Revista Methodo: Investigación Aplicada a las Ciencias Biológicas. Universidad Católica de Córdoba.
Jacinto Ríos 571 Bº Gral. Paz. X5004FXS. Córdoba. Argentina. Tel.: (54) 351 4517299 / Correo:
methodo@ucc.edu.ar / Web: methodo.ucc.edu.ar | ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2019;4(2):44-48
ARTICULO ORIGINAL Rev. Methodo 2019;4(2):44-48
https://doi.org/10.22529/me.2019.4(2):04
Recibido 25 Sep. 2018 | Aceptado 23 Feb. 2019 | Publicado 30 Jun. 2019
Disección de arteria vertebral en pacientes que recibieron
terapia de manipulación espinal. serie de casos.
Vertebral artery dissection in patients who had spinal
manipulative therapy. case series.
María L Espinosa
1
, Alejandra C Dykstra
1
, Héctor A Muñoz Gómez
1
, Raúl R Piedrabuena
1,2
1
Universidad Católica de Córdoba. Facultad de Ciencias de la Salud. Clínica Universitaria Reina Fabiola Servicio de Neurología Córdoba-Argentina
2 Instituto Modelo de Neurología Lennox. Correspondencia: María Laura Espinosa Servicio de Ortopedia y traumatología Clínica Universitaria Reina Fabiola.
Oncativo 1248-X5004FHP-Córdoba, Argentina; e-mail: marialauraespinosa1990@gmail.com.
Introducción
En este trabajo se describen casos clínicos con
disección de la arteria vertebral en pacientes que
recibieron terapia de manipulación espinal.
La disección de arterias cervicales (DAC) es una
etiología importante de accidente cerebrovascular
(ACV) en pacientes jóvenes, representando entre
el 8% y el 25% de los casos, se clasifica en dos
grandes grupos, aquellas espontánea y secundaria
a traumatismos. Si bien la incidencia de disección
de arteria carótida Interna (DACI) es más alta que
la de arteria vertebral (DAV), la primera se
relaciona en mayor medida con procesos
infecciosos previos y dilatación aneurismática en
neuroimágenes, y a segunda aparece en contexto
de traumatismos menores dentro del mes previo al
evento. Desde el punto de vista clínico la
presentación con cefalea es típica en los casos de
DACI, en cambio la cervicalgia y los síntomas
neurológicos secundarios a isquemia cerebral son
más frecuentes en la DAV
1,2
.
Dentro de las probables complicaciones arteriales
que provoca la disección, se pueden encontrar
oclusión arterial (ausencia de flujo sanguíneo);
estenosis, que implica un estrechamiento de la luz;
dilatación aneurismática, es decir, un
agrandamiento focal de la luz arterial y el diámetro
externo; hematoma mural con sangrado agudo o
subagudo dentro del engrosamiento de la pared del
vaso afectado. De ellas, la estenosis y oclusión
arterial, son las responsables de muchos de los
casos de ACV en adultos jóvenes y son
características imagenológicas más frecuentes en
la DAV
1,3.
Las diferencias encontradas entre ambos territorios
arteriales, se podría explicar en parte por su origen
embrionario y características anatómicas. Las
arterias de la circulación anterior son
esencialmente móviles en su trayectoria cervical,
protegida por músculos y tejido adiposo, pero
expuesta a mayor compromiso por daño endotelial,
estado protrombótico y activación de proteasas en
casos infecciosos, principalmente en contexto de
infección de vías aéreas. Mientras que la arteria
vertebral (AV) está anclada a la columna cervical,
lo que podría convertirla en más vulnerable a las
manipulaciones mecánicas
1,4
.
La terapia de manipulación espinal (TME),
ampliamente empleada para el tratamiento de
dolor cervical, consiste en terapia manual donde la
articulación vertebral se moviliza pasivamente
entre el rango de límites anatómicos. A menudo
implica una alta velocidad y empuje de baja
amplitud, es una técnica en la que las
articulaciones se ajustar rápidamente. La presencia
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de enfermedad osteofítica cervical u otra variación
anatómica pueden predisponer o aumentar la
probabilidad de lesión de la AV durante la
extensión y rotación cefálica, siendo el segmento
V3 el más vulnerable
4-6
.
Las revisiones respecto a seguridad de la TME han
sido contradictorias a lo largo de los años. En
1934, se expone el primer informe médico-legal
expresando la posible complicación
cerebrovascular después de la misma. En 1947, se
presenta el primer caso de DAC después de recibir
manipulación quiropráctica
2
. Una revisión
bibliográfica del 2017 donde se analizan los
eventos adversos descritos por TME, considerando
al ACV, cefalea y DAV, se encontró que cincuenta
y cuatro revisiones (46%) expresaron que TME es
seguro; 15 de ellas (13%) informan que es dañino
y 49 (42%) fueron neutrales o no estaba claro.
Además, se concluye que en trece revisiones se
expresan estimaciones de incidencia para eventos
adversos graves por TME y éstos varían de 1 en
20.000 a 1 en 250.000.000 manipulaciones
4
.
Rothwell y colegas revisaron la base de datos
administrativa para identificar pacientes con ACV
en territorio vertebro basilar, y determinaron que
esta patología fue 5 veces más probable en quienes
habían visitado un quiropráctico dentro de la
semana previa al evento (4,5%) en comparación
con controles (0,9%)
7
. Smith y asociados llevan a
cabo otro estudio de diseño caso-control en
menores de 60 años demostrando que de los 51
casos de DAV, 7 (14%) recibieron TME dentro de
30 días del ACV en comparación con el 3% de los
controles, concluyendo que esta terapia aumenta 6
veces las posibilidades de complicaciones
cerebrovasculares
8
.
Se mantiene la recomendación de sospechar DAV
en pacientes que presentan síntomas neurológicos
luego de TME, con el objetivo de lograr rápido
diagnóstico y eventual tratamiento ya que
corresponde a una de las causas más conocidas de
ACV en paciente joven (10-25%). En este reporte
de casos, presentamos a dos pacientes con
trastorno metabólico mal controlado, que
presentaron ACV en territorio posterior,
secundario a DAV, en contexto de tratamiento
kinésico cervical.
Caso clínico 1
Paciente masculino de 52 años de edad, consulta
por guardia por alteración del campo visual e
hiperglucemia. Sus antecedentes personales
patológicos son diabetes mellitus tipo II (mal
control y poca adherencia al tratamiento),
hipertensión arterial (HTA), hiperplasia prostática
benigna, ex tabaquista (abandonó el hábito hace 5
años), ACV isquémico previo (año 2016).
Inicia 10 días previo a la consulta con cervicalgia,
recibió tratamiento con TME, agregó síndrome
vertiginoso a la semana que se autolimita y en las
últimas 48 horas alteración campimétrica con
visión en túnel bilateral y cefalea retroocular,
asociado a hiperglucemia. Los síntomas
neurológicos por los cuales consulta iniciaron 8
horas posteriores a última sesión de fisioterapia.
Examen neurológico: alteración campimétrica
periférica con conservación de visión macular
bilateral, constatado por campimetría digital,
alucinaciones visuales complejas, paresia crural
izquierda +4/5 e hiperreflexia secuelar. Se
sospecha ACV subagudo (NIHSS 3 y RANKIN M
2). Se realiza resonancia magnética (RMN) de
cerebro objetivando lesión cortico-subcortical
occipital bilateral de territorio de ambas arterias
cerebrales posteriores y en lóbulo cerebeloso
izquierdo, todas ellas se comportan hiperintensas
en T2 y FLAIR con restricción en difusión, a favor
infarto agudo. Para su estudio etiológico se
completa AngioRMN de cerebro: AV derecha
presenta reducción de calibre en tercio proximal
con presencia placa fibrocálcica, AV izquierda
presenta oclusión subtotal proximal con presencia
de trombo libre en tercio medio de la misma;
ecocardiograma con hipertrofia del ventrículo
izquierdo y FEVI 70 %; laboratorio con perfil
lipídico alterado, hemoglobina glicosilada
elevada, glucemias seriadas con malos controles a
pesar de insulinización. Se inicia antiagregación
dual (AAS 100mg/día + clopidogrel 75mg/día) y
estatinas (rosuvastatina 40mg/día).
A las 48 horas se realiza arteriografía por
sustracción digital (ASD), en la que se confirma
disección oclusiva desde el origen de la AV
izquierda hasta su segmento V2, con
revascularización distal por intermedio de ramos
musculares que llena de forma retrógrada V3;
hipoplasia de AV derecha; circulación anterior de
características normales. Se descarta displasia
fibromuscular con angiografía de vasos renales.
Por diagnóstico de ACV en fosa posterior
secundario a disección intra y extracraneal de AV
izquierda, se decide anticoagulación (ACO) en
conjunto con servicio de hematología: switch con
acenocumarol (3mg/día VO) y enoxaparina (60mg
c/12hs SC).
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El cuarto y al sexto día de internación presenta
intercurrencia neurológica (deterioro del estado de
conciencia/déficit motor) se suspende ACO, se
repite RMN de cerebro: en la primera ocasión se
objetiva extensión del área isquémica hacia tálamo
derecho y en segunda oportunidad isquemia
talámica e hipocampal bilateral, temporal derecha
y pedúnculos cerebelosos con sufusión
hemorrágica en región occipital derecha. Por lo
cual se restaura doble antiagregación. Se mantuvo
estable neurológicamente, luego de 19 días de
internación y una vez estables los parámetros
metabólicos de indica alta institucional con plan de
neurorehabilitación y seguimiento.
Caso clínico 2
Paciente masculino de 42 años derivado de centro
oftalmológico por hemianopsia. Sus antecedentes
personales patológicos son HTA, diabético mal
controlado (HbA1c 10.92), hemoneumotorax a
repetición, Cushing exógeno (resuelto hace 2
años), cefalea, ex-tabaquista. Inicia con la clínica
hace 10 días, cefalea holocraneana de moderada
intensidad asociada a contractura muscular
cervical. Realizó dos sesiones de fisioterapia,
comenzando con clínica neurológica luego de 3 hs
de la última sesión.
Examen neurológico: hemianopsia homónima
derecha, cervicalgia, alucinaciones visuales
complejas, palinopsias, sutil ataxia izquierda,
parestesias en manos. NIHSS 4 mRS 2.
Se realiza RMN de cerebro objetivando lesión
cortico-subcortical occipital izquierda hiperintensa
en FLAIR, restricción en DWI y ADC compatible
con ACV isquémico. Se realiza además angioTC
de cerebro y vasos del cuello donde se objetiva
ausencia del flujo de la AV derecha en su tercio
inferior y flujo filiforme distal. Se instauran
antihipertensivos e insulina. Ecocardiograma y de
vasos normales. ASD a los 7 días del ingreso,
informa estenosis severa del segmento V2 de la
AV derecha, hipoplásica, probablemente
secundaria a disección, con circulación
anterógrada favorable. Se indica doble
antiagregación (AAS 100 mg + clopidogrel 75 mg)
+ rosuvastatina 40 mg, se agrega quetiapina por
alucinaciones visuales y topiramato por cefalea
diaria. Evoluciona favorablemente en controles
posteriores.
Discusión
Existe controversia a la hora de considerar esta
relación como causal en los pacientes cuya
manifestación clínica de disección vertebral es el
dolor cervical sin manifestaciones neurológicas
evidentes, ya que la mayoría de los pacientes son
dirigidos a terapia de manipulación cervical por
este mismo síntoma; planteando el dilema en que
si la disección fue causada por esta técnica o se
encontraba previamente y simplemente ha sido
exacerbada por la TME.
Ambos casos presentados de ACV en paciente
joven secundario a disección vertebral, tienen en
común la realización de fisioterapia horas previas
al inicio de los síntomas neurológicos. Si bien la
presentación con relación temporal de ambos
hechos no siempre implica relación causal entre
ellos, en ambos pacientes se descartan otras
probables patologías que predisponen a la
disección arterial y no se encontraron datos en su
historia clínica personal ni familiar de
enfermedades del tejido conjuntivo. Una
característica común en estos casos es la presencia
de enfermedad metabólica mal controlada, aunque
no se ha encontrado una relación estrecha entre la
diabetes y el riesgo de disección arterial.
Conclusion
Analizando los casos presentados, resulta
mandataria la sospecha clínica de disección
vertebral en pacientes que manifiestan síntomas
neurológicos luego de recibir algún tipo de terapia
de manipulación espinal, la rapidez en el
diagnóstico permitirá brindar un tratamiento
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precoz, que se traduce en mejor pronóstico y
menor discapacidad.
Si bien la relación entre ambas entidades se
desconoce con exactitud y la evidencia científica
es insuficiente para establecer la afirmación de que
la TME puede ser causa de disección arterial, los
informes clínicos sugieren que las fuerzas
mecánicas sobre la columna vertebral juegan un
papel importante en un número considerable de
DAC y en la mayoría de los estudios controlados
de la población han encontrado una asociación
causal en pacientes jóvenes, aunque su incidencia
sea baja y la causalidad difícil de probar.
Recomendamos considerar la posibilidad de DAC
e informar a los pacientes, aunque resulta
controvertido considerar segura o no ésta técnica;
se han reportado a lo largo de los años una cantidad
importante de casos, como nuestros pacientes, en
los cuales hubo una estrecha relación entre TME y
el inicio de la clínica neurológica.
Introduction
This paper describes clinical cases with dissection
of the vertebral artery in patients who received
spinal manipulation therapy.The spinal
manipulative therapy (SMT) used for cervical
pain, includes all procedures where the hands or
mechanical devices are used to mobilize, adjust,
manipulate, apply traction, massage, stimulate or
otherwise influence the spine and paraspinal
tissues with the aim of influencing the patient’s
health 1,4. Nowadays many studies correlate SMT
with serious adverse events, such as cervical artery
dissection (CAD) and stroke due to it 3. CAD is a
tear or haematoma in the wall of the neck arteries
and is recognised as an important cause of
ischaemic stroke in young to middle aged people,
accounting for 2% of all ischaemic stroke but 10-
25% in those under 55 years of age. The aetiology
may be spontaneous or traumatic but is thought to
involve an underlying intrinsic susceptibility
coupled with exposure to an external trigger, such
as minor trauma or SMT, 2.
Clinical cases
In this case series two male patients are included,
52 and 42 years old, hypertensive, poor controlled
diabetics, overweighted patients. The first arrived
with vertigo, bilateral tunnel vision, 48 hours
cervical and retroocular pain. The second arrived
with homonymous hemianopia, visual
hallucinations and left retroocular pain. Both had
had SMT 12 hours before. MRIs were performed:
T2 y FLAIR hyperintensities and DWI restriction
suggested posterior territory ischemia. Angio
RMN: subtotal left vertebral artery occlusion and
free-floating thrombus in its middle third. The
angio-CT showed absence of flow of the right
vertebral artery in its lower third and filiform flow
in its upper third. Both had stroke suggestive
findings that were probably secondary to vertebral
artery dissection. They were given double
antiplatelet (aspirin 100mg/day and clopidogrel
75mg/day), rosuvastatin 40 mg/day.The
arteriography of the patients confirmed the
vertebral artery dissection, they did not meet
endovascular treatment criteria. The first patient
had dissection and occlusion from the beginning to
its V2 segment, the second had severe stenosis of
the V2 segment of the vertebral artery. In the first
case we decided to treat with acenocoumarol (3
mg/day orally) y enoxaparina (60 mg/12hs SC), he
had two neurological events and the stroke
extended. At the fifth day of treatment the patient’s
occipital lesions bled and we went back to double
antiplatelet treatment.
Conclusion
We analyzed the cases and results mandatory the
quick clinical suspect of vertebral artery dissection
in patients with neurological symptoms after SMT,
the diagnosis will allow us to give a right treatment
at the right time, which means a better prognosis
and less inability. We recommend to consider the
possibility of CAD and inform our patients about
the association between CAD and SMT, even
though the scientific evidence is not clear and its
controversial to consider this technic safe or not.
There have been several cases reported through the
years, as our patients who were closely related the
causality between SMT and the beging of the
neurological symptoms.
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Palabras claves
DISECCIÓN ARTERIA VERTEBRAL,
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR,
FISIOTERAPIA, TERAPIA DE
MANIPULACIÓN ESPINAL
Keywords
VERTEBRAL ARTERY DISSECTION,
STROKE, PHYSIOLOGICAL THERAPY,
SPINAL MANIPULATIVE THERAPY.
.
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