad del 45%
7
.
En nuestro trabajo cabe mencionar que nuestras
limitaciones incluyen acorde a lo descripto en la
bibliografía, la variabilidad interoperador en la
realización de las ecografías
10
. Por otro lado,
nuestra población estaba conformada por pocos
pacientes que tuvieran cinco criterios ecográficos
sospechosos y ninguno con seis, por lo que en esos
grupos la muestra no era representativa para
realizar un análisis.
Conclusión
La ecografía es el método inicial de screening de
los nódulos tiroideos. Si bien algunos criterios
ecográficos tienen mayor sensibilidad para el
diagnóstico de cáncer de tiroides que otros, la
precisión diagnóstica del método se incrementa a
medida que aumenta el número de características
sospechosas detectados.
Este estudio permitirá conocer en que pacientes
debe considerarse realizar tiroidectomía acorde a
la probabilidad de cáncer de tiroides descripta
según los criterios de malignidad ecográficos.
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